Hari /Tanggal Pelayanan : Senin / 21 November 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 015912 / Tn. R / 65 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1,5 jam SMRS, muntah berisi makanan dan
cairan. Nyeri ulu hati (+) demam (-) diare (-) nyeri ulu hati (+) tidak menjalar ke dada dan
lengan , lidah asam (-)

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
 Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Obs vomitus
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Inj. Ondansetron 1 amp

 Inj Omeprazole 1 amp
 Inj Buscopan 1 amp
 Pasien menolak screening covid = PAPS
 IVFD RL 20 tpm
 Obat pulang:
Lansoprazole 2x1
Sukralfat 3x1
Domperidon 3x1
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Senin / 21 November 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 939712 / Tn. E / 65 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri di sekita perut setelah disengat binatang, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terasa hilang timbul, panas (+) bengkak (+) nyeri
tidak menjalar hingga ke dada dan lengan tangan. Mual (-) muntah (-)

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi :80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-)
membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas
kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC
sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis
dan dinamis.
 Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan
Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Insect bite
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Inj. Dexametason 1 amp

 Inj Ketorolac 1 amp
 Obat pulang:
Asam mefenamat 2x1
Omeprazol 3x1
Cefadroxil 3x1
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada
Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 22 November 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 001610 / Tn. J / 65 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, memberat sejak tadi pagi.
Batuk berdahak (+) berwarna putih. Demam (-) pilek (-). Pasien peroko berat, indeks berat:
630

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (+) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 111/68 mmHg
 Nadi :103 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
PPOK eksaserbasi akut
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Nebu pulmicort
 Nebu meprovent
 Obat pulang:
Metil prednisolone 4 mg 2x1
N-Asetil sistein 3x1
Cefadroxil 3x1
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada
Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 22 November 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 205607 / Tn. Hasan Taher / 62 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar, muncul mendadak sejak 1 hari yang lalu, mual
(-) muntah (-) sakit kepala (-) riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-) keluhan diperberat
dengan perubahan posisi kepala

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw asma (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 147/73 mmHg
 Nadi :68 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,7 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
  Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
BPPV
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Betahistin 2x1
 Paracetamol 3x1
 Cetirizin 1x1
 Vitamin B comp 1x1
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada
Hari /Tanggal Pelayanan : Jumat / 28 November 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 169912 / Ny. M / 76 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari, sesak sejak 1 hari, mual (-) muntah (-)
mencret (+) 3-4 kali/hari, batuk (+) BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nyeri perut disangkal.

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw asma (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 131/81 mmHg
 Nadi :120 x/menit
 RR : 32 x/menit
 Suhu : 39 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Pneumonia
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 O2 nasal kanul 3 lpm

 Azitromycin 1x500 mg
 Paracetamol 4x1
 Vitamin C 2x1
 Curcuma 2x1
 Loremid 2x1
 Omz 1x1
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Senin / 28 November 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 0149912 / Tn. M.GM / 60 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS, mendadak dan terus
menerus, muncul setelah makan. Mual (+) menyesak (+) demam (-) batuk (-) pilek (-) muntah
(-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
  Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Colic abdomen ec dyspepsia
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Inj. Buscopan 1 amp

 Inj Omeprazole 1 amp
 Suprafenid supp
 Pasien menolak screening covid = PAPS
 Obat pulang:
omeprazole 2x1
spasmolit 2x1
Sukralfat 3x1

TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Sabtu / 4 Desember 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 932107 / Tn. BA / 60 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 jam SMRS, mendadak dan terus
menerus, muncul setelah makan. Mual (+) menyesak (+) demam (-) batuk (-) pilek (-) muntah
(-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
  Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Colic abdomen ec dyspepsia
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Inj. Buscopan 1 amp

 Inj Omeprazole 1 amp
 Suprafenid supp
 Pasien menolak screening covid = PAPS
 Obat pulang:
omeprazole 2x1
spasmolit 2x1
Sukralfat 3x1

TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Sabtu / 4 Desember 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 509707 / Ny. NS / 60 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 7 hari SMRS, mendadak dan terus
menerus, berkurang setelah makan. Mual (+) menyesak (+) demam (-) batuk (-) pilek (-)
muntah (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan. Bicara pelo (+) 1 hari SMRS

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal, mulut mencong (+)
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+ kelopak
mata kiri tidak tertutup sempurna
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
 Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang :
Hb: 13,6
Leukosit : 9370
Monosit : 12 %
Eosinofil : 4 %

DATA DIAGNOSA
Dyspepsia + bell palsy + CHF
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 ISDN 1x1
 Konsul dr. Sp.P
 Konsul dr. Sp.S
 Obat pulang, pasien PAPS:
Metil prednisolone 3x8
Vitamin B kompleks 3x1
Anjuran ke poli penyakit dalam

TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Sabtu / 4 Desember 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 660013 / Tn. M / 66 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan sesak tiap beraktivitas sejak 1 tahun SMRS. Nyeri kepala
bagian belakang (+) mual (-) muntah (-) nyeri dada (-) nyeri dada menjalar ke lengan (-)
demam (-) batuk (-) pilek (-)

RPD : Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol, Diabetes (-), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 237/135 mmHg
 Nadi : 91 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 36,6 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal, mulut mencong (+)
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+ kelopak
mata kiri tidak tertutup sempurna
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
 Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang :
EKG : Ventrikel hipertrofi

DATA DIAGNOSA
Hypertensi urgensi + CHF gr II
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 O2 3L Nasal kanul
 Amlodipine 1x5
 Valsartan 1x80
 Captopril 25 mg sublingal
 Clopidogrel 30 mg
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Memasang kateter
Hari /Tanggal Pelayanan : Jumat/ 10 Desember 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 162107 / Tn. Syafrizal / 54 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1,5 jam SMRS, muntah berisi makanan dan
cairan. Nyeri ulu hati (+) demam (-) diare (-) nyeri ulu hati (+) tidak menjalar ke dada dan
lengan , lidah asam (-) sesak (+)

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (+), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 174/96 mmHg
 Nadi : 118 x/menit
 RR : 28 x/menit
 Suhu : 37,1 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Obs vomitus + dehidrasi
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Inj. Ondansetron 1 amp

 Inj Omeprazole 1 amp
 Inj Buscopan 1 amp
 02 nasal canul
 IVFD RL 20 tpm
 Konsul dr. Sp.PD : rencana rawat inap
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Memasang kateter
Hari /Tanggal Pelayanan : Jumat / 10 desember 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 514907 / Tn. Syafei / 66 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari, sesak sejak 1 hari, mual (-) muntah (-)
mencret (+) 3-4 kali/hari, batuk (+) BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nyeri perut disangkal.

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw asma (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 131/81 mmHg
 Nadi :120 x/menit
 RR : 32 x/menit
 Suhu : 39 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
 Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Pneumonia
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 O2 nasal kanul 3 lpm

 Azitromycin 1x500 mg
 Paracetamol 4x1
 Vitamin C 2x1
 Curcuma 2x1
 Loremid 2x1
 Omz 1x1
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Sabtu / 11 Desember 2021

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 339501 / Tn. Baharuddin / 76 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, menggigil (+) sesak nafas
memberat 1 hari SMRS, sudah dirasakan sejak 1 minggu, memberat saat aktivitas atau jalan
100 m, berbaring datar. Nyeri ulu (+) nyeri dada (-)

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (+), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 174/81 mmHg
 Nadi : 114 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
 SpO2: 95%
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Pneumonia + DM tipe II
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 O2 4 L
 IVFD RL 20 Tpm
 Inj Omeprazole 1 amp

TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Jumat / 13 Desember 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 239412 / Ny.Asmita / 54 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari, sesak sejak 1 hari, mual (-) muntah (-)
mencret (+) 3-4 kali/hari, batuk (+) BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nyeri perut disangkal.

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw asma (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 131/81 mmHg
 Nadi :120 x/menit
 RR : 32 x/menit
 Suhu : 39 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
 Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Pneumonia + Susp Covid 19
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 O2 nasal kanul 3 lpm

 Azitromycin 1x500 mg
 Paracetamol 4x1
 Vitamin C 2x1
 Curcuma 2x1
 Loremid 2x1
 Omz 1x1
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 16 Desember 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 770213 / Tn. Alnedi / 67 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, memberat sejak tadi pagi.
Batuk berdahak (+) berwarna putih. Demam (-) pilek (-). Pasien peroko berat, indeks berat:
630

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (+) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 111/68 mmHg
 Nadi :103 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
 Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
PPOK eksaserbasi akut
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Nebu pulmicort
 Nebu meprovent
 Obat pulang:
Metil prednisolone 4 mg 2x1
N-Asetil sistein 3x1
Cefadroxil 3x1
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada
Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 19 Desember 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 204603 / Ny. Duma Sari / 56 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam SMRS, menjalar ke lengan kiri, rahang
dan bahu, mual (+) muntah (-)

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 198/121 mmHg
 Nadi :82 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
 Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
UAP dd NSTEMI + Hipertensi Emergensi
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 ISDN 5 mg
 Inj Omeprazole 1 amp
 Konsul dr. Sp.JP: rencana rawat inap
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Memasang kateter
Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 21 Desember 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 670313 / Tn. Nasrun Siregar / 68 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan lemas (+) 1 minggu smrs, sulit makan , sulit beraktivitas, batuk
kering (+) pusing sedikit berputar (+)

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 104/71 mmHg
 Nadi :87 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
 Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Susp Covid 19 + DM tp II + Electrolit imbalance
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Paracetamol 3x1
 N-Asetilcystein 3x1
 Sukralfat syr 3x1
 Metformin 2x1
 Vitamin C 2x1
 Pasien PAPS
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 21 Desember 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 690313 / Tn. Syofian / 63 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala 6 jam SMRS, hilang timbul, diperberat aktivitas,
pusing saat aktivitas,.

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 204/110 mmHg
 Nadi :74 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
  Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Hipertensi urgency dd TIA
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Amlodipine 1x10
 Parasetamol 1x500 mg
 Obat pulang:
Amlodipin 1x1
Parasetamol 3x1
Asam folat 1x1
Valsartan 1x1
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada

Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 27 Desember 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 374706 / Tn. Yulizar / 66 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri pergelangan tangan sejak 3 hari SMRS, lengan sulit
ditekuk,

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 174/119 mmHg
 Nadi :120 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
 Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Osteoathritis
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Suprafenid sup
 Na diklofenak 1x1
 Metil prednisolone 2x1
 Ranitidine 2x1
 Edukasi ke poli peny dalam
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada

Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 22 November 2021

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 710413 / Tn. Sugianto / 58 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, memberat sejak tadi pagi.
Batuk berdahak (+) berwarna putih. Demam (-) pilek (-). Pasien peroko berat, indeks berat:
630

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (+) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 111/68 mmHg
 Nadi :103 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
 Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Dyspneua ec PPOK dengan tumor paru
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Parasetamol 1x500 mg
 Kosnul dr.Sp.P:
ACC rawat inap
IVFD RL 20 Tpm
Inf ceftriaxone 2x1 gr
Asetil cysteine 1x20
Inj omeprazole 2x1
Paracetamol 3x500 mg
Diet MB
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

Hari /Tanggal Pelayanan : Selasa / 4 januari 2022

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 260612 / Tn. Endri Syafrizal / 56 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 minggu yang lalu, memberat sejak tadi
pagi. Batuk berdahak (+) berwarna putih. Demam (-) pilek (-). Pasien peroko berat, indeks
berat: 630

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (+) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 111/68 mmHg
 Nadi :103 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
 Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Edema Paru
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Parasetamol 1x500 mg
 Kosnul dr.Sp.P:
ACC rawat inap
IVFD RL 20 Tpm
Inf ceftriaxone 2x1 gr
Asetil cysteine 1x20
Inj omeprazole 2x1
Paracetamol 3x500 mg
Diet MB
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

Hari /Tanggal Pelayanan : Kamis / 6 Januari 2022

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 530613 / Tn. Adly Gani / 65 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 20 menit SMRS, pasien mengeluhkan
sesak tiba-tiba lalu pelan pelan tidak sadarkan diri. Nyeri kepala (-)

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (+) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : tidak dapat dinilai
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : pupil midirasis (+)
 Telinga : normotia
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung : tidak teraba
 Paru: tidak teraba
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen: dalam batas normal
 Extrenitas
Akral dingin (+)

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Death on arrival
ISI DATA PENATALAKSANAAN
  RJP +- 15 menit
 Pasien dinyatakan meninggal
TINDAKAN MEDIS
RJP

Hari /Tanggal Pelayanan : Kamis / 6 Januari 2022

Kode kegiatan : MEDIK

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Laki-laki

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 369107 / Tn. Edhy Jono / 61 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, mendadak dan terus
menerus, muncul setelah makan. Mual (+) menyesak (+) kembung (+) nyeri perut melilit (+)
demam (-) batuk (-) pilek (-) muntah (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD : Riwayat Hipertensi (-), Diabetes (-), sakit jantung (-) maagh (+)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
 Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Gastroenteritis
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Inj. Ketorolac 1 amp

 Inj Omeprazole 1 amp
 Pasien menolak screening covid = PAPS
 Obat pulang:
omeprazole 2x1
Paracetamol 3x1
Zinc 1x1

TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
Hari /Tanggal Pelayanan : Kamis / 6 Januari 2022

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan : Stase 2 - IGD

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamin : Perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN :

RM : 014808 / Ny. Zainah / 61 tahun

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala 6 jam SMRS, hilang timbul, diperberat aktivitas,
pusing saat aktivitas.

RPD : Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), sakit jantung (-) riw PPOK (-) maagh (-)

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
 TD : 204/110 mmHg
 Nadi :74 x/menit
 RR : 26 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, auricula hiperemisnyeri tekan auricula (-) membran
timpani utuh, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS
II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah
kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis. Otot nafas bantu (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
 Perkusi : Sonor.
Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan Epigastric (+)
Perkusi : timpani (+)
 Extrenitas
Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

Laboratorium / Penunjang : (-)

DATA DIAGNOSA
Hipertensi urgency
ISI DATA PENATALAKSANAAN

 Amlodipine 1x10
 Parasetamol 1x500 mg
 Obat pulang:
Amlodipin 1x1
Parasetamol 3x1
Asam folat 1x1
Valsartan 1x1
TINDAKAN MEDIS
Tidak ada