MR Dokter Muda Radiologi

Stase MRI
Kamis, 21 Oktober 2021
Nur Laila Putri Widiani 190070200011161

SPV Pembimbing : dr. Dini Rachma Erawati, Sp.Rad(K)

dr. Habiba, M.Biomed, Sp.Rad
 Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
No RM : 1151xxxx
Alamat : Singosari, Malang
Pekerjaan : IRT
Tanggal dilakukan pemeriksaan: 21 Oktober 2021
 Anamnesis
• Keluhan Utama: nyeri punggung bawah
• Riwayat Penyakit Sekarang: pasien mengeluhkan nyeri punggung
bawah yang dirasakan sejak 1,5 thn yll. Nyeri dirasa menjalar ke pantat
bawah hingga ke kedua kaki. Nyeri berkurang dengan istirahat. Tidak
ada kesemutan, tidak ada tebal pada kedua tangan ataupun kaki. Rasa
terbakar atau celekit pada kaki tidak ada. Awalnya pasien berobat ke RS
Marsudi Waloyo kemudian dirujuk ke RS Muslimat dan dirujuk ke RSSA.
• Pasien memiliki Riwayat jatuh dengan posisi duduk, karena terpleset
genangan air pada tahun 2019, namun tidak ada gejala.
• Riwayat Penyakit Dahulu: HT (+), DM (+)
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Keluarga: Keluhan serupa (-), HT (+)
• Riwayat Pengobatan: Pasien berobat ke RS Marsudi Waloyo
kemudian dirujuk ke RS Muslimat dan dirujuk ke RSSA. Pasien
diberikan obat anti nyeri dan membaik namun hanya ketika
sesudah minum obat anti nyeri.
• Riwayat Sosial: Pasien seorang IRT yang kegiatan sehari-hari nya
melakukan pekerjaan rumah. Pasien merupakan seorang guru
yang sudah pension 6 bulan yll.
• Riwayat Alergi: pasien memiliki alergi terhadap seafood
 Pemeriksaan Fisis
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : 140/80 mmHg
• Laju pernapasan : 18 kali/menit
• Nadi : 76 kali/menit
• Suhu : 36,8
• Kepala : conjungtiva anemis (-), sklera icterus (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
• Pulmo : Suara napas ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
• Cor : S1 S2 tunggal murmur (-)
• Abdomen : Flat, soefl, BU (+) normal
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik melemah
Kriteria ACR
KIE sebelum MRI
• Selamat pagi bu, perkenalkan saya Dokter muda yang bertugas di
ruang MRI hari ini. Hari ini ibu direncanakan untuk pemeriksaan MRI
tulang belakang ya bu.
• Pemeriksaan MRI ini menggunakan alat yang memiliki pengaruh
medan magnet bu. Karena MRI ini menggunakan medan magnet
maka nanti ibu harus melepaskan semua jenis logam yang melekat
pada tubuh seperti peniti, kancing, cincin, uang logam, ponsel, dan
lain sebagainya.
• Prosedur pemeriksaannya nanti ibu akan masuk ke dalam alat yang
berbentuk seperti tabung, nanti ibu akan diberi penutup telinga
karena proses ini lama dan suaranya cukup bising. Selama prosesnya
diharapkan ibu tenang dan tidak banyak bergerak ya, nanti ikuti saja
instruksi dari radiografernya ya bu agar prosesnya lancar.
Observasi general:
• Curve: Melurus
• Alignment: Tampak listhesis
anterior <25% pada level L4
terhadap L5, ke posterior <25 %
level L3 terhadap L4, ke lateral
kanan L3 terhadap L4.
• Canal: Tampak penyempitan berat
pada level L4-L5, sedang pada L3-
L4, L5-S1, ringan pada L2-L3
Observasi vertebrae:
• Corpus: Intensitas sinyal heterogen.
Tampak lesi hiperintens T1W1,
hiperintens T2W1 pada inferior
endplate L5 dan superior endplate
S1 sesuai Modic II. Tampak lesi
hipointens T1W1, hipointens T2W1
pada inferior endplate L3 dan
superior endplate L4 sesuai Modic
III. Osteofit (+) pada sisi anterior
posterior vertebrae lumbal
Observasi intervertebral space:
• Tampak degenerasi diskus heterogeny disertai penurunan tinggi
diskus pada level L3-L4 sesuai Pfirrmann IV; dengan kolaps diskus
pada level L5-S1 sesuai Pfirrmann V; tanpa disertai tinggi diskus
pada level lainnya
• Intensitas facet joint menurun disertai hipertrofi facet pada level L2-
L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1
Morfologi diskus:
• T12-L1: Tidak tampak herniasi
• L1-L2: Tidak tampak herniasi
• L2-L3: Tampak bulging disc
• L3-L4: Tampak bulging disc
• L4-L5: Tampak bulging disc
• L5-S1: Tampak bulging disc
• Ligamentum flavum: Tampak penebalan pada level L4-L5, LS-S1
• Foramen neuralis: Tampak penyempitan ringan pada level L2-L3 kanan kiri, L3-L4 kanan, L4-L5
kanan; sedang pada level L5-S1 kanan kiri, L3-L4 kiri, L4-L5 kiri
• Medula spinalis: Conus medularis setinggi L1, tidak tampak peningkatan sinyal intramedulla
pd T2W1
Kesimpulan
• Severe spinal canal stenosis disertai moderate foraminal stenosis level L4-LS kiri; mild
foraminal stenosis level L4-L5 kanan ec anterolisthesis grade 1, bulging disc, penebalan
ligamentum flavum, hypertrophy facet joint, spondylosis lumbalis
• Moderate spinal canal stenosis disertai moderate foraminal stenosis level L3-L4 kiri; mild
foraminal stenosis level L3-L4 kanan ec postero dan laterolisthesis grade 1, bulging disc,
hypertrophy facet joint, spondylosis lumbalis
• Moderate spinal canal stenosis disertai moderate foraminal stenosis level L5-S1 bilateral ec
bulging disc, penebalan ligamentum flavum,hypertrophy facet joint, spondilosis lumbalis
• Mild spinal canal stenosis disertai mild foraminal stenosis bilateral level L2-L3 ec. bulging
disc, hypertrophy facet joint, spondilosis lumbalis
• Degenerasi korpus, end plate, diskus dan facet joint
• Straight lumbalis
KIE sesudah MRI
Selamat pagi ibu, jadi berdasarkan hasil pemeriksaan MRI ditemukan
gambaran terdapat adanya herniasi atau penonjolan pada bagian
bantalan tulang belakang, ada proses degenerasi sendi tulang belakang,
dan sedikit pergeseran dari tulang yang kemudian menekan persarafan
yang terdapat di tulang belakang sehingga menyebabkan nyeri
menjalar. Untuk penatalaksanaan lebih lanjut, akan ditindaklanjuti oleh
dokter spesialis saraf nggih bu. Terkait hasil pemeriksaannya apakah
ada yang ingin di sampaikan bu?
TERIMA KASIH