LAPORAN JAGA

Hemaptoe
Pembimbing :
dr. Suoartono

Oleh :
Asa Akbar

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. LOEKMONO HADI
PERIODE 15 NOVEMBER 2021

11 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. KR
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kudus
No. RM : 718xxx
Tanggal periksa : 27 November 2021

1 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Sesak nafas

• Onset : sejak tanggal 15 November 2021
• Kualitas : tiba tiba
• Kuantitas : sehari 2xali
• Faktor memperberat : tiduran
• Faktor memperingan : Duduk
• Gejala penyerta : batuk dan berkeringat

2 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

KRONOLOGI

Pasien laki-laki usia 79 tahun datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi dengan
keluhan Sesak nafas. Pasien sesak tiba tiba pada 15 November 2021 sesak sering
terjadi, sehari bisa 2 kali., pasien memiliki Riwayat merokok namun baru berhenti
pada tahun 2018

2 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa : (-)
- Riwayat keluhan yang sama: (+)
- Riwayat TBC : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit kuning : (-)
- Riwayat diabetes melitus : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : (-)
- Riwayat dislipidemia : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit TBC : (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

- Riwayat Alkohol : disangkal

- Riwayat Merokok : (-)
- Jaminan Kesehatan :BPJS

3 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
- KU : Tampak Sesak, BB : 65kg
TB : 160 cm
- Kesadaran : Komposmentis (GCS : 15) GDS : 140 mg/dL
- Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 100/74 mmHg
 Nadi : 105 kali/menit
 Laju pernapasan : 30 kali/menit
 Suhu : 37ºC
 SpO2 : 95%

Interpretasi :DBN

4 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK

- Kepala : mesocephal
- Rambut : distribusi rambut rata, warna putih, dan tidak terdapat alopecia areata
- Wajah : simetris, edema (-)
- Mata : conjungtiva anemis (-/-); sclera ikterik (-/-); eksoftalmus (-/-); lagoftalmus (-/-);
ptosis (-/-)
- Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-)
- Telinga : bentuk normal, sekret (-/-)
- Mulut : sianosis (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Kulit : normal
Interpretasi : normal

5 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK

- Thorax – Pulmo
 Inspeksi : RR 22 kali/menit, bentuk normochest, simetris, pergerakan hemithorax kanan = hemithorax kiri,
warna kulit sama dengan sekitar, hiperpigmentasi (-), benjolan (-), tanda peradangan (-), retraksi
ICS (-), penggunaan otot-otot bantu pernapasan tambahan (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), pelebaran ICS (-), sterm fremitus normal, krepitasi (-)
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : ronkhi (+/+) apex paru kiri, wheezing (-/-)

Interpretasi : ronkhi di kedua

lapang paru

6 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK
- Thorax – Jantung  Auskultasi
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Katup aorta : SD I-II murni,
 Palpasi : Kuat angkat (-), Pulsus parasternal (-), sternal lift (-), regular
pulsus epigastrium (-) Katup tricuspid : SD I-II murni,
 Perkusi regular
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra Katup pulmonal : SD I-II murni,
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra regular
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra Katup mitral : SD I-II murni,
Kiri jantung : ICS V ±2 cm ke medial linea mid regular
clavicula sinistra Bising : (-)

Interpretasi : Normal

7 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK
- Abdomen
 Inspeksi : bentuk datar, distensi (-), warna kulit sama dengan  Palpasi
sekitar, hiperpigmentasi (-), benjolan/massa (-), sikatrik (-), Superfisial : nyeri tekan (-), defence
striae (-), caput medusa (-), spider nevi (-) muscular (-), massa (-)
 Auskultasi: peristaltik usus (22x/menit)
Dalam : nyeri tekan (-)
 Perkusi
Organ
4 kuadran : timpani
Hepar : Tidak teraba
Hepar : pekak (+), hepatomegali (-)
pembesaran
Lien : traube space (-)
Lien : Tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok costovertebrae (-/-)
pembesaran
Pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
Ginjal :Nyeri ketok CVA (-)
Interpretasi : normal

8 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN FISIK

 Ekstremitas :
Atas : edem (-/-), pitting edem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-),
capillary refill <2” (+/+), Clubbing finger (-/-), eritema palmaris (-/-).
Bawah : edem (-/-), pitting edem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-),
capillary refill <2” (+/+), Clubbing finger (-/-).

Interpretasi : Normal

9 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretasi :
Terdapat bronkopneumonia, tampak kalsifikasi,
corakan bronkovaskular meningkat

10 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretasi : Anemia hipokromik mikrositik,

hematokrit rendah, trombositosis, leukositosis,
netrofilia, lomfositopenia, eusonopenia

11 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN PENUNJANG

11 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Rhytm : Sinus
Regularity : Reguler
Frequency : 1500/23 = 65x/menit
Axis : L1 (+), aVF (+) : NAD
Transition zone : -
Q patologis :-
P wave : 0.08
PR Interval : 0.12s
QRS complex : 0.08
LVH : R V5 + SV2 = sulit dinilai
RVH : R/S V1 =(-)
T wave : T Tall (-), T inverted (-), T flat(-)
ST segment :
Kesimpulan : normo sinus rythm, 65x/menit,

Interpretasi : normo sinus rythm

11 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

ABNORMALITAS DATA
Pemeriksaan Penunjang :
Anamnesis : A. Laboratorium
1. Sesak nafas Penurunan kadar Hb, Hematokrit dan limfosit. Neutrofilia
B. EKG :
2. batuk C. X- Foto :
- Foto thorax : corakan bronkovaskular meningkat,
terdapat gambarn kavitas pada paru kiri
Pemeriksaan Fisik :
3. Thorax Pulmo : bronkopneumoni

13 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

DAFTAR MASALAH

 Dyepneu

14 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

ASSESMENT : Dyepneu

 Assessment :  Initial plan of therapy

Etiologi :efisema, ppok NRM o2 10LPM
Sabutamol
NAC
 Initial plan of diagnosis :  Initial plan of monitoring :
- PEK Keluhan pasien, ttv
 Initial plan of education :

18 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

TERIMA KASIH

19 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id