INVAGINASI

ADE CHANDRA (0810070100023)

PEMBIMBING :
Dr. Suhelmi, Sp. B


Usus halus mempunyai bentuk berlipat-lipat terbentang dari
pylorus sampai caecum dengan panjang 270 cm sampai 290 cm,
panjang duodenum diperkirakan sekitar 20 cm, jejunum 100-110
cm, dan ileum 150-160 cm.
Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentum treits.
Jejunum dan ileum dibedakan, pada jejunum tampak lebih besar
dan mempunyai dinding yang lebih tebal.
Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya menmbentuk satu
atau dua arkade dengan cabang-cabang yang panjang dan
jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima
banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal dari 4 atau
lebih arkade.

ANATOMI


Usus halus mendapat banyak vaskularisasi, neural dan limfatik
suplai yang kesemuanya melalui mesenterium, ini yang antara
lain menjamin penyembuhan luka anstomosis usus.
Selain itu terdapat perdarahan kolateral antara arteri kolika
media (cabang dari a.mesenterika superior) dan arteri kolika
sinistra (cabang dari a.mesenterika inferior). Darah
dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu
dengan vena lienalis dan vena mesenterika inferior
membentuk vena porta.
Persarafan diatur oleh sistem saraf otonom baik simpatik
maupun parasimpatik. Rangsang parasimpatik mengatur
sekresi, motilitas dan aktivitas usus, simpatik mengatur
motilitas pembuluh darah dan kemungkinan sekresi , motilitas
usus dan rangsang nyeri.



Kolon dimulai dari ileum terminale sampai rectum dengan
panjang sekitar 150 cm.
Diameter terbesarnya pada saat kosong 6,5 cm dalam sekum,
dan berkurang menjadi 2,5 cm dalam sigmoid.
Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang
melekat pada ujung sekum.
Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum,
descenden dan sigmoid.
Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen
kanan disebut fleksura hepatica dan kiri fleksura lienalis.
Dinding kolon mempunyai 4 lapisan yaitu mucosa, submucosa,
muscularis dan serosa.



Vaskularisasi : Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan
kiri dan kanan berdasarkan suplai darah yang diterimanya.
A. mesenterika superior (memperdarahi belahan kanan; sekum,
kolon ascenden dan duapertiga proximal kolon transversum)
akan bercabang ke a.ileokolika, a.kolika dextra.
A. mesenterika inferior (memperdarahi sepertiga kolon
transversum, kolon descenden, sigmoid dan bagian proximal
rectum) akan bercabang ke a.kolika sinistra, a.sigmoid,
a.hemoroidalis superior.
Rektum disuplai oleh a.hemoroidalis superior (cabang dari
a.mesenterika inferior) dan a.hemoroidalis inferior (cabang dari
a.pudenda interna).



Aliran Limfe : Sejalan dengan perdarahannya antara lain kelenjar
para kolik, kelenjar dalam mesenterium, kelenjar para aorta pada
pangkal a.mesenterika superior dan inferior. Aliran limfe pada
rectum yaitu, inguinal, kelenjar iliaka interna, kelenjar para kolik,
kelenjar di mesenterium, dan kel.para aorta.
Persyarafan : Usus besar diperarafi oleh system otonom kecuali
sfingter externa diatur secara volunter.
Kolon dipersarafi oleh system parasimpatis yang berasal dari
n.splannikus dan pleksus presakralis serta serabut yang berasal dari
n.vagus.
Rectum dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari plexus
mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari
ganglion simpatis L 2-4 serta serabut simpatis yang berasal dari S 2-4

DEFINISI

Invaginasi disebut juga
intususepsi suatu keadaan
dimana segmen usus masuk
ke dalam segmen lainnya;
yang bisa berakibat dengan
obstruksi / strangulasi.
Umumnya bagian yang
proksimal (intususeptum)
masuk ke bagian distal
(intususipien).


Penyebab tersering terjadinya intususepsi belum
diketahui.
Berhubungan erat dengan infeksi adenovirus
Pemberian makanan padat dini
5-10%, hal-hal pendorong seperti apendiks yang terbalik,
divertikulum Meckel, polip usus, duplikasi, atau
limfosarkoma.
Jarang post laparotomi : manipulasi usus yang kasar dan
lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.

ETIOLOGI

Dipercayai sebagai akibat dari ketidakseimbangan
kekuatan kontraksi longitudinal sepanjang dinding usus
halus.
Ketidakseimbangan : massa sebagai lead point atau
bentuk disorganisasi dari peristaltik (contohnya ileus
periode post-operasi)
Intususeptum menginvaginasi secara lengkap pada
intususipiens menarik mesentriumnya berlanjut diikuti
bagian proksimal

PATOFISIOLOGI

Gangguan aliran balik limfatik -> tekanan dalam dinding
intususeptum -> gangguan drainase vena -> pembengkakan
intususeptum -> edema & perdarahan mukosa -> currant jelly
stool -> tekanan -> hambatan aliran arteri mengalami ->
infark (iskemik mukosa)
Tanda iskemik mukosa : heme-positif dan kemudian currant
jelly stool klasik (campuran dari mukosa yang lepas, darah
dan lendir) -> gangren transmural dan perforasi hingga
ujung intususeptum.


Intususepsi berdasar lokasi dibedakan dalam 4 tipe :
Enterik : usus halus ke usus halus
Ileosekal : valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke
sekum dan menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut
merupakan apex dari intususepsi.
Kolokolika : kolon ke kolon.
Ileokoloika : ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.

KLASIFIKASI

Tanda & Gejala :
serangan rasa sakit/kholik (Rasa sakit berhubungan dengan passase
dari intususepsi).
Muntah (Stenosis Pilorus : Encer dan asam ,Obstruksi usus halus :
Berwarna kehijauan ,Obstruksi kolon : onset muntah lama)
keluarnya darah melalui rektum (red currant jelly)
terdapatnya masa yang teraba di perut

Pada dewasa : nyeri perut, distensi disertai gejala-gejala invaginasi
pada anak
Adanya gejala obstruksi usus berulang, harus dipikirkan
kemungkinan intususepsi

MANIFESTASI KLINIS

Red currant jelly (stool)
Muntah bilious

Trias
Nyeri perut yang datangnya secara
tiba-tiba, nyeri bersifat serangan-
serangan., nyeri menghilang
selama 10 20 menit, kemudian
timbul lagi serangan baru.
Teraba massa di perut berbentuk
sosis
Buang air besar campur darah dan
lendir (red currant jelly)

DIAGNOSIS

Palpasi abdomen : nyeri tekan (+)
Sausage like sign = massa seperti sosis (sausage shaped)
abdomen sebelah kanan atas, sefalokaudal (bila di
epigastrium melintang)
Dances Sign : daerah yang ditinggalkan intususeptum
akan teraba kosong
Pemeriksaan RT : teraba seperti portio uteri, feces
bercampur lendir + darah pada sarung tangan

Pemeriksaan Fisik
1. Foto Polos Abdomen
suatu massa jaringan lunak memanjang (biasanya di
kuadran kanan atas pada anak-anak) dengan
obstruksi usus di bagian proksimalnya.
Temuan: suatu filling defect intraluminal yang
cembung ke dalam sebuah loop usus yang berisi
udara atau pola gas usus abnormal dengan lateralisasi
dari usus kecil distal.


Pemeriksaan Penunjang


Jaringan lunak yang
berbentuk sosis di tengah-
tengah foto. X-ray
menunjukkan opasitas
jaringan lunak yang besar di
kuadran kanan atas yang
tampaknya menonjol ke
dalam suatu intralumen
(mungkin kolon transversum).


Pada keadaan lanjut telah terlihat tanda-tanda obstruksi usus berupa
multiple air fluid level, dilatasi loop usus atau minimal feses pada kolon.
Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid level, Hering bone (gambaran
plika circularis usus)


Gambar : 1) Foto polos abdomen obstruksi usus halus. 2) Foto polos abdomen
obstruks usus besar
2. Barium Enema
Diagnosis : cupping sign, letak invaginasi, coiled spring
appearance.
Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada
tanda2 obstruksi dan kejadian < 24 jam. Reposisi dianggap
berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus barium
keluar bersama feses dan udara
standar emas dalam diagnosis intususepsi

Cupping signs

Coiled Spring
Apearance
3. ultrasonografi
Alat skrining yang diandalkan
Gambaran :
Target Sign/doughnut sign
Pseudokidney Sign
Crescent dalam doughnut sign


Gambar : Gambaran USG 1) Target Sign, 2) Pseudokidney Sign

Gambaran USG invaginasi transien usus halus
4. CT-Scan
modalitas pilihan untuk penilaian dan keluhan abdomen
akut pada orang dewasa
intususepsi transient temuan insidental sering
Gambaran terbaik adalah apa yang disebut sebagai
gambaran usus-dalam-usus, di mana lapisan usus yang
banyak membentuk cincin konsentris (CT setara dengan
target sign pada ultrasonografi) ketika dicitrakan dari
sudut kanan ke lumen, dan gambaran jaringan lunak
seperti sosis ketika dicitrakan longitudinal.


Gambar : CT Scan abdomen pada pasien invaginasi (target sign)

Divertikulum Meckel
Ileus Obstruktif
Volvulus
Gastroenteritis
-Prolapsus recti atau Rectal prolaps

DIAGNOSIS BANDING

Kasus invaginasi di RS kasus gawat darurat
Tindakan pertama yaitu:
Tindakan perbaikan keadaan umum
Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi & mencegah
aspirasi.
Rehidrasi.
Obat-obat penenang untuk penahan rasa sakit.
Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan,
bila jelas telah tampak tanda-tanda obstruksi usus atau
dilakukan tindakan reposisi bila tidak terdapat kontraindikasi.

PENATALAKSANAAN

Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus
yang masuk ke lumen usus lainnya. Reposisi dapat
dicapai dengan barium enema, reposisi pneumostatik
atau melalui pembedahan.


memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter
dengan tekanan tertentu
tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada
tempat invaginasi tekanan hidrostatik sebesar - 1 meter air
barium didorong ke proksimal.
Reposisi barium diikuti oleh X-ray.
Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai
ileum terminalis.
Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering
dijumpai kekambuhan selama 36 jam pertama

Reduksi Hidrostatik dengan Barium
Enema

Indikasi:
tidak terdapat gejala &
tanda rangsangan
peritoneum
tidak toksik juga tidak
terdapat obstruksi tinggi
tidak dehidrasi
gejala invaginasi kurang
dari 48 jam


Kontra indikasi:,
distensi abdomen yang
berlebihan,
adanya tanda obstruksi usus
yang jelas baik secara klinis
maupun pada foto abdomen
invaginasi rekuren
gejala invaginasi lebih dari 48
jam,
dijumpai tanda-tanda peritonitis
Dijumpai tanda tanda
dehidrasi berat


Kontraindikasi sama dengan reduksi hidrostatik
anus diplester untuk mempertahankan tekanan
intrakolon untuk reduksi intususepsi.
Dengan tekanan awal 80mmHg, udara dialirkan ke
dalam kolon dengan panduan fluoroskopi.
Tekanan dapat ditingkatkan maksimal 120mmHg
Refluks udara ke ileum terminal menandakan reduksi
komplit intususepsi.


Reduksi Penumatik

Pasien dengan keadaan tidak stabil:
didapatkan peningkatan suhu atau angka lekosit,
mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah
lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen,
feces berdarah,
gangguan sistema usus yang berat sampai timbul shock
atau peritonitis,
Pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi
laparotomi


Reduksi manual (milking) dan reseksi
usus

Biasanya melalui sayatan
paraumbilical.
Reposisi manual milking
intususeptum keluar dari
intususipien
Mempertahankan tekanan
manual halus daripada menarik
keluar intususeptum untuk
menghindari resiko perforasi
iatrogenik.
Jika reduksi operasi berhasil
apendiktomi sering dilakukan
Risiko kekambuhan dari
intususepsi setelah reduksi
operasi kurang dari 5%.


Reseksi usus dilakuskan apabila:
pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual,
bila viabilitas usus diragukan atau
ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.
Setelah usus direseksi dilakukan anastomose end to end
apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan
exteriorisasi atau enterostomi.
Dilakukan pencarian untuk setiap lead point, terutama jika
pasien berusia lebih dari 2-3 tahun.
Jika intususepsi sudah besar sekali dan kemungkinan disebabkan
oleh keganasan, atau jika kelainan telah nekrose segera reseksi


Perawatan Pasca Operasi
Pada kasus tanpa reseksi, nasogastric tube berguna sebagai
dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita
tetap dengan infus.
Oedem dari intestine menghilang pasase dan peristaltik
terdengar.
Menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube
kembalinya fungsi intestine abdomen lunak, tidak distensi.
Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus
dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan
menjadi lebih lama