JOURNAL READING

Efikasi dan Akseptabilitas Intervensi Psikologis untuk

Gangguan Kecemasan Sosial pada Anak-anak dan Remaja:
Meta-analisis terhadap Uji Coba Terkontrol Acak

Disusun Oleh:

Raflianda Adil Maulana 190070200011051

Nur Laila Putri Widiani 190070200011161
Theresa Puspanadi 190070200011037

Periode:
1 – 14 Maret 2021

Pembimbing:
dr. Frilya Rachma Putri, Sp.KJ(K)

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR...............................................................................................ii

DAFTAR TABEL ..................................................................................................ii

BAB I ARTIKEL JURNAL......................................................................................3

BAB II TELAAH KRITIS (CRITICAL APPRAISAL)..............................................17

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................22

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Diagram Alur Pemilihan Studi...........................................................8

Gambar 1.2 Hasil Efikasi Primer dan Hasil Akseptabilitas..................................10

Gambar 1.3 Hasil Kualitas Hidup / Fungsi dan Hasil Depresi.............................12

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Karakteristik Uji Coba yang Disertakan.................................................8

Tabel 1.2 Meta-Analisis Studi Yang Meneliti Efek Intervensi Psikologis pada
Gangguan Kecemasan Sosial (dengan Analisis Subkelompok), Efikasi,
Penerimaan, Kualitas Hidup / Fungsi, dan Ukuran Depresi Dibandingkan dengan
Kondisi Kontrol: Hasil Keseluruhan dan Analisis Subkelompok..........................12

Tabel 2.1 Metode Telaah Kritis: JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic
Reviews and Research Syntheses.....................................................................17

2
 BAB I
ARTIKEL JURNAL

Judul : Efikasi dan Akseptabilitas Intervensi Psikologis untuk Gangguan

Kecemasan Sosial pada Anak-anak dan Remaja: Meta-analisis terhadap
Uji Coba Terkontrol Acak
Penulis : Lining Yang, Xinyu Zhou, Juncai Pu, Lanxiang Liu, Pim Cuijpers,
Yuqing Zhang, Shuai Yuan, Teng Teng, Lu Tian, Peng Xie
Jurnal : European Child & Adolescent Psychiatry. 28, 79–89 (2019).
https://doi.org/10.1007/s00787-018-1189-x

Abstrak
Gangguan kecemasan sosial (social anxiety disorder [SAD]) sangat prevalen dan
persisten pada anak dan remaja. Namun, bukti efikasi dan akseptabilitas
intervensi gangguan kecemasan sosial pada anak dan remaja masih belum jelas.
Pencarian dilakukan di tujuh basis data elektronik (PubMed, CENTRAL, Embase,
Web of Science, PsycINFO, CINAHL, dan ProQuest). Uji coba terkontrol acak
(randomized controlled trials [RCT]) yang membandingkan intervensi psikologi
untuk SAD dengan kondisi kontrol pada anak-anak dan remaja dimasukkan
dalam penelitian. Hasil primer adalah efikasi (rata-rata perubahan skor gejala
kecemasan) dan akseptabilitas (keluar penelitian karena alasan apapun). Hasil
sekunder adalah remisi, perbaikan kualitas hidup/ fungsional, dan pengukuran
gejala depresi. Tujuh belas RCT dimasukkan dalam meta-analisis ini. Intervensi
psikologis (termasuk terapi perilaku kognitif dan terapi perilaku) secara signifikan
lebih efektif daripada kondisi kontrol, dengan rata-rata diferensi standar
(standarized mean difference [SMD]) -1,13, dan remisi dengan rasio risiko (risk
ration [RR]) 8,99, jumlah yang diperlukan untuk pengobatan (number needed to
treat) adalah 3,3. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara
intervensi psikologis dan kondisi kontrol untuk semua penyebab keluar penelitian
(RR = 1.00). Intervensi psikologis lebih unggul dari kondisi kontrol dalam
meningkatkan kualitas hidup/ fungsi (SMD = 0,79) dan mengurangi gejala
depresi (SMD = -0,39). Mengingat heterogenitas yang cukup besar dari hasil
efikasi primer, serangkaian analisis subkelompok dari variabel yang berbeda
dilakukan. Intervensi psikologis mungkin efektif dalam pengobatan SAD di antara
anak-anak dan remaja, dan dapat secara nyata meningkatkan kualitas hidup dan

3
fungsi populasi ini. Namun, temuan ini harus ditafsirkan dengan hati-hati karena
heterogenitas uji coba yang tinggi dan kualitas literatur yang rendah.

Pendahuluan
Gangguan kecemasan sosial (social anxiety disorder [SAD]) adalah
gangguan kejiwaan yang sangat umum dan persisten pada anak-anak dan
remaja dan dikaitkan dengan penurunan fungsi sosial dan skolastik. SAD
cenderung berkembang lebih awal dan memiliki prevalensi seumur hidup hingga
10% pada anak-anak dan remaja, dengan tingkat pemulihan alami yang rendah.
Gejala SAD pada anak-anak dan remaja mungkin berbeda dari orang dewasa;
anak-anak dan remaja mungkin lebih mungkin untuk tersipu, menangis,
menempel, mematung, atau mengamuk. SAD memiliki frekuensi komorbiditas
dengan gangguan kejiwaan lainnya yang tinggi, seperti jenis gangguan
kecemasan lainnya, gangguan depresi, dan gangguan obsesif kompulsi. Karena
presentasi atipikal dan frekuensi komorbiditas yang tinggi, SAD sering kurang
dikenali pada anak-anak dan remaja, yang berarti mereka tidak menerima
pengobatan yang mereka butuhkan. Selain itu, pada remaja dengan SAD
terdapat peningkatan tingkat ide bunuh diri, suport sosial yang terganggu, dan
performa di sekolah yang sangat terganggu (misalnya, prestasi sekolah yang
buruk dan masalah hubungan dengan anggota keluarga dan teman sebaya).
Luasnya, dampak, dan gejala sisa jangka panjang SAD di antara anak-anak dan
remaja mempertegas kebutuhan akan intervensi yang efektif.
Selama beberapa dekade terakhir, berbagai intervensi psikologis telah
dikembangkan untuk mengurangi beban pada individu dengan SAD, termasuk
terapi kognitif, eksposur, pelatihan keterampilan sosial, relaksasi, dan beberapa
kombinasi yang berbeda dari intervensi ini. Sejak akhir 1990-an, sejumlah uji
coba telah meneliti efek intervensi psikologis untuk SAD pada anak-anak dan
remaja. Baru-baru ini, meta-analisis oleh Scaini menemukan bahwa terapi
perilaku kognitif (cognitive behavioral therapy [CBT]) menunjukkan besaran efek
(effect size) sedang hingga besar (0,99) bila dibandingkan dengan kondisi kontrol
untuk SAD pada anak-anak dan remaja. Namun, penelitian itu hanya
mengevaluasi efikasi CBT untuk SAD pada pasien muda, yang menginklusi studi
non-acak dan tidak terkontrol, sehingga mungkin telah menghasilkan perkiraan
efek yang berlebihan. Untuk mengevaluasi kemanjuran dan penerimaan
psikoterapi pada anak-anak dan remaja dengan SAD, kami melakukan meta-

4
analisis dengan menginklusi berbagai jenis intervensi psikologis (misalnya, CBT,
terapi perilaku, terapi psikodinamik, eksposur dan pelatihan keterampilan sosial).
Kami ingin memeriksa apakah intervensi psikologis efektif dan dapat diterima
untuk anak-anak dan remaja dengan SAD, dan intervensi psikologis mana yang
optimal. Kami juga ingin mempelajari format intervensi mana (individu, kelompok,
atau gabungan individu dan kelompok; tatap muka atau dengan bantuan internet;
dengan atau tanpa keterlibatan orang tua) yang lebih efektif untuk anak-anak dan
remaja dengan SAD.

Metode
 Sumber data dan pencarian
Kami melakukan meta-analisis intervensi psikologis untuk SAD pada anak-
anak dan remaja berdasarkan pedoman Preferred Reporting Items for
Systematic reviews and MetaAnalyses. Kami menelusuri tujuh basis data
elektronik (PubMed, CENTRAL, Embase, Web of Science, CINAHL, PsycINFO,
dan ProQuest) dari awal hingga Mei 2017, menggunakan kata kunci:
“kecemasan sosial” atau “fobia sosial”, “anak-anak” atau “remaja” dan “intervensi
psikologis” atau “psikoterapi”. Rincian strategi pencarian tersedia di Suppl. Tabel
1. RCT tambahan yang memenuhi syarat diperoleh dengan memindai daftar
referensi artikel yang diidentifikasi dan tinjauan makalah yang relevan. Tidak ada
pembatasan bahasa.
 Pemilihan studi
RCT yang membandingkan intervensi psikologis dengan kondisi kontrol
pada anak-anak dan remaja dengan SAD diidentifikasi. Dua peninjau
independen (LY dan JP) meninjau artikel yang berpotensi relevan untuk
memastikan studi yang dipilih memenuhi kriteria inklusi: (1) semua RCT,
termasuk cross-over dan cluster RCT; (2) pasien berusia ≤ 18 tahun saat
pertama kali terdaftar dalam penelitian; (3) pasien dengan diagnosis klinis primer
dari SAD saat ini sesuai dengan kriteria diagnostik standar (misalnya, Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, atau International Classifcation of
Diseases); (4) intervensi psikologis manual atau terstruktur termasuk terapi
perilaku kognitif (cognitive behavioral therapy [CBT]), terapi perilaku (behavioral
therapy [BT]), terapi psikodinamik, eksposur, pelatihan keterampilan sosial, dll;
(5) perbandingan dengan kondisi kontrol termasuk daftar tunggu (waitlist [WL]),
tanpa pengobatan (no treatment [NT]), pengobatan seperti biasa, dan plasebo

5
psikologis (psychological placebo [PBO]). PBO didefinisikan sebagai intervensi
psikologis aktif yang mencakup fitur-fitur umum untuk terapi psikologis yang
paling baik dilakukan (yaitu, komponen pengobatan non-spesifik). Percobaan
yang melibatkan anak-anak/ remaja dan orang dewasa memenuhi syarat untuk
diinklusi jika data untuk anak-anak/ remaja dapat diekstraksi secara terpisah atau
diperoleh dari penulis percobaan. Komorbiditas dengan kondisi medis sekunder
atau kesehatan mental lainnya (gangguan kecemasan tipe lain, gangguan
depresi, dan gangguan hiperaktif defsit perhatian) tidak digunakan sebagai
kriteria eksklusi. Namun, kami mengeksklusi RCT yang terutama ditujukan untuk
mengobati kondisi komorbiditas; percobaan SAD yang resistan terhadap
pengobatan, karena peserta tersebut sulit untuk diobati dan respon pengobatan
mereka berbeda; dan uji coba dengan ukuran sampel keseluruhan kurang dari
10.
 Pengukuran hasil
Hasil efikasi primer diukur menggunakan perubahan rata-rata skor gejala
kecemasan dalam skala penilaian kecemasan dari awal hingga pasca intervensi.
Skala kecemasan ini termasuk Social Phobia and Anxiety Inventory for Children,
Social Anxiety Scale, Spence Children’s Anxiety Scale, dan Social Phobia
Screening Questionnaire for Children up to 18 Years Old. Jika gejala kecemasan
diukur menggunakan lebih dari satu skala kontinyu dalam sebuah uji coba, kami
memilih skala berdasarkan frekuensi penggunaan skala tersebut dalam
metaanalisis ini. Hasil sekunder untuk efikasi adalah remisi dari diagnosis
kecemasan, yang diukur dengan proporsi pasien yang tidak lagi memenuhi
kriteria diagnostik untuk SAD pasca-intervensi. Jumlah yang dibutuhkan untuk
mengobati (number needed to treat [NNT]) dengan 95% CI dihitung.
Akseptabilitas intervensi didefinisikan sebagai keluar penelitian dengan alasan
apapun, diukur dengan proporsi peserta yang mengundurkan diri dari penelitian
karena alasan apa pun sampai dengan pasca-intervensi.
Kami menilai peningkatan kualitas hidup / fungsional (kualitas hidup /
fungsi) melalui perubahan rata-rata skor dari awal hingga pasca-intervensi
menggunakan skala yang divalidasi (misalnya, Quality of Life Inventory,
Children’s Global Assessment Scale). Ketika kedua data tentang kualitas hidup
dan peningkatan fungsional dilaporkan, kami lebih memilih data kualitas hidup.

6
 Kami juga menilai efikasi pengobatan untuk gejala depresi, mengingat
frekuensi komorbid depresi yang tinggi. Hal ini didefinisikan sebagai perubahan
rata-rata pada skor gejala depresi dari awal hingga pasca intervensi.

 Ekstraksi data dan penilaian kualitas

Dua peneliti independen (LY, JP) mengekstraksi karakteristik kunci dari
studi teridentifikasi menggunakan formulir abstraksi data standar, yang meliputi
karakteristik studi (tahun publikasi, penulis pertama, jurnal, dan negara),
karakteristik pasien (kriteria diagnostik, rentang usia, usia rata-rata, dan ukuran
sampel), rincian intervensi (jenis intervensi psikologis, sesi intervensi, durasi
intervensi, format intervensi, dan jenis kondisi kontrol), dan ukuran hasil (seperti
diuraikan di atas). Risiko bias dalam studi teridentifikasi dinilai dengan
menggunakan Cochrane Handbook Risk of Bias Assessment Tool. Kriteria untuk
peringkat kualitas studi adalah: studi risiko tinggi (3 item atau lebih dinilai berisiko
tinggi bias); studi risiko rendah (5 item atau lebih dianggap berisiko rendah dan
tidak lebih dari satu item berisiko tinggi); studi risiko sedang (semua situasi yang
tersisa). Setiap ketidaksepakatan dibahas dengan peninjau ketiga (XZ).
 Analisis statistik
Kami melakukan meta-analisis berpasangan dengan mensintesis studi
yang membandingkan intervensi yang sama menggunakan model efek acak
DerSimonian dan Laird [24, 25]. Besaran efek dinyatakan sebagai perbedaan
rata-rata standar (standardized mean diference [SMD]) dengan interval
kepercayaan 95% (confidence interval [CI]) untuk hasil yang berkelanjutan, dan
rasio risiko (risk ratio [RR]) dengan 95% CI untuk hasil dikotomis. Signifikansi
ditetapkan pada p <0,05. Heterogenitas efek intervensi di seluruh studi dinilai
dengan I-squared dan nilai p dari statistik Q. Kami menggunakan plot corong
untuk mendeteksi kemungkinan bias publikasi, dan kami juga melakukan uji
asimetri regresi Egger untuk menyimpulkan apakah ada bias publikasi yang
signifikan. Kami melakukan analisis subkelompok untuk memeriksa apakah
perkiraan efek dapat dipengaruhi oleh jenis kondisi intervensi, jenis kondisi
kontrol, format intervensi, program intervensi, keterlibatan orang tua, kelompok
usia, dan ukuran sampel. Kami juga melakukan analisis sensitivitas untuk hasil
primer (misalnya, mengeksklusi studi yang dinilai sebagai "risiko bias tinggi").
Data hasil dikotomis yang hilang dikelola sesuai dengan prinsip niat untuk
mengobati (intention-to-treat [ITT]), dan semua yang keluar dari penelitian

7
dianggap sebagai non-responder. Analisis dilakukan dengan menggunakan
Review Manager (RevMan) versi 5.3 dan Stata versi 14.0 (StataCorp, College
Station, Texas).

Hasil Penelitian

 Pemilihan Studi dan Karakteristik

Secara total, 17 RCT paralel dengan 1134 peserta yang diterbitkan antara
tahun 2000 dan 2017 dimasukkan dalam meta-analisis ini [28-44] (Gbr. 1).
Secara keseluruhan, 696 peserta diacak untuk intervensi psikologis (CBT, n =
593; BT, n = 103), dan 438 peserta diacak untuk mengontrol kondisi (WL, n =
227; NT, n = 23; PBO, n = 188).

Karakteristik klinis dan demografi utama dari uji coba yang disertakan
dirangkum dalam Tabel 1. Ukuran sampel rata-rata adalah 67 peserta (kisaran
12-138), usia rata-rata peserta adalah 13,77 tahun (kisaran 7-18 tahun), dan
lebih dari setengah peserta (64,49%) adalah perempuan. Jumlah sesi intervensi
berkisar antara 10 sampai 24, dan satu studi menggunakan modul [39]. Durasi
intervensi total berkisar antara 9 sampai 20 minggu. Hanya satu RCT [37] yang
tidak melaporkan semua penyebab putus sekolah.

Gambar 1.1 Diagram Alur Pemilihan Studi

8
 Tabel 1.1 Karakteristik Uji Coba yang Disertakan

 Hasil Efikasi

Keseluruhan SMD yang dikumpulkan dalam analisis hasil efikasi primer

menunjukkan keuntungan yang signifikan dari intervensi psikologis dibandingkan
dengan kondisi kontrol, dengan SMD sebesar - 1,13 (95% CI - 1,59 hingga -
0,68; p <0,001) dan heterogenitas yang sangat tinggi (I2 = 89 %, 95% CI 85-
92%, p <0,001) (Gbr. 2a). Analisis hasil efikasi sekunder menunjukkan tingkat
remisi yang lebih tinggi dari intervensi psikologis daripada kondisi kontrol
(39,14% vs 3,20%; RR = 8,99; 95% CI 5,27-15,33; p <0,001) dengan
heterogenitas rendah (I2 = 0%, 95% CI 0-49%, p = 0,82; lihat Suppl. Gambar 1),
dan NNT adalah 3,3.

9
 Gambar 1.2 Hasil efikasi primer dan hasil akseptabilitas. a Forest plot dari standardized
mean difference (SMD) / perbedaan rata-rata terstandarisasi untuk skor perubahan dalam skala
peringkat kecemasan. b Rasio risiko forest plot (dengan interval kepercayaan 95%) putus sekolah
karena alasan apa pun

 Hasil Penerimaan

Analisis hasil penerimaan menunjukkan bahwa 136 peserta (136/639,

21,28%) dalam kelompok intervensi keluar dibandingkan dengan 62 peserta
(62/413, 15,01%) dalam kondisi kontrol (Gbr. 2b) tanpa perbedaan statistik. RR
adalah 1,00 (95% CI 0,72-1,41; p = 0,98) dengan heterogenitas rendah (I2 =
19%, 95% CI 0–57%, p = 0,24).

 Hasil Kualitas Hidup / Fungsi

10
 Intervensi psikologis menunjukkan manfaat yang jelas dalam hal kualitas
hidup / hasil fungsi dibandingkan dengan kondisi kontrol (SMD = 0,79, 95% CI
0,41–1,17; p <0,001), dengan heterogenitas tinggi (I2 = 74%, 95% CI 40–85%, p
<0,001) (Gbr. 3a).

 Hasil Depresi

Delapan studi melaporkan data untuk depresi. Perbaikan yang signifikan

ditemukan, dengan SMD -0,39 (95% CI - 0,63 sampai -0,16; p = 0,001) dan
heterogenitas rendah (I2 = 0%, 95% CI 0–56%, p = 0,95) (Gbr. 3b).

 Analisis Subkelompok

Karena heterogenitas yang cukup besar dari hasil efikasi primer, peneliti
melakukan serangkaian analisis subkelompok dari hasil efikasi primer untuk
variabel penelitian yang berbeda untuk memeriksa kemungkinan sumber
heterogenitas, misalnya, jenis kondisi intervensi (CBT atau BT), jenis kondisi
kontrol (WL atau kondisi kontrol lainnya), format intervensi (gabungan kelompok,
individu, individu dan kelompok, atau bantuan internet), program intervensi
(Intervensi pada Remaja dengan Fobia Sosial Umum [IAFS], Keterampilan untuk
Kesuksesan Sosial dan Akademik [SASS], Pelatihan Efektivitas Sosial untuk
Anak-anak [SET-C], atau lainnya), keterlibatan orang tua (dengan atau tanpa),
kelompok usia (usia rata-rata <13 tahun atau usia rata-rata ≥ 13 tahun), dan
ukuran sampel (≤ 50 atau > 50 peserta). Hasil dari semua analisis subkelompok
disajikan pada Tabel 2 dan Suppl. Gambar 2–8.

Analisis subkelompok berdasarkan kondisi kontrol yang berbeda

menunjukkan perbedaan yang signifikan (p = 0,02). WL (SMD = - 1,59, 95% CI -
2,33 hingga - 0,86; p <0,001) secara signifikan lebih rendah daripada kondisi
kontrol lainnya, termasuk PBO dan NT (SMD = - 0,65, 95% CI - 0,96 hingga -
0,34; p <0,001), lihat Suppl. Gambar 3. Analisis subkelompok berdasarkan
program intervensi yang berbeda juga menunjukkan perbedaan yang signifikan
(p <0,001). Studi dengan program IAFS (SMD = - 2.68, 95% CI - 3.60 hingga -
1.75; p <0.001) memiliki ukuran efek yang secara signifikan lebih besar daripada
studi dengan program SASS (SMD = - 0.52, 95% CI - 0.82 hingga - 0.23; p
<0,001), program SET-C (SMD = - 0,80, 95% CI - 1,19 hingga - 0,41; p <0,001)
atau lainnya (SMD = - 0,58, 95% CI - 0,85 hingga - 0,30; p <0,001), lihat Suppl.
Gambar 5.

11
Gambar 1.3 Hasil kualitas hidup / fungsi dan hasil depresi. a Forest plot dari perbedaan rata-rata
terstandarisasi (standardized mean difference / SMD) untuk peningkatan kualitas hidup /
fungsional. b Forest plot SMD untuk hasil depresi

Tabel 1.2 Meta-analisis studi yang meneliti efek intervensi psikologis pada gangguan kecemasan
sosial (dengan analisis subkelompok), efikasi, penerimaan, kualitas hidup / fungsi, dan ukuran
depresi dibandingkan dengan kondisi kontrol: hasil keseluruhan dan analisis subkelompok

12
  Analisis Sensitivitas

Peneliti melakukan analisis sensitivitas dengan mengecualikan studi yang

dinilai sebagai "risiko bias tinggi". Ukuran efek sedikit lebih tinggi (SMD = - 1,22,
95% CI - 1,76 hingga - 0,68; p <0,001) dengan tidak ada perubahan dalam
heterogenitas tinggi (I2 = 91%, 95% CI 87-93%; p <0,001), lihat Suppl. Gambar
9. Selain itu, berdasarkan hasil analisis subkelompok, peneliti melakukan analisis
sensitivitas dengan mengeluarkan studi yang menggunakan program intervensi
IAFS. Ukuran efek jauh lebih rendah (SMD = - 0,58, 95% CI - 0,74 hingga - 0,42;
p <0,001) dengan heterogenitas rendah (I2 = 0%, 95% CI 0-49%; p = 0,494),
lihat Suppl. Gambar 10.

 Penilaian Kualitas dan Bias Publikasi

Kualitas keseluruhan dari studi yang termasuk dalam metaanalisis ini

rendah hingga sedang, dan beberapa domain (misalnya, pembuatan urutan, data
hasil yang tidak lengkap dan potensi bias lainnya) dinilai sebagai risiko bias yang
tinggi (lihat Suppl. Gambar 11). Penyembunyian alokasi acak dari peserta tidak
mungkin dilakukan dalam intervensi psikologis atau tidak disebutkan dalam
penelitian mana pun. Semua studi menggunakan hasil laporan diri.

Plot corong untuk hasil efikasi primer dapat dilihat di Suppl. Gambar 12A,
dan uji Egger tidak memberikan indikasi bias publikasi (t = - 1.63, p = 0.123). Plot

13
corong untuk hasil penerimaan dapat dilihat di Suppl. Gambar 12B, dan uji Egger
menunjukkan tidak adanya bias publikasi juga (t = 0,69, p = 0,502).

Diskusi
Sepengetahuan kami, ini adalah meta-analisis pertama yang mensintesis
RCT pada intervensi psikologis untuk anak-anak dan remaja dengan SAD. Kami
menemukan bahwa tanggapan SAD baik untuk semua intervensi psikologis yang
tersedia (termasuk CBT dan BT) dalam hal pengurangan gejala kecemasan
social (SMD=-1,13) dan remisi diagnosis SAD (RR = 8,99) pada anak-anak dan
remaja. Temuan kami konsisten dengan studi sebelumnya [13, 45]. Namun,
Scaini [13] hanya mengevaluasi efikasi CBT untuk SAD pada anak dan remaja
dan termasuk studi non-acak dan tidak terkontrol, yang mungkin mengakibatkan
perkiraan efek yang berlebihan. Dalam meta-analisis kami, intervensi psikologis
(termasuk CBT dan BT) terbukti efektif untuk SAD pada anak-anak dan remaja
bila terbatas pada RCT, dan saat delapan studi baru dimasukkan [13].

Untuk hasil yang dapat diterima, tingkat peserta yang menarik diri dari
studi lebih tinggi di kelompok intervensi psikologi (21,28%) dibandingkan
kelompok kontrol (15,01%), tetapi perbedaannya secara statistik tidak signifikan.
Angka drop out yang lebih tinggi dari CBT (125/565, 22,12%) daripada BT
(11/74, 14,86%) tampaknya mendukung bahwa kaum muda mengalami lebih
banyak kesulitan berpegang pada intervensi yang menekankan perubahan
kognitif [46].

Studi kami menemukan bahwa intervensi psikologis (termasuk CBT dan

BT) secara nyata meningkatkan kualitas hidup dan fungsi anak-anak dan remaja
dengan SAD. Namun, sebagai beberapa penilaian kualitas hidup dan fungsi
mengandalkan laporan diri pasien dan tidak ada kualitas hidup secara
keseluruhan dan skor fungsi dilaporkan, temuan ini membutuhkan confrmation.
Hasilnya menunjukkan bahwa pengobatan SAD juga dapat meningkatkan
depresi, yang mungkin berarti spesifik fokus intervensi pada depresi dalam
populasi ini mungkin tidak dibutuhkan. Temuan ini sejalan dengan penelitian
sebelumnya pada orang dewasa [47, 48], tetapi membutuhkan konfirmasi lebih
lanjut karena sejumlah kecil uji coba yang relevan.

Heterogenitas yang tinggi (I2 = 89%) untuk hasil utama dari meta-analisis
kami menyarankan kemungkinan perbedaan sistematis di antara studi yang
disertakan. Analisis subkelompok kami menunjukkan beberapa kemungkinan

14
sumber heterogenitas. Pertama, hasil penelitian kami menunjukkan bahwa
waitlist lebih rendah dari kondisi kontrol lainnya (termasuk plasebo psikologis
dan tanpa pengobatan), yang mendukung bahwa penggunaan WL dapat
mempengaruhi pengobatan efek psikoterapi [46]. Kedua, analisis subkelompok
yang berdasarkan program intervensi yang berbeda menunjukkan perbedaan
yang signifikan, dan studi dengan program IAFS memiliki ukuran efek jelas lebih
besar daripada studi dengan program lain. Namun, semua program IAFS
dilakukan oleh kelompok penelitian yang sama di satu pusat, dan hampir semua
peserta dari studi tersebut direkrut dari Murcia, Spanyol [41]. Karena potensi
risiko bias yang tinggi, hasil ini harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara jenis intervensi psikologis

yang berbeda (CBT atau BT), yang mungkin mendukung gagasan bahwa di
antara intervensi psikologis yang berbeda pendekatan, komponen perawatan
khusus (yaitu, keterampilan social pelatihan) dapat berkontribusi pada
pengobatan SAD yang efektif [13, 28, 37]. Temuan kami berbeda dari yang di
antara dewasa, dengan meta-analisis sebelumnya melaporkan terapi kognitif
individu dapat dikaitkan dengan efek ukuran terbesar pada orang dewasa [15,
49]. Ini dapat dijelaskan dengan pemikiran konkret, persepsi terbatas waktu, sifat
egosentris pemikiran, dan kematangan kognitif dan emosional yang berbeda
tingkat pada anak-anak dan remaja [4, 38]. Namun, sebagai satu-satunya, dua
jenis intervensi psikologis dimasukkan di dalamnya meta-analisis ini dan
komponen intervensi berbeda, temuan ini perlu dikonfirmasi di RCT mendatang.

Analisis subkelompok kami menunjukkan intervensi psikologis tampaknya

menawarkan efikasi yang sama pada individu, gabungan kelompok, individu dan
kelompok, dan dibantu internet untuk anak-anak dan remaja. Intervensi
psikologis kelompok dikaitkan dengan ukuran efek yang besar dan mungkin lebih
hemat biaya. Jadi, intervensi psikologis kelompok direkomendasikan untuk
pasien muda dengan SAD. Sebuah meta-analisis jaringan besar
merekomendasikan CBT individu sebagai intervensi terbaik untuk pengobatan
awal SAD dewasa [50]. Perbedaan antara meta-analisis sebelumnya [50] dan
temuan kami mungkin karena anak-anak dan remaja dengan SAD memiliki
keterampilan sosial yang buruk dan ketakutan atau kecemasan yang mencolok
ketika secara individu berpartisipasi dalam kegiatan kelas dan bergabung dalam
aktivitas dengan teman sebaya [28]. Format intervensi kelompok juga dapat

15
memberikan kesempatan eksposur regular untuk situasi sosial dan praktek
dalam keterampilan interaksi sosial dengan teman sebaya [28, 51].

Studi kami menunjukkan bahwa pasien muda dapat memperoleh manfaat

dari keterlibatan orang tua dalam psikoterapi, sedangkan tidak ada bukti yang
jelas untuk mendukung psikoterapi itu dengan orang tua. Keterlibatan lebih
efektif daripada psikoterapi tanpa keterlibatan orang tua karena jumlah penelitian
yang relatif kecil. Penjelasan yang mungkin adalah bahwa keterlibatan orang tua
dalam pengobatan pasien muda SAD tidak meningkatkan efek psikoterapi
kecuali ada hubungan "melumpuhkan" antara orang tua dan pasien (mis., kontrol
berlebihan orang tua, terlalu protektif, perilaku terlalu kritis, dan orang tua
memperkuat perilaku cemas pada anak-anak mereka) [42].

Ada beberapa batasan dalam meta-analisis ini. Pertama, meskipun

jumlah penilaian RCT psikoterapi meningkat untuk SAD pada anak-anak dan
remaja, hanya dua jenis intervensi psikologis dimasukkan dalam meta-analisis ini
(CBT dan BT). Penelitian lebih lanjut melibatkan berbagai jenis psikoterapi
dengan anak-anak dan remaja dengan SAD sangat dibutuhkan. Kedua, ada
heterogenitas yang cukup besar dalam meta-analisis ini kami melakukan
serangkaian analisis subkelompok variable dari penelitian, hasil meta-analisis ini
harus ditafsirkan dengan hati-hati karena ini. Ketiga, sebagian besar percobaan
membandingkan pengobatan dan kondisi kontrol tanpa periode tindak lanjut. Uji
coba lebih lanjut diperlukan untuk menilai efek pengobatan dengan tindak lanjut
jangka pendek dan jangka panjang. Keempat, risiko bias cukup tinggi sebagian
besar studi yang disertakan. Mengingat semua ini, hasil meta-analisis kami harus
dipertimbangkan dengan hati-hati.

16
 BAB II

TELAAH KRITIS (CRITICAL APPRAISAL)

Tabel 2.1 Metode Telaah Kritis: JBI Critical Appraisal Checklist for
Systematic Reviews and Research Syntheses
No Question Yes No Unclear Not
applicable
1. Is the review question clearly and √
explicitly stated?
2. Were the inclusion criteria √
appropriate for the review question?
3. Was the search strategy √
appropriate?
4. Were the sources and resources √
used to search for studies adequate?
5. Were the criteria for appraising √
studies appropriate?
6. Was critical appraisal conducted by √
two or more reviewers
independently?
7. Were there methods to minimize √
errors in data extraction?
8. Were the methods used to combine √
studies appropriate?
9. Was the likelihood of publication bias √
assessed?
10 Were recommendations for policy √
. and/or practice supported by the
reported data?
11 Were the specific directives for new √
. research appropriate?

1. Is the review question clearly and explicitly stated? (Apakah

pertanyaan tinjauan dinyatakan dengan jelas dan eksplisit?)
Yes
Penelitian ini ingin memeriksa apakah intervensi psikologis efektif dan
dapat diterima untuk anak-anak dan remaja dengan SAD, dan intervensi

17
 psikologis mana yang optimal, dengan pembanding kelompok kontrol
(pasien dalam daftar tunggu (waitlist [WL]), tanpa pengobatan (no
treatment [NT]), mendapat pengobatan seperti biasa, dan plasebo
psikologis). Hasil primer yang diukur adalah efikasi (rata-rata perubahan
skor gejala kecemasan) dan akseptabilitas (keluar penelitian karena alasan
apapun). Hasil sekunder yang diukur adalah remisi, perbaikan kualitas
hidup/ fungsional, dan pengukuran gejala depresi.

2. Were the inclusion criteria appropriate for the review question?

(Apakah kriteria inklusi sesuai untuk pertanyaan review?)
Yes
Kriteria inklusi penelitian ini sudah menjelaskan dengan detail mengenai
cakupan populasi, intervensi, pembanding dan hasil yang ingin diteliti dan
sudah sesuai dengan pertanyaan tinjauan. Salah satu kriteria inklusi studi
ini adalah studi RCT yang sudah tepat karena akan memudahkan analisa
statistik pada studi meta-analisis ini.

3. Was the search strategy appropriate? (Apakah strategi pencarian

sesuai?)
Unclear
Pada jurnal ini sendiri masih kurang memberikan bukti atau mencentumkan
sumber yang bisa memberi penjelasan mengenai detail strategi penelitian
mereka seperti mengapa memilih populasi, intervensi, pembanding, hasil,
kata kunci pencarian, maupun kriteria eksklusi tersebut. Kemungkinan ini
disebabkan oleh batasan jumlah kata atau halaman dalam jurnal sehingga
peneliti kurang leluasa menjelaskan mengenai hal ini. Namun peneliti
menuliskan bahwa rincian strategi pencarian tersedia di bagian suplemen
dari penelitian ini yang hanya dapat diakses oleh pengguna yang mendapat
akses.
4. Were the sources and resources used to search for studies adequate?
(Apakah sumber dan sumber yang digunakan untuk mencari studi
memadai?)
Yes
Peneliti sudah melakukan pencarian yang cukup luas melalui tujuh basis
data elektronik (PubMed, CENTRAL, Embase, Web of Science, CINAHL,

18
 PsycINFO and ProQuest) dan pencarian studi tambahan dilakukan dengan
memindai daftar referensi artikel yang sudah diidentifikasi dan tinjauan
makalah yang relevan. Pada penelitian ini juga tidak ada pembatasan
bahasa dalam pencarian, sehingga dapat dikatakan pencarian sudah
dilakukan dengan adekuat.

5. Were the criteria for appraising studies appropriate? (Apakah kriteria

untuk menilai studi sudah sesuai?)
Yes
Pada penelitian ini sudah dilakukan telaah kritis yang sesuai dimulai dari
alur pemilihan studi yang akan digunakan dan menganalisis hasil dari studi
yang sudah ditentukan berdasarkan karakteristik klinis dan demografi data
penelitian, kemudian dilakukan analisis outcome (keluaran/hasil) dari segi
efikasi, acceptabilty, QoL (kualitas hidup/fungsional), hingga subgroup dan
sesintivitasnya melalui SMD (standardized mean difference/perbedaan
rata-rata standar).

6. Was critical appraisal conducted by two or more reviewers

independently? (Apakah penilaian kritis dilakukan oleh dua atau lebih
pengulas secara independen?)
Yes
Penelitian ini sudah dilakukan penilaian kritis yang dilakukan oleh dua atau
lebih reviewer secara independen dimana dalam penelitian ini terdapat
kontribusi tiap reviewer dan penulis diantaranya LY dan JP menyusun
penelitian dan naskah termasuk mengekstraksi karakteristik utama dari
studi yang diidentifikasi menggunakan formulir abstraksi data standar;  XZ
dan YZ membantu dalam desain dan revisi; LL dan HZ berpartisipasi dalam
pengembangan strategi pencarian; SY dan XJ merancang analisis statistik; 
PX dan PC adalah penjaminnya;  Empat penulis pertama memberikan
kontribusi yang sama untuk penelitian ini dan semua reviewer membaca
dan menyetujui versi terakhir dari naskah.

7. Were there methods to minimize errors in data extraction? (Adakah

metode untuk meminimalkan kesalahan dalam ekstraksi data?)
Yes

19
 Risiko bias dalam studi pada penelitian ini yang teridentifikasi dinilai dengan
menggunakan Cochrane Handbook Risk of Bias Assessment Tool (Alat
Penilaian Risiko Bias Cochrane Handbook) untuk meminimalkan error
dalam ekstraksi data.

8. Were the methods used to combine studies appropriate? (Apakah

metode yang digunakan untuk menggabungkan studi sesuai?)
Yes
Metode yang dilakukan dalam pengkombinasian studi penelitian ini sesuai
dimana menggunakan meta-analisis berpasangan dengan mensintesis
studi yang membandingkan intervensi yang sama menggunakan model
efek acak DerSimonian dan Laird. Kemudian untuk heterogenitas efek
intervensi pada seluruh studi dinilai dengan I-squared dan nilai p dari
statistik Q.

9. Was the likelihood of publication bias assessed? (Apakah

kemungkinan bias publikasi dinilai?)

Yes

Kualitas keseluruhan studi yang termasuk dalam metaanalisis ini adalah

rendah hingga sedang, dan beberapa domain (misalnya, Sequence
generation, data hasil yang tidak lengkap dan lainnya potensi bias lainnya)
dinilai sebagai risiko bias yang tinggi. Penelitian ini menilai kemungkinan
bias publikasi dengan melakukan statistical analisis menggunakan funnel
plots untuk mendeteksi kemungkinan bias publikasi, dan Egger’s
regression asymmetry test untuk menyimpulkan apakah terdapat bias
publikasi yang signifikan.

10. Were recommendations for policy and/or practice supported by the

reported data? (Apakah rekomendasi untuk kebijakan dan / atau praktik
didukung oleh data yang dilaporkan?

Yes

Pada bagian diskusi, penelitian ini menyebutkan beberapa rekomendasi.

Rekomendasi tersebut diperoleh dari hasil penelitian dan data yang
dilaporkan.

20
11. Were the specific directives for new research appropriate? (Apakah
arahan khusus untuk penelitian baru sesuai?)

Yes

Berdasarkan hasil penelitian, penelitian ini menyebutkan limitasi dan celah

dalam meta analisisnya, atas dasar itu peneliti memiliki saran serta arahan
untuk penelitian lebih lanjut di masa depan untuk meningkatkan kualitas
serta reabilitas penelitian.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Aromataris E, Fernandez R, Godfrey C, Holly C, Kahlil H, Tungpunkom P. 2015.

Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct
and reporting of an Umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc.
13(3):132-40.

Yang, L., Zhou, X., Pu, J., Liu, L., Cuijpers, P., Zhang, Y., et al. 2018. Efficacy
and acceptability of psychological interventions for social anxiety disorder
in children and adolescents: a meta-analysis of randomized controlled
trials.  Eur Child Adolesc Psychiatry 28, 79–89.
https://doi.org/10.1007/s00787-018-1189-x

22