Antibiotic Usage in Children

Penggunaan dan evaluasi pemberian

antibiotik

Unit Kerja Koordinasi Infeksi Penyakit

Tropis
 Pendahuluan

1 2

4
3
 Lanjt.............

Tepat diagnosis
Penggunaan Pola kuman
Kondisi klinis Antibiotik
Suseptibilitas
empiris
Usia

Respon Modifikasi penggunaan antibiotik Spektrum

klinis sempit
 Hasil Optimal mengatasi infeksi
Kesembuhan
cepat
Antibiotik Efek samping
min
Perbaikan klinis pasien Resistensi
turun

Tepat Dosis
Target tepat Durasi
Pemilihan antibiotika
( kenyataan akhir-akhir ini )
Pemilihan Regimen Antibioitik

Ditentukan oleh berbagai pertimbangan

Educated guess
 Jenis antibiotik berdasar spektrum
Tabel 1. Jenis antibiotik berdasarkan
spektrum
Sempit Sedang Luas Sangat luas

Penisilin Ampisilin Ampisilin- Piperasilin-

sulbactam tazobactam
Kloksasilin Pioperasillin Amoksisilin- Sefepim
klavulanat
Sefazolin Sefuroksim Seftriakson Meropenem

Aminoglikosid Azitromisin Sefotaksim Moksifloksasin

Vankomisin Trimetoprim Seftazidim Tigesiklin

Eritromisin Sulfametoksasol Doksisiklin

Klindamisin Sefaklor Kloramfenikol

Southwick FS. Anti-infective therapy. Infectious diseases: a clinical short course; 2008.
 Indikator Kesembuhan

•Membaik
secara teratur
Keadaan
Fisik

• Ulangan Demam (-)

laboratorium mis Pemeriksaan
Gejala
•Lekosit
penunjang sistemik (-)
 Penilaian evaluasi pemberian antibiotik

Pada pasien
Pemberhentian AB Pemantauan :
hati-hati. ( khusus •Menilai / evaluasi hasil
infeksi bakteri tanpa pengobatan
fokus ) 4 •Tujuan tercapai ?? 1

Jika pasien tidak Jika pasien sembuh :

sembuh kaji ulang -Pengobatan stop ?
dari diagnosis sd terapi -Pengobatan lanjut (
& kepatuhan 3 pedoman ) 2

•Tambunan T. State of theart : common problems in hospitalized children. PKB VIII J2011.
 Perhatian ketat untuk penggunaan antibiotik

1 Re-evaluasi dalam 48 jam ( Klinis & Lab )

Secara nyata tidak ada infeksi bakteri

2
Penggunaan Berhentikan AB

antibiotik 3 Pergantian AB ke jenis lain / spektrum sempit

4 Persyaratan terpenuhi switching- ke-oral

Lama pemberian sesuai Guideline (fokus sdh jelas)

Dryden M, J Antimicrob Chemother.2011;66:2441-3

 Switching iv-to -oral ( Early -24-48 hours)

C
Clinical improvement observed
COMS
O
Oral route is not compromised

M
Marker showing a trend toward to normal

S
Specific indication / deep seated infection

McLaughlin C . Q J Med 2005;98:745:752

Gambar 1. Appropriateness of iv to oral switching

McLaughlin C . Q J Med 2005;98:745:752

Antibiotik diberhentikan

-Pujiadi AH, Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2010.

-Samsi KM, PKB VIII Jakarta. 2011
 Penghentian antibiotik pada penyakit-penyakit
tertentu

• Evidence dari penyakit :

– Demam tifoid : perbaikan klinis pada hari ke 4-5, terapi
lanjutkan sampai 10 hari.
– Pneumonia : perbaikan dalam 24-72 jam setelah terapi,
lanjutkan sampai 7-10 hari
– Infeksi Saluran Kemih : perbaikan dalam 2 x 24 jam.
Terapi selama 10 hari
• Secara Klinis :
– Demam dan gejala sistemik yang mulai menghilang
• Laboratorium Penunjang :
– Biakan kuman, tanda inflamasi, pencitraan
was advised
MEDIZIN I to stop ABX if
Stop antibiotic for VAP UNIVERSITÄT REGENSBU

– other cause for pulmonary infiltrate iden

Stopping were
– symptoms ABX in VAP -II
•temperature < 38,3
randomized prospective C inand
study 290 pts with VAP
(inclusion with clinical diagnosis and ABX)
WBC < 10.000 or drop of > 25%
• one group ABX by treating physician, one group
and
resolving
reevaluated or constant
constantly infiltrate
by ID-team, and
treating physician
was advised to stop ABX if
no– purulent
other cause for sputum andidentified
pulmonary infiltrate
– symptoms were
PaO2/FIO2
temperature <Ratio > 250
38,3 C and
WBC < 10.000 or drop of > 25% and
resolving or constant infiltrate and
no purulent sputum and
PaO2/FIO2 Ratio > 250

ST Micek, Chest 2004

Evaluasi Penggunaan antibiotik

Kuantitas
Evaluasi
AB
Kualitas
 Audit Penggunaan Antibiotik
Di Rumah Sakit
“Kuantitatif “
DDD/100 patient days
Multiple
reviewer
“Kualitatif”
Metode Gyssens

- Ismoedijanto. PIT IV IKA. Medan 2010 17

- Usman. Program PPRA. Kemenkes , Bali, 2011
Gambar 2. Rekam Pemberian
Antibiotik
Audit • Retrospektif dari rekam medik
Kuantitas • Rekam pemberian antibiotik (RPA)

• Validation study
Dapat memperkirakan
kesalahan cara retrospektif
Retrospektif dan prospektif
 Klasifikasi berdasarkan:
Audit • Anatomical Therapeutic Chemical (ATC-
classification)
Kuantitas
Di ekspresikan secara DDD:
• Defined Daily Dose
DDD/100 patient-days
Contoh :
J01CA01 Ampicillin
J01CA04 Amoxicillin
J01EE01 Cotrimoxazole
J01FA01 Erythromycin
 • Defined Daily Dose (DDD): Dosis
rata-rata harian untuk indikasi tertentu
pada orang dewasa
Audit
• Contoh:
Kuantitas Tetrasiklin : 1 DDD = 1000 mg
Ampicillin : 1 DDD = 2000 mg
Amoxycillin : 1 DDD = 1000 mg
Ceftriaxon : 1 DDD = 2000 mg

• Penggunaan di rumah sakit :

DDD/100 patient-days (bed-days)
• Penggunaan di komunitas :
DDD/1000 person-days (inhabitant-
days)
 • Data pasien yang menggunakan antibiotik
• Data lama rawat inap pasien Total LOS
Cara semua pasien
Menghitung • Hitung jumlah dosis antibiotik (gr) selama
dirawat
• Data DDD Antibiotik (www.ABC.Calc)

DDD= Jumlah dosis AB (gr)

DDD per-AB (gr)
• DDD/100 patient days:
total DDD AB x 100
total LOS
 Contoh :
(DDD Ampicillin: 2 gr; Ceftriaxon: 2 gr)

Tabel 2. Contoh penghitungan DDD

Px. Rejimen antibiotik LOS Total DDD

P1. Ampi 3 x 1 gr (10 hr) 15 hr 30 gr 30/2 = 15

P2. Ampi 4 x 500 mg (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5

P3. Ampi 2 x 1 gr (10 hr) 10 hr 20 gr 20/2 = 10

P4. Ceftri 1 x 2 gr (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5

Total 45 hr Ampi = 30, Ceftri = 5

DDD (100 patient-days) Ampi:30/45 X 100 = 66,6

Ceftri: 5/45 x 100 = 11,1
23
 Penggunaan sefalosporin pada pasien anak di
rawat jalan di 5 rumah sakit di Cina

Gambar 3. DDD pada rawat jalan pada lima RS di Cina.

Wenshuang Zhang. Eur J Clin Pharmacol 2008.

Gambar 4
 Quantity of Antibiotic use

0.6
0.53
0.5 0.49 0.5 0.49
0.45 0.46 0.46
0.43
0.4 0.4
0.38
Total case
0.3 0.31
Indication( - )
Indication (+)
0.22
0.2

0.1 •Test of Mean difference

( Anova)
0
p = 0.010
a se sus i ng ac k
P . B e n rain ee db p = 0.800
.C ons P .T
P.F
P p = 0.000

Gambar 5 7. DDD /day every period

Figure
Hapsari et al , Sari Pediatri 2006; 8(1): 16-24
 Tabel 3. Penilaian antibiotik secara kuantitatif (DDD/100
patient-days) di Cluster Infeksi Bangsal Anak RSUP Dr Kariadi
Semarang 2008
Antibiotika DDD/100 patient-days

PRE PPRA

Cefotaxime 5.4 3.8

Meropenem 0.12 0.08
Amikacin 0.06 0.04
Ceftazidime 21.22 0.59 0.21
Ceftriaxone 2.74 0.76
Chloramphenicol 0.85 10.58 0.35
Gentamycin 1.73 0.47
Cefazolin 0.18 0.12
Ampicillin 5.23 1.77
Amoxillin 3.25 2.55
Amox-clavulanic 0.07 0.03
Erythromicyn 0.06 0.04
Cefixim 0.15 0.05
Cefadroxil 0.23 0.07 2
 • Me-review kasus secara acak:
Audit – Rekam medik
Kualitas – Rekam pemberian antibiotik
– Form reviewer/ LPD
• Ideal : 2-3 reviewer
• Klasifikasi kualitas penggunaan
antibiotik:
klasifikasi Gyssens dkk
 Start

Données
suffisantes?
non VI Stop
Algorithm
oui

AB indiqué? non V Stop Evaluation

oui
of Quality of
oui
Alternatif
plus efficace

non
IVa
Prescriptions
Alternatif oui
IVb
moins toxique

non

Alternatif oui
IVc
moins cher

non

oui
Alternatif IVd
spectre moins large
non

Durée non Durée non Dose correcte non IIa

excessive trop courte

oui oui oui

IIIa IIIb
non IIb
Intervalle correct

oui

Route correcte non IIc

oui

Timing correct non IId

oui
Gyssens e.a. J.Antimicrob Chemother 1992;30:724-7
Pas de
categories
II – IV ?

29
I
 Van der meer and Gyssens, 2001
start

no
Sufficient
VI stop
data ?

yes

no
AB Indicated ? V stop

30
 Van der meer and Gyssens, 2001

yes
more effective
IV a
Alternative ?

No

yes
Alternative
IV b
less toxic ?

No

yes
Alternative IV c
less costly ?

No

Alternative yes
Narrowerer ? IV d

No 31
 Van der meer and Gyssens, 2001

No
Duration Duration
too long ? too short ?

yes yes

III a III b

32
 Van der meer and Gyssens, 2001

Correct No
II a
Dose ?

yes
Correct No
II b
Interval ?

yes
No
Correct Route ? II c

yes

Correct Timing? No I
(profilaxis)

33
 Van der meer and Gyssens, 2001

yes

If not in
Categories I-IV

yes

34
 0 = Tepat indikasi
I = Tidak tepat saat pemberian
(antibiotik profilaksis)
Kategori II A = Tidak tepat dosis
II B = Tidak tepat interval pemberian
Kualitas II C = Tidak tepat rute pemberian
Antibiotik IIIA = Pemberian terlalu lama
IIIB = Pemberian terlalu singkat
IVA = Ada antibiotik lebih efektif
IVB = Ada antibiotik kurang toksik
(lebih aman)
IVC = Ada antibiotik lebih murah
IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit
V = Tidak ada indikasi
VI = Rekam medik tidak lengkap/
tidak dapat dievaluasi
 Quality of Antibiotic use
Value 0 : indication : incorrect
Value 1 : indication : correct
70% dose / interval /
60% route/duration / choice
incorrect
:

50% Value 2 : indication : correct

dose/ interval/ route/
40% duration/ choice : correct

30%
value 0
20% value 1
10% value 2
0%
Ba Co Tr Fe
se ns ai ed
.p en nin ba
su g.P ck
s.P /P

Gambar 6 Quality of antibiotic usage per period

* Test of Mean difference ( Anova) p = 0.000

Hapsari et al , Sari Pediatri 2006; 8(1): 16-24
 Tabel 4. Penilaian antibiotik secara kualitatif
(klasifikasi Gyssen dkk)
bangsal anak RSUP Dr Kariadi Semarang 2008
Klasifikasi Gyssen PRE PPRA

0. (tepat tidak AB ok virus ) 2% 13 %

I (Penggunaan tepat) 43.8% 54.6%
IIA (tdk tepat dosis) 1.9% 1%
IIB (tdk tepat interval) 0% 1%
IIC (tdk tepat cara pemberian) 3.8 % 0%
IIIA (terlalu lama) 4.8% 10 %
IIIB (terlalu singkat) 8.6% 1.9%
IVA (ada obat lain lebih efektif) 11.4% 5.5 %
IVB (ada obat lain kurang toksik) 0% 0%
IVC (ada obat lain lebih murah) 0% 0%
IVD (ada obat lain lebih spesifik) 0% 0%
V (tidak ada indikasi) 25.7% 13 %
VI (rekam medik tidak dapat dievaluasi) 0% 0%

37
Gambar 7. Antibiotik kualitatif Bangsal anak RSUP Dr 38
Kariadi Semarang 2008
 • Indikator kesembuhan pasien
Resume berdasarkan klinis, pemeriksaan
penunjang
• Penghentian antibiotik berdasarkan EBM
penyakit , klinik dan pemeriksaan
penunjang.
• Penghitungan kualitas dan kuantitas
antbiotik sangat berperan dalam
pengendalian penggunaan antibiotik di
RS
• Monitoring dan evaluasi berkala
diperlukan pada penggunaan antibiotik
di rumah sakit
Maturnuwun