Nama : Ny. E
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rungkut lor gg VIIA dalam 4b
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
No. Rekam Medis : 773855
Tanggal pemeriksaan : 24 Agustus 2016
ANAMNESIS
RPS:
Telinga kiri keluar cairan sejak 2 minggu yang lalu, cairan berwarna kekuningan, berbau (-), dan encer. Keluar cairan
tidak terus menerus dan jumlahnya tidak terlalu banyak. Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama
tersebut 5thn yll.
Sebelum keluar cairan pasien mengeluhkan telinganya terasa sangat gatal, sehingga pasien sering mengorek telinganya
menggunakan cotton bud dan setelah dikorek keluar darah dari telinganya.
Pasien juga mengeluh telinga berdenging sejak 2 minggu yang lalu bersamaan dengan keluarnya cairan. Berdenging
dirasakan terus menerus pada telinga kiri. Pendengaran telinga kiri juga berkurang dibandingkan telinga kanan sejak
5thn ini.
Pasien menyangkal adanya nyeri telinga dan pusing berputar
Pasien juga menyangkal sering berenang atau berpergian menggunakan pesawat
Selain itu, pasien mengeluhkan batuk dan hidung beringus sejak 3 minggu yll. Batuk tidak berdahak , nyeri telan (-),
suara parau (-), kesulitan menelan (-). Hidung beringus berwarna kekuningan, tidak berbau, kental, dan sulit
dikeluarkan. Pasien menyangkal adanya gangguan penciuman, mimisan (-) dan bersin2.
ANAMNESIS
RPD:
Sebelumnya Pasien mengalami keluhan yang sama pada telinga kiri sekitar 5 tahun yang lalu.
DM (-), HT (-), Riwayat alergi (-)
RPK:
DM (-), HT (-), riwayat alergi (-)
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
RP.SOS:
Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga
Pasien mengatakan setiap mandi menutup telinganya yang sebelah kiri agar tidak kemasukan air.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
GCS : 4-5-6
Status Interna
Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
Lain-lain : kesan dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
Membran timpani
Reflek cahaya (+/-)
Retraksi (-/-)
Bombans (-/-)
Perforasi (-/+)
Sekret (-/+)
Hiperemi (-/-)
Pulsasi (-/-)
Kolesteatom (-/-)
Sikatrik (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis - Telinga
Pemeriksaan garpu tala
Rinne (+)/ (-)
Schwabach Normal / Memendek
Weber Lateralisasi ke kiri
Inspeksi Palpasi
Kerangka dorsum nasi
Krepitasi dorsum nasi (-)
o Lebar Normal/normal
o Miring (-/-) Deformitas dorsum nasi (-)
o Saddle nose (-/-) Nyeri tekan ala nasi (-)
Luka-luka (-/-)
Nyeri tekan fossa kanina (-/-)
warna (normal/normal)
oedem (-/-) Nyeri tekan area etmoidalis (-/-)
Bibir atas Nyeri tekan area frontalis (-/-)
o Maserasi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Rinoskopi Anterior
Cavum nasi
warna normal/normal; sekret -/-, krusta -/-.
Konka nasi inferior
edema -/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-;
warna mukosa : hiperemi -/-, Livide -/-
Meatus nasi inferior
sekret +/+; darah -/-; krusta -/-; polip -/-
Konka nasi medius
edema +/+; hipertrofi -/-; atrofi -/-;
warna mukosa : hiperemi -/-, Livide -/-
Meatus nasi media
sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/-
Septum nasi
Deviasi (-); Krista (-); Spina -
PEMERIKSAAN FISIK
Rinoskopi posterior
• Koane : normal
• Konka Inferior : normal, hipertrofi (-)
• Konka media : edema D/S
• Septum : deviasi (-)
• Nasofaring : normal
• Fossa Rossenmuller : normal, massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
LARINGOSKOPI INDIREK
Korda vokalis : normal
Komisura anterior : normal
Komisura Posterios : normal
Tonus : baik
RESUME
Anamnesis
RPS:
o Wanita 37 tahun
o Otore auris sinistra sejak 2 minggu yll
o Sekret mukopurulen, berbau (-), dan encer
o Tinitus (+), vertigo(-) , otalgia (-)
o Gangguan pendengaran
o Batuk, nyeri telan (-), dahak (-), suara parau (-)
o Rinore dan hidung buntu, sekret berwarna kekuningan, kental, sulit dikeluarkan, tidak berbau
o Sering mengkorek-korek telinga
RPD:
o Sebelumnya Pasien mengalami keluhan yang sama pada telinga kanan sekitar 5 tahun yang lalu
o DM (-), HT (-), riwayat alergi (-)
RPK:
o DM (-), HT (-), riwayat alergi (-)
o Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
RP.SOS:
Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga
RESUME
Pemeriksaan Fisik
o Sekret mukopurulen pada MAE dan membran timpani sinistra
o Perforasi membran timpani tipe sentral sinistra
o Refleks cahaya MT sinistra menghilang
o Pemeriksaan garpu tala kesan tuli konduksi sinistra
Assessment
o Otitis media supuratif kronik tipe benigna aktif
Planning Diagnosis
Foto schuller
Planning Terapi