BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Ginjal

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang di dalamnya
terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal, seperti pembuluh
darah, sistem limfatik, dan sistem saraf.

Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin,
umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Dalam hal ini, ginjal lelaki relatif
lebih besar ukurannya daripada perempuan. Pada orang yang mempunyai ginjal
tunggal yang didapat sejak usia anak, ukurannya lebih besar daripada ginjal normal.
Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran rerata ginjal orang dewasa adalah
11,5cm (panjang) x 6cm (lebar) x 3.5cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120 – 170
gram, atau kurang lebih 0.4 % dari berat bedan.1

2.1.1. Struktur di Sekitar Ginjal

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis dan mengkilat yang disebut
kapsula fibrosa (true capsule) ginjal, yang melekat pada parenkim ginjal. Di luar
kapsul fibrosa terdapat jaringan lemak yang di sebelah luarnya dibatasi oleh fasia
Gerota. Diantara kapsula fibrosa ginjal dengan kapsul Gerota terdapat rongga
perirenal.1

Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal
atau disebut juga kelenjar suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal
bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia Gerota. Fasia
ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim
ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu,
fasia Gerota dapat pula berfungsi sebagai barrier dalam menghambat penyebaran
infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ di sekitarnya. Di luar fasia
Gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal yang terbungkus oleh peritoneum
posterior. Rongga di antara kapsula Gerota dan peritoneum ini disebut rongga
pararenal.1

Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh berbagai otot punggung yang tebal
serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ
intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; sedangkan
ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pancreas, jejenum, dan kolon.1

Gambar 2.1. Rongga perirenal dan pararenal yang membatasi ginjal

2.1.2. Struktur Ginjal

Secara anatomis ginjal terbagi kepada 2 bagian, yaitu korteks dan medula
ginjal. Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan di dalamnya terdapat berjuta – juta
nefron. Nefron merupakan unit fungsional terkecil ginjal. Medulla ginjal yang
terletak lebih profundus banyak terdapat duktuli atau saluran kecil yang mengalirkan
hasil ultrafiltrasi berupa urin.1
 Nefron terdiri dari glomerulus, tubulus kontortus (TC) proksimalis, Loop of
Henle, tubulus kontortus (TC) distalis, dan duktus kolegentes.

Gambar 2.2. Nefron

Sistem pelvikalises ginjal terdiri dari kaliks minor, infundibulum, kaliks

major, dan pielum/pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel
transisional dan dindingnya terdiri dari otot polos yang mampu berkontraksi untuk
mengalirkan urin sampai ke ureter.1
Gambar 2.3. A : Irisan longitudinal ginjal, tampak korteks dan medulla ginjal .
B :Sistem pelvikalises ginjal yang terdiri atas kaliks minor,
infundibulum, kaliks mayor, dan pelvis renalis

2.2. Fungsi Ginjal

Ginjal berperan dalam berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi
kehidupan, yakni menyaring sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta
mempertahankan homeostasis cairan dan eletrolit tubuh, yang kemudian dibuang
melalui urin. Fungsi tersebut di antaranya adalah:

a) Mengontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic

hormone) yang berperan dalam mengatur jumlah cairan tubuh.
b) Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D.
c) Menghasilkan beberapa hormon, antara lain: eritropoetin yang
berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan
dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostaglandin yang
berguna dalam berbagai mekanisme tubuh.

2.3. Abses Renal

2.3.1. Definisi dan Klasifikasi

Abses ginjal adalah peradangan dengan meluruhnya jaringan ginjal dan
pembentukan kavitas purulen, dikelilingi oleh shaft granulasi, yang memisahkan
fokus purulen dari jaringan sehat di sekitarnya. ² Abses ginjal merupakan kumpulan
nanah di dalam ginjal dimana infeksi ginjal dapat meluas ke retroperitoneum. ³ Nanah
terbentuk mengikuti infeksi jaringan lunak di sekitar ginjal atau infeksi jaringan
ginjal perifer. Abses ginjal adalah penyakit yang tidak umum yang disebabkan oleh
trauma dan infeksi yang terkait dengan batu ginjal.4
Jenis abses ginjal yaitu abses mikroskopik dan abses makroskopik.5,6
 Abses ginjal mikroskopis tertanam dalam jaringan ginjal
Abses ginjal mikroskopik jarang terjadi dan dapat menyebabkan gagal
ginjal
 Abses ginjal makroskopis
Kumpulan nanah purulen terlihat dalam jaringan ginjal. Abses Renal
terjadi setelah Pielonefritis Akut. Pielonefritis menyebabkan
vasospasme (penyempitan arteri) dan radang ginjal, yang mungkin
diikuti dengan pembentukan abses di sekitar ginjal.
 Abses perirenal makroskopis
Volume nanah yang besar berkumpul di sekitar jaringan ginjal.
Perawatan antibiotik intravena diperlukan untuk mengobati infeksi.
Perawatan bedah dapat diindikasikan untuk mengevakuasi abses dan
mengobati dengan antibiotik yang disuntikkan di ruang abses.
2.3.2. Etiologi
1. Infeksi saluran kemih
Infeksi ureter, kandung kemih dan uretra dapat menyebar ke ginjal
menyebabkan pielonefritis dan abses ginjal.6

2. Bakteremia
Infeksi seperti Pneumonia atau peritonitis menyebar ke darah. Bakteri
yang menyebar melalui darah dikenal sebagai bakteremia. Darah arteri
membawa bakteri ke jaringan ginjal dan menyebabkan pielonefritis atau abses
ginjal fokal.6
Abses ginjal paling sering disebabkan oleh bakteri gram negatif seperti
E. coli dan Proteus. Meningkatnya infeksi saluran kemih (pielonefritis),
obstruksi tubular, dan nefrolitiasis merupakan faktor risiko umum untuk abses
ginjal. Abses perinefrik dapat terjadi akibat ruptur abses ginjal dengan lokasi
kortikal.3
Sebelum era antibiotik, abses ginjal sering disebabkan oleh
penyebaran staphylococci yang hematogen. Kelompok-kelompok risiko hari
ini untuk penyebaran staphylococci yang hematogen: penyalahgunaan obat
intravena, perawatan intensif, pasien dialisis, penyakit katup jantung dan
endokarditis.3

3. Infeksi Mycoplasma
Abses perirenal atau ginjal yang disebabkan oleh mycoplasma hominis
setelah transplantasi ginjal.7

4. Batu Saluran Kemih

Batu saluran kemih menyebabkan kerusakan ureter, yang mengikuti
infeksi. Infeksi menyebar ke ginjal menyebabkan abses ginjal.6

5. Vesico-Ureteral Reflux
Dalam kontraksi situasi normal kandung kemih menyebabkan aliran
urin ke uretra. Kadang-kadang, urin pasien mengalir ke arah sebaliknya ke
ureter dan ginjal. Koloni bakteri dari kandung kemih menyebar ke ginjal.6

6. Inflamasi ginjal
Peradangan ginjal menciptakan kondisi untuk infeksi ginjal. Infeksi
ginjal menghasilkan abses ginjal.6
7. Penyalahgunaan Obat Intravena6

8. Kandung kemih neurogenik.6

Abses ginjal juga bisa menjadi konsekuensi dari gabungan abses
dengan pielonefritis apostematosa, yaitu abses karbunkel. Abses ginjal dapat
menjadi konsekuensi langsung dari kalkulus di panggul atau ureter atau
dibentuk setelah operasi Urolitiasis pada jaringan ginjal. Dalam hal ini,
perjalanan dalam periode pasca operasi, pembentukan fistula kemih ( A.Ya.
Antera, dkk. (1970) ) memperberat abses, yang berkembang dengan
pielonefritis (ascending) urinogenik. Dalam hal ini, patogen menembus ginjal
melalui papila ginjal.2
Dalam beberapa kasus, proses ini terbatas pada papilla, sementara
lainnya menyebar ke jaringan lain, membentuk abses soliter besar dengan
keterlibatan jaringan sel perikarp yang berdekatan. Dengan abses seperti itu,
gumpalan jaringan ginjal yang terasing ditemukan di antara kumpulan nanah.2
Dalam beberapa kasus, ketika abses terletak di segmen atas atau
bawah ginjal, sekuestrasi dari area yang luas dari parenkim ginjal dapat
terjadi. Juga diamati adalah apa yang disebut metastatic kidney abscesses,
yang terjadi ketika infeksi menyebar dari fokus ekstrarenal peradangan.
Sumber infeksi paling sering terlokalisasi di paru-paru (pneumonia destruktif)
atau jantung (endokarditis septik). Abses ginjal jarang berbentuk multipel dan
bilateral.2
Abses yang dihasilkan dari substansi kortikal ginjal dapat dibuka
melalui kapsul ginjal ke dalam jaringan seluler perikardial dan membentuk
abses paraneural. Kadang-kadang pecah ke dalam PCS dan dikosongkan
melalui sistem saluran kemih. Dalam beberapa kasus, abses tumpah ke kavitas
abdomen atau jika kronis, menyimulasikan tumor ginjal.2
2.3.3. Faktor resiko5
Faktor Risiko Abses Ginjal Termasuk:
 Diabetes mellitus
 Kehamilan
 Pasien Lansia 65 tahun ke atas
 Penyakit Sickle Cell
 Penyakit autoimun
2.3.4. Manifestasi Klinis
Akan ditemukan gejala seperti demam dan kedinginan, nyeri panggul atau
sakit perut, berat badan turun, malaise, dan urosepsis.3
Gejala Non-Spesifik dari Abses Ginjal: Berat badan turun dan rasa tidak
nyaman.
Gejala Khusus Abses Ginjal: Demam disertai menggigil, gemetar atau
menggigil yang tidak terkendali, keringat berlebihan, sakit perut, buang air kecil yang
menyakitkan, urine berdarah, hipotensi, kulit pucat, takikardia.5
Gejala abses ginjal dapat menyerupai gejala karakteristik pielonefritis akut,
yang membuatnya sulit untuk didiagnosis. Sebelum operasi, hanya 28-36% pasien
yang memiliki diagnosis yang benar. Dengan patensi penyakit saluran kemih yang
terjadi secara akut, kenaikan suhu tubuh yang tajam, dan munculnya rasa sakit di
daerah lumbar. Denyut nadi dan kecepatan pernafasan meningkat. Kondisi umum
pasien memuaskan atau tingkat keparahan sedang.2
Jika urin terganggu, gambaran proses peradangan purulen akut di ginjal
berkembang: suhu tubuh yang tinggi, menggigil yang luar biasa, denyut nadi dan
pernafasan yang tinggi, lemas, malaise, sakit kepala, haus, muntah, hysteria sclera,
adynamia, dan sakit di ginjal.2
Pada abses bilateral ginjal, gejala keracunan septik berat, insufisiensi ginjal
dan hati mendominasi. Sedangkan pada abses soliter, perbedaan pada urin sering
tidak ditemukan. Juga akan ditemukan adanya leukositosis dengan pergeseran
neutrofil ke kiri, peningkatan ESR, gangguan keluarnya urin, hyperleukocytosis
darah, anemia berat, dan hipoproteinemia. Urin terlihat normal atau ada proteinuria
sedang, mikrohematuria, bakteriuria, dan leukosituria (dengan lolosnya abses dalam
pelvis ginjal).2
Dengan pemeriksaan objektif, akan ditemukan pembesaran pada ginjal yang
sakit. Gejala Pasternatsky positif. Ketika abses terletak di permukaan anterior ginjal
dan menyebar ke peritoneum parietal, gejala iritasi pada peritoneum dapat menjadi
positif. Dari metode survei tambahan, gunakan urografi survei, urografi ekskretoris,
ultrasound, dan CT.2
2.3.5. Diagnosis 2,5,6

1. Urinalisa dan Kultur Urin

Hematuria, Proteinuria, adanya ditemukan bakteri dalam Kultur urin juga
diperlukan untuk pengujian resistensi antibiotik.

2. Pemeriksaan darah
Dalam pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukan anemia dan
leukositosis. Dilakukan juga kultur darah (positif dalam 50%). Juga dilakukan tes
koagulasi, CRP, enzim hati, kreatinin. Dalam dugaan urosepsis, penentuan
parameter sepsis seperti pengujian gas darah, AT III dan fibrinogen.

3. X-Ray
Bayangan radiopak terlihat di sekitar ginjal jika abses besar.
4. USG
Dalam USG ginjal, akan ditemukan tanda-tanda abses ginjal yaitu:
 Fokus Hipoekoik di parenkim dengan dimensi dari 10 hingga 15 mm
ke atas (refleks echogenic dengan bayangan dorsal).
  Tidak ratanya dan membengkaknya kontur eksternal ginjal di lokasi
abses.
 Penurunan yang signifikan dalam ekskursi ginjal.
 Penurunan ekogenisiti parenkim.
 Pada dopplerogram, tidak ada pola vaskular di zona abses. Namun,
mungkin menunjukkan peningkatan aliran darah di tepi abses ginjal,
sedangkan aliran darah sering tidak terlihat di pusat massa.
Gambaran klinis abses ginjal metastatik sering didominasi oleh gejala
proses inflamasi ekstrarenal berat (endokarditis septik, pneumonia,
osteomielitis, dll.). Ukuran ginjal membesar menunjukkan kemungkinan
abses.

5. CT Scan dan MRI

CT scan dan MRI membedakan intra-renal (di dalam jaringan ginjal)
dan abses ekstra ginjal (luar ginjal).
Namun pemeriksaan yang paling informatif adalah CT SCAN, yang
mengungkapkan sebuah abses ginjal dalam bentuk sebuah daerah dimana
terdapat penurunan akumulasi kontras di parenkim ginjal dalam bentuk
kavitas peluruhan tunggal atau ganda, yang bergabung, berubah menjadi abses
besar. Abses memiliki bentuk formasi bulat dengan peningkatan transparansi
dengan koefisien atenuasi dari 0 hingga 30 HU.
Abses perinefrik muncul sebagai area hypodense. Inklusi udara
dimungkinkan. Setelah pemberian media kontras, ada peningkatan seperti
cincin dari kapsul abses.
CT SCAN memberikan kesempatan untuk mendeteksi tidak hanya
akumulasi cairan ginjal atau perineum, tetapi juga adanya gas di dalam rongga
abses. Dengan bantuan metode ini, juga dimungkinkan untuk menetapkan
cara menyebarnya infeksi ke jaringan sekitarnya. Data ini dapat berguna
 ketika harus memilih akses operasi dan menentukan jumlah intervensi bedah.
Pada urogram ada kemungkinan untuk mendeteksi kurvatur kolumna
vertebral menuju proses patologis dan tidak ditemukannya bayangan otot
lumbal pada sisi yang sama. Terkadang ditemukan adanya penonjolan kontur
luar di daerah lokalisasi abses.2
Urograms ekskretori dapat menentukan penurunan fungsi ekskresi
ginjal, kompresi pelvis ginjal atau kaliks, pembatasan mobilitas ginjal pada
puncak inspirasi dan setelah ekshalasi.2
Dengan lolosnya nanah ke dalam PCS di urogram, sebuah rongga
yang diisi dengan RVB akan terlihat. Scintigrams dinamis di daerah abses
akan menunjukan pembentukan pembuluh darah vaskular.2
2.3.6. Penatalaksanaan
Pengobatan abses ginjal adalah antibiotik parenteral dan drainase abses:6,8
 Antibiotik parenteral: mis. amoxicillin dan asam clavulaic 2,2 g 1–1–1
i.v. dalam kombinasi dengan gentamisin 3 mg / kg 1-0-0 i.v. Alternatif
lain adalah sefalosporin generasi ketiga.
 Abses drainase: dalam banyak kasus, drainase perkutan cukup.
Punkturasi dan aspirasi nanah membantu menegakkan diagnosis
dengan tepat. Abses dibuka dengan sayatan lebar. Pus dikirim untuk
identifikasi bakteri dan uji resistensi antibiotik. Pada penyakit lanjut,
drainase bedah diperlukan. Abses dikeringkan dari luar dan kateter
dibiarkan untuk drain kontinyu dan injeksi antibiotik setiap hari.
Nephrectomy jarang diperlukan pada ginjal yang tidak berfungsi
dengan sepsis menetap meskipun terapi maksimal.
Perawatan abses ginjal bersifat operatif. Pengobatan abses ginjal terdiri dari
dekapsulasi ginjal, diseksi abses, pengobatan rongga purulen dengan larutan
antiseptik, drainase luas rongga dan ruang retroperitoneal. Abses paling sering
terletak langsung di bawah kapsul ginjal dan terlihat jelas. Ketika dilokalisasi pada
lapisan yang sangat dalam, akan ditemukan pembengkakan jaringan. Formasi lunak,
berfluktuasi dan ketika palpasi akan dirasakan adanya rongga dengan cairan.2
Jika saluran urin dari ginjal rusak, operasi selesai dengan nefrostomi. Pada
periode pasca operasi, terapi antibakteri dan detoksifikasi intensif berlanjut.2 Dalam
beberapa tahun terakhir, untuk pengobatan abses, ginjal telah disarankan untuk
melakukan tusukan perkutan dengan evakuasi isi, pembentukan drainase dan
pencucian berikutnya dari rongga abses dengan antiseptik. Dengan kerusakan ginjal
bilateral, operasi dilakukan di kedua sisi.2
2.3.7. Pencegahan

Abses ginjal dapat dicegah jika penatalaksanaan konservatif maupun operatif

dilaksanakan secara tepat waktu pada pasien dengan pielonefritis akut.2
2.3.8. Komplikasi dan Prognosis2,8

1. Pielonefritis Emfisematosa (EPN)

Pielonefritis Emfisematosa (EPN) adalah komplikasi serius yang
menyebabkan kerusakan kondisi umum dan kerusakan jaringan ginjal secara
cepat. Infeksi bakteri berat menghasilkan produksi gas beracun. Penyebab
pasti EPN tidak diketahui. Komplikasi biasanya muncul pada pasien diabetes.

2. Gagal ginjal
Infeksi ginjal dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang parah yang
menyebabkan gagal ginjal.
3.Hipertensi
Hipertensi ditemukan pada hampir semua pasien yang menderita EPN.
Prognosis untuk pengobatan konservatif pada abses ginjal tidak baik, karena
pada 75% kasus terdapat hasil yang mematikan. Dengan intervensi bedah
yang tepat waktu pasien akan pulih.2
Daftar pustaka

1. Purnomo B. Dasar-dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto,2011.

2. ILive. Kidney abscess. [internet] 2011-2018 [cited 6 Mei 2018] Available
from https://m.iliveok.com/health/kidney-abscess_75941i15945.html
3. ANGEL, C. SHU, T. GREEN, J. ORIHUELA, E. RODRIQUEZ, G. HENDRICK, E.
Renal and peri-renal abscesses in children: proposed physio-pathologic
mechanisms and treatment algorithm. In: Pediatr Surg Int 19 (2003), Nr. 1–2,
S. 35–9.
4. Trivedi HL, Kumar S, Minielly JA. Renal cortical microabscesses as cause of
reversible acute renal failure. Urology. 1977 Feb;9(2):177-9.
5. Lee BE1, Seol HY, Kim TK, Seong EY, Song SH, Lee DW, Lee SB, Kwak IS.
Recent clinical overview of renal and perirenal abscesses in 56 consecutive
cases. Korean J Intern Med. 2008 Sep;23(3):140-8.
6. Shu T1, Green JM, Orihuela E. Renal and perirenal abscesses in patients with
otherwise anatomically normal urinary tracts. J Urol. 2004 Jul;172(1):148-50.
7. Camara B1, Mouzin M, Ribes D, Esposito L, Guitard J, Game X, Durand D,
Rostaing L, Kamar N. Perihepatitis and perinephric abscess due to
Mycoplasma hominis in a kidney transplant patient. Exp Clin Transplant.
2007 Dec;5(2):708-9.
8. Lim CS1, Kim WB, Kim YS, Ahn C, Han JS, Kim S, Lee JS. J Nephrol. Bilateral
emphysematous pyelonephritis with perirenal abscess cured by conservative
therapy. 2000 Mar-Apr;13(2):155-8.