BAB I

PENDAHULUAN

Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel pra-anal,
disebabkan oleh perforasi atau pengaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel
mempunyai satu muara di kripta perbatasan anus dan rectum serta lobang lain di perineum.
Kadang fistel disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis. Fistel dapat terletak di subkutis,
submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter, mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau
posterior. Bentuknya bisa lurus ataupum bengkok.
Penatalaksanaan fistula ani bertujuan untuk eradikasi sepsis tanpa menyebabkan
inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri. Terapi konservatif
medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka
panjang untuk mencegah fistula rekuren.1,2,3

1
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir /umur : 46 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
B. Anamnesis

Keluhan utama: keluar cairan dari lubang sekitar anus

Telaah: keluhan dialami sejak 6 tahun yang lalu. Awalnya, ada bisul di sekitar lubang
anus, kemudian bisul itu pecah dan mengeluarkan cairan dan nanah. Pasien merasakan
nyeri dan berobat ke puskesmas, dikasi obat anti nyeri. Bisul tersebut membaik dan
menghilang. Satu minggu terakhir, timbul bisul lagi di tempat yang sama. 2 hari SMRS
bisul pecah mengeluarkan cairan, nanah bercampur darah. Cairan keluar sedikit-sedikit,
terasa gatal, dan pasien merasakan nyeri. Nyeri bertambah saat pasien duduk, tetapi
pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa. Buang air besar dan buang air kecil lancar.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit Diabetes Mellitus (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama

Riwayat minum obat

 Anti nyeri
 Antibiotik
 Vitamin

2
C. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum: Baik
 Kesadaran: kompos mentis
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/ menit
Suhu : 37,0◦C
 Status Generalisata

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera kuning -/-, pupil isokor (3mm/3 mm)
Mulut : mukosa basah (+)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri

C/ iktus kordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : P/ sonor di seluruh lapang paru C/ batas jantung normal

Auskultasi : P/ vesikuler +/+, suara tambahan (-)

C/ S1-2 reguler, suara tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak simetris

Auskultasi : peristaltik (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)

3
 Ekstremitas

Edema : -/-/-/-
Akral dingin : -/-/-/-
CRT : 1–2 detik
Motorik : 5/5/5/5
Sensorik : dalam batas normal
Reflek patologis : tidak ditemukan
 Status Lokalisata
Regio perianal
Inspeksi: tampak fistel arah jam 2 pada posisi litotomi, ukuran 1 cm x 1 cm
mengeluarkan cairan. Berwarna merah, dengan tepi menonjol.
Palpasi: nyeri tekan, teraba fistel konsistensi kenyal, tepi menonjol.
D. Pemeriksaan penunjang: (-)
E. Diagnosis Kerja
Fistel perianal
F. Penatalaksanaan
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Amoksisilin 3 x 500 mg
Ranitidin 2 x 150 mg
Anjuran kontrol kepoli bedah
G. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

4
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Regio Anal

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya mengarah

ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal
dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar.
Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau
linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara
kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang
dapat membentuk fistel. Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis
analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna
dan sfingter interna.5

Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan
sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna,
otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis) dan komponen m.
sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan M.
Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot lurik.5

Gambar 1. Anatomi rektum dan kanalis analis.5

5
B. Fisiologi Regio Anal

Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum

berfungsi sebagai jalan terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal
dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna
sebagai pelicin/lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar
tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat
stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang
banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk keradangan yang jadi
abses. Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus
kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa
menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan
feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.6

C. Definisi
Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan granulasi,
yang menghubungkan satu ruang dari lapisan epitel anus atau rectum ke ruang lain,
biasanya menuju ke epidermis kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti
kemaluan. Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari
lubang fistula tersebut dapat keluar nanah atau kotoran saat buang air besar.
D. Etiologi
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.
Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal.
Terdapat sekitar 7–40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal.
Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat
dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp.1
E. Patofisiologi
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta
pada linea dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan
menyebabkan abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorektal, intersphingter,
dan pelvirektal.3

6
 Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan
berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan
granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.3

Gambar 2. Patofisiologi

F. Manifestasi Klinis Dan Gejala

Manifestasi klinik tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feces dapat bocor
secara konstan dari lubang kutaneus. Bisanya fistula mengeluarkan nanah atau feces,
berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit, indurasi, fluktuasi dan terdapat lubang bagian
luar. Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai dengan
gejala yang berhubungan.1,3
G. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi lubang bagian dalam, maka fistula dibagi dalam dua
kelompok yaitu fistula letak rendah dimana lubang bagian dalam fistel ke anus terdapat
di bawah cincin anorektal dan kedua adalah fistula letak tinggi dimana lubang bagian
dalam fistel ke anus terdapat di atas cincin anorektal. Pentingnya menentukan apakah
suatu fistel adalah letak rendah atau tinggi adalah bahwa fistula letak rendah dapat dibuka
tanpa takut adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundel anorektal.
Sedangkan pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap dengan prosedur operasi
yang lebih sulit.1

7
 Sistem klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang terjadi akibat
infeksi kriptoglandular, yaitu1:
1. Intersphingterika
Merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran fistel berada di daerah
intersphingterika.
2. Transphingterika
Biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula menghubungkan intersphingtrerika
dengan fosa isiorektal oleh adanya perforasi di sphingter eksternal dan kemudian ke
kulit.
3. Suprasphingterika
Biasanya merupakan hasil dari abses supralevator. Seperti Transphingterika tapi
saluran berada di atas sphingter eksternal dan ada perforasi di muskulus levator ani.
4. Ekstrasphingterika
Saluran melewati rektum ke lapisan kulit perineum, fossa isiorektal melalui m.
levator ani dan akhirnya ke dalam anus.

Gambar 3. Klasifikasi Parks

H. Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang

Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal
toucher) ditemukan satu atau lubang bagian luar fistula atau teraba adanya fistula di
bawah permukaan kulit. Lubang bagian luar fistula tampak sebagai bisul (bila abses
belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi.
Lubang bagian dalam fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di

8
dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah lubang bagian luar, terdapat
hampir selalu hanya satu lubang bagian dalam.3

 Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi
normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.
 Pemeriksaan Radiologi
- Fistulografi: Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan
anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
- Ultrasonografi endorektal: Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam
kanalis ani untuk membantu melihat diferensiasi muskulus intersfingter dari lesi
transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari
beberapa ekstensi suprasfingter.
- MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk
memperbaiki rekurensi.
- CT-Scan: umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable
bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada
umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.
- Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi
usus.
- Anal Manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien
tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada
fistula kompleks berulang yang mengenai spingter ani.

I. Diagnosis
Diagnosa ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
kasus-kasus yang sederhana, hukum Goodsall membantu mengantisipasi anatomi
fistula perianal. Hukum ini menyatakan bahwa fistula dengan lubang bagian luar
ke anterior biasanya memiliki saluran yang berbentuk lurus. Sedangkan fistula
dengan lubang bagian luar ke posterior atau dorsal biasanya selalu bengkok ke
depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar muskulus puborektal
dan dapat membentuk satu atau lebih lubang perforasi di sebelah anterior.3

9
 Gambar 4. hukum Goodsall
J. Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan biasanya dengan tindakan operasi. Beberapa pilihan
pengobatan adalah1:

- Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan
terbuka. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.
- Fistulektomi: Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk
menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya
terbuka.
- Seton: Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam
Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong
otot spingter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan
supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri
setelah beberapa bulan.
- Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya
tidak terlalu besar.
- Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran
fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin
glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

10
 Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan.
Fistulektomi adalah prosedur yang dianjurkan. Fistulektomi merupakan
pemotongan menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka. Ada 3 bagian dari
fistula yang akan dieksisi.1

1. Bukaan eksterna
Biasanya di sekitar region perianal.
2. Traktus fistula
Saluran yang menghubungkan antara bukaan dalam dan luar fistula.
3. Bukaan interna.
Biasanya, methylene blue akan diinjeksi untuk mengindentifikasi bukaan
interna saat operasi

Pertama, pasien diposisikan dalam posisi litotomi. Kemudian,lapangan operasi

dideinfeksi dengan iodine povidone 10%. Setelah itu, lubang fistula dimasukkan
sonde untuk guiding melakukan irisan sesuai arah traktus fistula. Untuk menentukan
fistula letak rendah atau letak tinggi, kasa steril dimasukkan dalam lubang anus.
Kemudian, methylene blue diinjeksi melalui fistula. Kemudian kain kasa ditarik dan
diliat sejauh mana methylene blue mewarnai kasa steril yang di dalam lubang anus.
Setelah itu, mukosa/epitel fistula dikerok, kontrol perdarahan dengan elektrokauter.
Setelah fistula dikeluarkan. Tampon kasa yang dibasahi bethadine atau zalf kemicetin
dipasang pada luka operasi yang dibiarkan terbuka.1

Untuk perawatan luka operasi post fistulektomi, luka operasi dibersihkan/

spooling betadin cair setiap hari dan setiap selesai buang air besar, ditampon lagi
sampai luka menutup secara sekunder. Biasanya, masa penyembuhan berkisar 4-6
minggu. Obat antinyeri dan antibiotik akan dibekalkan setelah pasien dipulangkan
untuk mencegah infeksi sekunder.1

11
Pertama, pasien diposisikan dalam posisi litotomi.

Lubang fistula dimasukkan sonde untuk guiding

melakukan irisan sesuai arah traktus fistula

Kasa steril dimasukkan dalam lubang anus.

Methylene blue diinjeksi melalui fistula.

12
Kasa ditarik dan diliat sejauh mana methylene blue
mewarnai kasa steril yang di dalam lubang anus.

Mukosa/epitel fistula dikerok, kontrol perdarahan

dengan elektrokauter.

Fistula dikeluarkan.

Fistula yang sudah dikeluarkan.

Luka operasi yang dibiarkan terbuka.Tampon kasa

yang dibasahi bethadine atau zalf kemicetin
dipasang pada luka operasi yang dibiarkan terbuka.

13
K. Komplikasi
Komplikasi yang bisa dialami adalah infeksi, gangguan fungsi reproduksi,
gangguan dalam berkemih, gangguan dalam defekasi dan ruptur/perforasi organ yang
terkait.1,3

Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi yang
dapat langsung terjadi antara lain1,3
1. perdarahan
2. impaksi fekal
3. hemorrhoid
Komplikasi yang tertunda antara lain adalah1,3
1. Inkontinensia
Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang terpotong,
khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi dan letak
posterior. drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat merusak saraf-saraf
kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak. Apabila pinggiran fistulotomi
tidak tepat, maka anus tidak dapa rapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas
dan feses. Resiko ini juga menigkat seiring menua da pada wanita.
2. Rekurens
Terjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer dan
mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas dan ke samping. Epitelisasi dari
bukaan interna dan esterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya
fistula.
3. Stenosis analis
Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis analis

L. Prognosis

Fistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,
cabang fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah menutup sebelum jaringan granulasi
menempel permukaan. Setelah operasi, resiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi

14
yaitu sekitar 21%, satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami
kekambuhan.1,

15
 BAB IV
KESIMPULAN

Fistula perianal yang merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari
kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari abses
anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi.
Hampir semua fistual perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan
rektum. Sebagian besar fistula perianal memerlukan operasi karena fistula jarang sembuh
spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu
dari lima pasien dengan fistula setelah operasi akan mengalami kekambuhan).

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R,de Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2004. Hal : 747-748
2. MarkH. Beers et al. The Merck Manual. Edisi ke-18. Noida : Merck &Co., Inc. 2009. Hal
:160-165
3. Leslie P.Gartners, James L.Hiatt. Concise Histology. Edisi Pertama. Beijing : Elsevier
Inc. 2011. Hal :254-258
4. Richard L. Drake et al. Grays Anatomy for Students. Edisi ke-2. Canada : Elsevier.,Inc.
2010. Hal : 478-481.
5. John E. Hall, Arthur C. Guyton. Textbook of Medical Physiology.edisi ke-11. USA :
Elsevier.,Inc. 2009. Hal : 455-459

17