Hari /Tanggal Pelayanan : Rabu / 1 September 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 1 - Puskesmas

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Wanita

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 0001350 / Ny. HN / 67 tahun / BB .. / TB.. / IMT … / Status gizi ( bayi-balita )

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri bertambah berat jika
melakukan aktivitas. Nafsu makan dan minum menurun, mual (+), muntah (-),demam (-), BAK
dan BAB dbn

RPK : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-), Maag (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 23 x/menit
 Suhu : 36 °C
 Saturasi oksigen …..
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II
LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan
ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
  Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : GDS : …..

DATA DIAGNOSA
K29- Dyspepsia

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Non-Farmakologi:
 Atur pola makan yang teratur
 Hindari mengkonsumsi makanan dan minuman yang meningkatkan sekresi asam lambung
(makanan pedas, asam, tinggi lemak, kopi, soda)
Farmakologi :
 Antasida 3x1 no.X
 Vit B comp 1x1 no. V

TINDAKAN MEDIS
Tidak ada tindakan medis

ISI DATA CATATAN DAN USULAN PENDAMPING

Hari /Tanggal Pelayanan : Kamis / 2 September 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 1 - Puskesmas

Kategori pasien : Dewasa

Jenis kelamin : Pria

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 0004481 / Tn. Y / 51 tahun / BB .. / TB.. / IMT … / Status gizi ( untuk bayi-balita )

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang mengeluh nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu, bertambah berat jika melakukan
aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat di seluruh kepala. Lemah anggota gerak (-),
mual (-), muntah (-), demam (-), BAK dan BAB dbn

RPK : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-), Maag (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 153/97 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 23 x/menit
 Suhu : 36 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II
LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan
ICS IV LPS dextra.
 Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik
 Pemeriksaan Neurologi :
Nervus cranialis I-XII :dbn
Refleks fisiologis : dbn
Refleks patologis : (-)
Kekuatan otot : 5/5/5/5

Laboratorium / Penunjang : -

DATA DIAGNOSA
R10- Cefalgia
I10- Hipertensi grade 1

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Non-Farmakologi:
 Sering kontrol tekanan darah,
 Rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi,
 Kurangi makanan yang mengandung iodium
Farmakologi :
 Amlodipin 5 mg 1x1 no. V
 Natrium diclofenak 2x1 no. X
 Vit B comp 1x1 no. V
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada tindakan medis

ISI DATA CATATAN DAN USULAN PENDAMPING