DPJP : No Bangsal Bed Nama U Diagnosa Program Follow –Up Pasien Bedah RSUD Loekmono Hadi Kudus Tanggal ....../....../........... Pukul ........ DPJP : Khusus dr.I Gede, Sp. OT Pre-op Post-op No Bangsal Bed Nama U Diagnosa tindakan & tindakan & jadwal Hari ke-