CASE BASED

DISCUSSION
Ahmad Setyo Abdi
30101507355
Pembimbing : dr. Rino Arianto Marswita, Sp.PD
 SUB PRESENSTASI
• IDENTITAS PASIEN
• DATA DASAR
• PROBLEM
• ASSESMENT
• SOLVING
• EDUKASI
 IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 31 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat: Dusun Kalimaro RT 01/ RW05 Kedungjati
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Ruang rawat : Baitulma’ruf (405 - 1)
7. Tanggal masuk : 01 Juli 2019
8. Tanggal keluar : 07 juli 2019
9. No. RM : 01-35-99-12
IDENTITAS PASIEN
History KELUHAN UTAMA
Sesak (dyspneu)

Taking RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang
dengan keluhan sesak. Pasien baru merasakan sejak 2
SMRS. Keluhan sesak ini timbul secara terus menerus
dan memberat jika aktivitas dan lebih ringan apabila
untuk istirahat. Pasien juga mengeluhkan lemas,
perut membesar dan disertai nyeri perut terutama
perut kanan atas, selain itu pasien merasakan kakinya
juga membesar tetapi tidak nyeri. Tidak ada riwayat
hipertensi dan DM.

Dilakukan anamnesis 3/07/2019

History RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama : sesak (dyspneu)
Taking Onset
Lokasi
: 2 hari SMRS
: dada
Kualitas : sesak karena kesulitan nafas, tidak disertai rasa
nyeri/sakit.
Kuantitas : sesak dirasakan terus – menerus
Kronologi : keluhan yang muncul pertama kali adalah
pembesaran perut dan kaki sejak 1 bulan sebelumnya, perut
semakin membesar dan disertai rasa nyeri disebelah kanan atas,
lalu baru dirasakan sesak sejak 2 hari SMRS
Fx memperberat : jika dilakukan aktivitas
Fx memperingan : lebih ringan jika istirahat
Keluhan lain : lemas, perut dan kaki membesar, nyeri perut
kanan atas. Tidak ada hipertensi dan DM.
 HISTORY OF ILLNESS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat dengan keluhan serupa tidak
pernah
• Riwayat mengalami Ca mammae tahun
2010
• Riwayat mastektomi sinistra bulan
september 2018
• Riwayat pengobatan tuntas kemoterapi
(sekarang sedang menjalani radioterapi ke-
15)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada yang seperti ini
RIWAYAT PSIKOSOSIO-EKONOMI
• Pasien pernah bekerja dipabrik
walet
• Pasien pernah bekerja dipabrik
sarung tangan
• Pasien menggunakan JKN
• Tidak ada riwayat merokok
• Tidak ada riwayat kosumsi alkohol
 GENERAL STATUS
KU : Composmentis (GCS = 15)
TTV :
 Blood pressure : 120/70mmHg
 Heart rate : 118 x/minute
 Breath frequency : 28 x/minute
 Temp. : 37,7 oC (axilla)
 Skor nyeri VAS : 4 (berkurang
daripada hari sebelumnya)
 BB : 45kg ; TB : 155cm ; BMI :
18,7
Dilakukan pemeriksaan fisik
3/07/2019
KU : Composmentis (GCS = 15)
TTV :
 Blood pressure : 110/70mmHg
 Heart rate : 110 x/minute
 Breath frequency : 24 x/minute
 Temp. : 37 oC (axilla)
 Skor nyeri VAS : 3 (berkurang
daripada hari sebelumnya)
Dilakukan pemeriksaan fisik
4/07/2019
KU : Composmentis (GCS = 15)
TTV :
 Blood pressure : 120/80mmHg
 Heart rate : 110 x/minute
 Breath frequency : 24 x/minute
 Temp. : 36 oC (axilla)
 Skor nyeri VAS : 3 (berkurang
daripada hari sebelumnya)
Dilakukan pemeriksaan fisik
5/07/2019
Interpretation : takikardia,
dyspneu dan nyeri sedang
dan hipertermia
 Head Ears
Mesocephal, alopesia (-), Normal shape, discharge (-/-)
tidak mudah rontok
Mouth
Eyes Cyanosis (-), dry lips (-)
Conjunctival anemia (+/+),
icteric sclera(-/-)
Neck
Trakhea deviation (-), lymph
Nose hypertropy (-)
symmetric, secret (-),

Interpretation :
Extremity
konjungtiva anemis dan
Oedem of lower extremity (+) / (+)
Eritem palmar (-) edem kaki kiri
 CHEST EXAMINATION - LUNG
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 24x/min, Hyperpigment (-), spider nevi RR : 24x/min, hyperpigment

(-), atrophy pectoral muscle (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), spider nevi (-), hemithoraks D=S,
diameter AP < LL ICS Normal, diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of
(-), breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain (-), tumor (-), Strem fremitus D=S Palpable pain (-), tumor (-), Stem fremitus D=S

Percution Sonor (+) dan redup lapang paru kiri Sonor (+) dan redup lapang kiri

Auskultation Vesicular (-) menurun, Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (-) menurun, Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretation : dyspneu
 THORAX - COR

INSPECTION
Ictus cordis -
PALPATION
Ictus cordis palpable at ICS VI 2 cm medial from linea mid clavicula
sinistra

Thrill -
Pulsus epigastrium -
Pulsus parasternal -
Sternal lift -

Interpretation : normal
 PERCUTION

Upper borderline ICS II linea sternalis sinistra

Waist ICS III linea parasternalis sinistra

Lower right borderline ICS V linea parasternalis dextra

Lower left borderline ICS VII, 1 cm medial from linea mid clavicula sinistra

AUSCULTATION

Aorta valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Pulmonal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Trikuspidal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Mitral valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

INTERPRETATION Normal

Interpretation : Normal
 EXAMINATION
ABDOMEN RESULTS
Inspection Simetrics ; bekas luka (+)
Sycatric (-)
Enlargement of vena / venetaksis (+)
Caput medusa (-) ;
Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+)

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Timpani 4 kuadran
Liver span dextra 16 cm
Liver span sinistra 10 cm
Traube’s space (+)
Pekak alih dan sisi (-)
Palpation Massa (+) Interpretation : nyeri kanan
Nyeri di regio kanan atas (+)
Hepatomegali (+)
atas dan hepatomegali
Splenomegali (-)
Nyeri ketok kostovetebra (-)
Murphy’s sign (-)
Undulation test (-)
 EXTREMITIES
EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR
Oedem -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Refleks patologis -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Ikterik -/- -/-
Eritema palmar -/- -/-

Rumple leed
- -

Homan sign - -

Interpretation : edem
ektremitas inferior
PEMERIKSAAN 01/07/2019 NILAI SATUAN
NORMAL
Darah Rutin 1
Hemoglobin 10 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 31,7 33-45 %
Leukosit 8,07 3,8-10,6 ribu/nl
Trombosit
Golongan darah/Rh
129
B / positif
150-440 ribu/ul
LABORATORY
Kimia
SGOT 228 - 0-50 U/I
TEST
SGPT 69 - 0-50 U/I
Natrium 131.0 135-147 mmol/l
Kalium 4.04 3,5-5 mmol/l
Chloride 91.9 95-105 mmol/l
Interpretation :
Ureum 18 - 10-50 mg/dl
Anemia,trombositopenia, faal
Creatinin 0.58 - 0,7-1,3 mg/dl hati terganggu, hiponatremia,
LDH 313-618 U/I hipoklorida, hipoalbumin
Bilirubin total 1,45 0,1-1 mg./dl bilirubinemia
Albumin 2,59 3,4-4,8 g/dl
 LABORATORY TEST
PEMERIKSAAN 01/07/2019 NILAI SATUAN
NORMAL
Darah Rutin 2
Eosinofil 1-3 %
Basofil 0-1 %
Neutrofil 50-70 %
Limfosit 25-40 %
Monosit 2-8 %
Indeks eritrosit
MCV 80-100 fl
MCH 26-34 Pg
MCHC 32-36 g/dl
LED
LED 1 0-10 mm/jam
LED 2 0-10 mm/jam
Retikulosit 0,5-1,5 %
IG %
Interpretation : -
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Imunologi
HbsAg - Non reaktif -

Interpretation : Normal
EKG

TGL 01/07/2019
 EKG
IRAMA : Sinus Rhytm
REGULARITAS : Regularitas
FREKUENSI : 1500/13 = 115 x/menit
GEL. P : L = 0,12s ; T = 0,2mv
INTERVAL PR : 0,16s
KOMPLEKS QRS : 0,08s
Q PATOLOGIS : -
AXIS : lead 1 = (+) ; lead avf = (+)  NAD
ZONA TRANSISI : V4
LVH : 15  LVH (-)
RVH : RVH (-)
SEGMEN ST : Normal
GEL. T : T-Tall (-) ; T-Flat (-) ; T-inverted V1

KESAN TGL 01/07/2019

SINUS TAKIKARDIA 115X/MENIT ; ISKEMIA ANTERIOR (kurang
X – Foto Thorax

TGL HASIL 02/07/2019

 X – Foto Thorax
KESAN

COR : TAK MEMBESAR

TAK TAMPAK METASTASIS / KELAINAN LAIN PADA PULMO DAN

TULANG KOSTA, SCAPULA SERTA KLAVIKULA

TGL HASIL 02/07/2019

USG

TGL HASIL
11/06/2019
Di USG saat
radioterapi di RSDK
 USG

TGL HASIL 11/06/2019

Di USG saat radioterapi
di RSDK
 USG
KESAN

- HEPATOMEGALI disertai multiple nodul solid pada lobus kanan dan kiri
hepar (ukuran terbesar 5,49 x 5,13)  cenderung metastasis
- Tak tampak kelainan organ intraabdomen lain

TGL HASIL 11/06/2019

Di USG saat radioterapi di RSDK
 PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
1. HISTOLOGI OPERASI
Makroskopis : ukuran 23x18x12cm, warna putih kekuningan, konsistensi kenyal,
berisi masa tumor

Mikroskopis : menunjukkan ploriferasi sel – sel (parenkim membentuk struktur

bifasik, ada yang miksoid hiperseluler membentuk struktur storyform, diantaranya
tampak kelenjar yang terjepit. Tersusun atas sel – sel anaplastic, inti bulat oval,
bizzare, sangat pleimorfik, N/C rasio meningkat, mitosis 0-10/HPF. Disertai are
hipervaskuler dan perdarahan.

Kesan : sesuai dengan MALIGNANT PHYLOIDEN TUMOR

TGL HASIL 26/09/2018

Setelah dilaksanakan mastektomi
PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

TGL HASIL 26/09/2018

Setelah dilaksanakan mastektomi
 ABNORMALITY DATA

ADVANCE
PHYSICAL EXAMINATION
ANAMNESIS
EXAMINATION 12. Anemia
13. Trombositopenia
1. Sesak 6. Konjungtiva anemis 14. bilirubinemia
2. Badan lemas dan 7. Edem tungkai bawah 15. Hiponatermia
lelah 8. Abdomen cembung 16. Hipokloremia
3. Nyeri perut kanan 9. Nyeri hipokondriaka 17. Hipoalbumin
atas dextra 18. USG (hepatomegali
4. Perut membesar 10. Perkusi dan palpasi susp.metastasis)
5. Kaki membesar hepar (hepatomegali) 19. Histopatologi
11. Demam
PROBLEM LIST

1 Ca Mammae stadium IV

Secondary liver tumour

2

Anemia
3

Hiponatremia
4

Hipoklorida
5
Ca Mammae Stadium IV
• Ass: - Ondansetron 2 x 1 amp iv
Complication - Levofloxacin 1x 500mg i.v
1. Liver metastasis
2. Infeksi - Curcuma 3x1 p.o
3. kaheksia - Ranitidine 50mg 2x1 amp
• Non Pharmacology :
• Ip Dx : AFP, CT scan / MRI, darah - chemoembolization
lengkap, LLA (TAE/TACE) 3-4x setahun
- PEI (perkutaneus etanol
• IP Tx : injection
• Pharmacology : - RFA (radiofrekuensi ablasi)
- MST 2x 10 mg p.o • Ip Mx : darah lengkap, USG,
- Inbumin 3 x 1mg p.o staging tumor, enzim hepar
- Paracetamol 3 x 500mg
• Ip Ex : menjelaskan penyakit yang
diderita ; menjelaskan efek samping
pengobatan ; menjelaskan
komplikasi dari penyakit utama
SECONDARY LIVER TUMOUR
• Ass: - Ondansetron 2 x 1 amp iv
Complication - Levofloxacin 1x 500mg i.v
1. Metastasis
2. Infeksi - Curcuma 3x1 p.o
3. kaheksia - Ranitidine 50mg 2x1 amp
• Non Pharmacology :
• Ip Dx : AFP, CT scan / MRI, darah - chemoembolization
lengkap, LLA (TAE/TACE) 3-4x setahun
- PEI (perkutaneus etanol
• IP Tx : injection
• Pharmacology : - RFA (radiofrekuensi ablasi)
- MST 2x 10 mg p.o • Ip Mx : darah lengkap, USG,
- Inbumin 3 x 1mg p.o staging tumor, enzim hepar
- Paracetamol 3 x 500mg
• Ip Ex : menjelaskan penyakit yang
diderita ; menjelaskan efek samping
pengobatan ; menjelaskan
komplikasi dari penyakit utama
ANEMIA
• Ass: - sulfatferrous 300mg 3x1
• DD - vitamin C
- mikrositer hipokrom • Ip Mx : darah rutin
- normositer normokrom
- makrositer • Ip Ex : menjelaskan penyakit
• Ip Dx : pemeriksaaan indeks yang diderita ; menjelaskan
eritrosit (MCH, MCV dan makanan makanan yang
MCHC) dianjurkan.
• IP Tx :
• Pharmacology :
tergantung jenis anemia
HIPONATREMIA
• Ass:
- DD : hiponatremia Jika hiponatremia kronis
hipovolume/euvolume/hiper Na 0,5 meq/L setiap 1 jam
volume (max 10 meq/L dalam 24
- Onset : hiponatremia jam)
akut dan kronik
- Komplikasi : asidosis Ip Mx : tes elektrolit
metabolik, alkalosis
resporatorik • Ip Ex : menjelaskan penyakit
yang diderita
Ip Dx : test osmolaritas, test
elektrolit serial dan Analisa
gas darah
IP Tx :
• Pharmacology :
Jika asimptomatik jarang
 Rumus defisit Natrium
• Defisit Natrium (meq) = TBW (total body water) X (140 - natrium)
• TBW laki – laki = BB x 0,6
• TBW perempun = BB x 0,5

• Contoh seorang perempuan dengan berat badan 45kg

• (45 x 0,5) X (140 – 131) = 22,5 x 9 = 202,5 meq
• Jika 1 flabot NaCl = 154 meq brrti membutuhkan 1,5 flabot
HIPOKLOREMIA
• Ass: infus i.v NaCl 0,9 500cc
Komplikasi atau NaCl 0,45 1000cc
Alkalosis metabolic,
asidosis respiratorik Ip Mx : test elektrolit dan pH
darah
Ip Dx : pH darah
IP Tx : • Ip Ex : menjelaskan penyakit
• Pharmacology : yang diderita