Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS/ CASE REPORT SESSION

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A215093/ Juni 2017


** Pembimbing/ dr.Yulianti, SpTHT-KL

Eva Risma, S.Ked*


dr. Yulianti, Sp.THT-KL**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN THT-KL RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2017
BAB I
PENDAHULUAN

Abses peritonsil sering 20-40 th

Abses peritonsil merupakan infeksi pada tenggorok yang


seringkali merupakan komplikasi dari tonsilitis akut.

Abses peritonsil terbentuk karena penyebaran


organisme bakteri penginfeksi tenggorokan ke salah satu
ruangan aereolar yang longgar disekitar faring
menyebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah
menembus kapsul tonsil tetapi tetap dalam batas otot
konstriktor faring
BAB II
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. K
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mendalo Indah
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan Pasien : SLTA
ANAMNESIS (Autoanamnesis, Tanggal: 31 Mei 2017)

Keluhan Utama
Nyeri menelan kurang lebih sejak 5 hari yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Os datang ke Poli THT RSUD Raden Mattaher Jambi dengan keluhan nyeri ketika
menelan dan sulit menelan sejak 5 hari yang lalu, keluhan tersebut menyebabkan os tidak
nafsu makan. Os juga mengeluh tidak dapat membuka mulut dengan lebar dan merasakan
nyeri ketika membuka mulut. Nyeri juga dirasakan menjalar sampai ke telinga kanan terutama
saat menguap. Os merasa air liur keluar lebih banyak dari biasanya. Keluhan tersebut juga
disertai demam terus menerus sejak 5 hari yang lalu. Mual (-), muntah (-), mulut bau (+),
suara seperti bergumam (+), tidur ngorok (+), bengkak pada leher (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak menggunakan obat untuk mengurangi keluhannya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat alergi makanan (-), riwayat
alergi obat (-), riwayat asma (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien (-) Riwayat anggota
keluarga yang menderita penyakit tonsilitis (+) Ibu pasien.
Autoanamnesis
TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Gatal : -/- Rinore : -/- Sukar Menelan : + Suara parau :+
Dikorek : +/+ Buntu : -/- Sakit Menelan : + Afonia :+
Nyeri : -/- Bersin :- Trismus :+ Sesak napas : -
Bengkak : -/- Dingin/Lembab : - Ptyalismus :+ Rasa sakit :+
Otore : -/- Debu Rumah :- Rasa Ngganjal : + Rasa ngganjal: +
Tuli : -/- Berbau : -/- Rasa Berlendir : +
Tinitus : -/- Mimisan : -/- Rasa Kering :-
Vertigo : - Nyeri Hidung : -/-
Mual :- Suara sengau :-
Muntah : -
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/i
Suhu : 37,0 C
Nadi : 80 x/menit
Anemia : -/-
Sianosis : -/-
Stridor inspirasi : -/-
Retraksi suprasternal :-
Retraksi interkostal : -/-
Retraksi epigastrial : -/-
Daun Telinga Kanan Kiri

TELINGA Anotia/mikrotia/makrotia - -
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -
Nyeri tekan tragus - -
Nyeri tarik daun telinga - -

Liang Telinga Kanan Kiri


Atresia - -
Serumen (+) minimal (+) minimal
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
Osteoma - -
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - -
Retraksi - -
Bulging - -
Atropi - -
Perforasi - -
Bula - -
Sekret - -
Refleks Cahaya Jam 5 Jam 7

Retro-aurikular Kanan Kiri


Fistel - -
Kista - -
Abses - -

Pre-aurikular Kanan Kiri


Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Rinoskopi Anterior Kanan Kiri

HIDUNG Vestibulum nasi


Kavum nasi
Hiperemis (-), livide (-)
Sekret (-), hiperemis (-), Edema
Hiperemis (-), livide (-)
Sekret (-), hiperemis (-), Edema
mukosa (-) mukosa (-)
Selaput lendir Dbn Dbn
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Lantai + dasar hidung Dbn Dbn

Hipertrofi (-), hiperemis (-), Hipertrofi (-), hiperemis (-),


Konka inferior
livida (-) livida (-)
Meatus nasi inferior Dbn Dbn
Polip - -
Korpus alineum - -
Massa tumor - -
Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
Kavum nasi
Selaput lendir
Koana
Septum nasi
Sulit dinilai
Konka superior
adenoid
Massa tumor
Fossa rossenmuller
Transiluminasi
Kanan Kiri
Sinus
Tidak dilakukan
Mulut Hasil

Selaput lendir mulut DBN

Sianosis (-) raghade (-), sudur bibir (N), gerakan


Bibir
bibir (N)

Lidah Atropi papil (-), aptae(-), tumor (-), parese(-)

Gigi Karies (-)

Kelenjar ludah DBN


Faring Hasil

Bentuk normal, bengkak (-) Hiperemis


Uvula
(-), terdorong ke kontralateral (kiri)

Palatum mole Bengkak (+), menonjol ke depan


Palatum durum Hiperemis (-), benjolan (-)
Plika anterior Hiperemis (+)

Sinistra: Tonsil T1, hiperemis (-),


permukaan rata, kripta tidak melebar
detritus (-)
Tonsil
Dextra: Tonsil T3, hiperemis (+), edem
(+) terdorong ke medial depan dan
bawah, kripta melebar, detritus (-)

Plika posterior Sulit dinilai


Mukosa orofaring Hiperemis (+)
Laringoskopi Indirect
Hasil
Pangkal lidah
Epiglottis
Sinus piriformis
Aritenoid Tidak dilakukan
Sulcus aritenoid
Corda vocalis
Massa
Kelenjar Getah
Kanan Kiri
Regio I Dbn Dbn

Bening Leher Regio II Dbn Dbn


Regio III Dbn Dbn
Regio IV Dbn Dbn
Regio V Dbn Dbn
Regio VI Dbn Dbn
area Parotis Dbn Dbn
Area postauricula Dbn Dbn
Area occipital Dbn Dbn

Area supraclavicula Dbn Dbn

Kanan Kiri

Pemeriksaan Nervus III, IV, VI

Nervus VII
Dbn

Dbn
Dbn

Dbn
Nervi Craniales Nervus IX Dbn

Regio XII Dbn


PEMERIKSAAN AUDIOLOGI
Tes Pendengaran Kanan Kiri
Tes rinne + +
Tes weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Tes schwabach Sama dg pemeriksa/N Sama dg pemeriksa/N

Kesimpulan : Fungsi Pendengaran dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (Selasa, 30 Mei 2017)
Trombosit : 445 x 109/L N (100-300)
Leukosit : 19,35 x 109/L (4-10)
Eritrosit : 4,54 1012/L N (3,5-5,5)
Hemoglobin : 11,9 gr/dl N (11-16)
Hematokrit : 35,3 % N (35-50)
DIAGNOSIS
Abses Peritonsil Dextra

DIAGNOSIS BANDING
Abses Retrofaring
Abses Parafaring
Abses Submandibula
PENATALAKSANAAN
Diagnostik
Pungsi dan insisi abses peritonsil darah (+) dan pus (+)

Terapi
Pasien dirawat inap
IVFD RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1x2 gr iv
Metronidazole 3x 500 mg drip iv
Ketorolac 2x1 gr iv
Ranitidin 2 x 1 gr iv
Obat kumur antiseptik/ kumur-kumur dengan cairan hangat

Monitoring
Keluhan pasien
Tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, nadi, nafas, suhu)
Tanda-tanda komplikasi seperti aspirasi paru, abses parafaring, dan abses
submandibular
KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)
Menjelaskan mengenai penyakit pasien, termasuk faktor yang memperberat penyakit
pasien
Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dan manfaat dari pengobatan yang
diberikan kepada pasien
Memberitahukan kepada pasien akan pentingnya follow up dan terapi yang adekuat
untuk penyakitnya
Menjelaskan bagaimana cara dan prosedur tindakan punksi kepada pasien dan
keluarganya
Menyarankan pasien untuk makan makanan yang lembut dulu seperti bubur
Menyarankan pasien untuk tetap menjaga kebersihan mulut, serta kumur dengan cairan
hangat, kompres dingin pada leher dan memakan makanan yang bergizi
PROGNOSA
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI
Tonsil palatina merupakan dua massa jaringan
limfoid yang terletak pada dinding lateral orofaring
didalam fossa tonsilaris

Cincin Waldeyer
Tonsil palatina (tonsil faucial),
tonsil faring (adenoid),
tonsil lingual (tonsil pangkal lidah),
tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding
faring/Gerlachs tonsil).
ABSES PERITONSIL

Definisi
Abses peritonsil atau Quinsy
kumpulan nanah akut yang terbentuk dalam
ruang peritonsil.

Epidemiologi
Dapat terjadi pada umur 10-60 tahun (sering umur 20-40 tahun)
Pada anak-anak menurun sistem immunnya, tapi infeksi bisa
menyebabkan obstruksi jalan napas yang signifikan pada anak-
anak
ETIOLOGI
Komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mukus Weber di
kutub atas tonsil
Organisme aerob Streptococcus pyogenes (Group A Beta-hemolitik streptococcus),
Staphylococcus aureus dan Haemophilus influenzae.
Organisme anaerob Bacteroidaceae sp, Fusobacterium sp, Prevotella,
Porphyromonas dan Peptostreptococcus
Patofisiologi
Superior dan lateral fosa
tonsil Palatum mole
Infiltrasi supurasi
membengkak
(jaringan ikat longgar)

Tonsil terdorong ke Uvula bengkak +


Pembengkakan Daerah tsb lunak +
tengah , depan dan terdorong ke
+ hiperemis kekuningan
bawah kontralateral

Peradangan
Peradangan jar. Iritasi m.
terus Trismus
sekitar pterigoid interna
menerus

Abses pecah spontan Aspirasi ke paru


DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Identitas Pasien
Gejala :
Keluhan Utama, RPS (Keluhan pasien )
- Odinofagia (nyeri menelan) yang hebat,
RPD, Riwayat penyakit keluarga
- Nyeri tenggorokan
- Nyeri telinga (otalgia) biasanya unilateral
- Muntah (regurgitasi),
- Mulut berbau (foetor ex ore),
- Suara gumam (hot potato voice)
- Sukar membuka mulut (trismus),
- Banyak air ludah (hipersalivasai),
- Pembengkakkan kalenjar submandibula +
nyeri tekan
Pemeriksaan Fisik
Abses peritonsil biasanya unilateral
Inspeksi
1. Ketidakmampuan pasien membuka mulut.
2. Palatum mole tampak membengkak dan menonjol ke depan
3. Uvula bengkak ,terdorong ke sisi kontralateral
4. Tonsil bengkak, hiperemis, mungkin detritus (+) dan
terdorong ke arah tengah, depan, dan bawah.
5. Mukosa di lipatan supratonsiler tampak pucat dan bahkan
seperti bintil-bintil kecil
Palpasi palatum mole teraba fluktuasi.
Pemeriksaan Penunjang
Aspirasi jarum
Darah lengkap
Throat culture atau throat swab and culture
Radiologi (CT Scan)
DIAGNOSIS BANDING

Abses Retrofaring
Abses Parafaring
Abses Submandibula
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA Antibiotik
penicillin 600.000-1.200.000 IU atau
ampicilin 4 x 250-400 mg/hari atau
amoksisilin 3 x 250-500 mg/hari atau
sefalosporin 3-4 x 250-500 mg/hari,
metronidazol 3-4 x 250-500 mg/hari

Analgetik, antipiretik
parasetamol 3-4 x 250-500 mg/hari

Antiseptik obat kumur

OPERATIF 1. Insisi dan drainase


2. Aspirasi
3. Tonsilektomi
ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan pada Nn. K, Perempuan, 25
tahun diketahui bahwa Nn. K datang ke Poli THT RSUD Raden Mattaher Jambi

ANAMNESIS TEORI
nyeri menelan kurang lebih sejak 5 hari yll - Odinofagia (nyeri menelan) yang hebat,
Tidak nafsu makan - Nyeri tenggorokan
tidak dapat membuka mulut dengan lebar - Nyeri telinga (otalgia) biasanya
+ nyeri unilateral
nyeri juga dirasakan menjalar sampai ke - Muntah (regurgitasi),
telinga kanan terutama saat menguap. - Mulut berbau (foetor ex ore),
air liur keluar lebih banyak dari biasanya - Suara gumam (hot potato voice)
demam terus menerus sejak 5 hari - Sukar membuka mulut (trismus),
Mual (-), muntah (-), mulut bau (+), suara - Banyak air ludah (hipersalivasai),
seperti bergumam (+), tidur ngorok (+), - Pembengkakkan kalenjar submandibula
bengkak pada leher (-). + nyeri tekan
ANALISA KASUS
PEMERIKSAAN FISIK TEORI
keadaan umum baik dalam batas normal Abses peritonsil biasanya unilateral
mulut dan faring: Inspeksi
1. (-) karies pada gigi 1. Ketidakmampuan pasien
2. uvula bentuk normal dan terdorong membuka mulut.
ke kontralateral (kiri) 2. Palatum mole tampak
3. palatum mole bengkak (+) dan membengkak dan menonjol ke
menonjol ke depan depan
4. palatum durum dalam batas normal 3. Uvula bengkak ,terdorong ke sisi
5. plika anterior hiperemis (+) kontralateral
6. tonsil dextra T3 hiperemis (+), 4. Tonsil bengkak, hiperemis,
edema (+), terdorong ke medial, mungkin detritus (+) dan
depan dan bawah, kripta melebar, terdorong ke arah tengah, depan,
detritus (-), dan bawah.
7. tonsil sinistra T1, hiperemis (-) 5. Mukosa di lipatan supratonsiler
tampak pucat dan bahkan seperti
bintil-bintil kecil
Palpasi palatum mole teraba fluktuasi.
ANALISA KASUS
PENATALAKSANAN TEORI
Diagnostik MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Pungsi abses peritonsil penicillin 600.000-1.200.000 IU
darah (+) dan pus (+) atau ampicilin 4 x 250-400
mg/hari atau amoksisilin 3 x 250-
Terapi 500 mg/hari atau sefalosporin 3-4
IVFD RL 20 gtt/i x 250-500 mg/hari, metronidazol
Ceftriaxone 1x2 gr iv 3-4 x 250-500 mg/hari
Metronidazole 3x 500 mg
drip iv Analgetik, antipiretik
Ketorolac 2x1 gr iv parasetamol 3-4 x 250-500 mg/hari
Ranitidin 2 x 1 gr iv
Obat kumur antiseptik/ Antiseptik obat kumur
kumur-kumur dengan cairan
hangat
OPERATIF 1. Insisi dan drainase
2. Aspirasi
3. Tonsilektomi
DAFTAR PUSTAKA
Novialdi, Prijadi J. Diagnosis dan Penatalaksanaan Abses Peritonsil. Bagian THT-KL. Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas. RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2006
Soepardi EA, Iskandar HN, Abses Peritonsiler, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan.
Edisi ketujuh. Jakarta: FKUI. 2012
Adrianto, Petrus. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, 296, 308-09. EGC, Jakarta
Cody DTR, Kern EB, Pearson BW. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokkan. Edisi Terjemahan. Cetakan V.
EGC. Jakarta. 1993
Adams GL, Boies LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Cetakan ke-3. EGC. Jakarta. 1997
Snell, R.S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, bagian 3, edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2006.
Ellis H, editor. Clinical Anatomy. Edisi 11. Australia. 2006
Fachruddin D. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi
Keenam. Jakarta. FKUI.
Soebroto, S Rukmini. Perbandingan Pungsi vs. Insisi pada Terapi Abses Peritonsil di UPF THT RSUD Dr.
Soetomo
Braude DA, Shalit M. A Novel Approach to Enchance Visualization During Drainage of Peritonsillar
Abscess. The Journal of Emergency Medicine 2007
Kieff, Bhattacharyya. Selection of Antibiotic After Incision and Drainage of Peritonsillar Abscesses.
Otolaryngol Head Neck Surg.1999:120 (1)
Ming CF. Effycacy of Three Theraupetic Methods for Peritonsillar Abscess. Journal of Chinese Clinical
Medicine 2006