LAPORAN JAGA

9/12/17
MOHAMAD REZA HENDRATMOKO
ISNA PREISTY
Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Umur : 44 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Karangtowo, Demak
• Ruangan : Baitus-Salam 1
Anamnesis
• Keluhan Utama:
Nyeri pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasiendatang ke poli RSISA dengan keluhan
nyeri pada pinggang kanan sejak 2 minggu yang
lalu. Nyeri menjalar hingga ke perut kanan
depan. Nyeri dirasakan hilang timbul, makin
lama makin memberat hingga susah untuk
berjalan. Beberapa hari SMRS, pasien merasa
urin berwarna keruh, terkadang berwarna
kemerahan. Mual (+) Muntah (-) Demam (+),
tanda dan gejala LUTS (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Keluhan yang sama (-)
HT (-) DM (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama (-)

 Riwayat Ekonomi dan sosial

Pasien JKN PBI
PEMERIKSAAN FISIK
 Status generalis
 Keadaan umum : Tampak kesakitan
 Kesadaran : Komposmentis
 Vital sign
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Suhu : 37,8 ºC
 Frek. Napas : 20x/menit
• STATUS GENERALIS
• Kepala : mesocephal
• Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan
parut (-)
• Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-)
• Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-) dan mastoid (-), oedem (-)
• Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-)
• Bibir : simetris, sianosis (-)
• Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda radang, lidah
tidak kotor, hiperemis (-), lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di
tengah, deviasi uvula (-)
• Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)
• Leher • Ekstremitas
• Oedem superior -/-
• Bentuk simetris, KGB tidak teraba
• Oedem inferior -/-
membesar, trakea terletak lurus di
tengah, kelenjar tiroid simetris dan
tidak teraba membesar • Abdomen
• Tampak rata
• Jantung • BU (+)
• S1,S2 reguler
• Murmur –
• Gallop -
• Paru
• Suara napas vesikuler,
• Rhonki -/-
• Wheezing -/-
STATUS LOKALIS: REGIO FLANK DEXTRA
• Inspeksi : tampak bengkak, kemerahan, jejas (-), sikatrik
(-)
• Perkusi : Nyeri ketok flank (+)
• Palpasi
: teraba adanya pembengkakan, kulit lebih tegang
dibanding pinggang kiri, nyeri tekan (+), ballotement (+)
Diagnosis Klinis
• Nefrolithiasis dextra
• Hidronefrosis dextra
• Curiga infeksi urinary tract
Pemeriksaan Lab. Darah
PARAMETER HASIL

Hb 11,3 g/dL (L)

Hematokrit 33,9 %

Leukosit 27,12 rb/uL (H)

Trombosit 409 rb/uL

GDS 246 (H)

Ureum 45 mg/dL

Kreatinin 1,75 mg/dL (H)

Pemeriksaan Urin Lengkap
PARAMETER HASIL

Warna Kuning tua

Kejernihan Keruh

Protein Trace

Reduksi Negatif

Bilirubin 1

Reaksi/pH 5,5

Urobilinogen 1

Benda keton Negatif

Nitrit Negatif

Berat jenis 1,015

Pemeriksaan Urin Lengkap
Pemeriksaan Hasil

Blood 25

Leukosit 500

Epitel sel 1-3

MIKROSKOPIS

Eritrosit 2-4

Leukosit 60-65

Silinder 0

Parasit Negatif

Bakteri ++

Jamur, kristal, benang mukus -

FPA 9/2/17
IVP 10/2/17
R
P
G
Diagnosis Radiologis
• Nefrolithiasis dextra multiple
• Hidronefrosis grade III dextra
• Pionefrosis dextra
PENATALAKSANAAN
- Pro nefrektomi Dx
Terima kasih 