Cased Based Discussion

SEORANG PEREMPUAN 42 TAHUN TUBERCULOSIS MDR DAN ANEMIA

NORMOSITIK

Pembimbing :

dr. Husnun Nisa Ratna Ningrum, Sp.P

Oleh :
Dalif Wahyu Mustika-30101800042

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. LOEKMONO HADI
PERIODE 4 JULI 2022

Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jojo, Mejobo
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Nomor RM : 866XXX
Dirawat di ruang : Melati 1
Tanggal Masuk RS : 11 Juli 2022
Tanggal Keluar RS : 19 Juli 2022

1 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : sesak nafas

Pasien datang kontrol ke poli paru-paru RSUD dr. Loekmono Hadi

pada tanggal 11 Juli 2022 dengan keluhan sesak nafas. Sesak yang
dirasakan muncul bersamaan dengan batuk serta nyeri dada. Keluhan
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Sesak mereda saat pasien istirahat
dan memberat ketika melakukan aktivitas seperti aktivitas sehari-hari.
Pasien sudah melakukan pemeriksaan dokter di Malaysia dan diberi
obat. Namun, tidak ada perbaikan selama 6 bulan.

2 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan yang sama : (+) - Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal - Riwayat penyakit kuning : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : disangkal - Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal - Riwayat diabetes melitus : disangkal
- Riwayat penyakit lambung : disangkal - Riwayat dislipidemia : disangkal
- Riwayat gatal : (+) - Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat kencing berwarna oranye : (+)
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Riwayat Status Gizi
- Jaminan Kesehatan : BPJS Kelas 3
Mengalami penurunan nafsu makan sejak batuk 1 tahun
yang lalu.

3 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis BMI
KU : Lemas TB : 158 cm

GCS : E4M6V5 (15) BB: 30 kg

Kesadaran : Composmentis BMI : 12 kg/m2 (underweight)

TD : 96/59 mmHg

Nadi : 85x/ menit (Regular, isi dan tegangan cukup) Interpretasi : Underweight

RR : 20x/ menit

Suhu : 36,2ᵒC

SPO2 : 98%

5 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : pitting edem (-/-), capillary refill time < 2 detik,

Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata dan tebal, tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), skelra ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), deviasi septum (-)

Telinga : Simetris, discharge (-)

Mulut : Bentuk rahang normal, Sianosis (-), lidah kotor (-), bibir pucat (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-)

Interpretasi : Palpebra anemis

6 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK

- Paru-Paru

• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, bentuk dada normal, barrel chest (-), pectus excavatus (-), pectus

carintus (-)

• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan/tumor, sterm fremitus terdengar jelas.
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : vesikuler (-/-) seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Interpretasi : Normal

7 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK
 Auskultasi
 Inpeksi : Ictus cordis tidak tampak
Katup aorta : BJ I-II murni, tidak ada
 Palpasi : Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),
pulsus epigastrium(-) suara tambahan

 Perkusi : Katup tricuspid : BJ I-II murni, tidak ada

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra suara tambahan

Batas pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra Katup pulmonal : BJ I-II murni, tidak ada
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra suara tambahan
Batas kiri : ICS VI linea midclavicula sinistra Katup mitral : BJ I-II murni, tidak ada
suara tambahan

Interpretasi Normal

8 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK
- Abdomen
 Inspeksi : simetris, tampak cembung, didapatkan sikatrik, tidak didapatkan striae, pelebaran vena
 Auskultasi : bising usus tidak melemah/meningkat 15x/menit (normal)
 Perkusi : timpani 4 regio, pekak pada hepar, dan traube’s space (tympani), tes undulasi (-), nyeri ketok
costovertebrae (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan hipocondriaca dextra (-), Supel (-), distensi (-), Tidak ada massa yang teraba. Hepar tidak
teraba pembesaran, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Interpretasi : normal

9 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK

 Ekstremitas :
PEMERIKSAAN ATAS BAWAH
Edema -/- -/-
Pitting edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Clubbing finger -/- -/-
Sianosis -/- -/-

Interpretasi : normal

10 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Obstetri (12/7/2022)

Interpretasi :

 Tampak janin tunggal hidup intrauterin :

 Sesuai usia ± 18 minggu
 Taksiran persalinan ± 13/12/2022
 Cranium, otak, thoraks, abdomen serta
ekstremitas secara sonografi dalam batas normal
 Taksiran berat janin saat ini ± 224 gram
 Plasenta di anterior
 HR : +144x/menit
 Perkiraan jenis kelamin : laki-laki

11 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium
4/07/2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 10,7 L g/dl 12,00-15,00
Eritrosit 3,27 L Jt/ul 4,0-5,1 Kehamilan Positif    Negatif

Hematokrit 29,8 L % 36-47

Trombosit 400 10^3/ul 150-400 Kimia Klinik
Leukosit 9,9 10^3/ul 4,0-12,0
Netrofil 83.3 H % 50-70 Gula Darah Sewaktu 84 mg/dL 70-140

Limfosit 10,7 L % 20-40

Ureum 16,6 L mg/dL 19 – 44
Monosit 4,3 % 2-8
Eosinofil 1,2 L % 2-4 Creatinin 0,5 L mg/dL 0,6 – 1,3
Basofil 0,5 % 0-1
SGOT 27 U/L 0 - 50
MCH 32,7 H Pg 27,0-31,0
MCHC 35,9 g/dL 33,0-37,0
SGPT 16 U/L 0 - 50
MCV 91,1 fL 79,0-99,0
RDW 12,8 % 10.0 – 15.0 Uric Acid 6,0 Mg/dL 3,5 – 7,2
MPV 9,3 fL 6.5 – 11.0
PDW 9,1 L fL 10.0 – 18.0 Interpretasi : anemia normositik, netrofilia, limfositopenia,
Neutrofil absolut 8,2 10^3/ul   eosinofilia, uremia
Limfosit absolut 1,1 10^3/ul  
NLR 7,5    
11 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id
ABNORMALITAS DATA
Anamnesis :
- Sesak nafas Pemeriksaan Penunjang

- Nyeri dada - Anemia Normositik

- Batuk - Netrofilia
- Tidak ada perbaikan selama 6 bulan - Limfositopenia
pengobatan
- Eosinofilia
- Kencing berwarna oranye
- Uremia
- Gatal
- Nafsu makan menurun

Pemeriksaan Fisik :
- TD : 96/59 mmHg
- BMI : 12 kg/m2

16 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PROBLEM LIST

1.TB MDR

2.Anemia Normositik

17 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PROBLEM I : TB MDR
Assessment :
o OAT individual untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi
ETIOLOGI : Mycobacterium tuberculosis terhadap suntik lini kedua tetapi sensitif terhadap fluorokinolon
Initial Plan of Diagnosis (Pre-XDR)
• Pemeriksaan sputum
• TCM o Paduan OAT individual untuk pasien TB XDR
Initial Plan of Terapi :
• Resisten / intoleran terhadap FQ dan atau SLI
o OAT individual untuk pasien TB MDR yang  Sensitive / toleran terhadap FQ dan atau SLI
resisten atau alergi terhadap fluorokinolon tetapi
sensitif terhadap OAT lini kedua (Pre XDR) Lanjutkan panduan individual sambil konsultasi untuk
kemungkinan perubahan paduan berdasarkan hasil DST dan
kondisi klinis

18 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Initial Plan of Monitoring :
 Kepatuhan minum obat OAT
 Efek samping OAT
 Klinis Pasien
Initial Plan of Education :
 Menjelaskan mengenai penyakit
 Menjelaskan tentang pengobatan
 Mengedukasi pasien dan keluarga tentang penularan dan
pencegahan
PROBLEM II: ANEMIA NORMOSITIK
Assessment : ETIOLOGI :
 Infeksi
 Defisiensi besi fase awal
Initial Plan of Diagnosis
 Pemeriksaan retikulosit
 Fe serum
 TIBC
Initial Plan of Terapi :
Ferrous sulfat 200 mg 3x1
18 Fakultas Kedokteran
Initial Plan of Monitoring :
  KU dan Vital sign
  Klinis pasien
  Darah rutin
Initial Plan of Education :
 Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab dan
pengobatannya
 Istirahat apabila merasakan keluhan
 Edukasi rutin minum obat
www.unissula.ac.id
Catatan Kemajuan Pasien
TERIMA KASIH

24 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

 TINJAUAN PUSTAKA
1. TB MDR
Tuberkulosis (TB) Resistan obat adalah
keadaan dimana kuman M.tuberculosis
sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan
obat anti TB (OAT).
 TINJAUAN PUSTAKA
Diagnosis
Kriteria terduga TB resistan obat :
1. Pasien TB gagal dengan pengobatan kategori 2.
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan.
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan
kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama satu bulan.
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal.
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan kategori 2.
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default).
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR.
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara baik klinismaupun bakteriologis dengan
pemberian OAT (bila penegakkan diagnosis awal tidak menggunakan GeneXpert).
 TINJAUAN PUSTAKA
Alur Tatalaksana TB RO
Pengobatan TB MDR
Panduan Pengobatan TB MDR di Indonesia dapat dibagi dalam dua kategori yaitu :
1. Rejimen Standar
a.Rejimen TB RO standar (20-26 bulan)
Catatan : Ethambutol diberikan bila masih sensitif dari hasil
pemeriksaan resistensi obat / Drug Sensitivity Test (DST)

b.Rejimen TB RO standar jangka pendek/ short regiment

(9-11 bulan)

2. Rejimen Individual
OAT individual untuk pasien TB MDR yang resisten atau alergi terhadap fluorokinolon tetapi sensitif terhadap
OAT lini kedua (Pre XDR)
• OAT individual untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap suntik lini
kedua tetapi sensitif terhadap fluorokinolon (Pre-XDR)

• Paduan OAT individual untuk pasien TB XDR

Efek samping obat OAT
 TINJAUAN PUSTAKA

2. Anemia Normositik
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin di dalamnya
lebih rendah dari normal atau tidak mencukupi kebutuhan tubuh (WHO). Menurut Kemenkes, 2019
anemia adalah suatu keadaan tubuh dimana kadar hemoglobin dalam darah kurang dari jumlah normal
atau sedang mengalami penurunan. Anemia merupakan kondisi dimana sel darah merah tidak mencukupi
kebutuhan fisiologis tubuh. Kebutuhan fisiologis berbeda pada setiap orang dipengaruhi oleh jenis
kelamin, tempat tinggal, perilaku merokok, dan tahap kehamilan. 
 
ANEMIA KARENA TUBERCULOSIS

Tuberculosis
Penekanan
eritropoiesis oleh
mediator inflamasi

Faktor pertumbuhan
terpenting untuk Terganggunya
Mycobacterium homeostasis zat besi
tuberculosis
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO 

• Banyak dihubungkan dengan berbagai macam penyakit infeksi kronis,

seperti tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakterialis, osteomielitis,
infeksi jamur kronis, HIV AIDS. Anemia terjadi sekitar 1-2 bulan setelah
infeksi terjadi. 
• Inflamasi kronis, seperti artritis reumatoid, enteritis, kolitis ulseratif.
Penyakit kolagen dan artritis reumatoid merupakan penyebab tersering. 
• Keganasan (neoplasma), seperti limfoma dan sarkoma. Anemia pada
keganasan ini disebut cancer-related anemia.
MANIFESTASI KLINIS 
Gejala anemia seringkali tersamar oleh gejala penyakit dasarnya
karena anemia yang terjadi umum nya ringan atau sedang (Hb sekitar 7-
11 g/dL). Pada pemeriksaan fisis hanya ditemukan konjungtiva yang
pucat.
TATA LAKSANA 
Anemia dapat dicegah dengan konsumsi makanan tinggi zat besi, asam folat, vitamin A, vitamin C dan
Zink, dan pemberian tablet tambah darah (Kemenkes RI, 2018). Sedangkan menurut Amalia A, dan
Agustyas, 2016 tatalaksana anemia ada 3 yakni, 
a. Pemberian zat besi oral 
b. Pemberian zat besi intramuscular
Terapi ini dipertimbangkan apabila respon pemberian zat besi secara oral tidak berjalan baik. 
c. Tranfusi darah diberikan apabila gejala anemia disertai dengan adanya resiko gagal jantung yakni
ketika kadar Hb 5-8 g/dl. Komponen darah yang diberikan adalah PRC dengan tetesan lambat.