FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih Timur, Jakarta Pusat.

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 8 September 2018
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Khairul Huda Tanda Tangan

NPM : 1102013148
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Lies Luthariana, Sp.PD

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn.M Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 17 Juli 1978 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Cimacan 7, Koja, Jakarta Tanggal masuk RS : 05/09/2018
Utara.

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis Tanggal : 6 September 2018 Jam
: 19.00
Keluhan utama:

Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada ulu hati yang semakin
memberat. Terasa seperti ditusuk-tusuk, dirasakan terutama pada saat telat makan dan
membaik setelah makan. Pasien juga mengeluh adanya mual dan muntah. Muntah
sebanyak 4x, berisi cairan berwarna kecoklatan kehitaman namun tidak ada darah
segar, kurang lebih ¼ gelas plastik setiap kali muntah. Pasien mengeluh badan terasa
lemas dan nafsu makan berkurang, terlebih karena ada mual dan muntah. Pasien juga
mengeluh nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul, namun tidak memperhatikan
hilang timbulnya disaat kapan. Nyeri kepala yang dirasakan pasien tidak berputar.
Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur dan sudah beberapa kali
mengalami keluhan nyeri ulu hati namun tidak sampai muntah berwarna coklat
kehitaman, biasanya keluhan pasien membaik dengan obat yang dibeli di warung.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2 tahun terakhir namun tidak minum obat
secara teratur karena malas kontrol ke dokter. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan ataupun obat-obatan. Tidak ada riwayat kencing manis, sakit ginjal, sakit
jantung ataupun riwayat minum obat penghilang nyeri secara rutin. Pasien mengaku
senang makanan pedas dan asam, pasien juga senang makan gorengan dan kopi.
Pasien merokok namun tidak meminum alkohol.

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

( Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tua
(Ayah) tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tua
(Ayah) tahu
Kakek (Ibu) Tidak Laki-laki Meninggal Tua
tahu
 Nenek (Ibu) Tidak Perempuan Meninggal Tua
tahu
Ayah 68 Laki-Laki Meninggal Tua
Ibu 66 Perempuan HT + DM -
Kakak 44 Laki-laki Hipertensi -

Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( +) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
Akut
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( -) Kecelakaan

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + Ibu
Jantung +
 Diabetes + Ibu
Ginjal +
Lambung + Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain – lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir sakit ( - ) Lidah sakit
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
 ( - ) Selaput ( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
Leher
( - ) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung
( + ) Mual
( + ) Muntah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( + ) Nyeri ulu hati
( - ) Perut membesar
( - ) Perubahan suara
( - ) Nyeri leher
( - ) Sesak napas
( - ) Batuk darah
( - ) Batuk
( - ) Wasir
( - ) Mencret
( - ) Tinja darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Saraf dan Otot

 ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 62 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 66 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 64 kg
Tetap ( + )
Turun ( - )
Naik (- )
Tinggi Badan : 165 cm
Indeks Massa Tubuh : 23,05 kg/m2

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( - ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain –
lain
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio
( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 1-3 kali (tidak teratur)
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang
Pendidikan
( ) SD ( + ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 6 September 2018 Jam : 19.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 64 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,9°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 21x/menit, abdomino-torakal
Keadaan gizi : Cukup (IMT: 23,05)
Sianosis :-
Udema umum :-
 Habitus : Astenikus
Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 42
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha :-
Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada

Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli: Tidak ada Membran Timpani: intak, warna abu-abu
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Stomatitis (-)
Langit-langit : tidak hiperemis
Trismus : Tidak ada
Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : stomatitis (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada kelainan bentuk
Buah dada: tidak ada kelainan

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
\
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan
Paru-Hati hati 2 jari di bawah batas paru hari
Auskultasi
Kanan Rhonki (- ), whezing (-)
Kiri Rhonki (- ), whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra,
dua jari lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis
parasternalis sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi (lemah, tidak kuat angkat)
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi (lemah, tidak kuat angkat)
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi (lemah, tidak kuat angkat)
Perut
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, Lesi (-), Benjolan (-),
Simetris, Pembuluh darah collateral (-), Caput
medusa (-), Bekas luka (-), Datar.

Palpasi Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (+)

 Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Refleks dinding perut : Normal

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : Eutrofi Eutrofi
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Menurun Menurun
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechie : (-) (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Hipotrofi Hipotrofi
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Menurun (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Oedem : Tidak ada (kiri dan kanan)
Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
  Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1 September 2018 Pukul : 17.20

1. Darah Rutin
 Hemoglobin : 13,5 g/dL
 Leukosit : 5.220 /μL
 Hematokrit : 39,2 %
 Trombosit : 192.000 /μL
2. Kimia Klinik
 Natrium (Na) : 124 mEq/L
 Kalium (K) : 3.9 mEq/L
 Klorida ( Cl) : 92 mEq/L
 Glukosa Sewaktu : 121 mg/dL

D. RINGKASAN (RESUME)

Lak-laki, 40 tahun, dibawa ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri ulu hati
sejak 2 hari SMRS, terasa seperti ditusuk-tusuk dan muncul terutama saat telan makan
dan membaik setelah makan. Mual dan muntah sebanyak 4 kali berwarna coklat
kehitaman, nafsu makan turun. Pasien juga mengeluh nyeri kepala hilang timbul
namun tidak seperti berputar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada
epigastrium. Pada pemeriksaan lab hasilnya dalam batas normal.

DAFTAR MASALAH

1. Dispepsia tipe ulkus peptik

2. Hipertensi grade II

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia tipe ulkus peptik

Dipikirkan dispepsia tipe ulkus peptik karena pada pasien adanya keluhan
dominan nyeri ulu hati, dirasakan saat telat makan dan membaik setelah makan, ada
juga keluhan mual dan muntah, muntah berwarna coklat kehitaman. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium positif (+). Kelainan lambung
ini diduga berkaitan dengan kebiasaan pasien yang tidak makan teratur dan kebiasaan
mengonsumsi makanan yang mempu meningkatkan asam lambung, namun masih ada
kemungkainan juga akibat adanya ikut campur infeksi H pylori.

Rencana diagnostik :

- Endoskopi untuk melihat sumber perdarahan dan kondisi lambung.

- Biopsi lambung untuk pemeriksaan H pylori.

Rencana pengobatan :
- Diet lambung (bubur)
- Omeprazole 1 x 20 mg
- Domperidone 4 x 10 mg
- Sucralfat syrup 3 x C1

Rencana edukasi :
- Mengatur pola makan yang teratur.
- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti pedas, asam dan berminyak.
- Tidak merokok, ngopi, minum alkohol.
- Tidak minum obat sembarangan.
2. Hipertensi
Dipikirkan hipertensi ini adalah suatu hipertensi grade II berdasarkan adanya riwayat
hiipertensi sejak 2 tahun lalu dan pada pemeriksaan didapatkan TD 160/90 mmHg.
Rencana diagnostik:
- EKG, ureum kreatinin dan urin lengkap untuk mengantisipasi komplikasi
hipertensi terhadap jantung dan ginjal.
Rencana pengobatan:
- Diet rendah garam
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Kaptopril 1 x 12,5 mg
Rencana edukasi:
- Menjelaskan diet rendah garam seperti apa
- Menjelaskan arti peningnya minum obat teratur untuk hipertensi.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Perempuan, 40 tahun dengan diagnosis dispepsia tipe ulkus peptikdan
hipertensi grade II. Tujuan perawatan adalah untuk mengatasi keluhan karena
dispepsia dan hipertensinya. Pengobatan yang diberikan adalah omeprazole 1 x 20 mg,
domperidone 4 x 10 mg, sucralfat syrup 3 x C1, diet lambung (bubur), diet garam,
amlodipin 1 x 10 mg, kaptopril 1 x 12,5 mg. Pasien juga direncanakan untuk endoskopi
untuk melihat keadaan lambung pasien.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam
PROGRESS NOTE:

Kamis, 6 September 2018, Jam 18.30

1. Dispepsia tipe ulkus peptik

S : Nyeri ulu hati berkurang, lemas berkurang, mual berkurang, muntah tidak ada,
nafsu makan ada membaik.
O : S: 36,6 °C HR: 96x/menit, RR : 20 x/menit TD: 120/80
Endoskopi menunggu jadwal
A : Dispepsia ada perbaikan
P : Terapi lanjut
2. Hipertensi
S : Nyeri kepala berkurang
O : TD : 120/80 mmHg
A : Hipertensi terkontrol
P : Terapi lanjut

Jumat, 8 September 2018, Jam 18.30

1. Dispepsia tipe ulkus peptik

S : Nyeri ulu hati (-), mual dan muntah (-), nafsu makan baik
O : S: 36,6 °C HR: 88 x/menit, RR : 20 x/menit TD: 120/70
Endoskopi menunggu jadwal
A : Dispepsia teratasi
P : Terapi lanjut, rencana pulang besok
2. Hipertensi
S : Tidak ada keluhan
O : TD 120/70 mmHg
A : Hipertensi terkontrol
P : Terapi lanjut

Sabtu, 9 September 2018, Jam 18.30

Pasien Pulang, kontrol seminggu setelah pulang dan datang saat endoskopi.