LAPORAN KASUS

Perdarahan Subdural terkait

Defisiensi Kompleks Protrombin Didapat
Anastasia
Bagian Anak, Rumah Sakit Umum Siloam, Karawaci, Tangerang, Indonesia

ABSTRAK
Defisiensi kompleks protrombin dapat disebabkan kekurangan vitamin K dan penyakit hati. Faktor risiko VKDB (Vitamin K Deficiency Bleeding)
antara lain obat yang dikonsumsi ibu (antikonvulsan, antibiotik, antituberkulosis), rendahnya bakteri usus yang memproduksi vitamin K, asupan
vitamin K rendah, gangguan hati, dan sindrom malabsorbsi. Untuk mencegah VKDB, 1 mg vitamin K1 profilaksis diberikan intramuskuler pada
semua bayi baru lahir. Vitamin K1 dan fresh frozen plasma (FFP) dapat diindikasikan untuk terapi VKDB. Kasus bayi lelaki usia 45 hari dengan
penurunan kesadaran, muntah, dan tampak pucat. Proses kelahiran dibantu oleh dukun beranak, dan setelah lahir tidak diberi vitamin K.
Temuan laboratorium menunjukkan anemia dan PT dan APTT memanjang. CT scan menunjukkan perdarahan subdural ringan. Pasien dirawat
secara konservatif dengan FFP dan vitamin K. Kondisi klinis membaik, tidak ada kelainan yang ditemukan saat pemeriksaan 1 bulan kemudian.

Kata kunci: Perdarahan subdural, protrombin, vitamin K

ABSTRACT
Prothrombin complex deficiency can be caused either by vitamin K deficiency or liver disease. Risk factors of VKDB (Vitamin K Deficiency
Bleeding) are mothers drug (anticonvulsant, antibiotic, antituberculostatic), low vitamin K-producing GIT bacteria, low vitamin K intake, liver
disorder, and malabsorbtion syndrome. Vitamin K1 prophylaxis 1 mg is given intramuscularly to all newborn babies to prevent VKDB. Vitamin
K1 and fresh frozen plasma (FFP) may be indicated for therapy. This case presented 45 day-old boy with decreased level of consciousness, pale,
and vomiting. Born by traditional birth attendant, no vitamin K was given. Laboratory finding showed anemia, prolonged PT and APTT. CT scan
showed mild subdural bleeding. Patient was treated conservatively with FFP and vitamin K. The condition was improved, no abnormality was
found at examination 1 month later. Anastasia. Subdural Hemorrhage Associated with Acquired Prothrombin Complex Deficiency.

Keywords: Prothrombin, subdural hemoorhage, vitamin K

PENDAHULUAN
Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut
lemak, diperlukan dalam sintesis protein
tergantung vitamin K (Vitamin K dependent
protein ) atau GIa. Vitamin K diperlukan pada
sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX, dan
X (kompleks protrombin) serta protein C
dan S yang berperan sebagai antikoagulan
(menghambat proses pembekuan). Molekul-
molekul faktor II, VII, IX, dan X disintesis dalam
sel hati dan disimpan dalam bentuk prekursor
tidak aktif; vitamin K diperlukan untuk konversi
menjadi faktor pembekuan aktif. Kekurangan
vitamin K dapat menimbulkan gangguan
proses koagulasi, sehingga cenderung terjadi
perdarahan, dikenal dengan istilah Vitamin K
Deficiency Bleeding (VKDB).1
Epidemiologi
Angka kematian akibat VKDB di Asia mencapai
Alamat Korespondensi email: dr.anastasiakumala@gmail.com
1:1200 sampai 1:1400 kelahiran; lebih tinggi
mencapai 1:500 kelahiran di daerah-daerah
yang tidak memberikan profilaksis vitamin K
rutin pada bayi baru lahir. Di Indonesia, data
VKDB nasional belum tersedia. Hingga tahun
2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6
kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta, dan 8 kasus
di RSU Dr. Soetomo Surabaya.2
Faktor Risiko
Faktor risiko VKDB antara lain obat-obatan
yang mengganggu metabolisme vitamin K
yang diminum ibu selama kehamilan, seperti
antikonvulsan (karbamasepin, fenitoin,
fenobarbital), antibiotik (sefalosporin),
tuberkulostatik (INH, rifampisin), dan
antikoagulan (warfarin). Faktor risiko lain
adalah kurang sintesis vitamin K oleh bakteri
usus karena pemakaian antibiotik berlebihan,
gangguan fungsi hati (kolestasis), kurang
asupan vitamin K pada bayi yang mendapat
ASI eksklusif, serta malabsorpsi vitamin K
akibat kelainan usus ataupun akibat diare.1,3
Kadar vitamin K pada ASI <5 mg/mL, jauh lebih
rendah dibandingkan susu formula, yaitu 50
- 60 mg/mL. Usus bayi yang mendapat susu
formula mengandung bakteri Bacteriodes
fragilis yang mampu memproduksi vitamin
K, sedangkan pada bayi dengan ASI eksklusif,
ususnya mengandung bakteri Lactobacillus
yang tidak dapat memproduksi vitamin K.1,4
Gambaran Klinis
Diagnosis VKDB melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan laboratorium.
Anamnesis untuk informasi onset perdarahan,
lokasi perdarahan, pola pemberian makanan,
serta riwayat obat-obatan pada ibu selama
kehamilan. Pemeriksaan fisik menilai keadaan

440 CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016

 LAPORAN KASUS

Tabel 1. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K.1

VKDB Dini VKDB Klasik VKDB Lambat (APCD) Secondary PC Deficiency

Umur <24 jam 1-7 hari (terbanyak 3-5 hari) 2 minggu 6 bulan (terutama 2-8 Segala usia
minggu)
Penyebab dan Faktor Risiko Obat yang diminum selama Pemberian makanan terlambat, asupan Asupan vit K inadekuat, kadar vit Obstruksi bilier penyakit hati
kehamilan vit K inadekuat, kadar vit K rendah pada K rendah pada ASI, tidak dapat malabsorpsi asupan kurang (nutrisi
ASI, tidak dapat profilaksis vit K profilaksis vit K parenteral)

Frekuensi <5% pada kelompok risiko tinggi 0,01-1%(tergantung pola makan bayi) 4-10 per 100.000 kelahiran (terutama
di Asia Tenggara)
Lokasi Perdarahan Sefalhematom, umbilikus, GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, Intrakranial (30- 60%), kulit, hidung,
intrakranial, intraabdominal, GIT, bekas sirkumsisi, intrakranial GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT,
intratorakal intratorakal
Pencegahan -penghentian/ penggantian obat -Vit K profilaksis (oral / i.m)- Vit K profilaksis (i.m)-
penyebab asupan vit K adekuat asupan vit K adekuat

umum bayi dan lokasi perdarahan, seperti Pada anak yang lebih besar dengan ubun- K akan disimpan dalam hati dan digunakan
umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi. ubun sudah menutup, riwayat trauma kepala, oleh sistem pembekuan. Kedua, sisa vitamin
penyakit darah, muntah berlebihan, kejang K dilepaskan perlahan-lahan selama 2-3 bulan,
Perdarahan intrakranial merupakan 80- fokal atau umum, pucat, jejas trauma di menyediakan sumber tetap vitamin K sampai
90% manifestasi klinis VKDB, menyebabkan kepala, kesadaran menurun, papil edema atau bayi memiliki sumber lainnya dari diet.7
mortalitas (10-25%) dan kecacatan cukup perdarahan subhialoid retina dan hemiparesis,
tinggi (40-65%). Perdarahan intrakranial memerlukan pemeriksaan CT scan kepala. Ibu hamil pengguna antikonvulsan harus
pada neonatus dicurigai bila ada riwayat mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari
prematuritas, persalinan dengan alat Pada keadaan ubun-ubun besar belum selama trimester ketiga atau 10 mg i.m pada 24
(vakum atau forsep), ada kejang fokal. Pada menutup dapat dilakukan pemeriksaan USG jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya
pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran kepala. Pada prematuritas dengan masa gestasi diberi vitamin K1 1 mg i.m dan diulang 24 jam
menurun, jejas vakum atau forsep, fontanel kurang dari 32 minggu atau berat lahir kurang kemudian.3,6
anterior membonjol, perdarahan subhialoid dari 1500 gram, dianjurkan pemeriksaan USG
retina, pucat, refleks ekstremitas meningkat, kepala dalam 7 hari pertama kehidupan untuk Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus
dan/ atau hemiparesis. Pada bayi berusia 1-3 mendeteksi perdarahan intrakranial. CT scan segera mendapat pengobatan vitamin K1
bulan dapat ditemukan manifestasi klinis merupakan pemeriksan penyaring terpilih 1 2 mg/hari selama 1 3 hari.1,3 Pemberian
pucat, kejang fokal, kesadaran menurun, pada anak dengan perdarahan intrakranial fresh frozen plasma (FFP) 10 15 mL/kgBB
fontanel anterior membonjol, perdarahan akut (kurang dari 2 minggu), sedangkan dapat dipertimbangkan pada bayi dengan
subhialoid retina, dan/atau hemiparesis; MRI lebih sensitif untuk perdarahan subakut perdarahan luas, mampu meningkatkan kadar
perdarahan intrakranial perlu dicurigai ataupun kronik.5 Berdasarkan hasil penemuan faktor koagulasi tergantung-vitamin K sampai
disebabkan defisiensi kompleks protrombin radiologis perdarahan intrakranial dibagi 0,1 0,2 unit/mL.1,3,4 Respons pengobatan
didapat akibat kekurangan vitamin K.5 menjadi: kecil (<3cm), sedang (3-6cm), dan diharapkan terjadi dalam 4 6 jam, ditandai
besar (>6 cm). dengan berhentinya perdarahan dan
Pemeriksaan Penunjang perbaikan faal hemostasis. Pada bayi cukup
Terapi bulan, jika tidak membaik dalam 24 jam harus
Tabel 2. Gambaran laboratorium VKDB dan penyakit AAP (2003) merekomendasikan pemberian dipikirkan penyebab lain, misalnya penyakit
hati1
vitamin K dosis tunggal 0,5 1 mg pada semua hati.3
bayi baru lahir.6 Departemen Kesehatan
Morfologi
Normal Sel target RI bersama tim Teknis Health Technology Prognosis VKDB ringan umumnya baik, akan
Eritrosit
Assement (HTA) dan organisasi profesi telah membaik dalam 24 jam setelah mendapat
melakukan kajian pemberian vitamin K1 vitamin K1. Angka kematian VKDB dengan
PTT Memanjang Memanjang pada bayi baru lahir sejak tahun 2002 dan perdarahan berat, seperti intrakranial,
PT Memanjang Memanjang merekomendasi semua bayi baru lahir intratorakal, dan intraabdominal, sangat
FDP (Fibrin Normal Normal/naik harus mendapat profilaksis 1 mg vitamin K1 tinggi. Pada perdarahan intrakranial angka
Degradation sedikit intramuskuler (rekomendasi A). Injeksi vitamin kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan
Product)
K berperan penting dalam dua cara. Pertama, permanen mencapai 50 65%.1,3
vitamin K masuk ke aliran darah bayi dan
Trombosit Normal Normal
segera meningkatkan jumlah vitamin K darah, Dalam satu penelitian disebutkan bahwa cara
Faktor Koagulasi II, VII, IX, X I, II, V, VII, IX, X
yang Menurun sehingga kadar vitamin K pada bayi tidak pemberian susu, profilaksis intramuskuler
menurun sangat rendah dalam beberapa hari vitamin K1, penggunaan ekstrak herbal
pertama kehidupan. Sebagian besar vitamin dan konsentrasi vitamin K (K1 dan K2MK4)

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 441

 LAPORAN KASUS
dalam ASI merupakan faktor-faktor yang
berhubungan dengan sindrom VDKB.
Rendahnya tingkat vitamin K1 dan K2MK4
dalam ASI adalah faktor kunci terjadinya
VDKB pada bayi dengan ASI eksklusif. Oleh
karena itu, vitamin K1 intramuskuler sebagai
profilaksis harus rutin direkomendasikan untuk
bayi baru lahir yang akan diberi ASI. Efektivitas
profilaksis vitamin K1 oral masih harus diteliti
lebih lanjut.8,9 Pemberian profilaksis vitamin K
intramuskuler harus diperhatikan pada bayi
dengan gangguan fungsi hati yang belum
diketahui, karena tidak dapat memberikan
proteksi penuh.
Terapi operasi diperlukan pada kasus
perdarahan intrakranial sedang hingga berat,
vitamin K dan FFP hanya menghentikan
perluasan perdarahan intrakranial, tetapi
bukan terapi utama perdarahan intrakranial
luas. Pada penelitian 11 kasus perdarahan
intrakranial sedang-berat, 9 kasus menjalani
operasi dan semuanya mempunyai prognosis
baik, 2 pasien tidak menjalani operasi dan
meninggal. Dua kasus perdarahan intrakranial
kecil dirawat konservatif dengan vitamin K dan
FFP.11
KASUS
Bayi lelaki berusia 45 hari datang ke UGD RSU
dengan keluhan muntah-muntah, lemas serta
tidak dapat menyusu sejak kemarin. Pasien
tampak pucat dan merintih. Tidak ada keluhan
kejang dan demam. BAB dan BAK normal.
Riwayat persalinan normal cukup bulan
ditolong oleh dukun beranak. Bayi mendapat
ASI hingga saat ini.
Saat pemeriksaan fisik didapatkan bayi
somnolen dengan berat badan 3,7 kg. Tanda-
tanda vital dalam batas normal. Didapatkan
ubun-ubun besar menonjol, konjungtiva
anemis dan kuku jari pucat. Pupil anisokor
tetapi refleks cahaya masih positif. Tidak ada
riwayat trauma sebelumnya. Pemeriksaan
paru, jantung, abdomen dalam batas normal.
Tidak ada kesan hemiparesis.
Pemeriksaan laboratorium mendapatkan Hb
4,64 dengan pemanjangan PT 1,8 kali dan APTT
3 kali kontrol. CT-scan kepala mendapatkan
perdarahan subdural subakut pada
konveksitas fronto-parietal dan pada fissura
interhemisfer dengan ketebalan +/- 1,27 cm,
menekan serebri kanan menyebabkan midline
shift ke kiri dan edema serebri.
442
Gambar. CT scan kepala: Perdarahan subdural subakut fronto-parietal dan pada fisura interhemisfer dengan
ketebalan +/- 1,27 cm menekan serebri kanan menyebabkan midline shift ke kiri dan edema serebri.
Ditegakkan diagnosis VDKB lambat atau APCD
(Acquired Prothrombin Complex Deficiency)
dengan perdarahan subdural.
Segera diberikan injeksi vitamin K 1 x 0,5 mg
untuk 3 hari, transfusi FFP (fresh frozen plasma)
2 x 60 mL (selang 24 jam), PRC (packed red
cell) 2 x 30 mL, dan cryoprecipitate 2 x 60 mL.
FFP terlebih dahulu diberikan dilanjutkan
PRC dan cryoprecipitate dengan selang 4
jam. Pemantauan ketat terhadap kesadaran,
balance cairan, dan produksi urin. Setelah
perawatan hari ke-3 pasien menunjukkan
perbaikan, tampak aktif dan menyusu dengan
baik. Perbaikan laboratorium, PT dan APTT
<1,5x. Direncanakan operasi burrhole untuk
evakuasi perdarahan subdural tetapi keluarga
menolak. Pada hari ke-6 pasien pulang dengan
keadaan baik.
Setelah 1 bulan pasien kontrol dan
menunjukkan perbaikan. Tidak ada kejang,
tidak ada kelemahan motorik, dan menyusu
dengan baik.
DISKUSI
Faktor risiko terbesar kasus ini adalah
pertolongan persalinan oleh dukun beranak,
sehingga saat bayi baru lahir tidak diberi
injeksi vitamin K 1 mg. Semua bayi terlahir
dengan kadar vitamin K rendah dalam darah,
karena vitamin K tidak melewati plasenta
dengan baik. Kemudian bayi juga menyusu
dengan ASI yang juga memiliki kadar vitamin
K rendah.
Pada bayi ini, gejala klinis pertama kali
tampak lemas dan pucat serta tidak
menyusu dengan baik disertai muntah-
muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
ubun-ubun besar menonjol dengan
pupil anisokor mencurigakan adanya
peningkatan tekanan intrakranial, dalam hal
ini perdarahan intrakranial. Hasil laboratorium
juga menunjukkan adanya anemia yang
merupakan tanda perdarahan, dalam kasus
ini perdarahan intrakranial yang merupakan
manifestasi tersering perdarahan pada VDKB
lambat. Pemanjangan PT dan APTT merupakan
suatu tanda kelainan faktor pembekuan yang
dapat ditemukan pada VDKB.
Pada kasus ini tidak ada riwayat trauma,
menyingkirkan kemungkinan perdarahan
akibat trauma. Tidak ada demam sebelumnya
dengan hasil laboratorium leukosit dengan
differential count normal, menyingkirkan
penyebab infeksi. SGOT dan SGPT normal
menyingkirkan adanya gangguan fungsi hati.
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
mengarah pada diagnosis VDKB awitan
lambat/ APCD dengan komplikasi perdarahan
intrakranial.
Pada CT scan didapatkan perdarahan subdural
dengan midline shift. Ditentukan terapi operasi
untuk evakuasi perdarahan subdural sehingga
mengurangi tekanan intrakranial. Vitamin
CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016
 LAPORAN KASUS

K, transfusi FFP, PRC, dan cryoprecipitate
diberikan sebagai terapi faktor-faktor koagulasi
serta membuat kondisi optimal untuk operasi.
Selama perawatan konservatif, kesadaran bayi
membaik dan mulai bisa menyusu. Keluarga
tidak menyetujui tindakan operasi. Secara
klinis perdarahan tidak meluas dan tekanan
intrakranial turun dengan terapi konservatif
setelah 3 hari perawatan. Terapi operatif
dilakukan pada perdarahan intrakranial
sedang hingga berat.
SIMPULAN koagulasi menurun. Pemeriksaan USG kepala
Diagnosis VKDB melalui anamnesis, dan CT scan dibutuhkan untuk mencari
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan perdarahan intrakranial yang merupakan
pencitraan. Anamnesis untuk mencari komplikasi tersering VDKB. Terapi konservatif
informasi onset perdarahan, lokasi perdarahan, vitamin K dan FFP diberikan pada perdarahan
pola pemberian makanan, serta riwayat intrakranial kecil. Kasus sedang dan berat
obat-obatan pada ibu selama kehamilan. memerlukan operasi untuk evakuasi
Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menilai perdarahan.
keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan.
Pemeriksaan laboratorium mendapatkan
pemanjangan PT, APTT, dan faktor-faktor

DAFTAR PUSTAKA :
1. Isarangkura P, Chuansumrit A. Vitamin K deficiency in infant. E-Jnl ResearchGate [Internet]. 1999. Available from: http://www.ishapd.org/1999/43.pdf.
2. Windiastuti E. Epidemiology of vitamin K deficiency. KONIKA XIV. Bandung; 2005.
3. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan pembekuan darah didapat: Defisiensi vitamin K. In: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M,
editors. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2005. p. 182-96.
4. Chalmers EA, Gibson BE. Acquired disorders of hemostasis during childhood. In: Lilleyman J, Hann I, Blanchette V, editors. Pediatric hematology. 2nd ed. London:
Churchill Livingstone; 2000:629-49. 4
5. Irawan M. Pendekatan klinis berbagai kasus neurologi anak yang membutuhkan pemeriksaan pencitraan. Sari Pediatri; 2003: 5 (2). p. 85 90,
6. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191-2.
7. Centeal for Disease Control and Prevention. Vitamin K deficiency bleeding [Internet]. 2014 [cited 2015 Oct 20]. Available from: ww.cdc.gov/ncbddd/vitamink/faqs.
html
8. Boonchian P, Sutthichai J. Risk factors of acquired prothrombin complex deficiency syndrome: A case-control study. J Med Assoc Thai. 2008; 91 (Suppl 3): 1-8
9. Shearer MJ. Vitamin K deficiency bleeding in early infancy. Blood Rev. 2009;23(2):49-59
10. Van Winckel M1, De Bruyne R, Van De Velde S, Van Biervliet S. Vitamin K, an update for the paediatrician. Eur J Pediatr. 2009;168(2):127-34.
11. Lola P, Eka N, Evodia, Tiya M. Good outcomes in operative management of a serial case report. Paediatr Indones. 2011;51(5):298-302.

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 443