PERSETUJUAN

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Jika terjadi perubahan gejala/status saya menjadi suspek
atau positif Covid-19 menjelang saya mengikuti ujian CBT UKMPPD, saya bersedia
tidak mengikuti ujian CBT periode November 2020
(klik setuju/tidak)

Nama lengkap :
Nomer peserta ujian :

Apakah Anda mengalami: (dapat pilih lebih dari 1)

a. Nyeri atau tekanan dada yang parah dan terus menerus
b. Kesulitan bernapas
c. Sakit kepala yang parah dan terus menerus
d. Disorientasi serius atau tidak responsif
e. Tidak sama sekali

Apakah Anda berdomisili di kota lokasi ujian: (pilih salah satu)

a. Ya
b. Tidak

Apakah dalam 14 hari anda pernah mengukur suhu? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak

Apakah suhu anda di atas 37,5°C? (pilih salah satu)

a. Ya
b. Tidak

Apakah dalam 14 hari terakhir anda mengalami gejala berikut? (dapat pilih lebih dari
1)
a. Sesak napas
b. Kesulitan bicara
c. Napas cepat atau pendek
d. Dengkuran atau tarikan dinding dada yang berat
e. Nyeri uluhati atau mulut terasa pahit
f. Nyeri menjalar ke lengan maupun rahang
g. Tidak sama sekali

Pilih gejala yang Anda alami dalam 14 hari terakhir (dapat pilih lebih dari 1)
a. Batuk
b. Pilek
c. Nyeri tenggorokan
d. Sakit kepala
e. Menggigil
f. Lemah atau lemas
g. Nyeri otot
h. Mual atau muntah
i. Nyeri perut
j. Diare
k. Kemampuan mencium bau berkurang
l. Kemampuan mengecap rasa berkurang
m. Lainnya
 n. Tidak semuanya

Pilih kondisi kesehatan yang sedang Anda alami: (dapat pilih lebih dari 1)
a. Hamil
b. Diabetes melitus
c. Penyakit jantung
d. Hipertensi
e. Kanker
f. Gangguan sistem imun
g. Gagal ginjal kronis
h. Gangguan hati
i. Asma
j. Alergi
k. Tuberkulosis
l. Tidak semuanya

Apakah dalam 14 hari Anda: (pilih salah satu)

a. Pernah berkontak dengan pasien positif atau suspek Covid-19
b. Tidak pernah berkontak dengan pasien positif atau suspek Covid-19

Apakah dalam 14 hari Anda: (pilih salah satu)

a. Pernah berkontak dengan pasien dalam pengawasan
b. Tidak pernah berkontak dengan pasien dalam pengawasan

Apakah dalam 14 hari Anda: (pilih salah satu)

a. Bekerja di fasilitas kesehatan yang menangani pasien
b. Tidak terlibat menangani pasien