LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MY
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. MR : 585446
Alamat : Lima puluh kota
Status : Menikah
Nageri Asal : Indonesia
Agama : Islam
Suku : Minang
 ANAMNESIS

Seorang pasien Perempuan, Ny My berusia 35 tahun datang ke RSAM

Achmad Moechtar Bukittinggi dengan:

Keluhan Utama :
Rasa mengganjal di tenggorokan sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Rasa mengganjal di tenggorokan sejak 7 bulan yang lalu, disertai dengan sulit menelan terutama
pada saat menelan ludah
• Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan RSUD, diberikan obat yaitu sefadroksil 500
mg 2x1 sebelum makan, sistenol sirup 3x1 sesudah makan, dan ranitidin 2x1 1,5 jam sebelum
makan, namun keluhan tidak membaik
• Pasien mengeluhkan rasa kering pada mulut dan napas berbau sejak 7 bulan terakhir
• Riwayat tidur mendengkur ada
• Pasien terpapar asap rokok dari suami hingga sekarang
• Riwayat sakit kepala ada terutama pada saat dingin atau panas
• Keluhan pada tenggorakan pertama kali dirasakan pada usia 6 tahun, berupa demam, nyeri
menelan, dan bengkak pada amandel, dirasakan setiap tahun, selalu diobati ke dokter namun
keluhan kembali terjadi
• Riwayat sering demam, batuk, dan pilek pada saat kecil ada
• Riwayat gigi berlobang ada
• Riwayat merokok pada saat remaja, 2 batang perhari selama 10 tahun
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat jajan tidak higenis sejak kecil ada
• Pasien tidak menggosok gigi sebelum tidur
• Riwayat sesak napas tidak ada.
• Riwayat hidung berair atau berdarah tidak ada.
• Riwayat hidung tersumbat tidak ada
• Riwayat cairan/dahak mengalir ditenggorok tidak ada
• Riwayat bersin- bersin di pagi hari dan debu tidak ada
• Nyeri pada sekitar mata ada
• Benjolan terasa nyeri di bawah dagu tidak ada
• Riwayat gigi dan gusi mudah berdarah tidak ada
• Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada.
• Riwayat sulit membuka mulut tidak ada
• Riwayat penurunan pendengaran
• Riwayat suara serak dan sulit bicara tidak ada
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat penurunan berat badan yang drastis tidak ada
• Riwayat demam tidak ada
• Ruwayat keluar cairan dari telinga tidak ada
• Riwayat batuk, pilek tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat tonsilitis sejak umur 6 tahun kambuh ±7x dalam setahun
• Riwayat DM tidak ada, riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Anak dan kakak pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien yaitu nyeri
menelan dan pembesaran amandel
• Riwayat atopi di keluarga tidak ada

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:

• Pasien seorang Ibu rumah tangga
• Pasien sering terpapar asap rokok
• Riwayat merokok selama 10 tahun, 2 batang sehari pada saat remaja
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran Umum : Komposmentis kooperatif
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Nafas : 18 kali/menit
Suhu : 36,5 0C
Berat badan : 85 kg
Tinggi badan : 170 cm
Status Gizi :
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Toraks : Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : Hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Eksremitas. : Edema (-), CRT < 2 detik
Timpanometri
STATUS LOKALIS THT
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital - -
Trauma - -
Radang - -
Kel. Metabolik - -
Daun Telinga
Nyeri tarik - -
Nyeri tekan - -
Cukup lapang (N) + +
Sempit - -
Dinding Liang Telinga Hiperemis - -
Edema - -
Massa - -
Sekret - -
Bau - -
Sekret/ Serumen Warna - -
Jumlah - -
Jenis - -
Membran Timpani
Warna Putih keabuan Putih keabuan
Refleks cahaya + +
Utuh Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
 Jumlah perforasi - -

Perforasi Jenis - -
Kwadran - -
Pinggir - -

Tanda radang - -

Fistel - -
Mastoid
Sikatrik - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Rinne + +

Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Tes Garpu tala

Weber Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan normal
Hidung Sinus Paranasal
Pemeriksaan Kelainan Pemeriksaan Dextra Sinistra

Deformitas -

Hidung luar Kelainan - Nyeri tekan - -

congenital

Trauma - Nyeri ketok - -

Radang -

Massa -
 Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise + +
Radang - -
Kavum nasi Cukup lapang (N) + +
Sempit - -
Lapang - -
Sekret Lokasi - -
Jenis - -
Jumlah - -
Bau - -
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Merah muda Merah muda
Warna
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
Merah muda Merah muda
Warna
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Septum Cukup Cukup lurus
lurus/deviasi
Permukaan Licin Licin
Merah muda Merah muda
Warna
Spina - -
Krista - -
Abses - -
Perforasi - -
Massa Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh
Vasokonstriktor - -
• Rinoskopi posterior : tidak dilakukan
• Laringoskopi indirek : tidak dilakukan
 Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus -
Uvula Edema -

Bifida -
Palatum mole Simetris
+ Arkus faring Simetris/tidak
Warna Tidak hiperemis
Edema -
Bercak/eksudat -
Dinding Faring Warna Tidak hiperemis
Permukaan -
Tonsil Ukuran T3-T3
Warna Merah muda
Permukaan Normal
Muara kripti melebar
Detritus -
Eksudat -
Perlengketan dengan pilar
-
Peritonsil Warna Tidak hiperemis
Edema -
Abses -
Lokasi -
Tumor Bentuk -
Ukuran -
Permukaan -
Konsistensi -
Karies/radiks -
Gigi Kesan -
Warna Tidak hiperemis
Bentuk Normal
Lidah
Deviasi -
Massa -
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
• Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening
leher.
• Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
leher.

Pemeriksaan Penunjang
• Tidak dilakukan
 Resume
Anamnesis:
•Nyeri menelan yang bertambah berat sejak 1 bulan terakhir. Nyeri menelan sudah dirasakan pasien sejak ± 3 bulan yang
lalu, dirasakan hilang timbul. Nyeri menelan disertai sulit menelan dirasakan terutama bila pasien sedang demam, batuk,
dan pilek. Pasien merasakan ada yang mengganjal pada tenggoroknya.
Diagnosis Utama:
•Tonsilitis kronis bilateral

Pemeriksaan Anjuran:

Terapi:
•Tonsilodektomi bilateral

Prognosis
•Quo ad Vitam : bonam
•Quo ad Sanam : bonam

Edukasi
•Jaga kebersihan mulut dan hindari paparan asap rokok
DISKUSI
S
e
o
ran
g
pasie
n
la
k
i-la
k
ib
er
u
m
u
r
31
tha
u
n
d
at
ng
ke
p
oli
k
lin
i
k
T
H
T
R
S
U
P
D
r.
M
.D
ja
m
il
P
ad
a
ng
d
en
g
an
kel
u
h
an
uta
m
aN
yeri
m
e
n
ela
n
ya
n
g
b
ertam
b
ah
b
eratsjk1
b
u
la
n
terak
h
ir.

F
a
k
t
o
r

p
r
e
d
i
s
p
o
s
i
s
i

t
i
m
b
u
l
n
y
a

t
o
n
s
i
l
i
t
i
s

k
r
o
n
i
k

i
a
l
a
h

r
a
n
g
s
a
n
g
a
n

y
a
n
g

m
e
n
a
h
u
n

d
a
r
i

r
o
k
o
k
,

b
e
b
e
r
a
p
a

j
e
n
i
s

m
a
k
a
n
a
n
,

h
i
g
i
e
n
e

m
u
l
u
t

y
a
n
g

b
u
r
u
k
,

p
e
n
g
a
r
u
h

c
u
a
c
a

(
a
l
e
r
g
i
)
,

k
e
l
e
l
a
h
a
n

f
i
s
i
k
,

d
a
n

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n

t
o
n
s
i
l
i
t
i
s

a
k
u
t

y
a
n
g

t
i
d
a
k

a
d
e
k
u
a
t
.
jd
u
aar
glu
aat
h
h
k
itr
go
i
in
t
ese
n
ir
ili
tia
at
siT
sh
m
a
u
kn
lre
u
o
tn
d
ia
ssn
e
rd
C
tao
an
d
y
td
iay
TERIMA KASIH