PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
KH. Syamsuri N0. 03 Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email :pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUKARDI
Jabatan : Juru Pungut Retribusi

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : dr.TRIAS NINDYA MIRYANA

Jabatan : Kepala Puskesmas Banyuputih

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai lampiran perjanjian ini
dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam
dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Situbondo, 19 Januari 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Banyuputih Pengadministrasian Umum

dr.Trias Nindya Maryana Sukardi

NIP. 19861007 201903 2 003 NIP.19750306 200903 1 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023
JURU PUNGUT RETRIBUSI

NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET

1 2
Terlaksananya manajemen keuangan
 1. sesuai standart
 
Terlaksananya manajemen data dan
 2 informasi kesehatan sesuai standart
3 4
Jumlah pasien yang didaftarkan di loket sesuai
standart
1125
Jumlah Laporan penggunaan karcis retribusi
pendaftaran maupun tindakan sesuai standart
25
Jumlah setoran keuangan sesuai dengan jumlah
kunjungan pasien umum di loket
75
Jumlah kegiatan entry kunjungan luar gedung
sumberwaru ke aplikasi SIKDA-P care
3075

Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Banyuputih

dr.Trias Nindya Maryana

NIP. 19861007 201903 2 003