LAPORAN IDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM

PERSARAFAN PADA TN “A” DENGAN EPIDURAL
HEMATOMA DI RUANG VIP RSUD KOTA
MAKASSAR

Oleh
Julia Mangera, S.Kep

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )
NIP. NIDN.

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2023
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Julia Mangera, S.Kep
Nim :

FORMAT PENGKAJIAN
DATA UMUM PASIEN
Nama : Tn. A No. RM : 325533
Umur : 21 Tahun Diagnosa Medis : Epidural Hematoma
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2023
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2023
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : JL. Pallantikang

INFORMAN/KELUARGA
Nama : Rahmawati, Amd.Kep
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34
Hubungan dengan Pasien : Keluarga Pasien
 Genogram

70 65

21

Simbol genogram :

: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi

: Kembar non identik : Kembar identik

: Perempuan : Berpisah X : Meninggal
------: Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati
- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah
? : Tidak diketahui
 RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Keluhan Utama : Pasien rujukan dari RS. Syekh Yususf Gowa
dengan keluahan nyeri kepala post kll
Riwayat Penyakit/Gejala yang pernah dialami :
Tidak pernah opname ✘ pernah opname
Pernah operasi : ✘ Tidak ya

Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat dilakukan pengkajian, Klien mengatakan

nyeri pada kepala, pusing, mual, dan tidak
napsu makan

Riwayat Alergi : Ya ✘ Tidak

Riwaya Medikasi: pasien sebelumnya pernah di rawat di Rumah Sakit dengan

riwayat post kll

Pernah mendapat pengobatan : Tidak ✘ Ya, yaitu : pengobatan luka post

kll

Kesadaran
☐ : ✘ Composmentis Somnolen Apatis Soporos
Koma

GCS : E :4 M: 5 V: 6
 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephalus, warna rambut hitam, kuantitas
rambut lebat, distribusi rambut merata, kulit kepala tidak ada
benjolan, wajah simetris, kulit wajah pucat
Palpasi : Kulit kepala tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan, kulit
wajah tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, alis mata tidak ada dermatitis
seborea, tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata,
konjungtiva pucat, sklera putih, tidak ada katarak, pupil isokor
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : Terdapat luka post kll pada telinga kiri
Palpasi : Adanya luka dan nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : Hidung luar lurus, pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan Faring
Inspeksi : Bibir pucat dan kering, tidak ada gingivitis, tidak ada karies
dentis, palatum durum simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran tiroid
Auskultasi : tidak ada bruit pada arteri karotis, tidak ada bruit pada
kelenjar tiroid

7. Toraks dan Paru

 Inspeksi : Bentuk dada normochest, tidak ada deformitas, tidak ada
gangguan atau penyipangan gerakan pernapasan,
pengembangan ada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/ tidak ada fraktur iga
Perkusi : Paru resonan
Auskultasi : Frekuensi 20x/menit, bunyi nafas vesikular
8. Jantung
Inspeksi : Tidak ada thrill
Palpasi : Tidak ada pembesaran ventrikal kanan
Perkusi : Tidak redup pada area jantung
Auskultasi : Tidak ada murmur
9. Payudara dan Aksila
Inspeksi : Ukuran : Besar, simetris, aksila tidak ada ruam dan tidak ada
infeksi
Palpasi : Tidak ada bengkak pada aksila, tidak ada nyeri tekan aksila
10. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada hernia, tidak ada benjolan
pinggang, tidak ada tumor
Auskultasi : Bruit terdengar
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Ada nyeri tekan pada abdomen kanan bawah, dinding abdomen
kaku seperti papan
11. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian
12. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada dislokasi pada bahu dan siku, tidak ada
pembengkakan pada pergelangan tangan dan lutut, terdapat
lika post kll pada jari-jari kaki kanan
Palpasi : Tidak ada benjolan pada bahu, tidak ada benjolan pada siku,
tidak ada benjolan pada pergelangan tangan, tidak ada
 benjolan pada lutut, ada nyeri tekan pada luka di jari-jari
kaki kanan
13. Nervus
1) Nervus I (Olfaktorius): Dapat membedakan bau
2) Nervus II (Optikus): Ketajaman penglihatan: Tidak dilakukan
pengkajianHasil pemeriksaan lapang pandang : Tidak dilakukan
pengkajian
3) Nervus III (Okulomotorius): Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada
4) Nervus IV (Troklearis): Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
5) Nervus V (Trigeminalis): Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan
pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan Mandibularis : Dapat
merasakan sensasi sentuhan ringan dan nyeri
6) Nervus VI (Abdusen): Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
7) Nervus VII (Fasialis): Mengangkat kedua alis: Dapat
mengangkat kedua alis Cemberut: Tidak ada keluhan Menutup
mata dengan rapat: Dapat menutup mata dengan rapat
Memperlihatkan gigi: Dapat memperlihatkan gigi Tersenyum:
Dapat tersenyum Menggembungkan pipi: Dapat
menggembungkan pipi
8) Nervus VIII (Akustikus): Uji kemampuan pendengaran: Tidak
dilakukan pengkajian Rinne: Tidak dilakukan pengkajian Weber:
Tidak dilakukan pengkajian
9) Nervus IX (Glossofaring): Menelan : Dapat menelan
10) Nervus X (Vagus): Mengeluarkan suara: Dapat mengeluarkan
suara Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Dapat
dilakukan Refleks muntah: Bisa
11) Nervus XI (Aksesorius): Mengangkat bahu: Dapat dilakukan
Memalingkan kepala melawan tangan: Dapat dilakukan
12) Nervus XII (Hipoglosal): Artikulasi suara : Ada Lidah bergerak
ke segala arah : Dapat dilakukan
 Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan

1. Nutrisi
 TB : 155Cm BB : 41 Kg IMT : Kg/cm2
 Kebiasaan makan : 3x/hari, teratur(sebelum masuk RS),
Nafsu makan menurun selama masuk Rumah Sakit)
 Keluhan saat ini :
(√) Tidak nafsu makan
(√) Mual
(√) Muntah
( ) Sukar / sakit menelan
( ) Nyeri ulu hati / salah cernah yang berhubungan
dengan
() Sakit gigi
Disembuhkan dengan
 Konjungtiva : tampak anemis
 Sklera : tidak terdapat ikterik
 Pembesaran tyroid : Tidak terdapat pembesaran tiroid
 Hernia / massa :Tidak ada
 Holitosis :Tidak ada
 Kondisi gigi / gusi : Normal
 Penampilan lidah : Pucat
 Bising usus : x/menit
Makan per NGT/ parenteral/ infus
Dimulai tanggal : -
Jenis cairan : -
Dipasang di : -
 Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi
  Makan yang disukai : -
 Diet :
 Data lain : -
2. Cairan
 Kebiasaan minum : + 1500 CC/Hari
Jenis : air putih
 Turgot kulit : (√) kering (√) tidak elastis
 Warna : Putih
 CRT : < 2 Detik
 Mata cekung : ( ) tidak (√ ) ya : Ka/KI
 Edema : ( ) tidak (√) ya : Ka/Kl
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites : (√) tidak ( ) ya
 Spider naevi : (√) tidak ( ) ya
 Penggunaan kateter : Pasien terpasang kateter
 Data lain :
3. Eliminasi
 Bab : 1x /2 hari
 Warna : kuning
 Konsistensi : padat
 Bau : khas
 Bak : 5 x/ hari
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
 Tampilan : Normal
 Volume : banyak
 Penggunaan keteter : -
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : Simetris
  Bunyi nafas : vesikular
 Respirasi : ( ) tak () dispnea ( ) ronchi
( ) Stridor ( ) whezing ( ) batuk
( ) Hemoptisis ( ) sputum
( ) Penggunaan otot otot aksesoris
( ) Pernafasan cuping hidung
 Jenis pernafasan : eupnea
 Fremitus : -
 Sputum : Tidak ada
( ) Kental ( ) Encer
( ) Merah ( ) Putih
( ) Hijau ( ) Kuning
 Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK
( ) Pusing ( ) Sianosis
( ) Akral dingin ( ) Clubbing finger
 Dada : ( ) TAK
( ) Retraksi dada () Berdebar debar
( ) Deviasi trachea
( ) Bunyi jantung
( ) Murmur ( ) Gallop
 Data lain :
 Pasien mengatakan
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur : Malam(Jam:01:00 s/d 04:00 )
Siang (Jam : 14.00 s/d 15.00 )
 Lama tidur : Malam : 3-5 jam Siang : 1-2 jam
 Kebiasaan tidur : tidak teratur
 Faktor yang mempengaruhi : Penyakit yang di alami
 Cara mengatasi :
 Data lain :
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan mandi
 Sebelum masuk RS : pasien mengatakan sebelum
masuk rumah sakit klien mandi 1 kali dalam sehari
secara mandiri
 Setelah masuk RS : pasien mengatakan tidak
pernah mandi dan pasien hanya membersihkan
badanya menggunakan kain lembab dan tissu basa.
 Kebiasaan mencuci rambut
 Sebelum masuk RS : pasien mengatakan mencuci
rambut kurang lebih 1x seminggu
 Setelah masuk RS : pasien mengatakan tidak perna
mencuci rambut
 Kebiasaan memotong kuku :
 Sebelum masuk RS : pasien mengatakan memotong
kuku kurang lebih satu kali dalam seminggu
 Setelah masuk RS : Klien mengatakan setelah
masuk rumah sakit tidak pernah memotong kuku
 Kebiasaan mengganti baju :
 Sebelum masuk RS : Klien mengatakan mengganti
baju kurang lebih 1/2 kali dalam sehari setelah
kerja dan dirumah
 Setelah masuk RS : Klien mengatakan sulit
mengganti baju dan ketika mengganti baju dibantu
oleh saudara/ibu
7. Aktivitas – latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / hoby : Bermain game
 Kesulitan bergerak : ( )Tidak (√ ) Ya
 Kekuatan otot :

3 3

3 2

 Tonus otot :

3 3

3 2

 Postur : tegak
 Tremor : pasien tidak tremor
 Rentang gerak ( ROM ) : Ada hambatan pada rentang
gerak ROM
Ekstermitas atas kanan
(√) flexi (√) abduksi (√) adduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
(√) flexi (√) ekstensi (√) abduksi (√) aduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Estermitas bawah kanan
(√) flexi (√) ekstensi (√) abduksi (√) aduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
 Ekstermitas bawah kiri
( ) flexi ( ) ekstensi ( ) abduksi ( ) aduksi
( ) supinasi ( ) pronasi ( ) sirkumduksi
 Keluhan saat ini :
( ) Nyeri otot ( ) Kaku otot (√) Lemah otot
( ) Nyeri sendi ( ) Bengkak sendi
( ) Inkoordinasi
( ) Parese / Paralisis :
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips / Traksi / Kruk
( Tongkat )
 Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
(√) Dibantu
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Segala aktivitas
dibantu oleh suami dan anaknya
Terapi Obat
- RL 500 ml/IV
- Ranitidin 1 amp/ IV
- Ketorolac 1 amp/IV
- Piracetam 1 gr/IV
- Ceftriaxon 1gr/IV
- AS. Tranexamat 1 amp/IV
- Citicoline 500 g/IV

Pengkajian Resiko Jatuh : Masalah

Keperawatan
Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh ( 1 Tahun
Ya 25 Resiko tinggi
Terakhir)
Diagnosa medis sekunder >2 Tidak 0
Menggunakan alat bantu Tidak 0
Terpasang infus Ya 20
Gaya berjalan Normal 0
Kesadaran Baik 0

Data Fokus Masalah

Keperawatan
1. Inspeksi :
2. Auskultasi :
3. Palpasi :
4. Perkusi :

Pemeriksaan Diagnostik Masalah

Keperawatan
1. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 92x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,8 ºC
2. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
jumlah Leukosit 10,9 10^3/uL 4.0-10.0
Jumlah Eritrosit 3,88 10^12L 4.20-5.40
Hemoglobin 5,6 g/dl 12,0-16,0
jumlah 494 10^3/uL 150-400
trombosit
GDS 179 mg/dl < 140
 PSIKOSOSIAL Masalah
Keperawatan
1. Bagaimana pasien menghadapi penyakit yang diderita?
Jawab: Pasien mengatakan sabar dan iklhlas menjalani
proses pengobatan hingga sembuh
2. Apakah tugas/peran yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat?
Jawab: pasien memiliki peran sebagai ibu rumah tangga
3. Bagaimana hubungan pasien dengan keluarga dan
masyarakat?
Jawab: Pasien memiliki hubungan yang baik dalam
lingkup keluarga dan masyarakat
4. Apakah kondisi ini membuat anda stres?
Jawab: Iya karena tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stres
yang mempengaruhi kondisi ini?
Jawab: iya
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila merasa stres?
Jawab : pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur
7. Uraikan bagaimana hubungan/aktivitas spesifikasi
membantu Anda mengatasi masalah ini?
Jawab: pasien beristirahat saat penyakitnya kambuh
untuk mengurangi rasa sakit yang di rasakan
8. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang
mempengaruhi cara perawatan dan perasaan Anda
 mengenai masalah ini?
Jawab: saya yakin apapun perawatan yang diberikan
adalah yang terbaik buat saya
9. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual
anda, kebutuhan atau praktik selama sakit anda? Apa
yang dapat saya lakukan atau pemberi asuhan lain untuk
membantu kebutuhan spiritual Anda?
Jawab: tidak ada
10. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda
gunakan untuk mengobati kondisi ini?
Jawab: Tidak ada
 PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Benturan bagian kepala akibat dari kecelakaan kerja, kecelakaan bermotor, pukulan
benda padat dan keras, dll

Risiko Infeksi trauma jaringan trauma kapitis (disertai dengan fraktur atau tanpa fraktur
tulang kranial)

Terlepasnya pelekatan durameter dari permukaan dalam kalvarium diserta robeknya

pembuluh darah (arteri meningeal media/sinus venosus dura) sering pada daerah temporal

Epidural Hematoma

Hematoma semakin membesar Intra Karnial

Tekanan pada lobus temporalis otak serebral Jaringan otak rusak, kontation, laserasi

Kearah garis tengah Perubahan Protoregulasi

TIK Meningkat Kejang

Nyeri Akut Perubahan kesadaran

bedrest total
 Gangguan Mobilitas Fisik

Gangguan pola tidur

ANALISA DATA

Diagnosa Keper
No Analisa Data Etiologi
awatan
Data Subjektif : Epidural Hematoma
- Pasien mengatakan nyeri
pada kepala Hematoma semakin
membesar
- Pengkajian nyeri PQRST
P : pasien mengatakan Tekanan pada lobus
nyeri pada kepala post temporalis otak serebral

kll
Q : pasien mengatakan
Kearah garis tengah
nyeri seperti tertusuk- Kearah dalam

tusuk
R : pasien mengatakan Nyeri akut
TIK Meningkat berhubungan
1. nyeri kepala Unkus hernia
dengan agen
S : nyeri skala 8 pencedera
Nyeri Akut fisiologi
T : Nyeri terus menerus
Data Objektif :
- Pasein tampak meringis
dan selalu mengeluh nyeri
pada kepala
- Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
N : 91 x/menit
P : 22x/menit
S : 36,8 ºC
 Data Subjektifklie : Epidural Hematoma
- Pasien mengatakan setiap
kekamar mandi selalu di Intra Karnial
bantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan sulit
melakukan sesuatu karena Jaringan otak rusak,
merasa pusing saat kontation, laserasi
bergerak

Perubahan Protoregulasi
Data Objektif :
- Pasien tampak di bantu Gangguan
2.
keluarga saat ke kamar Mobilitas Fisik
Kejang
mandi
- Pasien tampak selalu
berbaring Karena pusing
Perubahan kesadaran
setiap bergerak

Bedrest total

Gangguan mobilitas fisik

3. Data Subjektifklie : Gangguan pola

Nyeri akut tidur
1. Pasien mengatakan sulit
tidur akibat nyeri pada
kelapa

Sulit tidur
Data Objektif :
1. Pasien nampak lemah
2. Pasien masi tampak
 gelisah
3. Jumlah tidur pasien masih
kurang dari kebutuhan

Diagnosis keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
Inisial Klien : Tn A Ruangan : VIP

No. RM : 218480

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan
selama 3x 24 jam diharapkan 1. Observasi
dengan agen
 Pasien menjelaskan secara
pencedera Tingkat nyeri (L.08066) 1) Identivikasi lokasi,
fisiologi detail nyeri yang dirasakan
Menurun karakteristik, durasi,
(D.0077)
 Untuk mengetahui sampai
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
dimana perkembangan pasien
1. Keluhan nyeri nyeri
 Untuk mengetahui seberapa
menurun (5) 2) Identifikasi skala nyeri
berat nyeri yang di rasakan
2. Meringis menurun (5) 3) Identifikasi respons nyeri non
3. Sikap protektif verbal
menurun (5) 4) Identifikasi faktor yang
4. Gelisah menurun (5) memperberat dan
5. Kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun (5) 5) Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya
 terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di
berikan
9) Monitoring efek samping
penggunaan analgetik

2. Terapeutik
1) Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredahkan nyeri
 Tindakan ini untuk
mempermudah pasien dalam
dalam mengontrol nyeri
 Untuk menangani nyeri
pasien secara tepat
 Agar pasien dapat mengatasi
nyeri yang di rasakan tampa
tergantung sepenuhnya pada
obat-obatan
 Agar pasien mengetahui obat
 apa yang di konsumsi untuk
kesembuhannya

3. Edukasi
1) Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
3) Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetikn secara tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kalaborasi
1) Kalaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Ganguan Setelah dilakukan tindakan
Mobilitas Fisik selama 3x 24 jam diharapkan
berhubungan Mobilitas Fisik (D.0054)
dengan nyeri Meningkat
(D.0054) Kriteria hasil :
1. Kekuatan otot
meningkat (5)
2. ROM meningkat (5)
3. Nyeri menurun (5)
Observasi
 Untuk mengetahui adanya
1) Identifikasi adanya nyeri atau
nyeri yang di rasakan pasien
keluhan fisik lainnya atau keluhan lainnya dalam
menghambat mobilisasi
2) Identifikasi toleransi fisik
 Untuk mengetahui
melakukan pergerakan kemmapuan fisik melakukan
mobilisasi
3) Monitor kondisi umum saat
 Memantau kondisi pasien
melakukan mobilisasi saat melakukan mobilisasi
Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
2) Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2) Anjurkan melakukan

3. Defisit Setelah di lakukan proses
perawatan diri
keperawatan selama 3 x 24
berhubungan
proses jam di harapkan Pola Ti dur
penyakit
(L.05045) Membaik
(D.0055)
Kriteria Hasil :
1. `Keluhan sulit tidur
menurun (1)
2. Keluhan sering terjaga
menurun (1)
3. Keluhan tidak puas
tidur menurun (1)
4. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun (1)
mobilisasi dini
3) Ajarkan mobiliasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk
di sisitempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
Dukungan Tidur (I.05174)
1. Observasi
 Untuk menangani kesulitan
1) Identifikasi pola aktivitas tidur pasien ke waktu tidur
yang baik
dan tidur
2) Identifikasi faktor
penggangu nyeri
1) Identifikasi makanan dan
minuman yang menggangu
tidur
2) Identifikasi obat tidur yang  Agar nyeri berkurang dan
dikomsumsi dan pasien bisa beristirahat
dengan nyaman
2. Terapeutik
1) Modifikasi lingkungan (mis.
 Pencahayaan, kebisingan, suhu
dan temapat tidur)
2) Tetapkan jadwal tidur rutin
3) Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
4) Sesuaikan jadwal pemberian
obat
3. Edukasi
1) Jelaskan pentingnya tidur cukup
 Untuk mnegatasi ganguan
selama sakit
pola tidur secara mandiri
2) Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
3) Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang menggangu
tidur

Nama : Tn. A No. Medical Record : 325533

Umur : 21 tahun Diagnosa Medis : Epidural Hematoma
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Rawat : VIP
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Diagnosa Keperawatan
Pukul
29/12/23 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (I.08238) S:
dengan agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri
1. Observasi
fisiologi
pada kepala
(D.0077) 1) Identivikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,intensitas nyeri O:
2) Identifikasi skala nyeri - nyeri saat bergerak
3) Identifikasi respon nyeri non verbal - pasien nampak meringis
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan - TTV
memperingankan nyeri TD : 120/80 mmHg
5) Identifiksai pengetahuan dan keyakinan N : 21 x/menit
P : 22x/menit
tentang nyeri
S : 36,8 ºC
6) Monitor keberhasilan terapi komplementer - Pengkajian nyeri PQRST
yang sudah di berikan P : pasien mengatakan
2. Terapeutik nyeri pada kepala
1.) Berikan teknik non farmakologi untuk Q : nyeri tumpul
mengurangi rasa nyeri R : lokasinya pada kepala
2.) kontrol lingkungan yang memperberat rasa S : Skala nyeri 8
nyeri T : Nyeri hilang timbul,
 3.) fasilitasi istirahat dan tidur terkadang nyeri terjadi
4.) pertimbagkan jenis dan sumber nyeri dalam secara mendadak
pemilihan strategi meredahkan nyeri A:
3. Edukasi - Nyeri belum teratasi
1) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
P : lanjutkan intervensi
2) Jelaskan strategi meredahkan nyeri
1. Identivikasi lokasi,
3) Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
karakteristik, durasi,
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara
frekuensi,
tepat
kualitas,intensitas nyeri
5) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
2. Identifikasi skala nyeri
mengurangi rasa nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Kalaborasi
4. Identifikasi faktor yang
1) Kalaborasi pemberian analgetik, jika perlu
memperberat dan
memperingankan nyeri
5. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
k/l’mengurangi rasa nyeri
29/12/23 Observasi S:
Ganguan Mobilitas Fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 1. Pasien mengeluh sulit
berhubungan dengan nyeri lainnya dalam melakukan aktivitas
(D.0054) 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan fisik akibat nyeri pada
pergerakan kelapa
3. Monitor kondisi umum saat melakukan
mobilisasi O:
2. Pasein hanya berbaring
Terapeutik saja
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat 3. Pasien selalu di bantu oleh
bantu (mis. Pagar tempat tidur) keluarga saat melakukan
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien aktivitas
dalam meningkatkan pergerakan
A:
4. Ganguan mobilitas fisik
Edukasi
belum teratasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
4) Anjurkan melakukan mobilisasi dini P : Lanjutkan intervensi

Ajarkan mobiliasi sederhana yang harus 1. Identifikasi toleransi fisik

dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, melakukan pergerakan

duduk di sisitempat tidur, pindah dari tempat 2. Monitor kondisi umum

 tidur ke kursi) saat melakukan mobilisasi
3. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya

29/12/23 Gangguan pola tidur Dukungan Tidur (I.05174) S:

berhubungan dengan kurang
1.Observasi - Pasien mengatakan masi
kontrol tidur
(D.0055) 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur sulit tidur
2) Identifikasi faktor penggangu nyeri - Pasien mengatakan sering
3) Identifikasi makanan dan minuman yang terbangun karena nyeri
menggangu tidur pada kepala
2.Terapeutik -
1) Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
O:
kebisingan, suhu dan tempat tidur)
- Pasien nampak lemah
2) Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Pasien masi tampak
3) Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
gelisah
4) Tetapkan jadwal tidur rutin
- Jumlah tidur pasien masih
5) Lakukan prosedur untung meningkatakan
kurang dari kebutuhan
kenyamanan
6) Seseuaikan jadwal pemberian obat A:
- Masalah ganguan pola
 3.Edukasi tidur belum teratasi
1) Kelaskan pentingnya tidur selama sakit
P : Lanjutkan intervensi
2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
1. Melakukan identifikasi
3) Anjurkan menghindari makanan atau
pola aktivitas dan tidur
minuman yang menggangu tidur
2. Melakukan modifikasi
lingkungan misalnya
pencahyaan, suhu dan
tempat tidur
3. Menetapkan jadwal tidur
4. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan misalnya
pengaturan posisi tidur
5. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

Implementasi hari ke 2
Hari/ Diganosa Intervensi Evaluasi
tanggal
30/12/23 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (I.08238) S:
dengan agen pencedera
1. Observasi - Pasien mengatakan nyeri pada
fisiologi
(D.0077) 1) Identivikasi lokasi, karakteristik, pergelangan kaki
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
O:
nyeri
- Nyeri saat bergerak
2) Identifikasi skala nyeri
- Pasien nampak meringis
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
- TTV
4) Identifikasi faktor yang memperberat
TD : 126/70 mmHg
dan memperingankan
N : 98 x/menit
5) Identifiksai pengetahuan dan
RR : 29x/menit
keyakinan tentang nyeri
Suhu : 36,3 ºC
6) Monitor keberhasilan terapi
- Pengkajian Nyeri PQRST
komplementer yang sudah di berikan
P : pasien mengatakan nyeri pada
2. Terapeutik
kepala
1) Berikan teknik non farmakologi
Q : nyeri tumpul
untuk mengurangi rasa nyeri
R : lokasi pada kepala
2) kontrol lingkungan yang
S : Skala Nyeri 6
memperberat rasa nyeri
T : nyeri hilang timbul
 3) fasilitasi istirahat dan tidur
4) pertimbagkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri
3. Edukasi
1) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3) Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kalaborasi
1) Kalaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
30/12/23 Ganguan Mobilitas Fisik Observasi
berhubungan dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
nyeri keluhan fisik lainnya
A : Nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Identivikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di
berikan
S:
- Pasien mengatakan sulit
melakukan aktivitas akibat nyeri
(D.0054) 2. Identifikasi toleransi fisik pada kepala
melakukan pergerakan - Pasien mengatakan selalu di bantu
3. Monitor kondisi umum saat oleh keluarga saat melakukan
melakukan mobilisasi aktivitas

Terapeutik O:
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan Pasien tampak kesulitan saat
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) melakukan aktivitas
2. Libatkan keluarga untuk membantu A:
pasien dalam meningkatkan - Ganguan Mobilitas Fisik belum
pergerakan teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Edukasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
keluhan fisik lainnya
mobilisasi
2. Identifikasi toleransi fisik
2. Anjurkan melakukan mobilisasi din
melakukan pergerakan
3. Ajarkan mobiliasi sederhana yang
3. Monitor kondisi umum saat
harus dilakukan (mis. Duduk di
melakukan mobilisasi
tempat tidur, duduk di sisitempat
4. Ajarkan mobiliasi sederhana yang
tidur, pindah dari tempat tidur ke
 kursi)
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisitempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
30/12/23 Gangguan pola tidur Dukungan Tidur (I.05174) S:
berhubungan dengan
1. Observasi - Pasien mengatakan masi sulit tidur
kurang kontrol tidur
(D.0055) 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur ketika rasa nyerinya kambuh
2) Identifikasi faktor penggangu nyeri
O:
3) Identifikasi makanan dan minuman
- Pasien nampak gelisa
yang menggangu tidur
2. Terapeutik A:

1) Modifikasi lingkungan (mis. - Gangguan pola tidur belum

Pencahayaan, kebisingan, suhu dan teratasi

tempat tidur) P : lanjutkan intervensi

2) Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3) Fasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
4) Tetapkan jadwal tidur rutin
5) Lakukan prosedur untung
1. Identifikasi pola aktif dan tidur
2. Identifikasi faktor yang
mempengaruhi nyeri
3. Modifikasi lingkungan ( mis.
Pencahayaan, kebisingan dan suhu
 meningkatakan kenyamanan ruangan)
6) Seseuaikan jadwal pemberian obat
3. Edukasi
1) Kelaskan pentingnya tidur selama
sakit
2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
3) Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang menggangu tidur

Implementasi hari ke 3

Hari/tanggal Diganosa Intervensi Evaluasi

31/12/23 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (I.08238) S:
dengan agen pencedera 1. Observasi - Pasien mengatakan
fisiologi 1) Identivikasi lokasi, karakteristik, nyerinya sudah agak
(D.0077) durasi, frekuensi, kualitas,intensitas berkurang
nyeri - Pasien mengatakan
2) Identifikasi skala nyeri sudah bisa melakuka
3) Identifikasi respon nyeri non verbal teknik relaksasi nafas
4) Identifikasi faktor yang dalam ketika nyerinya
memperberat dan memperingankan kambuh
5) Identifiksai pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri O:
6) Monitor keberhasilan terapi - Nampak nyeri pada
komplementer yang sudah di berikan pasien sudah agak
2. Terapeutik berkurang
1) Berikan teknik non farmakologi - Sudah dapat melakukan
untuk mengurangi rasa nyeri teknik relaksasi nafas
( therapy relaksasi nafas dalam) dalam secara mandiri
- TTV
2) kontrol lingkungan yang TD : 120/87 mmHg
memperberat rasa nyeri N : 87 x/meni
 3) fasilitasi istirahat dan tidur RR : 22 x/menit
4) pertimbagkan jenis dan sumber nyeri Suhu : 36,3 ºC
dalam pemilihan strategi - Pengkajian Nyeri
meredahkan nyeri PQRST
3. Edukasi P:
1) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri - pasien mengatakan
2) Jelaskan strategi meredahkan nyeri nyeri pada kepala
3) Anjurkan monitor nyeri secara - pasien mengatakan
mandiri sakitnya sudah agak
4) Ajarkan teknik nonfarmakologi berkurang
untuk mengurangi rasa nyeri Q : nyeri tumpul
4. Kalaborasi R : lokasi pada kepala
1) Kalaborasi pemberian analgetik, jika S : Skala Nyeri 4
perlu T : nyeri hilang timbul
A:
- Nyeri belum tertasi

P : lanjutkan intervensi
1. Identivikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
 frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri
non verbal
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingankan
5. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

31/12/23 Ganguan Mobilitas Fisik Observasi S:

berhubungan dengan 4. Identifikasi adanya nyeri atau - Pasien sudah dapat
nyeri keluhan fisik lainnya melakukan aktivitas
(D.0054) 5. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
O:
6. Monitor kondisi umum saat
Pasien tampak sudah bisa
melakukan mobilisasi
melakukan aktivitas
 A:
Terapeutik - Ganguan Mobilitas Fisik
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi teratasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
P : Hentikan intervensi
tempat tidur)
4. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
6. Ajarkan mobiliasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisitempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

Gangguan pola tidur Dukungan Tidur (I.05174) S:

berhubungan dengan - pasien mengatakan sudah
kurang kontrol tidur 1. Observasi bisa tidur
(D.0055)
1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur O:
2) Identifikasi faktor penggangu nyeri - Pasien sudah nampak
membaik
3) Identifikasi makanan dan minuman
A:
yang menggangu tidur - Ganguan pola tidur
sudah teratasi sebagian
2. Terapeutik P:
1) Modifikasi lingkungan (mis. 1) Identifikasi pola aktivitas

Pencahayaan, kebisingan, suhu dan dan tidur

tempat tidur) 2) Identifikasi faktor

2) Batasi waktu tidur siang, jika perlu penggangu nyeri

3) Fasilitasi menghilangkan stres 3) Modifikasi lungkungan

sebelum tidur (mis. Pencahayaan,

4) Tetapkan jadwal tidur rutin kebisingan, suhu dan

5) Lakukan prosedur untung tempat tidur)

meningkatakan kenyamanan
6) Seseuaikan jadwal pemberian obat
3. Edukasi
1) Kelaskan pentingnya tidur selama
 sakit
2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
3) Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang menggangu tidur