PRESENTASI KASUS
Seorang pria berusia 27 tahun datang ke rumah sakit karena nyeri pada seluruh daerah
perut terutama bagian kanan bawah yang tak tertahankan.
Pasien merasakan nyeri di perut bagian kanan bawah sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul seperti terkena benda tumpul. Pasien dapat menunjuk
letak pasti nyeri di daerah perut kanan bawah. Selama beberapa hari ini pasien
mengeluh sering merasa mual dan nafsu makannya berkurang. 5 jam sebelum
masuk IGD pasien mengaku nyeri semakin terasa di seluruh bagian perut, nyeri yang
dirasakan sama dengan sebelumnya yaitu hilang timbul. Selain itu pasien mengaku
telah muntah 2x di rumah, muntah yang pertama berisi makanan, yang kedua berisi
cairan bewarna bening. Keluhan lainnya pasien buang air besar sebanyak 3 kali
dengan konsistensi cair lebih banyak dari ampas, sehari-harinya pasien selalu buang
air besar 1 kali sehari dengan konsitensi padat. Tidak ada keluhan berkemih. Pasien
merasakan badannya teraba lebih hangat dari biasanya, namun suhu tidak diukur.
Pada pasien tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.Tidak ada
riwayat penyakit yang serupa.Tidak ada riwayat yang sama maupun keganasan dalam
keluarga.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak kesakitan. Pasien
memiliki tinggi badan 168 cm dan berat badan 53 kg sehingga Indeks Massa Tubuh
(IMT)-nya didapatkan hanya 19kg/m3dengan status gizi cukup. Untuk tanda-tanda
vital pasien tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 96 x/menit, laju pernapasan 28
x/menit, dan terdapat perbedaan antara suhu aksila dan rektal > 1oC dengan suhu
axilla 37,1 0Cdan suhurektal 38.3 0C.
Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera anikterik, pupil isokor dengan
diameter 3mm, refleks cahaya langsung maupun tidak langsung +/+. Mulut,bibir,
telinga, dan hidung dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening pada leher, periklavikular maupun aksila.
Pada pemeriksaan toraks paru, inspeksi gerakan napas simetris dalam keadaan
statis dan dinamis, palpasi stem fremitus kiri sama dengan kanan, perkusi sonor pada
kedua lapangan paru, auskultasi terdengar suara nafas vesikuler.Pada pemeriksaan
toraks jantung, pada inspeksi iktus kordis tidak terlihat, palpasiiktus kordis tidak
teraba, batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra,batas kanan jantung ICS V
linea sternalis dextra, dan batas kiri jantung ICS IV linea midklavikularis sinistra,
pada auskultasi bunyi jantung I dan II regular, tanpa murmur maupun gallop.
Pemeriksaan abdomen, inspeksi perut tampak datar,bila bernafas dalam pasien
merasa sakit, kemudian pasien diminta batuk dan pasien lalu merasa nyeri, pasien
dapat menunjukkan dengan tepat posisi nyeri pada perut bagian kanan bawah.Mimik
muka kesakitan dengan nilai VAS 7.Auskultasi bising usus menurun1-2x/menit dan
terdengar lemah pada ke-4 kuadran. Palpasi hepar tidak teraba, nyeri tekan pada
seluruh regio abdomen terutama titik McBurney (+),Rovsingssign(-), Blumbergs
sign (+), Dumphys sign (+), Obturators sign (+), Psoass sign (+), defense muskular
(+) pada seluruh regio abdomen. Perkusi nyeri ketok pada seluruh regio abdomen
terutama di daerahMcBurney, shifting dullnes (-). Pada pemeriksaan colok dubur,
tonus sfingter ani baik, ampulla recti tidak kolaps, nyeri tekan pada arah jam 12, feces
(+).
Ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, CRT < 2 detik.Pemeriksaan fisik
lainnya dalam batas normal.
Kemudian pasien dilakukan operasi appendectomy dengan hasil eksplorasi
diameter appendiksnya 2cm dengan letak pelvinal. Pada saat peritoneum dibuka
terdapat pus yang keluar banyak, dan didapatkan perforasi > 2/3 Kemudian dilakukan
kultur pus dan PA jaringan.
Pasien mendapat obat-obatan pre operasi sebagai berikut:IVFD RL 2000 cc/24
jam, Omeprazole 2 x 40mg IV, Ceftriaxone 2 x 1 gram IV, Metronidazole 3 x 500 mg
IV drip, Ketorolac 3 x 1 amp IV.
Terapi post operasi adalahposisi sesuai fowler/ duduk 400, IVFD RD 5 %
2500cc /24 jam, diet cair air putih/air gula, Ceftriaxone 2x1 gram IV, Metronidazole
3x500mg IV, Gentamicin 2x80 mg IV, Farmadol 3x500 mg IV drip, bila demam
2
dengan suhu tubuh > 380 C tambahkan 500mg drip, Omeprazole 2x40 mg IV,
Tramadol 50 mg tiap kolf, Ondansentron 2x8 mg IV, diet cairan air putih / air gula,
Mylanta 3x15 cc per oral.
Variabel
Nilai Normal
26 Oktober 2012
29 Oktober 2012
Hemoglobin (g/dl)
14-18
16,3
14,1
Hematokrit (%)
40-54
47
41
Leukosit (ribu/uL)
4-10
15,8
18,8
Trombosit (ribu/uL)
150-400
280
193
1-3
3-6
Protein
Protein Total (g/dl)
6-8,3
5,4
Albumin (g/dl)
3,5-4,8
2,92
Urine Sedimen
Leukosit (/LPB)
0-5
4-6
Eritrosit (/LPB)
0-1
0-1
Epitel (/LPK)
Negatif
(+)
Silinder (/LPK)
Negatif
(-)
Kristal
Negatif
Amorf (+)
Bakteri
Negatif
(-)
Lain-lain
Negatif
Lendir (+)
piggy bag, ondansetron diturunkan menjadi 1x8 mg IV, Paracetamol 3x500 mg,
dan Mylanta diganti dengan Antasida 3x15 cc. Obat yang ditambahkan juga
Vitamin K 3x1 ampul IV dan Asam Traneksamat 3x500 mg IV. Antibiotik
Ceftriaxone diganti dengan Meropenem 2x1 gram IV, dan Gentamisin distop.Pada hari keempat, pasien buang air besar 6x dengan konsistensi cair >
ampas dan rasa kembung sudah minimal.Obat seperti Ondansetron dan Tramadol
diberikan bila perlu. Hasil kultur pus menunjukkan Staphylococcus xylosus.
DIAGNOSIS BANDING
URETEROLITIASIS
Batu ureter atau batu ginjal kanan.Gambaran yang khas Adanya riwayat kolik
dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan.Eritrosituria sering ditemukan.
Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di
sebelah kanan dan piuria. 1
DIVERTIKULITIS
Divertikulitis adalah radang akut dalam divertikel tanpa atau dengan
perforasi.Biasanya radang disebabkan oleh retensi feses di dalamnya.Perforasi akibat
divertikulitis dapat menyebabkan peritonitis.Gejala klinik peritonitis lokal pada
divertikulitis mirip apendisitis akut, tetapi tempatnya berbeda. Berada pada left and
right lower quadrant (terbanyak di left), Tenderness of left lower quadrant, sering
terdapat konstipasi dan meningkatnya frekuensi defekasi, Lower Gastrointestinal
bleeding, Keluhan berupa nyeri di daerah suprapubik.
Gejala mual atau muntah bergantung pada lokasi dan hebatnya serangan.Selain itu
ditemukan demam sedang disertai distensi perut, leukositosis sedang. Tatalaksana
divertikulitis adalah dengan kolostomi menggunakan cara hartmann. 1
PERITONITIS
Kebanyakan Pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen.Nyeri timbul tiba-tiba atau
tersembunyi.Pada awalnya, nyeri abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak
spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian infeksi berlangsung secara progresif,
APENDISITIS
I.
ANATOMI
Apendiks pertama kali muncul pada minggu kedelapan perkembangan
embrionik sebagai penonjolan dari bagian terminal sekum.Apendiks
merupakan organ sisa perkembangan dari midgut.
Bentuk tabung, panjang 3-15 cm. Menurut studi yang dilakukan, panjang
apendiks dapat berkisar antara <1 cm hingga>30 cm, dimana panjang
rata-ratanya 6-9 cm.
Histologi :
o Mukosa : epitel kubik (kolon)
o Submukosa : terdapat folikel limfoid
o Otot : sirkuler, longitudinal
o Serosa 2,3
II.
EPIDEMIOLOGI
Apendisitis paling sering ditemukan pada dekade kedua hingga keempat,
dengan usia rata-rata 31,3 tahun dan usia median 22 tahun. Terdapat sedikit
dominansi laki-laki pada kasus apendisitis dengan rasio 1,2-1,3 : 1
dibandingkan dengan perempuan. Sumber lain mengatakan bahwa rasio
insiden apendisitis pada laki-laki dan perempuan hampir sama, kecuali pada
saat pubertas hingga usia 25 tahun, dimana rasio apendisitis menjadi 3:1 untuk
laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Apendektomi sendiri merupakan
tindakan bedah terbanyak yang dilakukan di Amerika Serikat.
Insiden apendisitis lebih rendah pada negara berkembang, seperti
negara-negara di benua Afrika, dan pada golongan dengan status
sosioekonomi rendah.2,4
III.
ETIOLOGI
Penyebab pasti apendisitis masih belum diketahui, namun ditemukan beberapa
faktor pencetus yang kemudian dapat menyebabkan insiden apendisitis akut.
1. Obstruksi
Obstruksi pada lumen merupakan faktor dominan yang mencetuskan
apendisitis akut. Frekuensi insiden obstruksi meningkat sesuai dengan
proses inflamasi yang berlangsung. Fekalith, hasil akumulasi dan
pengentalan materi feses pada serat sayuran, merupakan kausa umum
apendisitis yang disebabkan obstruksi lumen, ditemukan sebagai
penyebab pada 40% kasus apendisitis akut simple, 65% kasus
apendisitis gangrenosa tanpa ruptur dan sebanyak 90% kasus
apendisitis gangrenosa dengan ruptur. Penyebab lain yang tidak umum
:
a. Hiperplasia / hipertrofi kelenjar limfoid yang terkait dengan
infeksi virus seperti campak
b. Barium yang telah mengental pada pemeriksaan radiologi
sebelumnya
c. Biji-bijian dari buah maupun sayuran
d. Parasit
usus
vermicularis,
seperti
Ascaris
Strongyloides
lumbricoides,
stercoralis,
Enterobius
Echinococcus
apendisitis
akut
merupakan
infeksi
Tabel 2.1
Organisme Umum yang Ditemukan Pada Hasil Kultur Peritoneal
Pasien Dengan Apendisitis Akut
Anaerob
Basil gram negatif
o Escherichia coli
o Bacteroides fragilis
o Pseudomonas aeruginosa
o Bacteroides sp.
o Klabsiella sp.
o Fusobacterium sp.
IV.
PATOGENESIS
Obstruksi pada proksimal dari lumen apendiks mengakibatkan closed-loop
obstruction,
dan
berlanjutnya
sekresi
mukosa
apendiks
kemudian
Distensi, invasi bakteri, suplai vaskular yang tidak adekuat, dan proses
infark, semua hal ini kemudian menyebabkan terjadinya perforasi yang
umumnya terjadi pada bagian yang terdekat dengan obstruksi. 2,3
V.
MANIFESTASI KLINIS
Anamnesis (Symptoms)
Nafsu makan hilang (anoreksia). Hal ini merupakan gejala yang paling
sering terjadi hingga dikatakan bahwa pasien yang lapar hampir dapat
dipastikan tidak sedang menderita apendisitis akut.
Mual dan muntah. Perlu diingat bahwa muntah yang mendahului miliki
kemungkinan besar bukan merupakan apendisitis. Sebanyak 75% pasien
dengan apendisitis mengalami gejala ini.
Tanda-tanda vital
Pada apendisitis tanpa komplikasi, terdapat demam ringan antara 37,5
38,5oC (perbedaan 1oC rektal dan aksiler sudah bermakna). Literatur lain
menyebutkan terdapat kenaikan suhu > 1oC dan juga dapat ditemukan
peningkatan laju nadi.
dan
tidak
ikut
gerak
nafas
bila
sudah
perforasi/peritonitis
sign(direct
rebound
tenderness):
penekanan
Colok dubur :
o Nyeri pada posisi jam 10 dan 11, bila letak pelvinal
o Sfingter longgar, bila ada peritonitis 2,5,6
10
VI.
DIAGNOSIS
Kesalahan diagnosis pada apendisitis sekitar 15-20%.Terutama terjadi pada
wanita.Untuk menghindari kesalahan perlu pemeriksaan secara seksama dan
bila perlu observasi tiap 1-2 jam.
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisis
3. Pemeriksaan penunjang
o Laboratorium
namun
tidak
dengan
bakteriuria.
o Foto abdomen
o Foto thoraks
11
o Barium enema
o USG
Diameter anteroposterior pada apendiks noncompressible yang lebih besar atau sama dengan
6 mm dapat menjadi dasar diagnosis apendisitis
yang juga disertai dengan penebalan dinding
apendiks dan adanya cairan periapendiks
o Laparoskopi
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Penetapan diagnosis banding apendisitis berpegang pada 4 faktor utama, yaitu
lokasi anatomis dari apendiks yang meradang, stadium dari proses (tanpa
komplikasi hingga ruptur), usia pasien, dan jenis kelamin pasien.
1. Gastrointestinal
a. Acute Mesenteric Adenitis
b. Gastroenteritis akut
c. Divertikulitis Meckel
d. Lesi kolon
e. Chrons Enteritis
2. Traktus urinarius
a. Pyelonefritis, pyelolithiasis
b. Uretritis, ureterolithiasis
3. Traktus respiratorius
a. Basal pneumonia kanan
b. Pleural efusi kanan
4. Sistem kardiovaskular
12
a. Infark miokard
b. Ruptur aneurisma aorta abdominalis
c. Trombosis
5. Sistemik
a. DHF
6. Wanita (Gynecologic Disorders)
a. Pelvic Inflamatory Disease (PID)
b. Pecahnya folikel de graf (ovulasi, mittelschmerz)
c. Torsi kista ovarium
d. Kehamilan ektopik terganggu (KET)
7. Lain-lain
a. Orkitis, torsi testis/epididimis. 2
VIII. TATALAKSANA
Prinsipnya bila diagnosis apendisitis akut ditegakkan harus segera dilakukan
apendektomi
Konservatif
Dilakukan pada :
o Infiltrat apendikular
o Abses apendikuler (abses primer dengan walling off sempurna)
Tindakan berupa :
o Bedrest total, kepala ditinggikan
o Diet cair, lunak, rendah serat
o Antibiotik yang sesuai/spektrum luas
o Observasi dilakukan 2-4 kali/hari :
Nadi, suhu
Tanda peritonitis
o Bila
ada
perbaikan,
tunda
2-3
bulan
lalu
dilakukan
apendektomi elektif
Pembedahan
Apendektomi
o Sebaiknya dilakukan dalam 2x24 jam
o Pendekatan :
o Terbuka
o Laparaskopi
o Macam insisi :
o Insisi grid iron (McBurney), paling sering dipakai
o Insisi Lanz, paramedian kanan
o Midline, suprapubik, transversi, dan lain-lain
o Antibiotik profilaksis dinyatakan efektif pada pencegahan infeksi luka
bekas operasi dan abses intraabdomen. Cakupan antibiotik terbatas untuk
24-48 jam pada apendisitis yang belum mengalami perforasi. Untuk
apendisitis yang telah mengalami perforasi, terapi yang direkomendasikan
adalah sepanjang 7-10 hari. Antibiotik IV dapat diberikan hingga nilai
leukosit normal dan pasien tidak demam selama 24 jam. 6,7,9,12
IX.
KOMPLIKASI
1. Massa periapendikular/infiltrat
a. Mikroperforasi
pada
apendisitis
gangrenosa
akan
ditutupi
e. Gambaran klinik
i. Riwayat klasik apendisitis akut
ii. Demam, nadi cepat
iii. Massa perut kanan bawah, nyeri
f. Laboratorium
i. Lekositosis (shift to the left)
ii. LED meningkat
g. USG
i. Untuk melihat kantong nanah
h. Terapi
i. Konservatif
ii. Operatif bila :
1. Massa masih mobil
2. Gagal konservatif
3. Abses sekunder (walling off tidak sempurna)
drainase, bila perlu laparotomi
2. Apendisitis perforata
a. Insiden apendisitis perforata sebanyak 25,8% dan banyak
ditemukan pada orang tua (>65 tahun, 51%) dan anak-anak (<5
tahun, 45%)
b. Tanda-tanda yang dapat dilihat :
i. Demam (> 39 oC)
ii. Leukositosis (> 18.000 sel/mm3)
iii. Rebound tenderness yang dapat bersifat lokal
c. Perforasi mengakibatkan peritonitis dan abses sekunder/lokal
(rongga pelvis, subdiagfragma)
d. Perforasi tergantung pada :
i. Virulensi kuman
ii. Daya tahan tubuh (tua, anak)
iii. Omentum, organ sekitar
iv. Adanya fekalit di lumen
v. Keterlambatan diagnosis
e. Gambaran klinik
15
X.
PROGNOSIS
Mortalitas akibat apendisitis di Amerika Serikat telah menurun dari 9,9 per
100.000 pada tahun 1939 menjadi 0,2 per 100.000 pada dewasa ini. Mortalitas
pada apendisitis akut yang ruptur adalah sebanyak 1%, sedangkan bila terjadi
pada lansia meningkat menjadi 5%.Kematian biasanya terkait dengan sepsis
yang tak terkontrol, peritonitis, abses intra abdomen, maupun sepsis akibat
bakteri gram negatif. 4
16
DIAGNOSIS KERJA
17