LAPORAN CPC DIGESTIVE

CARCINOMA RECTUM












Penyusun
Yhan Batista 010710291
Fitri Wulansari 010710292
Dewi Puspitorini Husodo 010710293
Irfan Deny S. 010810583
Arif Nur Rahman 010810584
A. Faiz K. 010810585

Pembimbing
Dr. Vicky SB, dr. SpB-KBD


BAG/SMF BEDAH RSUD DR SOETOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Alamat : Surabaya
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
No Register : 12166891
Tgl.pemeriksaan : 25 Juli 2012
Tgl MRS : 22 Juli 2012
A
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri perut kiri bawah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada
perut kiri bawah, hilang timbul. Nyeri memberat terutama jika pasien kentut dan akan
BAB, nyeri tidak menjalar. Muntah 4x sejak 1 hari SMRS. Muntah berupa makanan.
Mual (+), panas (-).
Pasien juga mengeluh sulit BAB sejak 2 bulan. BAB 2-3 hari sekali, berupa feses
sedikit seperti kotoran kambing, berwarna kuning, kadang disertai lendir dan darah,
darah tidak menetes-netes hanya berupa bercak berwarna merah. BAB terasa tidak tuntas
dan sulit kentut. Menurut pasien tidak teraba benjolan di perut. Berat badan menurun 8
kg dalam waktu 2 bulan tersebut. Tidak didapatkan sesak napas ataupun bengkak di
badan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat kanker atau
tumor pada keluarga tidak diketahui oleh pasien.


d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kanker atau tumor pada keluarga tidak diketahui oleh pasien.

e. Riwayat Sosial
Pasien mengaku makan dengan porsi biasa, dan jumlah sayur sedikit, hanya saja sangat suka
makan makanan berlemak. Riwayat merokok sejak 4 tahun yang lalu, sehari 8-10 batang.

III. Pemeriksaan Fisik
- KU: cukup, GCS 456
- Status gizi: kesan cukup
- VS: TD=120/80 mmHg, N=80x/menit, t=36.5C, RR=22x/menit
- K/L: a-/i-/c-/d-, pKGB -/-
- Thorax:
Cardio: S1S2 tunggal, murmur-, gallop-
Pulmo: vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonkhi -/-
- Abdomen:
I= slight distended, darm contour -, darm steifung-
A= BU+ normal
P= supel, nyeri tekan kuadran kiri bawah+, massa-
P= timpani, pekak hepar+
- Extremitas: aHKM, CRT<2, edema-/-
- DRE: TSA+ normal, mukosa licin, teraba massa 3cm dari anal verge, berdungkul-dungkul,
padat lunak, rapuh, mudah berdarah di seluruh sirkumferensial. Handscoen: feses-, lendir+,
darah+
Diagnosa Klinis: s Ca Rektum

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Foto thorax
Cor dan Pulmo dalam batas normal. Tidak didapatkan tanda-tanda metastase.
b. Foto Polos Abdomen
Dilatasi usus (+), fecal mass banyak.
c. CT Scan Abdomen dengan kontras
Massa solid intraluminal sepanjang 4,5 cm di rectum distal disertai penebalan dinding
dan dilatasi kolon sigmoid dan pembesaran kelenjar regional

d. Laboratorium
Hb: 17.6, Leu: 11.300, Plt: 263.000, BUN/SK: 8,6/0,59, AT/PT: 34/22, Alb: 4,6

V. ASSESSMENT
Primer : Ca rectum
Sekunder : -
Komplikasi : Partial Bowel Obstruction
Histopatologi : -

VI. PLANNING
6.1 Diagnosis
Proktoskopi + biopsy
Colonoscopy
Tumor marker (CEA)
staging : foto thorax
CT scan abdomen dengan kontras

6.2 Terapi
Infus Tutofusin 1000cc
Infus KaEnMg3 500cc
Inj. Ceftriaxone 2x1 g
Inj. Metamizole 3x500mg
Inj. Omeprazole 2x40 mg
Diet bubur kasar
Susu 6x200cc
Lavement berkala

6.3 Monitoring
VS, keluhan, status performance
6.4 Edukasi
- Edukasi penyakit pasien, tentang keparahan dan prognosis
- Edukasi penatalaksanaan penyakit pasien.