FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Elisabeth Letwar Tanda Tangan

NIM : 112017266 ..........................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lies Luthariana, Sp PD
...........................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. Rumsari Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta 29 Juni 1990 Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Rawa Badak Tanggal masuk RS: 28 Juli 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 Juli 2018 Jam : 14.00 WIB

Keluhan utama:
Lemas sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien perempuan usia 28 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan lemas dan
penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Pasien mengeluh merasa pusing, sakit kepala, dan
nyeri pada ulu hati. Pasien juga mengatakan adanya mual dan muntah sebanyak 4 kali tanpa
adanya darah. Tidak ada keluhan pada BAB, tetapi pasien mengatakan sering buang air kecil
dan pasien juga sering merasa haus, dan sering makan sebanyak 5-6 kali sehari. Pasien juga
mengeluh adanya sesak yang dirasa sejak 2 hari SMRS, serta adanya demam yang hilang
timbul hingga sekarang. Pasien menyangkal adanya keluhan batuk yang tidak kunjung
sembuh, batuk darah, hingga berkeringat pada malam hari.

Pasien mengatakan sudah 7 tahun menderita penyakit gula, namun tidak selalu minum obat,
dan jarang kontrol ke dokter. Pasien tidak ingat obat gula yang dikonsumsi. Adanya keluhan
seperti penurunan penglihatan, kesemutan atau mati rasa, serta luka yang tidak kunjung
sembuh disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( + ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( + ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Ayah 56 Laki-laki Sehat -
Ibu 55 Perempuan Sehat -
Suami 30 Laki-laki Sehat -
Anak 1 Laki-laki Sehat -
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi /
Asma /
Tuberkolosis /
Artritis /
Rematisme /
Hipertensi /
Jantung /
Ginjal /
Lambung /

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam ( - ) Petechie
( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit Kepala
( + ) Sinkop ( - ) Nyeri pada Sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala Penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan ( - ) Perubahan Suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak Napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk Darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
( - ) Rasa Kembung ( - ) Perut Membesar
( + ) Mual ( - ) Wasir
( + ) Muntah ( - ) Mencret
( - ) Muntah Darah ( - ) Tinja Darah
( - ) Sukar Menelan ( - ) Tinja Berwarna Dempul
( + ) Nyeri Perut ( - ) Benjolan
( - ) Tinja Berwarna
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing Nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( + ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi Urin
( - ) Kencing Batu ( - ) Kencing Menetes
( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Pendarahan
( - ) lain – lain

Haid
( + ) Haid terakhir ( + ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( + ) Teratur ( - ) Nyeri ( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar Mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( + ) Otot Lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( + ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (‘tick’)
( - ) Amnesia ( + ) Pusing
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 43kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 45 kg
Berat badan sekarang : 41 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( - ) di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( + ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( + ) Dokter ( - ) Bidan ( - ) Dukun ( - ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 5-6x sehari Variasi / hari : Bervariasi
Jumlah / hari : Banyak Nafsu makan : Tinggi
Pendidikan
( - ) SD (+) SLTP ( - ) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada Keluarga : Tidak ada
 Pekerjaan : Tidak ada Lain – lain : -

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 155 cm Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 41 kg Sianosis : Tidak ada
Tekanan Darah : 129/69 mmHg Edema umum : Kaki
Nadi : 120 x / menit Habitus : Atletikus
Suhu : 36,0 o c Cara berjalan : Lemas
Pernapasaan : 24 x / menit Keadaan gizi : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Umum (+) Pembuluh darah: Tidak ada
Keringat : Tidak ada Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Ada (+)
Lapisan Lemak : Merata Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, hitam
Pembuluh darah temporal : Tidak ada kelainan

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (+) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak Tuli Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Lembab
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Gigi geligi : Utuh
Trismus : Tidak ada
Bau pernapasan : Tidak ada
Tonsil : T1-T1, tenang
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Lidah bersih,Tidak ada deviasi lidah

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Normal
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe kanan : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Bentuk dan gerak simetris, sela iga tidak melebar atau
menyempit
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Tidak ada kelainan

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kiri Statis dalam keadaan statis dan dinamis Statis dalam keadaan statis dan dinamis
Kanan Statis dalam keadaan statis dan dinamis Statis dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) - Sela iga normal, nyeri tekan ( - )
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) - Sela iga normal, nyeri tekan ( - )
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing ( - ), Ronki ( + ) - Wheezing ( - ), Ronki( + )
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing ( - ), Ronki ( + ) - Wheezing ( - ), Ronki ( + )

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2 cm
Batas atas : sela iga 2 garis parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
 Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, permukaan abdomen datar,
pelebaran pembuluh darah (-), lesi kulit (-).
Palpasi: Dinding perut : Nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), defans
muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (-), undulasi (-).
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : Baik

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak ada indikasi

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus :Normotonus Normotonus
Massa :Eutrofi Eutrofi
Sendi :Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan :Aktif Aktif
Kekuatan :5 5
Oedem :Tidak ada Tidak ada
Lain-lain :Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka :Tidak ada Tidak ada
Varises :Tidak ada Tidak ada
 Otot
Tonus :Normotonus Normotonus
Massa :Eutrofi Eutrofi
Sendi :Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan :Aktif Aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : Ada Ada
Lain-lain :Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1) Laboratorium tanggal 28/07/2018, Pukul 21.54 WIB
Darah Rutin
Hasil Unit Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) 10.5 g/dL 12.5 – 16.0
Hematokrit (Ht) 34.4 % 37.0 – 47.0
Jumlah Trombosit 376 10^3/µL 182 – 369
Jumlah Leukosit 5.43 10^3/µL 4.00 – 10.50

Analisa Gas Darah

Hasil Unit Nilai rujukan
pH 7.544 7.350 - 7.450
 P CO2 38.6 Mm Hg 32.0 – 45.0
P O2 64.0 Mm Hg 95.0 – 100.0
HCO3 33.6 mEq/L 21.0 – 28.8
Base Excess 10.9 mmol/L - 2.5 - + 2.5
O2 Saturation 94.2 % 94.00 - 100.00

Elektrolit
Hasil Unit Nilai rujukan
Natrium (Na) 141 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 2.98 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 94 mEq/L 96 – 108

Glukosa Sewaktu
Hasil Unit Nilai rujukan
Glukosa Sewaktu 457 mg/dL 70 – 200

Keton
Hasil Unit Nilai rujukan
Keton 2.1 Mmol/L < 0.6

2) Rontgen Thorax Tanggal 28/7/2018

Kesan: CAP
 3) EKG Tanggal 28/7/18
Kesan: Takikardi

Laboratorium tanggal 30/07/2018, Pukul 07.37 WIB

Darah Rutin
Hasil Unit Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) 9.7 g/dL 12.5 – 16.0
Hematokrit (Ht) 31.9 % 37.0 – 47.0
Jumlah Trombosit 366 10^3/µL 182 – 369
Jumlah Leukosit 4.13 10^3/µL 4.00 – 10.50

Elektrolit
Hasil Unit Nilai rujukan
Natrium (Na) 136 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 3.66 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 98 mEq/L 96 – 108
Laboratorium tanggal 30/07/2018, Pukul 18.40 WIB
Fungsi Ginjal
Hasil Unit Nilai rujukan
Ureum 17.8 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin 0.31 mg/dL 0.51 – 0.95

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien perempuan usia 28 tahun dengan lemas dan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.
Pasien merasa pusing, sakit kepala, adanya nyeri ulu hati. Pasien mual dan muntah sebanyak
4 kali. Pasien mengatakan sering buang air kecil, sering haus, dan sering makan sebanyak 5-6
kali sehari. Adanya sesak dirasa sejak 2 hari SMRS, serta demam yang hilang timbul hingga
sekarang. Pasien mempunyai riwayat diabetes yang tidak terkontrol sejak 7 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan glukosa sewaktu 457 mg/dL, dan keton 2.1, hemoglobin 10.5 g/dL, hematokrit
34.4 %, trombosit 376 10^3/µL, pH 7.544, pO2 64 mmHg, HCO3 33.6 mEq/L, base excess
10.9, kalium 2.98 mEq/L, Cl 94, ureum 17.8 mg/dL, kreatinin 0.31 mg/dL.

DAFTAR MASALAH
1. Ketosis DM
2. CAP
3. Hipokalemi

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Ketosis DM

Dipikirkan ketosis DM karena adanya penurunan kesadaran dan adanya riwayat DM yang
tidak terkontrol sejak 7 tahun lalu. Adanya lemas dan pusing pada pasien juga dapat menjadi
gejala dari anemia yang kemungkinan disebabkan oleh DM yang diderita oleh pasien. Serta
adanya gangguan fungsi saluran cerna merupakan masalah yang sering ditemui pada
penderita diabetes mellitus, dimana hal ini kemungkinan berkaitan dengan terjadinya
disfungsi neurogenik dari saluran cerna tersebut atau kelainan motilitas lambung yang
memicu terjadinya dispepsia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis +/+,
nyeri tekan epigastrium +. Pada hasil pemeriksaan laboraturium didapatkan glukosa sewaktu
457 mg/dL, keton 2.1, Hb 10.5 g/dL
 Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan GDKH/hari untuk terapi dan monitoring
- Pemeriksaan ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal dan mengetahui
adanya komplikasi.
- Pemeriksaan ulang hemoglobin, hematokrit, dan trombosit untuk penalataksanaan
dan monitoring.

Rencana pengobatan:
- Novorapid 3x10 u
- Novorapid drip 1u/jam
- Ranitidin 2x1

Rencana edukasi:
- Tidak makan makanan tinggi gula atau manis
- Tidak mengkonsumsi makanan pedas dan asam yang dapat mengiritasi lambung
- Mengurangi konsumsi obat NSAID kecuali atas anjuran dokter

2. CAP
Dipikirkan CAP karena adanya sesak dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
takikardi, dan pada paru terdengar ronkhi pada kedua lapang paru. Gejala klinis dan
hasil pemeriksaan fisik tersebut dapat mengarah pada pneumonia, didukung oleh
pemeriksaan penunjang rontgen thorax dengan kesan CAP Tetapi tidak menutup
kemungkinan pasien dapat terkena TB paru mengingat komorbit diabetes militus
adalah TB paru, oleh sebab itu perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan mikroskopis BTA (untuk menyingkirkan diagnosis banding TB)

Rencana pengobatan:
- Ceftriaxone 1x2g

Rencana edukasi:
- Membatasi aktivitas fisik.
 3. Hipokalemi
Dipikirkan hipokalemia karena adanya muntah 4 kali, dan pada pemeriksaan
laboraturium didapatkan kalium 2.98 mEq/L.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan ulang K dan Cl untuk monitoring terapi

Rencana pengobatan:
- KSR 3x1

Rencana edukasi:
- Istirahat yang cukup

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Perempuan 28 tahun menderita ketosis DM, CAP, dan hipokalemi.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad functionam : ad bonam
3. Ad sanationam : ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 30 Juli 2018
1. Ketosis DM
S: penurunan kesadaran, lemas, pusing, nyeri ulu hati

O: TD 105/64 mmHg,
Nyeri tekan epigastrium (+)
CA +/+
GDS 457 mg/dL,
Keton 2,1
Hb 10,5 g/dL
A: Ketosis DM
 P:
- GDKH/hari
- Novorapid 3x10 u
- Novorapid drip 1u/jam
- Ranitidin 2x1
Edukasi: hindari makan makanan manis

2. CAP
S: Sesak
O: Nadi: 120x/menit
Rontgen thoraks : kesan CAP
A: CAP
P: Ceftriaxone 1x2g

Edukasi: Jangan turun dan jalan dari tempat tidur dulu

3. Hipokalemi
S: Mual dan muntah sudah 4x
O: Kalium 2,98 mEq/L
A: Hipokalemi
P: KSR 3x1
Edukasi: istirahat yang cukup

Tanggal 31 Juli 2018

1. Ketosis DM
S: Masih pusing sedikit

O: TD: 138/98 mmHg

CA +/+
Hb 9,7 g/dL
Ht 31,9 %
Kreatinin 0,31
A: Ketosis DM perbaikan karena kesadaran pasien membaik, dan gula mulai
terkontrol
P:
 - Terapi lanjut
- Novorapid drip 1u/jam stop
- Transfusi PRC 250cc
Edukasi: hindari makan makanan manis

2. CAP
S: Masih sesak
O:
A: CAP
P: Terapi lanjut

Edukasi: Jangan turun dan jalan dari tempat tidur dulu

3. Hipokalemi
S: -
O: K 3,66 mEq/L
A: Hipokalemi perbaikan karena kalium sudah normal
P:
Edukasi: istirahat yang cukup

Tanggal 1 Juli 2018

1. Ketosis DM
S: pasien sudah enakan

O: TD: 129/80 mmHg

A: DM
P: Pulang
Edukasi: Menghindari makanan manis

2. CAP
S: sesak masih dirasa
O:
A: CAP
 P: Pulang

Edukasi: Jangan aktivitas terlalu berat, jika batuk gunakan masker.

3. Hipokalemi
S: -
O: -
A: -
P: Pulang
Edukasi: Jaga kesehatan