BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi1
Bagian utama usus besar yang terakhir disebut sebagai rektum dan membentang
dari kolon sigmoid hingga anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci terakhir
dari rektum disebut sebagai kanalis ani dan dilindungi oleh otot sfingter ani
eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani adalah sekitar 15cm (5,9
inci). Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan berdasarkan
pada suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior mendarahi belahan
kanan (sekum, kolon asendens, dan duapertiga proksimal kolon transversum) dan
arteria mesenterika inferior mendarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon
transversum, kolon asendens, kolon sigmoid dan bagian proksimal rektum).
Suplai darah tambahan ke rectum berasal dari arteri hemoroidalis media dan
inferior yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis.

Dasar panggul di bentuk oleh otot levator ani yang di bentuk oleh otot- otot
pubococcygeus,ileococcygeus, dan pubirektalis. Otot – otot yang berfungsi
mengatur mekanisme kontinensia adalah muskulus puborektalis, sfingter anti
eksternus, dan sfingter ani internus. Batas antara sfingter ani eksternus dan
internus di sebut garis hilton. Otot yang memegang peranan terpenting dalam
mengatur kontinensia adalah otot otot puborektalis. Bila m puborektalis tersebut

7
terputus, dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia. Muskulus puborektalis
yang merupakan bagian m.levator ani membentuk jerat yang melingkari rektum
sehingga berfungi sebagai penyangga. Rektum juga di topang oleh fascia pelvis
parietalis, ligamentum laterale kanan dan kiri yang di tembus oleh arteri atau vena
hemmoroidales media dan mesorektum. Ligamentum dan mesorektum
memfiksasi rektum ke permukaan anterior sakrum.

3.2 Definisi2
Hemorrhoid adalah varikositis akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena
hemorrhoidalis.
Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid
eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan
media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis
inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah
dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter
ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik
vena hemoroidalis.

8
3.3 Faktor Resiko4
Hemoroid dapat di sebabkan oleh beberapa faktor risiko antara lain:
1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang tipis dan lemah.
2. Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot atau fasi sekitarnya.
3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.
4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas anus
(sekresi hormone relaksin).
6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan
meninggi dalam rongga perut, misalnya pada penderita hipertrofi prostate.
7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada derita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatic.
8. Radang adalah factor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di
daerah berkurang.

3.4 Klasifikasi Hemoroid2

Menurut asalnya hemoroid di bagi menjadi 2, yaitu :
1. Hemorrhoid Interna
Pleksus hemorrhoidalis interna dapat membesar, apabila membesar terdapat
peningkatan yang berhubungan dalam massa jaringan yang mendukungnya,
dan terjadi pembengkakan vena. Pembengkakan vena pada pleksus
hemorrhoidalis interna disebut dengan hemorrhoid interna Hemorrhoid
interna jika varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap
otot sphincter anus. Hemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Hemorrhoid interna
sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang,
dan kiri lateral. Hemorrhoid yang kecil-kecil terdapat diantara ketiga letak
primer tersebut . Hemorrhoid interna letaknya proksimal dari linea pectinea

9
 dan diliputi oleh lapisan epitel dari mukosa, yang merupakan benjolan vena
hemorrhoidalis interna. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat paling
banyak pada jam 3, 7 dan 11 disebut: three primary haemorrhoidalis areas.
Trombosis hemorrhoid juga terjadi di pleksus hemorrhoidalis interna.
Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis interna adalah keadaan yang tidak
menyenangkan. Pasien mengalami nyeri mendadak yang parah, yang diikuti
penonjolan area thrombosis.
2. Hemorrhoid Eksterna
Pleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi pembengkakan maka disebut
hemorrhoid eksterna. Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh
kulit biasa di dalam jaringan di bawah epitel anus, yang berupa benjolan
karena dilatasi vena hemorrhoidalis. Ada 3 bentuk yang sering dijumpai: 1.
Bentuk hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.
2. Bentuk trombosis atau benjolan hemorrhoid yang terjepit.
3. Bentuk skin tags.
Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan,
tapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari.
Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya
disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal atau koreng. Ini harus
dibedakan dengan hemorrhoid eksterna yang prolaps dan terjepit, terutama
kalau ada edema besar menutupinya. Sedangkan penderita skin tags tidak
mempunyai keluhan, kecuali bila terdapat infeksi. Hemorrhoid eksterna
trombotik disebabkan oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat disebut
hematom perianal. Pembengkakan seperti buah cery yang telah masak, yang
dijumpai pada salah satu sisi muara anus. Tidak diragukan lagi bahwa,
seperti hematom, akan mengalami resolusi menurut waktu Trombosis
hemorrhoid adalah kejadian yang biasa terjadi dan dapat dijumpai timbul
pada pleksus analis eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, di
dalam pleksus hemorrhoidalis utama dalam tela submukosa kanalis analis
atau keduanya. Trombosis analis eksternus pada hemorrhoid biasa terjadi
dan sering terlihat pada pasien yang tak mempunyai stigmata hemorrhoid

10
 lain. Sebabnya tidak diketahui, mungkin karena tekanan vena yang tinggi,
yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang menyebabkan distensi
dan stasis di dalam vena. Pasien memperlihatkan pembengkakan akuta pada
pinggir anus yang sangat nyeri.
Menurut Derajatnya :
Derajat I : Hemoroid (+), prolaps (keluar dari dubur) (-).
Derajat II : Prolaps waktu mengejan, yang masuk lagi secara spontan.
Derajat III : Prolaps yang perlu dimasukkan secara manual.
Derajat IV : Prolaps yang tidak dapat dimasukkan kembali

3.5 Patofisiologi6
Patofisiologi haemoroid adalah akibat dari kongesti vena yang disebabkan oleh
gangguan venous rectum dan vena haemoroidalis. Ditensi vena awalnya
merupakan struktur yang normal pada daerah anus, karena vena ini berfungsi
sebagai katup yang dapat membantu menahan beban. Namun bila distensi terus
menerus akan terjadi gangguan vena berupa pelebaran-pelebaran pembuluh darah
vena. Distensi tersebut bisa disebabkan karena adanya sfingter anal akibat
konstipasi, kehamilan, tumor rectum, pembesaran prostate. penyakit hati kronik
yang dihubungkan dengan hipertensi portal sering mengakibatkan haemorroid
karena vena haemoroidalis superior mengalirkan darah kedalam sistem portal.
Selain itu portal tidak memiliki katub sehingga mudah terjadi aliran balik.
Fibroma uteri juga bisa menyebabkan tekanan intra abdominal sehingga tekanan
vena portal dan vena sistemik meningkat kemudian ditransmisi daerah anarektal.
Aliran balik dan peningkatan tekanan vena tersebut di atas yang berulang-ulang
akan mendorong vena terpisah dari otot sekitarnya sehingga vena prolap dan
menjadi haemorroid.
Nyeri dan perdarahan adalah dua gejala utama dari haemorroid. Data yang perlu
dikumpulkan meliputi hal-hal berikut :
1. Nyeri
a. Terjadi : dengan defekasi, duduk atau berjalan.

11
 b. Karakteristik : terus menerus atau berjangka waktu, tajam atau
berdenyut.
2. Perdarahan : ada atau tidak, jumlah warna (merah segar atau merah tua).
3. Kotoran : konsitansi (kerasnya), terdapat goresan darah atau nanah.
Perdarahan biasanya berwarna merah segar karena tempat perdarahan yang dekat.
Haemorroid internal seringkali berdarah waktu defekasi, sedangkan haemorroid
external jarang berdarah. Perdarahan rektal tidak boleh keliru dengan perdarahan
menstruasi pada wanita. Terjadinya perdarahan sewaktu defekasi mengakibatkan
trombosis. Strangulasi prolapsus terjadi karena adanya bendungan pada vena yang
mengakibatkan suplai darah terhalang. Hal itu dapat menjadi indikasi
dilakukannya Haemorroidektomi.
Karena operasinya sering dianggap sebagai operasi kecil mungkin terdapat
kecenderungan untuk meminimalkan pembedahan anorektal. Pada kenyataannya,
pembedahan ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang banyak seperti pada
banyak pembedahan yang besar. Rasa nyeri yang merupakan akibat spasme rektal,
dapat menghambat buang air kecil dan defekasi. Pasien menyatakan
kekhawatirannya tentang pengeluaran feses pertama, yang dapat terasa tidak
menyenangkan. Rasa nyeri dapat diminimalkan dengan penggunaan analgetik,
sitbath, dan pelembek feses. Selama 12 jam pertama setelah pembedahan,
perdarahan merupakan hal yang mungkin terjadi. Darah dapat terkumpul di dalam
lubang anal dan tidak dikeluarkan, untuk itu, tanda-tanda lain dari perdarahan
harus dimonitor (tanda-tanda vital, tidak dapat istirahat, haus). Pada periode ini
sitbath dihindarkan, karena penghangatan akan menambah perdarahan lebih lanjut
dengan melebarkan pembuluh darah.

3.6 Diagnosis4
Anamnesis
Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar
pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-
gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan
adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan

12
mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami trombosis.
Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis
hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal
biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi
ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala
atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat
ulserasi dan trombosis.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami
prolaps. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar
dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan
rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami trombosis (Canan, 2002).
Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula,
polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi
juga harus dinilai (Nisar dan Scholefield, 2003).

3.7 Pemeriksaan Penunjang4

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan sigmoidoskopi. Anoskopi
dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid Side-
viewing pada anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi
hemoroid. Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal dengan derajat
berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat dievaluasi untuk kondisi
lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal
dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-
ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada pasien
dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap hemoroid

3.8 Diagnosis Banding4

Diagnosis banding hemoroid adalah sebagai berikut :
1. Carcinoma kolorektal

13
 2. Divertikulitis
3. Kolitis ulserosa
4. Polip adenomatosa
Penyakit penyakit tersebut juga menyebabkan perdarahan, Bila dicurigai
penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi. Benjolan
juga dapat terjadi pada Ca. Anorektal dan Prolaps rekti.

3.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan
jenis dan derajat daripada hemoroid.3
Penatalaksanaan Konservatif
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan pengobatan
konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika ada,
meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang dapat
menyebabkan kostipasi seperti kodein.3
Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi cairan,
menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan
pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan
hemoroid, meski belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut.
Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat mengurangi
gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid. Penggunaan steroid yang
berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi efek samping. Selain itu
suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi tonus vena, mengurangi
hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi meskipun belum diketahui bagaimana
mekanismenya.
Pembedahan7
Apabila hemoroid internal derajat I yang tidak membaik dengan penatalaksanaan
konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan. HIST (Hemorrhoid
Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid
antara lain:
a. Hemoroid internal derajat II berulang.

14
 b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.
c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.
d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.
e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.
f. Permintaan pasien.
Pembedahan yang sering dilakukan yaitu3:
1. Skleroterapi. Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %,
vegetable oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt
solution. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi
sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi
fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan
fibrosis pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau
mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Teknik ini murah dan mudah
dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang
tinggi.
2. Rubber band ligation. Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band
menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan
menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur
ini adalah nyeri dan perdarahan.8,9
3. Infrared thermocoagulation. Sinar infra merah masuk ke jaringan dan
berubah menjadi panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan
untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini
menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik
ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal.
4. Bipolar Diathermy. Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi
jaringan hemoroid dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya
digunakan pada hemoroid internal derajat rendah.
5. Laser haemorrhoidectomy.
6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation. Teknik ini
dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan
doppler probe yang dapat melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang

15
 memperdarahi jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan
absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan akan
mengurangi ukuran hemoroid.
7. Cryotherapy. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang
sangat rendah untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal
yang terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan jaringan.
Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil yang cukup
mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang dilakukan
untuk hemoroid.
8. Stappled Hemorrhoidopexy. Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan
hemoroid pada bagian proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled
hemorrhoidopexy adalah berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain itu
teknik ini juga aman dan efektif sebagai standar hemorrhoidectomy.
Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:
1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti
buah-buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses
menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar,
sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.
2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari
3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat
merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras
feses. Hindari mengedan.

3.10 Komplikasi3
Komplikasi penyakit ini adalah perdarahan hebat, abses, fistula para anal, dan
inkarserasi. Untuk hemoroid eksterna, pengobatannya selalu operatif. Tergantung
keadaan, dapat dilakukan eksisi atau insisi trombus serta pengeluaran trombus.
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ani karena eksisi yang berlebihan
3.11 Prognosis3
Bila ditangani dengan cepat dan dapat menghindarkan komplikasi, maka
prognosisnya akan baik.

16