Laporan Pagi Dokter Muda

Stase Ilmu Kesehatan Anak

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten

Oleh :

Iqbal Fahmi
Yulia Novita
Jefry Alamsyah
Muhammad Rizky Sofyan
 Identitas
Nama : An. AS
No RM : 81.xx.xx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir (usia) : 28 Februari 2014 (1 tahun 7 bulan)
Tempat Tinggal : Mireng Trucuk, Klaten
Tanggal masuk : 13 Oktober 2015 Pukul 17.00
Ayah Ibu
Nama SH NA
Pekerjaan Buruh lepas Rumah tangga
Usia 29 26
Pendidikan SLTA SLTA

Alamat Klaten Klaten

Keluhan utama

BAB cair disertai

demam
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 HSMRS, pasien BAB cair 20x dalam satu hari disertai demam.
Kemudian pasien diperiksakan ke Puskesmas dan mendapat obat
parasetamol, zink, dan antibiotik. Namun, keluhan tidak membaik
dan anak semakin lemas. BAB masih mengandung ampas.
Disangkal adanya lendir atau darah pada feses.
HSMRS pasien datang ke IGD RSST dengan keluhan BAB cair
hingga 50x sejak pagi disertai demam. Pasien semakin lemas.
Disangkal muntah dan adanya lendir atau darah pada feses.

Kesan: didapatkan BAB cair disertai demam dan

tanda dehidrasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
O Tidak ada riwayat penyakit serupa atau
penyakit lainnya

Kesan: riwayat penyakit dahulu baik

Riwayat Penyakit Keluarga
O Ibu menderita hipertiroid saat hamil dan masih
melanjutkan terapi propranolol, PTU.
 Silsilah Keluarga
Legenda
: Pria

: Wanita

: Pria sakit

hipertiroid : Wanita sakit

1 tahun 7 bulan

Kesan: ada penyakit yang mungkin diturunkan. Tidak ada

penyakit yang ditularkan.
 Riwayat Antenatal Care
O Ibu P1A0, saat hamil Ibu kontrol rutin tiap bulan Sp.OG
di RSST, dan dua minggu sekali saat mendekati masa
kelahiran.
O Saat hamil ibu menderita hipertiroid dan hingga saat ini
masih melanjutkan terapi propanolol, PTU.

Kesan: ibu memiliki penyakit yang mungkin

mempengaruhi kesehatan anak sat hamil
 Riwayat Natal Care
O Pasien lahir spontan di RS dengan berat badan lahir
cukup, cukup bulan.
O Tidak ada masalah saat persalinan.
O Bayi lahir langsung menangis kuat dan bergerak aktif.

Kesan: riwayat Natal Care baik

 Riwayat Postnatal Care
O Tidak ada keluhan setelah kelahiran

Kesan: riwayat Postnatal Care baik

 Status Nutrisi
O Asi eksklusif hingga 6 bulan.
O Saat ini sudah diberikan makanan pendamping ASI.
Makanan pendamping ASI dimasak secara terpisah
dengan makanan lain di rumah.

Kesan: Status nutrisi baik

 Status Imunisasi

Jenis imunisasi Waktu pemberian Waktu rekomendasi PPI

Hep B 1 bulan, 2 bulan 0 bulan (<12 jam), 1 bulan

BCG 1 bulan 0 – 2 bulan
DPT 2, 3, 4 bulan 2 , 3, 4 bulan
Polio 1, 2, 3 bulan 0, 2, 3, 4 bulan
Campak 9 bulan 9 bulan, 2 tahun

Kesimpulan: imunisasi BCG dan polio belum lengkap

 Riwayat Perkembangan
O Anak memiliki tumbuh kembang yang baik
dari lahir sampai sekarang.
O anak sudah bisa berjalan, mengucapkan
kalimat singkat untuk berkomunikasi dengan
orang tua.

Kesan: perkembangan baik

Sosioekonomi dan Keluarga
O Ayah bekerja sebagai buruh lepas dengan
pendapatan sekitar Rp1.000.000/bulan.
O Ibu tidak bekerja.
O WC berada di luar rumah
O Kebutuhan air untuk mandi mencuci dari
sumur.
O Kebutuhan air untuk makan memasak dari air
sumur yang direbus terlebih dahulu.

Kesan: Sosioekonomi kurang

 Resume Anamnesis
Anak laki-laki usia 1 tahun datang ke IGD RSST
dibawa oleh keluarga dengan keluhan diare disertai
demam.
Pasien diare sudah sekitar 75x disertai demam sejak
kemarin. Pasien tampak lemas. Disangkal muntah dan
lendir atau darah pada feses.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien hingga saat ini
baik. Imunisasi BCG dan polio belum lengkap.

Kesan: didapatkan BAB cair disertai demam dan tanda

dehidrasi. Riwayat imunisasi belum lengkap.
 Anamnesis Sistem
13/10/2015

Termoregulasi : demam (+)

CNS : kejang (-)
CVS : nadi cepat(-), kebiruan(-)
Respiratori : napas cepat(-), retraksi dada (-), batuk
berdahak (-)
GIT : nafsu makan/minum baik, BAB cair (+)
GUT : BAK baik
Integumentum : kebiruan(-), pucat (-), ikterik (-), ruam
kemerahan (-)

Kesan: didapatkan BAB cair disertai demam

 Pemeriksaan Fisik (13/10/2015)
O Kesan Umum O Antropometri
Lemas, rewel BB : 8,8 kg
PB : 80 cm
O Tanda Vital BMI : 13.7
Tekanan darah :
Nadi : 160 kpm, reguler, isi dan O Status Gizi
tegangan cukup PB / U : -1 SD > z > -2 SD
Respirasi : 40 kpm reguler BB/U : -2 SD > z > -3 SD
Suhu : 38,7 ºC Kesan : Gizi Kurang (stunted,
underweight)

Kesan: pasien lemas dan rewel dengan gizi kurang

 Pemeriksaan Fisik (13/10/2015)
O Kepala : Konjunctiva anemis (-), sclera icteric (-), mata cowong (+), air mata ↓, bibir kering (-)
O Leher : JVP tidak meningkat, Limfonodi tidak teraba
O Thorax : Simetris, Ketinggalan gerak (-)
Jantung : Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : S1 tunggal S2 split tak konstan, bising (-)

Paru-paru : Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi(-), pengunaan

otot bantu napas (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+ /+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
O Abdomen : Inspeksi : supel
Auskultasi : bunyi peristaltik dbn
Perkusi : timpani (+),
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit dbn, hepar/lien ttb
O Kulit : ruam (-)
O Ekstremitas : akral dingin, nadi kuat, CRT <2 detik

Kesan: didapat tanda dehidrasi tak berat

 Resume Pemeriksaan Fisik
O Kondisi umum : lemah, rewel
O Status gizi : kurang
O Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 160 kpm
Respirasi : 40 kpm
Suhu : 38,7ºC
O Pemeriksaan kepala : mata cowong (+), air mata ↓
O Pemeriksaan thorax : dbn
O Pemeriksaaan abdomen : turgor dan elistisitas baik

Kesan: dehidrasi tak berat dengan gizi kurang

 Diagnosis Kerja
O Diare cair akut dengan dehidrasi tak berat
 Pemeriksaan Penunjang
Usul :
O Darah rutin
O Elektrolit
O Analisis urin
O Analisis feses
 13/10/15
Darah Rutin Nilai Rujukan
(09 :18)
Hemoglobin (g/dL) 12.1 14.0– 18.0

Eritrosit (10ˆ6/uL) 4.86 4.70 - 6.20

Lekosit (10ˆ3/uL) 9.5 4.5 - 14.6

Trombosit (10ˆ3/uL)
289 150 – 450

Hematokrit (%) 35.4 37.0 – 52.0

MCV (fL) 72.8 (L) 80 - 99

MCH (fL) 24.9 (L) 27 – 31

MCHC (g/dL) 34.2 33 – 37

Neutrofil (%) 71.2 (H) 32 – 52

Limfosit (%) 26.30 20 – 40

MXD (%) 2.5 1.0 – 12.0

RDW (%) 39.3 35.0 – 45.0

Kesan: neutrofilia
 13/10/15
Paket Elektrolit Nilai Rujukan
(09:18)

Natrium (mmol/L) 129.0 (L) 132.0 – 145.0

Kalium (mmol/L) 4.90 3.10 – 5.10

Klorida (mmol/L) 103.0 96.0 – 111.0

Kesan: hiponatremia
 13/10/15
Analisis Urin
(17:16)
Phisis
Warna Kuning

Kekeruhan Jernih

Sedimen
Epitel +

Ertitrosit 1-2

Leukosit 2-5

Silinder 0

Bakteri +

Kesan: terdapat infeksi saluran kemih

 13/10/15
Analisis Feses
(17:16)
Telur 0
Sel
Eritrosit 6-8
Leukosit 3-5
Epitel +
Parasit
E. histolitica +
E. coli 0
Basil Coli +
Sisa Makanan
Serat daging 0
Gran. Amilum +
Glob. Lemak +
Sisa tumbuhan 0
Lain-lain Bakteri penuh

Kesan: terdapat infeksi E. histolitica

 Diagnosis Akhir
O Diare cair akut ec E. histolytica dengan
dehidrasi tak berat
O Hiponatremia ringan
 Manajemen
O Rehidrasi Plan B 75cc/kgBB dalam 6 jam ~ 660 cc
dalam 6 jam ~ 110 cc/jam ~ 36 tpm makro
O Lacto B 2 x 1 sachet
O Zink 1 x 20 mg (selama 10 hari)
O Oralit tiap BAB cair/muntah
O Syr. Paracetamol 1 Cth, bila demam
TERIMA KASIH
Mohon asupan