Surat Keluar

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92662
Nomor : /PKM-BN/ SB/VI/2014 Kepada Yth,
Perihal : Undangan Pertemuan Kepala Desa Bonto Katute
Lamp : - Di, -
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak di
wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud melaksanakan pertemuan “ Kelas Ibu Hamil” yang
ada didesa, insya allah akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Kamis / 19 Juni 2014
Tempat : Kantor Desa Bonto Katute
Peserta : Bidan Desa, Kader Posyandu, dan Ibu hamil
Waktu : 08.00 Wita – sampai selesai
Demikian hal ini disampaikan untuk diketahui, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Sinjai Borong, 12 Juni 2014
Kepala Puskesmas Biji Nangka
A.Syamsinar, SKM
Nip.19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 28 November 2014
Nomor : /PKM-BN/SB/XI/2014 Kepada

Lampiran : - Yth. Camat Sinjai Borong
Perihal : Sosialisasi Program STBM Kepala Desa Bonto Sinala
(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) Kepala Pustu Bontosinala
Kader Posyandu Se-Desa Bontosinala
Kepala Dusun Se-Desa Bontosinala
Ketua RT/RW Se-Desa Bontosinala
Tokoh Agama Desa Bontosinala
Tokoh Pemuda Desa Bontosinala
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas

Biji Nangka khususnya masalah sanitasi di Desa Bontosinala, maka dengan ini kami mengundang
Bapak dan Ibu untuk hadir dan mengikuti pertemuan Sosialisasi Program Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) Tingkat Desa, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 2 Desember 2014

Waktu : Pukul 08.00 Wita – Selesai
Tempat : Aula Kantor Desa Bontosinala
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

banyak terima kasih.
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Tembusan Yth. Kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
2. Camat Sinjai Borong
3. Arsip
4.
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : /PKM-BN/SB/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Syamsinar, SKM
Nip : 19800920 200502 2 007
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Biji Nangka
Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Rahmawati, A.Md.Keb
Nip / PTT :-
Pangkat / Gol :-
Tempat / Tanggal lahir : Sinjai, 09 Januari 1990
Lulusan : D III Kebidanan
Tempat Bekerja : Puskesmas Biji Nangka
Alamat : Dusun Nangkae Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada Unit Pelayanan Kesehatan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
161 / Menkes / Per / 1 / 2010 Tentang Registrasi dan Praktik Bidan.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Biji Nangka, 22 Maret 2015
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800407 200502 1 003
DINAS KESEHATAN
JLN. JENDRAL SUDIRMAN N0.04 TLP. (0482) 21202
Sinjai, 11 Mei 2014
Nomor : / /Diskes Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Bupati Sinjai
Perihal : Permohohonan Pindah Tugas Di, -
SINJAI
Bersama ini kami lanjutkan permohonan pindah tugas tersebut dibawah ini :
Nama : Sukmawati, S, AMK
Nip : 19841215 201001 2 033
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : RSUD Kab. Sinjai
Bermaksud pindah tugas dari RSUD Kab. Sinjai ke Lingkup Dinas Kesehatan Kab.
Sinjai pada Puskesmas Balangnipa Kec. Sinjai Utara dengan alasan ingin menambah
pengetahuan dan pengalaman kerja di puskesmas.
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima yang
bersangkutan sepanjang yang berwenang menyetujuinya.
Sebagai bahan pertimbangan maka turut dilampirkan :
1. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
2. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Foto Copy Karpeg
4. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
5. Rekomendasi bersedia menerima dari Kepala PKM Balangnipa
6. Rekomendasi bersedia melepas dari Direktur RSUD Kab. Sinjai
Demikian kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
Nomor : / PKM-BN/ SB/ / 2018

Nip : 19800920 200502 2 007
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III d
Memberikan izin kepada :

Nama : Nurdiana Saleh, S.Farm, APt
Nip / NrPK : 20.7.0500372
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pengelola Apotek / Gudang Obat
Untuk Keperluan : Urusan Keluarga
Hari / Tanggal : Sabtu dan Senin, 22 Sept s/d 24 Sept 2018
Tempat Tujuan : Makassar
Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Biji Nangka, September 2018
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata Tk.I
Nip : 19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 4 Juni 2015
Nomor : /PKM-BN/SB/VI/2015
Lampiran : 2 (Dua) Rangkap
Perihal : Pemanfaatan 40 % Dana Kapitasi Kepada
BPJS Kesehatan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di –
Sinjai
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud
untuk mengajukan Daftar Rencana Belanja Kebutuhan Alat Kesehatan (Alkes), Bahan Habis Pakai (BHP) dan
Perlengkapan Manajemen dengan memanfaatkan 40 % dana Kapitasi BPJS Kesehatan yang ada di Puskesmas.
Untuk itu kami mohon kiranya kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk memverifikasi dan
menyetujui sepenuhnya rencana belanja kebutuhan tersebut (terlampir).
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Lampiran 1 :
DAFTAR RENCANA BELANJA KEBUTUHAN
ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN BHP
BULAN JUNI 2015
I. ALKES DAN BHP
NO NAMA & JENIS ALAT KESEHATAN JUMLAH SATUAN KET

1. Partus Set 1 Set
2. Celemek 3 Buah
3. Handscoon Panjang 5 Pasang
4. Handscoon Tissue 1 Doss
5. Sepatu Bot Warna Hijau 2 Pasang
6. Pengisap Lendir yang bias dibuka 1 Buah
7. Dopler 1 Buah
8. Benang Cat Gut 4-0 1 Roll
9. Sirkum Set 2 Set
10. Chateter Set No. 18 10 Buah
13. Jelly 1 Buah
14. Mag Slang 5 Buah
15. Timbangan Digital Bayi dan Balita 1 Set
16. Strip Kolesterol 2 Dos
Lampiran 2 :

PERLENGKAPAN MANAJEMEN
BULAN JUNI 2015
II. PERLENGKAPAN MANAJEMEN
NO NAMA MOBILER JUMLAH SIFAT KEGUNAAN PERUNTUKAN

1. Komputer All In One PC 2 Unit Sangat Mendesak Ruang Program dan
Rekam Medis
2. Sound Sistem 1 Paket Sangat Mendesak Promkes
3. Televisi 1 Unit Mendesak Ruang Tunggu Pasien

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 29 Februari 2016
Nomor : /PKM-BN/SB/XII/2016
Lampiran : -
Perihal : Undangan Lokmin
Kepada
Yth. 1. Bagian Tata Usaha dan Administrasi.
2. Dokter Poli Umum dan Poli Gigi.
3. Pengelola Keuangan.
4. Penanggung Jawab UKP,UKM dan UKW.
5. Para Pengelola dan Pelaksana Program.
6. Penanggung Jawab IGD dan Rawat Inap
7. Penanggung Jawab KIA dan Ruang Bersalin.
8. Para Ka. Pustu dan Bidan Desa di Wil. Kerja
Puskesmas Biji Nangka.
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Realisasi Keuangan
Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Desember Th. 2015 dan penyampaian
(feedback) RUK Th. 2016 hasil revisi Tim PTP Puskesmas Biji Nangka, maka kami
mengundang Saudara (i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan Loka Karya
Mini Bulanan (Lokmin) Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 31 Desember 2015
Waktu : Pukul 08.30 Wita – selesai
Tempat : Koridor Puskesmas Biji Nangka
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR : /PKM-BN/SB/VI/2015
Dasar : Surat Tugas dari Bupati Sinjai Nomor : 094 / 14.692.a / SET / 015 Tanggal 08 Juni 2015, dan Surat
Perintah Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : 801 / 14.354 / Diskes Tanggal 08
Juni 2015.
Maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Zulkifli Tamrin
Nip : 19850705 201412 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Melimpahkan wewenangnya kepada :
Nama : Rahmatiah, AMK
Nip : 19861208 201001 2 008
Pangkat/Gol. : Pengatur /II c
Jabatan : Pengelola Perkesmas
Untuk menjadi penaggung jawab dalam melaksanakan kegiatan Poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat
(IGD) di Puskesmas Biji Nangka selama mengikuti Simposium Of Emergency (SOE) ke IV 04 (empat) Hari kerja
tanggal 11 Juni s/d 14 Juni 2015 di Jakarta dan Pelatihan Untuk Pelatih (PUP) Pendekatan Praktis Kesehatan
Paru (PAL) di Pusat, Provinsi dan Tim Pelatih Provinsi 08 (delapan) Hari kerja tanggal 14 s/d 21 Juni 2015 di
Bandung.
Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Di keluarkan di : Biji Nangka

Pada tanggal : 10 Juni 2015
Penanggung Jawab Poliklinik dan IGD

Puskesmas Biji Nangka
dr. Zulkifli Tamrin

Nip. 19850705 201412 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : 449 / 14.1126 / Diskes Tanggal 25 Juni
2015 Perihal Pemanggilan Peserta, Maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19800920 200502 2 007
MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN
1. dr. Zulkifli Tamrin 19850705 201412 1 002 Dokter Umum

2. Murni, S.St 19830525 200904 2 008 Bidan Puskesmas
Untuk mengikuti : Pendidikan dan Pelatihan Perawatan Kesehatan Lansia

Hari / Tanggal : Selasa / 30 Juni 2015
Waktu : 09.00 Wita – Selesai
Tempat : Aula Pertemuan KPN Kesehatan Lantai II
Jln. Jendral Sudirman Kab. Sinjai
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Biji Nangka
Tanggal : 29 Juni 2015
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 4 Juli 2015
Kepada
Yth. Kepala Seksi KIA Dinas Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /PKM-BN/SB/VII/2015
NO URAIAN BANYAKNYA KET
1. Berdasarkan Surat Kepala Dinas 1 ( Satu ) Rangkap Dikirim dengan hormat

Kesehatan Kab. Sinjai, Nomor : 800 / Lampiran untuk diproses lebih lanjut.
14.115 / Diskes Perihal : Penawaran
Pelatihan, maka terlampir kami kirimkan
usulan Daftar Jenis Pelatihan BPPK
Makassar Th. 2015 yang akan dikuti oleh
PNS Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007
Lampiran : 1
No NAMA / NIP No. Rekening Data Bank Ket
1. Andi Syamsinar, SKM 060-201-000011042-6 Bank Sulselbar

Nip. 19800920 200502 2 007 Cab. Sinjai
2. Irfandi Aziz, SKM 060-201-000010996-7 Bank Sulserbar

Nip. 19800407 200502 1 003 Cab. Sinjai
3. Sajrah, S.St 060-201-00001143-0 Bank Sulselbar

Nip. 19690613 199403 2 008 Cab. Sinjai
4. Murni, S.St 060-201-00014180-1 Bank Sulselbar

Nip.19830525 200904 2 008 Cab. Sinjai
5. Rahmatiah, AMK 060-201-000018913-8 Bank Sulselbar

Nip.19861208 201001 2 035 Cab. Sinjai
6. Sukmawati, AMK 0258-01-021885-50-5 Bank BRI Cab. Sinjai

Nip. 19841215 201001 2 033
7. Nirwana, A.Md.Keb 0060-201-000015951-4 Bank Sulselbar

Nip. 19871127 201101 2 015 Cab. Sinjai
8. Muh. Akbar, AMKG 507-301-015782536 Bank BRI unit

Nip. 19790101 200604 1 040 Sangianseri (Bikeru)

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TELAH BEKERJA DI INSTANSI PELAYANAN

ATAU PENDIDIKAN KEPERAWATAN

Nip : 19800920 200502 2 007
Menerangkan bahwa :
Nip : 19861208 201001 2 035
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II d
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai,08 Desember 1986
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Puskesmas Biji Nangka
Alamat : Bungae Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang namanya tersebut diatas benar telah bekerja dan
melaksanakan tugas sebagai PNS di Instansi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kab. Sinjai sejak tanggal 1
Januari 2010 dan dialihkan penugasannya di Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong kab. Sinjai pada tanggal
04 Maret 2013 sampai sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : /PKM-BN/SB/VIII/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : ……./……………Diskes, tanggal Agustus 2015
Perihal .………………………………………….., maka Kepala Puskesmas Biji Nangka :
MENUGASKAN
Kepada :
NO. NAMA /NIP NIP JABATAN
1. Andi Syamsinar, SKM 19800920 200502 2 007 Kepala Puskesmas
2. Irfandi Aziz, SKM 19800407 200502 1 003 Plt. Kepala Tata Usaha
3. dr. Zulkifli Tamrin 19850705 201412 1 002 Dokter Poli Umum
4. Sajrah, S.St 19690613 199403 2 008 Koordinator Bidan
5. Murni, S.St 19830525 200904 2 008 Bendahara Puskesmas
6. Agus Salim, SKM - Pelaksana Prog. Promkes
7. Haedir Mude, AMK - Pengelola SP2TP
Untuk : Mengikuti Pertemuan Akreditasi Puskesmas bersama Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas
Dinkes Provinsi Sulsel, tanggal 19 Agustus 2015 di ruang pertemuan RM. Lestari Jl. Jendral Sudirman
Kab. Sinjai.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Biji Nangka

Tanggal : 18 Agustus 2015
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Lampiran I
DAFTAR JENIS PELATIHAN BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN MAKASSAR

TAHUN 2015
NO JENIS PELATIHAN JUMLAH KETERANGAN
DIUSUL (ORG) ( An. / Nip )
1. Pelatihan Manajemen Puskesmas 1 Orang Irfandi Aziz, SKM

19800407 200502 1 003
2. Pelatihan KIA-KB Terpadu bagi Nakes DBK & DTPK ……………......
3. Pelatihan ANC dan Perencanaan Persalinan ………………...
4. Pelatihan Tim Penilai Angka Kredit Jabfung Kes. ……………......
5. Pelatihan Peningkatan Mutu Puskesmas 1 Orang Andi Syamsinar, SKM

19800920 200502 2 007
6. Pelatihan Obstetri Neonatal Emergency Dasar 1 Orang Sajrah, S.St

( PONED ) 19690613 199403 2 008

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS PERJALANAN DINAS

Nomor : /PKM-BN/SB/RJK/ /2015

Nip : 19800920 200502 2 007
Pangkat / Gol : Penata/III c
Memberikan tugas kepada :
Nama : ........................................................................................................
Nip / PTT : ........................................................................................................
Pangkat / Gol : ........................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................
Dalam rangka kegiatan : ........................................................................................................

........................................................................................................
........................................................................................................
……………………………………………………………………………
Hari / Tanggal : ........................................................................................................
Waktu : ........................................................................................................
Tempat : ........................................................................................................
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Biji Nangka, ………………………. 2015
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lampiran :-
Perihal : Audiens Kepala Desa Yang Baru Terpilih Kepada
Yth. Kepala Desa Barambang
Kepala Desa Bonto Sinala
Kepala Desa Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Salah satu misi Puskesmas Biji Nangka adalah “ Meningkatkan peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dengan kemitraan ” , maka kami bermaksud
melakukan Audiens serta Pemaparan dan Perkenalan Program Kerja Puskesmas kepada Kepala
Desa yang baru terpilih agar terjalin kerja sama dalam mewujudkan masyarakat sehat dan
mandiri di wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 25 Juli 2015 untuk Desa Barambang
Senin, 27 Juli 2015 untuk Desa Bonto Sinala
Selasa, 28 Juli 2015 untuk Desa Biji Nangka
Waktu : 08.30 Wita – Sampai Selesai
Tempat : Kantor Desa masing-masing
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada Yth :
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : drg. Gunartin Geovanni Lolon
Nip / PTT : 20.3.0013368
Pangkat / Gol :-
Tempat / Tanggal lahir : Watampone, 26 November 1988
Lulusan : S1 Profesi Kedokteran Gigi
Tempat Bekerja : Puskesmas Biji Nangka Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) pada Unit Pelayanan Kesehatan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI
No. 2052 / Menkes / Per / X / 2011 Tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : 3 rangkap
Perihal : Pemberitahuan tambahan
tenaga medis Kepada
Yth.Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Watampone
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : 23 Tahun 2015
Tentang Penempatan Dokter / Dokter Gigi Pegawai Tidak Tetap (PTT) dan Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas (SPMT) Nomor : 801/14.350/Diskes, menyatakan :
Nama : drg. Gunartin Geovanni Lolon
Tempat Tgl Lahir : Watampone, 26 November 1988
Nr.PTT : 20.3.0013368
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan / Lulusan : FKG Univ. Hasanuddin / 26 Juni 2014
Jabatan : Pegawai Tidak Tetap
Bahwa yang tersebut namanya diatas telah secara nyata melaksanakan tugas mulai tanggal 23
Juni 2015 sampai sekarang sesuai Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) yang dikeluarkan dan
ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Biji Nangka Nomor : 170/PKM-BN/SB/VI/2015.
Demikian surat ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Sekertaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : /PKM.BN/SB/III/2016
N URAIAN BANYAKNYA KET

O
1. Berdasarkan instruksi Kepala 5 ( Lima ) rangkap Dikirim dengan

Dinas Kesehatan Kab. Sinjai berkas Tenaga Sukarela hormat untuk
perihal Permintaan Data PKM Biji Nangka untuk diproses lebih lanjut.
Tenaga Sukarela lingkup Dinas dibuatkan SPMT Dinas.
Kesehatan Kab. Sinjai.
Demikian kami sampaikan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Rahmawati, A.Md.Keb
Nip : -
Pangkat / Gol : -
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 09 Januari 1990
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Jabatan : Tenaga Sukarela Kebidanan Puskesmas Biji Nangka
Alamat : Nangkae, Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Untuk mengikuti Pendidikan di STIKES Mega Rezki Makassar Program D IV Kebidanan Tahun Akademik
2015 / 2016.
Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Nurfuji Astuti, A.Md.Keb
Nip : -
Pangkat / Gol : -
Tempat / Tanggal Lahir : Tibona, 06 Januari 1989
Jabatan : Tenaga Sukarela Kebidanan Puskesmas Biji Nangka
Alamat : Nangkae, Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Untuk mengikuti Pendidikan di STIKES Mega Rezki Makassar Program D IV Kebidanan Tahun Akademik
2015 / 2016.
Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 29 Agustus 2015
Nomor : /PKM-BN/SB/VIII/2015
Lampiran : 1 ( Satu ) rangkap
Perihal : Permohonan Peminjaman Komputer Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di, -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka kegiatan Akreditasi Puskesmas Biji Nangka maka dengan ini kami bermaksud
bermohon kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk meminjam perangkat komputer
yang ada di Dinas Kesehatan mengingat hal tersebut sangat kami butuhkan dan mendesak untuk
digunakan dalam membantu kelancaran proses administrasi Akreditasi Puskesmas Biji Nangka
(Terlampir).
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya atas
perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Lampiran 1 :
RENCANA KEBUTUHAN KOMPUTER

DALAM RANGKA KEGIATAN AKREDITASI
NO JENIS BARANG JUMLAH UNIT PERUNTUKAN KET
1. Komputer Meja Port Table 1 Unit Administrasi Program

(UKM & UKP)
2. Komputer Meja Port Table 1 Unit Manajen Puskesmas
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
DATA PROFESI PNS DAN PTT

DINAS KESEHATAN KAB. SINJAI
NO NAMA NIP / Nr.PTT PROFESI ALAMAT
Dsn. Nangkae Desa Biji Nangka

1. Andi Syamsinar, SKM 198009202005022007 Kes. Masyarakat Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
- Jl. KH. Agussalim No. 68 Kel.
2. Irfandi Aziz, SKM 198004072005021003 Kes. Masyarakat Biringere Kec. Sinjai Utara
Kab. Sinjai
- Rumdis PKM Biji Nangka
Desa Biji Nangka kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai.
Jl Taqwa Lingk. Samaenre Kel.
3. dr. Zulkifli Tamrin 198507052014121002 Dokter Umum Sangianseri Bikeru, Kec. Sinjai
Selatan Kab. Sinjai.
- Jl. Abu Dg. Pasolong No. 45
4. drg. Gunartin G. Lolon 20.3.0013366 Dokter Gigi watampone Kab. Bone
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai.
Lingk. Paroppo Kel. Pasir Putih
5. Sajrah, S.St 196906131994032008 Bidan Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai.
Lingk. Caile Kel. Sangianseri
6. Murni, S.St 198305252009042008 Bidan Bikeru Kec. Sinjai Selatan Kab.
Sinjai
Dsn. Bungae Desa Biji Nangka
7. Rahmatiah, AMK 198612082010012035 Perawat Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
- Jl. KH. Agussalim No. 68 Kel.
8. Sukmawati S, AMK 198412152010012033 Perawat Biringere Kec. Sinjai Utara
Kab. Sinjai
Desa Biji Nangka kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai.
Lingk. Bolaromang Kel.
9. Muh. Akbar, AMKG 197901012006041040 Perawat Gigi Sangianseri Kec. Sinjai Selatan
Kab. Sinjai
Dsn. Bungae Desa Biji Nangka
10. Nirwana, A.Md.Keb 198711272011012015 Bidan Kec.Sinjai Borong Kab. Sinjai
- Dsn Bungae Desa Biji
11. Zulfianti Muzja, 20.40.020214 Bidan PTT Nangka Kec. Sinjai Borong
A.Md.Keb Kab. Sinjai
- Jl. BTN Gojeng Baru Kel.
Biringere Kec. Sinjai Utara
Kab. Sinjai
- Jl. Yos Sudarso Kel. Lappa
12. Husni, A.Md.Keb 20.40.20231 Bidan PTT Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai
- Pustu Barambang Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai
N PROFESI ALAMAT
NAMA SUAMI / ISTRI SUAMI / ISTRI
O
1. Andi Syamsinar, SKM Kes. Masyarakat Dsn. Nangkae Desa Biji Nangka Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai
2. Irfandi Aziz, SKM Perawat - Jl. KH. Agussalim No. 68 Kel. Biringere
Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai
- Rumdis PKM Biji Nangka Desa Biji
Nangka kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai.
3. dr. Zulkifli Tamrin Dokter Gigi BTN Nusa Harapan Permai (NHP) Makassar
4. drg. Gunartin G. Lolon - -
5. Sajrah, S.St Kepala Sekolah / Guru Lingk. Paroppo Kel. Pasir Putih Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai.
6. Murni, S.St Swasta Lingk. Caile Kel. Sangianseri Bikeru Kec.

Sinjai Selatan Kab. Sinjai
7. Rahmatiah, AMK Kes. Masyarakat BTN Permata Hijau Sudiang Makassar
8. Sukmawati S, AMK Kes.Masyarakat - Jl. KH. Agussalim No. 68 Kel. Biringere

- Rumdis PKM Biji Nangka Desa Biji
Nangka kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai.
9. Muh. Akbar, AMKG Guru Lingk. Bolaromang Kel. Sangianseri Kec.

Sinjai Selatan Kab. Sinjai
10. Nirwana, A.Md.Keb Dosen Rappoccini Makssar
11. Zulfianti Muzja, A.Md.Keb Anggota Polres Sinjai - Jl. BTN Gojeng Baru Kel. Biringere Kec.
Sinjai Utara Kab. Sinjai
12. Husni, A.Md.Keb - -

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : /PKM-BN/SB/IX/2015

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Tiharianti, AMK
Nip / PTT :-
Pangkat / Gol :-
Tempat / Tanggal lahir : Laputteng, 08
Lulusan : Profesi Ners
mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada Unit Pelayanan Kesehatan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1239 / Menkes / SK / XI / 2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Biji Nangka, 10 September 2015
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
TANGGAL EXPIRE
NO NAMA OBAT JUMLAH OBAT KEMASAN
DATE
1. Vitamin BI Juli 2015 90 Ampul
2. Phytomenadione Injeksi Juli 2015 180 Ampul
Mengetahui

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Apotik
Andi Syamsinar, SKM Hartatiah, S.Farm

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 23 Oktober 2015

Nomor : /PKM-BN/SB/X/2015
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Kepada Yth.
Kepala Desa Barambang
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di

wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud mengadakan
pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), untuk mencari solusi
mengenai masalah kesehatan yang ada di desa dari hasil pemantauan dan
pendataan puskesmas sampai akhir tahun 2015, yang Insya Allah dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 28 Oktober 2015
Tempat : Aula Kantor Desa Barambang
Diharapkan kepada Kepala Desa untuk mengundang aparat desa, tokoh
masyarakat, kepala dusun, ketua Rt/Rw, kepala sekolah, tokoh agama, tokoh
pemuda, dan kader posyandu dengan daftar rincian terlampir, transport dan
komsumsi ditanggung oleh panitia. Demikian undangan ini disampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Kepada Yth.
Kepala Desa Bonto Katute
Di –
Tempat

pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 28 Oktober 2015
Tempat : Aula Kantor Desa Bonto Katute
masyarakat, kepala dusun, ketua Rt/Rw, kepala sekolah, imam desa, tokoh
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

3. Arsip
4.

DINAS KESEHATAN

Kepada Yth.
Di –
Tempat

pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 27 Oktober 2015
Tempat : Aula Kantor Desa Bonto Sinala
komsumsi ditanggung oleh panitia. Demikian undangan ini disampaikan atas
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Kepada Yth.
Di –
Tempat

pada :
Tempat : Aula Kantor Desa Biji Nangka
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

3. Arsip
Lampiran :
DAFTAR PESERTA
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
DESA BARAMBANG
1. Kepala Desa 1 Orang

2. Ketua TP PKK 1 Orang
3. Sekdes/Aparat Desa 1 Orang
4. Kepala Dusun 4 Orang
5. Tokoh Masyarakat 1 Orang
6. Tokoh Agama 1 Orang
7. Kepala Sekolah/Guru UKS 5 Orang (1 Orang/ Sekolah)
8. Ketua RT/RW 3 Orang (1 Orang/ Dusun)
9. Kader Posyandu 8 Orang (2 Orang/ Posyandu)
10. Tokoh Pemuda 4 Orang (1 Orang/ Dusun)
Total Undangan 29 Orang

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kasubag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO URAIAN BANYAKNYA K E T
1. Berdasarkan Surat Edaran 27 berkas hasil Dikirim dengan

Bupati Sinjai Nomor : pendataan ulang PNS hormat untuk
800/05.1438/SET Tanggal secara elektronik (e- diproses dan
08 September 2015 Perihal : PUPNS) Puskesmas diverifikasi lebih
Pelaksanaan Pendataan Ulang Biji Nangka dengan lanjut.
PNS secara Elektronik (e- jumlah PNS 9 orang.
PUPNS) Th. 2015.
2.
Surat dari Sekretaris Dinas
Kesehatan Kab. Sinjai
Nomor : 800/14.1198/Diskes
Perihal : Pendataan PUPNS.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
Lampiran :
DAFTAR PESERTA
DESA BARAMBANG
2. Ketua BPD 1 Orang
3. Ketua TP PKK 1 Orang
4. Sekdes/ Aparat Desa 1 Orang
8. Kepala Sekolah Dasar 8 Orang (1 Orang/ Sekolah)
9. Ketua RW 4 Orang (1 Orang/ Dusun)
10. Kader Posyandu 8 Orang (2 Orang/ Posyandu)
11. Tokoh Pemuda 4 Orang (1 Orang/ Dusun)

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/X/2015
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pelatihan Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Cq. Tim Pendamping Akredtasi Kabupaten
Di, -
Sinjai
Dalam rangka Akreditasi FKTP Puskesmas Biji Nangka maka kami bermaksud
melaksanakan Pelatihan dan Pemahaman Instrumen Akreditasi Puskesmas yang difasilitasi oleh
Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin, 26 Oktober 2015
Waktu : 08.30 Wita – Selesai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : 1 (satu) rangkap
Perihal : Pemicuan STBM Kepada Yth.
1. Kepala Desa Barambang
2. Para Kepala Dusun
3. Para Ketua RT/RW
4. Tokoh Masyarakat
5. KK yang tidak memiliki Jamban
6. KK yang memiliki Jamban
Masing-masing
Di, -
Tempat
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya

masalah Saniatasi Lingkungan di Desa Barambang, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu/Sdr.(i) untuk hadir dan mengikuti kegiatan Pemicuan
Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) di tingkat dusun
( Jadwal terlampir ).
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

3. Arsip
JADWAL KEGIATAN PEMICUAN PROGRAM STBM

DESA BARAMBANG
N
DUSUN HARI/TANGGAL WAKTU LOKASI
O
1. Balang Senin / 2 November 2015 08.30 Wita - Selesai Rmh Ka.dusun
2. Bonto Manai Senin / 2 November 2015 13.30 Wita – Selesai Rmh Ka.Dusun
Balai Kantor
3. Katute Selasa / 3 November 2015 08.30 Wita - Selesai
Desa
Depan Mesjid
4. Batu Massompo Kamis / 5 November 2015 08.30 Wita – Selesai
B. Massompo
Pelaksana Prog. Sanitasi

Resmita, AMKL

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/XI/2015
Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Undangan Kepada
Kab. Sinjai
Di –
Tempat
Dalam rangka Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja

Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud mengundang bapak untuk hadir dalam
Pertemuan Lintas Sektor, yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 2 Desember 2015
Waktu : Pukul 09. 00 Wita - selesai
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

2. Arsip
Lampiran 1.
DAFTAR PESERTA PERTEMUAN LINTAS SEKTOR

WIL. KERJA PUSKESMAS BIJI NANGKA
KEC. SINJAI BORONG KAB. SINJAI
Danramil 1 Orang
Kapolsek 1 Orang
Kepala KUA Sinjai Borong 1 Orang
Kepala Cab. Dinas Sinjai Borong 1 Orang
TP PKK Kecamatan 1 Orang
Ketua Forum Kecamatan 1 Orang
Kepala Desa 4 Orang
Kepala Dusun 14 Orang
Tokoh Masyarakat 4 Orang ( 1 Orang / Desa )
Tokoh Agama 4 Orang ( 1 Orang / Desa)
TP PKK Desa 4 Orang ( 1 Orang / Desa )
Kader Posyandu 4 Orang ( 1 Orang / Desa )
Nomor : /PKM-BN/SB/XI/2015
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian Kegiatan Baksos Kepada Yth.
1. Kepala Desa Biji Nangka
2. Kepala Desa Bonto Sinala
4. Kepala Desa Bonto Katute
Masing-masing
Di, -
Tempat
Dalam rangka peringatan Hari Kesehatan Nasional (HKN) yang ke – 51
Tingkat Kabupaten Sinjai tanggal 12 November 2015, dengan tema
“Generasi Cinta Sehat Siap Membangun Negeri“ maka panitia HKN bekerja
sama dengan Organisasi Profesi Kesehatan Se-Kab. Sinjai akan melaksanakan
kegiatan Bakti Sosial berupa Sunnatan Massal dan Pengobatan oleh Dokter Ahli
dan Dokter Gigi yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 10 November 2015
Jam : 09.00 Wita – selesai
Tempat : Puskesmas Biji Nangka
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon kepada bapak/ibu
untuk menginformasikan kepada masyarakat untuk datang pada kegiatan ini
dengan catatan membawa kartu kontrol, kartu BPJS, kartu Jamkesmas, atau
foto copy KTP/KK (untuk pengobatan) dan foto copy KTP/KK, Akte Kelahiran
(untuk anak yang di Sunnat) .
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

6. Arsip

KECAMATAN SINJAI BORONG
Alamat : Jl. Pendidikan No. 64 Lingkungan Paroppo Kel. Pasir Putih
Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92662
Pasir Putih, 30 November 2015
Kepada
Nomor : / /SB Yth. 1. TP PKK Kec. Sinjai Borong
Lampiran : - 2. Danramil Sinjai Borong
Perihal : Pertemuan Lintas Sektor 3. Kapolsek Sinjai Borong
4. Kepala KUA Sinjai Borong
5. Kepala Cab. Dinas Sinjai Borong
6. Ketua Forum Kec Sinjai Borong
7. Kepala Desa Se-Wil. Kerja PKM
Biji Nangka
8. Kepala Dusun Se- Wil. Kerja PKM
Biji Nangka
9. Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama
10. TP PKK Desa Se-Wil. Kerja PKM
Biji Nangka
Masing-masing
Di -
Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Biji Nangka Nomor : 237 / PKM.BN / SB / XI /
2015 Tanggal 28 November 2015 Perihal : Pertemuan Lintas Sektor, untuk mencari solusi
mengenai masalah kesehatan yang ada didesa berdasarkan hasil SMD , MMD dan Kegiatan
Puskesmas sampai akhir tahun 2015, maka kami mengundang bapak/Ibu/Saudara (i) untuk hadir
dalam pertemuan ini, yang Insya Allah dilaksanakan pada :
kasih.
Camat Sinjai Borong
Drs. H. Z A I N A L
Pangkat : Pembina

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 2 Desember 2015
Nomor : /PKM.BN/SB/XII/2015
Perihal : Usulan Nama-Nama Tim Akreditasi Kepada
Puskesmas Biji Nangka Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di –
Sinjai
Bersama ini terkirim Usulan Nama-Nama Tim Akreditasi Puskesmas Biji Nangka
( Daftar nama terlampir).
Demikian penyampaian kami untuk mendapatkan proses selanjutnya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198004072005022007
Lampiran 1
USULAN NAMA-NAMA TIM AKREDITASI

Administrasi Dan Manajemen
Koordinator : Irfandi Aziz, SKM

Anggota : Haedir Mude, AMK
Murni, S.St
Rahmawati, A.Md.Keb
Harlina, A.Md.Keb
Syamsinar, A.Md.Keb
Jannatul Ma’wa, A.Md.Keb
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Koordinator : Agus Salim, SKM

Anggota : Sajrah, S.St
Rismawati, SKM
Ns. Hamdayani, S.Kep
Rini, AMK
Resmita, AMKL
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Koordinator : dr. Zulkifli Tamrin

Anggota : Hartatiah, S.Farm
Sukmawati S, AMK
Rahmatiah, AMK
Nirwana, A.Md.Keb
Zulfianti Muzja, A.Md.Keb
Ummiati Bt. Mansur, A.Md.Keb
Yuliana, A.Md.Analis
Rosmiati, AMK
Nurfuji Astuti, A.Md.Keb
Tiharianti, AMK
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Abdul Raufung, AMAK
Tempat Tanggal Lahir : Palembang,15 Juni 1985
Nip : 19850615 200904 1 001
Jabatan : Pranata Laboratoriun Kesehatan Pelaksana
Unit Kerja : Puskemas Pulau Sembilan
Alamat : Bonto Sugi Desa Pattalassang
Kec. Sinjai Timur Kab. Sinjai
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima saudara yang
tersebut namanya diatas untuk dimanfaatkan di Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai, mengingat tenaga tersebut sangat kami butuhkan sepanjang yang berwenang
menyetujuinya.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Bidang Bina Yankes
Cq. Seksi Pembiayaan dan Jamkesmas
Dinas kesehatan Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat Kepala Dinas 1 ( Satu ) rangkap Dikirim dengan hormat

Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 14 lampiran untuk diproses lebih lanjut.
Desember 2015 Nomor : 441.4 / 2000 /
Diskes Perihal : Permintaan Nama-nama
Bendahara Program JKN Tahun 2016
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007
Lampiran 1
DAFTAR USULAN NAMA BENDAHARA

PROGRAM JKN TAHUN 2016
Nama : Murni, S.St

Nip : 19830525 200904 2 008
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Ka.Sub Bagian Program
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat Kepala 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat

Dinas Kesehatan Kab. Sinjai rangkap lampiran untuk diproses lebih
Tanggal 14 Desember 2015 lanjut.
Nomor : 050 / 14.2017 /
Diskes Perihal : Permintaan
usulan pengelola keuangan
2016
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007
Lampiran : 1
USULAN NAMA PENGELOLA KEUANGAN

DAN TENAGA KONTRAK BULANAN
UPTD PUSKESMAS BIJI NANGKA T.A 2016
A. PENGELOLA KEUANGAN
1. Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nama : Murni, S.St

Nip : 19830525 200904 2 008
2. Bendahara Penerima Pembantu
Nip : 19861208 201001 2 035
3. Penerima dan Pengurus Barang
Nama : Irfandi Aziz, SKM
Nip : 19800407 200502 1 003
B. TENAGA KONTRAK BULANAN
1. Cleaning Service : HASRAWATI
2. Driver / Sopir : BAHARUDDIN

Kepala UPTD Puskesmas Biji Nangka
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Alamat : Nangkae, Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai
Pada dasarnya kami setuju atas perpanjangan kontrak Bidan PTT yang tersebut
namanya dibawah ini di Desa Bonto Sinala Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai untuk Periode
2016 s/d 2019.
Nama : Zulfianti Muzja, A.Md.Keb
Nr PTT : 20. 4. 020214
Tempat / Tgl Lahir : Sinjai, 20 Oktober 1987
Pendidikan / Jurusan : D III Kebidanan
Alamat : Bungae, Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai
Pengalaman Kerja : Bidan PTT pada Desa Biji Nangka Periode 1 April
2010 s/d 30 September 2014, Bidan PTT pada Desa
Bonto Sinala periode 1 Oktober 2014 s/d 1 April 2016
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
PEMERINTAH DESA BONTO SINALA

KECAMATAN SINJAI BORONG KAB. SINJAI
Dusun Bongki-bongki Desa Bonto Sinala Kode Pos. 92662
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /BS/SB/2015
Nama : Mappanyukki
Jabatan : Kepala Desa Bonto Sinala
Alamat : Dusun Bongki-bongki Desa Bonto Sinala
kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Pada dasarnya kami memberikan rekomendasi agar tetap ditugaskan di wilayah
kerja Desa Bonto Sinala Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai untuk Periode 2016 s/d 2019.
Nama : Zulfianti Muzja, A.Md.Keb
Nr PTT : 20. 4. 020214
Tempat / Tgl Lahir : Sinjai, 20 Oktober 1987
Alamat : Bungae, Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai
Pengalaman Kerja : Bidan PTT pada Desa Biji Nangka Periode 1 April
2010 s/d 30 September 2014, Bidan PTT pada Desa
Bonto Sinala periode 1 Oktober 2014 s/d 1 April 2016.
Bonto Sinala, 29 Desember 2015

(MAPPANYUKKI)

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Alamat : Nangkae, Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai
Pada dasarnya kami setuju atas perpanjangan kontrak Bidan PTT yang tersebut
namanya dibawah ini di Desa Barambang Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai untuk Periode
2016 s/d 2019.
Nama : Husni, A.Md.Keb
Nr PTT : 20.4.020231
Tempat / Tgl Lahir : Sinjai, 20 September 1985
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Kel. Lappa Kec. Sinjai Utara
Kab. Sinjai
Pengalaman Kerja : Bidan PTT pada Desa Barambang Periode 1 April
2010 s/d 1 April 2016.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
PEMERINTAH DESA BARAMBANG

KECAMATAN SINJAI BORONG KAB. SINJAI
Jl. Persatuan Dusun Katute, Desa Barambang Kode Pos. 92662
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / /BR/SB/2015
Nama : Bohari, SE
Jabatan : Kepala Desa Barambang

Alamat : Dusun katute Desa Barambang Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai
Pada dasarnya kami memberikan rekomendasi agar tetap ditugaskan di wilayah
kerja Desa Barambang Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai untuk Periode 2016 s/d 2019.

Nr PTT : 20.4.020231
Tempat / Tgl Lahir : Sinjai, 20 September 1985
Kab. Sinjai
Pengalaman Kerja : Bidan PTT pada Desa Barambang Periode 1 April
2010 s/d 1 April 2016.
Barambang, 29 Desember 2015

( B O H A R I, SE )

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Di –
Sinjai
Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Desember Th. 2015 dan Penyampaian
(Feed back) RUK Th. 2016 hasil revisi Tim PTP Puskesmas Biji Nangka, maka kami
mengundang Bapak untuk menghadiri pertemuan Loka Karya Mini Bulanan
(Lokmin) Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM.BN/SB/I/2016
Nip : 198009202005022007
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunhnya bahwa :
Nr. PTT : 20.4.020231
Tempat / Tgl. Lahir : Sinjai, 20 September 1985
Kab. Sinjai
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Pustu Barambang wilayah kerja

Puskesmas Borong kompleks Kec. Sinjai Borong sejak tanggal 1 April 2010 sampai dengan
30 September 2014, dan dialihkan penugasannya di Pustu Barambang wilayah kerja
Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong sejak tanggal 1 Oktober 2014 sampai dengan
tanggal 31 Desember 2015.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Biji Nangka, 04 Januari 2016

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan kab. Sinjai
Cq. Sekretariat Tim PAK Dinkes kab. Sinjai
Di –
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /PKM-BN/SB/I/2016
N URAIAN BANYAKNYA KET

O
1. Berdasarkan surat dari Dinas 2 (Dua) rangkap Kelengkapan Dikirim dengan

Kesehatan Kab. Sinjai, Tanggal berkas penetapan angka hormat untuk
01 Desember 2015 Nomor : kredit periode April 2016. diketahui dan
800/14.1958/Diskes Perihal : diproses lebih
Pemasukan berkas jabatan An. Nirwana, A.Md.Keb lanjut.
fungsional. Nip.198711272011012015
2. Syarat kelengkapan berkas
kenaikan pangkat periode April
2016
Demikian disampaikan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Sri Wahyuni Amhar, Amd.KG
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 28 Agustus 1993
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan Gigi
Poltekkes Makassar
Tahun Lulusan : Tahun 2015
Alamat Rumah : Dusun Bungae, Desa Biji Nangka
Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima tenaga sukarela
yang tersebut namanya diatas untuk dimanfaatkan tenaganya di Puskesmas Biji Nangka
Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai, agar kiranya dapat segera dibuatkan surat tugas sebagai
tenaga sukarela sepanjang yang berwenang menyetujui.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-BN/ SB/ II/ 2017

Perihal : Permintaan Barang Kepada,
Yth. Kepala Bidang P2P Dinkes Kab. Sinjai
Cq. Seksi Pencegahan Penyakit
Di, -
Sinjai
Dengan hormat,
Dalam rangka penyelenggaraan dan pembentukan Posbindu di FKTP
Puskesmas Biji Nangka, maka dengan ini kami bermaksud bermohon kepada Ibu
Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk membantu melengkapi
kebutuhan kami (terlampir).
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk diketahui lebih lanjut, atas
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Lampiran 1 :
DAFTAR KEBUTUHAN BARANG

PERLENGKAPAN KEGIATAN POSBINDU FKTP
NO Nama Barang Jumlah Satuan
1. Posbindu Kit 1 (Satu) Paket

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Perihal : Penyampaian Kepada,
Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Kantor Cab. Watampone
Di, -
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sinjai Nomor 152 Tahun 2015 Tentang
“Penetapan Peningkatan Status Sarana Pelayanan Kesehatan Puskesmas Non
Perawatan Menjadi Puskesmas Perawatan” maka sejak tanggal 01 Januari 2016
Puskesmas Biji Nangka telah melaksanakan kegiatan Rawat Inap sampai sekarang
(terlampir).
Demikian surat penyampaian ini kami buat untuk diketahui lebih lanjut atas
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
2. Yth. Camat Sinjai Borong Kab. Sinjai
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM.BN/SB/II/2016
Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Musfira, A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 02 September 1990
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan UIT Makassar
Alamat Rumah : Dusun Mattirowalie, Desa Biji Kassi Buleng

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007
FORMULIR PERMOHONAN e-FIN
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Cabang Sinjai
Di –
Jl. Basuki Rahmat
Sehubungan dengan penyampaian SPT Tahunan secara e-Filing melalui website
Direktorat Jendral Pajak (www.pajak.go.id), maka bersama ini saya bertindak selaku
wajib pajak/kuasa wajib pajak *) atas :
Nama Wajib Pajak : ………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
NIK/No.KTP/Passport *) : ………………………………………………………………………………
No Tlp / Handphone : ………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Elektronik Filing Identification Number (e-
FIN).
Berkenaan dengan permohonan diatas, saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa data yang diisikan di atas benar dan telah siap untuk menyampaikan SPT Tahunan
secara e–Filing melalui website Direktorat Jendral Pajak (www.pajak.go.id), dan
menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.
Yang membuat permohonan,
( ............................................... )
*) Coret salah satu

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /PKM-BN/SB/II/2016
1. Berdasarkan Surat dari BKD 2 ( Dua ) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Sinjai tanggal 09 Februari Usulan Penganugrahan Tanda untuk diproses dan
2016 nomor : 041.2/63/BKD Kehormatan Satyalancana diverifikasi lebih
perihal : Usul Penganugrahan Karya Satya Tahun 2016 An : lanjut.
Tanda Kehormatan
Satyalencana Karya Satya Irfandi Aziz, SKM
Th. 2016. Nip.19800407 200502 2 003
2. Surat Pengantar dari kasubag Sajrah, S.St
Umum dan Kepegawaian Dinas Nip. 19690613 199403 2 008
Kesehatan Kab. Sinjai tanggal
10 februari 2016 nomor :
045.2/14.291/Diskes
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari 1 ( satu ) rangkap Berkas Dikirim dengan hormat

Kasubag Umum dan Bahan Kelengkapan Kenaikan untuk diproses dan
Kepegawaian Dinas Kesehatan Gaji Berkala pada Bulan April diverifikasi lebih
Kab. Sinjai Tanggal 12 2016 An : lanjut.
Januari 2016 Nomor :
822/14.061/ Diskes Perihal : Muh. Akbar, AMKG
Permintaan Bahan Nip.19790101 200604 1 040
Kelengkapan Kenaikan Gaji
Berkala Pada Bulan April
2016
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM.BN/SB/II/2016
Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Reski Amalia, A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 15 Desember 1993
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan Muhammadiyah Makassar
Alamat Rumah : Tokka Kel. Alehanuae, Kec. Sinjai Utara
Kabupaten Sinjai

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Yth. Pembina Puskeskesmas Biji Nangka
Di –
Tempat
Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan April Th. 2016, maka kami mengundang
Bapak Pembina Puskesmas Biji Nangka Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk mengikuti
dan menghadiri Pertemuan Loka Karya Mini Bulanan (Lokmin) Puskesmas Biji
Nangka, yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 1 April 2016
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 27 April 2016
Lampiran : -
Kepada
2. Dokter Poli Umum dan Dokter Poli Gigi.
3. Pengelola Keuangan/Bendahara PKM.
4. P. Jawab UKM, UKP dan UKW PKM.
8. Petugas Cleaning Service dan Sopir
9. Para Ka. Pustu dan Bidan Desa di Wil.Kerja
Masing-masing
Di –
Tempat

Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan April Th. 2016, maka kami mengundang
Saudara(i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan Loka Karya Mini Bulanan
Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2016
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/III/2016
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian Kepada
Kab. Sinjai
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Disampaikan bahwa saldo Dana Kapitasi Puskesmas Biji Nangka Untuk
Biaya Operasional BHP/Alkes dan Obat (35 %) Tahun 2014 adalah Rp.
65.185.750,- dan Tahun 2015 adalah Rp. 105.983.500,- jadi total dana
adalah Rp. 171.169.250,- (Seratus tujuh puluh satu juta seratus enam
puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh ribu rupiah).
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan terimah kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Jadwal Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Bonto Katute
2. Ketua BPD dan LPM Desa Bonto Katute
3. Babinsa dan Babikantibmas Desa Bonto Katute
4. Kepala Dusun Se-Desa Bonto Katute
5. Ketua TP PKK Desa Bonto Katute
6. Ketua RT/RW Se-Desa Bonto Katute
7. Kepala Pustu Bonto Katute
8. Para Kader Posyandu Se-Desa Bonto Katute
9. Tokoh Masyarakat, Agama dan Pemuda Se-
Desa Bonto Katute
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Pertemuan Sosialisasi Pelaksanaan PIN Polio dan Pembentukan Pokja PIN
Kecamatan yang dilaksanakan pada tanggal 24 Februari 2016 bertempat di Aula Kantor Camat Sinjai
Borong, maka diharapkan kepada Bapak/Ibu untuk menyampaikan kepada masyarakat tentang Jadwal
Pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) di Desa Bonto Katute, Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 8 Maret 2016
Waktu : Pukul 09.00 – 12.30 Wita
Tempat / Lokasi : * Posyandu Maroanging * Posyandu Coddong
* Posyandu Gori-gori * Posyandu Lembangnge
* Posyandu Bolalangiri * Pos PIN Kantor Desa/Mesjid
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : 6 ( Enam ) rangkap
Perihal : Penyampaian
Kepada
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
3. Pembina Puskesmas Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Pertemuan Sosialisasi Pelaksanaan PIN Polio dan Pembentukan Pokja PIN
Kecamatan yang dilaksanakan pada tanggal 24 Februari 2016 bertempat di Aula Kantor Camat Sinjai
Borong, maka kami bermaksud untuk menyampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan Pekan Imunisasi
Nasional ( PIN ) di Wilayah Kerja Puskesmas Biji Nangka , yang Insya Allah akan dilaksanakan sesuai
dengan jadwal terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Tembusan :
1. Arsip

DESA BARAMBANG
Alamat : Jl. Persatuan Dusun Katute Desa Barambang Kode Pos 92662
Barambang, 17 Maret 2016
Nomor : / / /BR/SB/2016
Lampiran : -
Perihal : Sosialisasi dan Pembentukan Kepada
POSBINDU PTM Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di, -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka partisipasi aktif Desa Barambang untuk ikut serta meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat, khususnya dalam Pengendalian Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular
(PTM) yang terdapat pada setiap individu melalui Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami menyampaikan kepada Bapak
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk difasilitasi dalam rangka Sosialisasi dan Pembentukan
Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (POSBINDU PTM) di desa kami, dan rencana
kegiatan pendampingan pembentukan POSBINDU PTM Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 24 Maret 2016
Waktu : 09.00 Wita - Selesai
Tempat : Kantor Desa Barambang
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
(Bohari, SE)
Tembusan :
1. Yth. Camat Sinjai Borong
2. Yth. Kepala Puskesmas Biji Nangka
3. Arsip

DESA BIJI NANGKA
Alamat : Jl. Persatuan Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92662
Nomor : /32.06. /BN.SB

Lampiran : -
Kab. Sinjai
Di, -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka partisipasi aktif Desa Biji Nangka untuk ikut serta meningkatkan derajat
Hari / Tanggal : Rabu, 23 Maret 2016
Tempat : Kantor Desa Biji Nangka
( ABDUL RAUF )
Tembusan :
3. Arsip

DESA BONTO SINALA
Alamat : Dusun Bongki-bongki Desa Bonto Sinala Kode Pos 92662
Bonto Sinala, 17 Maret 2016
Nomor : /BS/SB/2016
Lampiran : -
Kab. Sinjai
Di, -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka partisipasi aktif Desa Barambang untuk ikut serta meningkatkan derajat
Tempat : Kantor Desa Bonto Sinala
( MAPPANYUKKI )
Tembusan :
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM-BN/SB/IV/2016
Perihal : Permintaan Tenaga, Alat dan Bahan
Pendukung Akreditasi
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Self Assesment (SA) Akreditasi Puskesmas Biji Nangka oleh
Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kab. Sinjai yang dilaksanakan pada
tanggal 29 Maret, 31 Maret, 4 April dan 12 April 2016, dengan hasil masih ada bab
yang nilainya kurang atau tidak mencapai standar.
Hal tersebut disebabkan karna ada beberapa elemen penilaian yang harus
dibuat atau diadakan atau memerlukan bantuan dari Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
(Elemen Penilaian Yang dimaksud terlampir). Selain itu ada beberapa sarana
penunjang yang turut kami lampirkan untuk perbaikan pelayanan di Puskesmas Biji
Nangka, untuk itu kami memohon kepada Bapak untuk memfasilitasi kebutuhan
tersebut mengingat jadwal penilaian akreditasi Puskesmas Biji Nangka sudah sangat
dekat.
Demikian penyampaian kami kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Lampiran 1 :
DAFTAR PERMINTAAN TENAGA, ALAT DAN BAHAN

KELENGKAPAN PENDUKUNG AKREDITASI
N NAMA TENAGA,
PERUNTUKAN KET
O ALAT DAN BAHAN
Ruang Rawat Inap / Bab 8

1. Usulan Tenaga Gizi Klinik
Elemen Akreditasi
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Bab I
2. Elemen Akreditasi
Indikator Prioritas Monitoring
SK Kepala Dinas Kesehatan ttg Bab 2
Stuktur Organisasi Puskesmas
SK Kepala Dinas Kesehatan ttg Bab 3
Penetapan Indikator Mutu
5. Alat / sistem pemadam kebakaran Elemen Akreditasi Bab 8
6. Kaji banding dengan puskesmas Elemen Akreditasi Bab 3, Bab
yang sudah terakreditasi 5, Bab 7
7. Media informasi / Televisi Perbaikan Mutu Pelayanan
8. Meja reseptionis Perbaikan Mutu Pelayanan
9. Sound Sistem Perbaikan mutu pelayanan
10. Layar LCD Perbaikan mutu pelayanan
11. Sekat kamar bersalin Penunjang pelayanan
12. Sekat ruangan perawatan Penunjang pelayanan
13. Westafel ruang bersalin dan Lab. Penunjang pelayanan
14. Tempat sampah bahan infeksius / B3 Penunjang pelayanan SPO Yanis
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
DATA DASAR PENDUDUK TAHUN 2016
A. DEMOGRAFI
1. Jumlah Penduduk
a. Wanita Usia Subur (30 – 50 Tahun)
Data ini digunakan untuk menghitung sasaran target IVA dan CBE
NO Kab / Puskesmas Jumlah WUS (30-50 Tahun)
1. Kabupaten Sinjai / Puskesmas

Biji Nangka
a. Desa Biji Nangka 145 Orang
b. Desa Bonto Sinala 142 Orang
c. Desa Barambang 179 Orang
d. Desa Bonto Katute 151 Orang
Jumlah Total 617 Orang
(Sumber data : Laporan KIA/KB PKM Biji Nangka)
b. Penduduk usia ≥ 15 Tahun

Data ini digunakan untuk menghitung sasaran deteksi dini FR PTM
No Kab / Puskesmas Jumlah ≥ 15 tahun
1. Kab. Sinjai / Puskesmas Biji Laki-laki Perempuan

Nangka
a. Desa Biji Nangka Org 3302 Org
b. Desa Bonto Sinala 6 Org 14 Org
c. Desa Barambang 16 Org 13 Org
d. Desa Bonto Katute - -
Jumlah Total
(Sumber data : Laporan ……. )
Mengetahui,
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
NIP.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM-BN/SB/IV/2015
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian Pelaksanaan
Kegiatan STUDY EHRA
Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Biji Nangka
4. Kepala Desa Bonto katute
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Disampaikan bahwa pelaksanaan kegiatan Study Enviromental Health Risk Assesment (EHRA)
atau studi Penilaian Resiko Kesehatan Lingkungan di Kecamatan Sinjai Borong Kab. Sinjai di empat
desa wiayah kerja Puskesmas Biji Nangka akan dilaksanakan pada tanggal 20 s/d 27 April 2016.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Tembusan Yth :
1. Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permintaan Tenaga, Alat dan Bahan
Pendukung Akreditasi
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Self Assesment (SA) Akreditasi Puskesmas Biji Nangka oleh
Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kab. Sinjai yang dilaksanakan pada
tanggal 17 Juli 2019, dengan hasil masih ada bab yang nilainya kurang atau tidak
mencapai standar.
Hal tersebut disebabkan karna ada beberapa elemen penilaian yang harus
dibuat atau diadakan dan memerlukan bantuan dari Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
(Elemen Penilaian Yang dimaksud terlampir). Selain itu ada beberapa sarana
penunjang yang turut kami lampirkan untuk perbaikan pelayanan di Puskesmas Biji
Nangka, untuk itu kami memohon kepada Bapak untuk memfasilitasi kebutuhan
tersebut mengingat jadwal penilaian akreditasi Puskesmas Biji Nangka sudah sangat
dekat.
Demikian penyampaian kami kami, atas perhatiannya diucapkan banyak terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Lampiran 1 :
DAFTAR PERMINTAAN TENAGA, ALAT DAN BAHAN

KELENGKAPAN PENDUKUNG AKREDITASI
N NAMA TENAGA,
PERUNTUKAN KET
O ALAT DAN BAHAN
Puskesmas / Elemen
1. Tenaga security / Satpam
Penilaian Akreditasi Baba 8
Bukti analisis kebutuhan pendirian
2. Elemen Penilaian Akreditasi
Puskesmas Biji Nangka Bab 2
Bukti pertimbangan tata ruang
3. Elemen Penilaian Akreditasi
daerah dalam pendirian puskesmas Bab 2
4. Bukti pertimbangan rasio jumlah Elemen Penilaian Akreditasi
penduduk dan ketersediaan
pelayanan Bab 2
Biji Nangka,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Perihal : Monitoring dan Penilaian Kinerja
Kepada
Yth. 1. Bagian Tata Usaha / Administrasi
2. Dokter Poli Umum dan Dokter Poli Gigi
3. Pengelola Keuangan/Bendahara PKM
4. P. Jawab UKM, UKP dan UKW PKM
5. Para Pengelola dan Pelaksana Program
6. Para Ka. Pustu dan Bidan Desa di Wil. Kerja
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas akhir tahun 2015,
maka kami mengundang Saudara(i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan
Monitoring dan Penilaian Kinerja Pogram Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin, 28 Desember 2015
Diharapkan kepada Pengelola program di UKM dan UKP untuk menyiapkan data
laporan (Kumulatif) bulan januari s/d desember th. 2015 sesuai dengan indikator
prioritas penilaian kinerja (terlampir).
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007
Lampiran : 1
INDIKATOR PRIORITAS DALAM PENILAIAN KERJA
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

A. Cakupan Desa Siaga Aktif
B. Cakupan Upaya Promosi Kesehatan Lainnya
1. PHBS
a. Rumah tangga
b. Tempat kerja
c. Tempat umum
d. Sekolah
2. Bayi (0 – 6 Bulan) mendapat ASI eksklusif
3. Mendorong terbentuknya upaya kesehatan bersumber masyarakat
a. Posyandu purnama + mandiri
b. ...............................................
4. Penyuluhan Napza
II. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Institusi yang dibina dengan syarat kesling
B. Pelayanan Pengendalian Vektor
Rumah/ bangunan bebas jentin nyamuk aedes (yang diperiksa)
C. Pelayanan Hygiene Sanitasi Tempat-Tempat Umum
Tempat memenuhi syarat
D. Cakupan Pelayanan Kesling Lainnya
1. Penyehatan Air
a. Inspeksi sanitasi sarana air bersih
b. Pembinaan kelompok masyarakat/ kelompok pemakai air
2. Hygiene dan sanitasi makanan dan minuman
Inspeksi/ pembinaan sanitasi tempat pengelolaan makanan
3. Penyehatan tempat pembuangan sampah dan limbah
Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A. Kesehatan ibu
1. Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai standar, untuk kunjungan lengkap
2. Ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
4. Cakupan pelayanan nifas lengkap sesuai standar KN3
B. Kesehatan bayi
1. Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani
2. Cakupan kunjungan bayi
C. Kesehatan balita
Cakupan pelayanan anak balita
D. Kesehatan anak usia sekolah dasar
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat oleh tenaga kesehatan/ guru UKS/
dokter kecil
E. Pelayanan keluarga berencana
Cakupan peserta KB aktif
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
A. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI usia 6 – 24 bulan keluarga miskin
B. Balita gizi buruk mendapat perawatan
C. Pemberian kapsul Vit. A pada balita dan tablet (Fe) zat besi pada ibu hamil
1. Pemberian kapsul vitamin A (dosis 100.000 dan 200.000 SI) pada balita 2 kali/ tahun
2. Pemberian tablet (Fe) zat besi (90 tablet) pada ibu hamil
D. Pemantauan pertumbuhan balita
1. Balita naik berat badannya (N/D)
2. Balita bawah garis merah (balita BGM/D)
V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A. Penemuan Penderita Pneumonia Balita
Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani
B. Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif
Case Detection Rate (CDR) TB BTA Positif
C. Pelayanan Imunisasi
Cakupan desaa/ keluarahan Universal Child Immunization (UCI)
D. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan KLB
Cakupan desa/ kelurahan mengalami KLB yang dilakukan epidemiologi < 24 jam
E. Cakupan Pelayanan P2 Lainnya

1. Penderita kusta yang selesai berobat
2. Penderita DBD yang ditangani
3. Balita dengan diare yang ditangani
4. Kasus PMS dan HIV/ AIDS yang diobati/ ditangani
VI. UPAYA PENGOBATAN
A. Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Misikin
B. Kunjungan Rawat Jalan
1. Rawat jalan umum
2. Rawat jalan gigi
C. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
2. Pemeriksaan sputum TB
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I. PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP

A. Cakupan Rawat Inap
B. BOR Puskesmas Tempat Tidur
II. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
Cakupan Pelayanan Kesehatan Pra Usia Lanjut dan Usia Lanjut
III. UPAYA KESEHATAN MATA/ PENCEGAHAN KEBUTAAN
A. Penemuan Kasus Penyakit Mata di Puskesmas
B. Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Th
IV. UPAYA KESEHATAN TELINGA/ PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN
Penemuan Kasus dan Rujukan Spesialis di Puskesmas Melalui Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
V. KESEHATAN JIWA
Pelayanan gangguan jiwa di puskesmas
VI. KESEHATAN OLAHRAGA
A. Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader
B. Pembinaan kelompok potensial /klub dalam kes. Olahraga
C. Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
VII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI
A. Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu
B. Pembinaan kesehatan gigi pada TK
C. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI

D. Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI UKGS Tahap III
E. Murid SD/ MI mendapat perawatan kesehatan gigi UKGS tahap III
F. Gigi yang dicabut
G. Gigi tetap yang ditambal permanen
VIII. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga
B. Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat
IX. BINA KESEHATAN TRADISIONAL
A. Pembinaan Toga dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat
B. Pembinaan obat tradisional yang menggunakan tanaman obat
X. BINA KESEHATAN KERJA
A. Pelayanan Kesehatan Kerja Formal
Cakupan pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal
B. Pelayanan Kesehatan Kerja Non Formal
1. Pos UKK berfungsi dengan baik
2. Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di Pos UKK
DESA BONTO KATUTE
Alamat : Dusun Maroanging Desa Bonto Katute Kode Pos 92662
SURAT PERNYATAAN
Nama : Darmawati
Pekerjaan : Kepala Desa Bonto Katute
Alamat : Dusun Maroanging Desa Bonto Katute
Dengan ini menyatakan bahwa jumlah ibu hamil di Dusun Maroanging berjumlah 8 Orang,
Dusun Gori-gori 1 Orang, Dusun Bolalangiri 5 Orang dan Dusun Coddong 4 Orang dan tidak ada lagi
yang belum terdata.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Bidan Desa Kepala Desa Bonto Katute
(Ummiati Bt. Mansur, A.Md.Keb) ( DARMAWATI )

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : Ummiati Bt. Mansur, A.Md.Keb
Umur : 28 Th
Pekerjaan : Bidan Desa Bonto Katute
Alamat : Bungae Desa Biji Nangka
Menyatakan bahwa telah melakukan sweeping pada bulan Maret dan April dengan hanya
menemukan 8 ibu hamil di Dusun Maroanging, Dusun Gori-gori 1 Orang, Dusun Bolalangiri 5 Orang
dan Dusun Coddong 4 Orang dan untuk saat ini belum ada tambahan ibu hamil di semua Dusun di
Desa Bonto katute.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Mengetahu,
Kepala Desa Bonto Katute Bidan Desa
(DARMAWATI) (Ummiati Bt. Mansur, A.Md.Keb)

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/IV/2016
Lamp :-
Perihal : Penyampaian Kepada Yth.
1. Sdr. Irwan, AMK, CWCCA
2. Sdr. Khaerul Arham, AMK
Di, -
Tempat
Berdasarkan SK Kepala Puskesmas Biji Nangka Nomor : 002/ PKM-BN/ SK/ IV/ 2016
Tanggal 01 April 2016 tentang Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan Orientasi Petugas Baru
UPTD Puskesmas Biji Nangka, maka dengan ini disampaikan kepada saudara untuk mengikuti
pelaksanaan Kegiatan Orientasi bagi Petugas Baru di Puskesmas Biji Nangka yang Insya Allah
akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : 04 s/d 30 April 2016
Waktu : 08.00 Wita - sampai selesai
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Lamp : 1 (satu) rangkap
Perihal : Penyampaian Bukti Evaluasi
Struktur Organisasi Puskesmas Kepada,
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di, -
Tempat
Disampaikan bahwa berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014 pasal 34 tentang

Organisasi Puskesmas dan SK Kepala dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor 02a Tahun
2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas Biji Nangka maka kami telah
melaksanakan Evaluasi Struktur Organisasi Puskesmas berdasarkan kesesuaian tugas
dan kompetensi jabatan (terlampir) .
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Lampiran : 1
RENCANA PEMENUHAN KEBUTUHAN TENAGA
UPTD PUSKESMAS BIJI NANGKA
TAHUN 2015
NO JENIS TENAGA KEBUTUHAN JUMLAH KEBUTUHAN

IDEAL YANG ADA TENAGA
1. Dokter Umum 2 Orang 1 Orang 1 Orang

2. Dokter Gigi 1 Orang - 1 Orang
3. Perawat 10 Orang 8 Orang 2 Orang
4. Bidan 7 Orang 11 Orang Cukup
5. Tenaga Kes. Masyarakat 1 Orang 4 Orang Cukup
6. Tenaga Kes. Lingkungan 1 Orang 2 Orang Cukup
7. Tenaga Laboratorium 1 Orang 1 Orang Cukup
8. Tenaga Gizi 2 Orang - 2 Orang
9. Tenaga Kefarmasian 1 Orang 1 Orang 1 Orang
10. Tenaga Administrasi 2 Orang - 2 Orang
11. Pekarya 1 Orang - 1 Orang
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Lampiran : 1
EVALUASI STRUKTUR ORGANISASI

(1). Organisasi Puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan kabupaten / kota berdasarkan kategori,
upaya kesehatan dan beban kerja Puskesmas.
(2). Organisasi Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas :
a. Kepala Puskesmas;
b. Kepala sub bagian tata usaha;
c. Penanggung jawab UKM, dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat;
d. Penanggung jawab UKP, Kefarmasian dan Laboratorium; dan
e. Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
(3). Ketentuan lebih lanjut mengenai organisasi Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini;
Maka berdasarkan pertimbangan tersebut diatas kami mengevaluasi Struktur Organisasi

Puskesmas Biji Nangka berdasarkan kesesuaian tugas dan kompetensi jabatan.
NO NAMA JABATAN PELAKSANA EVALUASI

A. Golongan Jabatan Struktural
1. Andi Syamsinar, SKM Kepala Puskesmas Defenitif / Sesuai
Berkompeten / Belum
2. Irfandi Aziz, SKM Plt. Kepala Tata Usaha
Defenitif
B. Bagian Umum dan Perlengkapan
1. Haedir Mude, AMK Administrasi / SP2TP Sesuai / Berkompeten
2. Irfandi Aziz, SKM Pengelola Barang / G.Obat Sesuai / Berkompeten
3. Syamsinar, A.Md.Keb Loket Pendaftaran / Rekam
Sesuai dan berkompeten
4. Harlina, A.Md.Keb medis
5. Driver / Sopir Muh. Asdar Sesuai dan berkompeten
6. Hasrawati Cleaning Service Sesuai dan berkompeten
C. Keuangan
1. Murni, S.St Bendahara Penerimaan Sesuai dan berkompeten
2. Rahmatiah, AMK Bendahara Pengeluaran Sesuai dan berkompeten
D. Kepegawaian
1. Irfandi Aziz, SKM Administrasi Kepegawaian Sesuai dan berkompeten
E. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Dr. Zulkifli Tamrin Poli Umum Sesuai dan berkompeten
2. Drg. Gunartin G.Lolon Poli Gigi – Mulut Sesuai dan berkompeten
3. Sajrah, S.St Ruang Bersalin Sesuai dan berkompeten
4. Rahmatiah, AMK Ruang Rawat Inap Sesuai dan berkompeten
5. Sukmawati S, AMK IGD Sesuai dan berkompeten
6. Hartatiah, S.Farm Loket Obat / Apotek Sesuai dan berkompeten
7. Yuliana, A.Md.Analis Laboratorium Sesuai dan berkompeten
F. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Agus Salim, SKM Promkes Sesuai dan berkompeten
2. Rismawati, SKM Gizi Sesuai dan berkompeten
3. Mutmainnah, AMK Pencegahan Penyakit (P2) Sesuai dan berkompeten
4. Resmita, AMKL Kesling Sasuai dan berkompeten
G. Upaya Kesehatan Pengembangan
1. Drg. Gunartin G. Lolon UKGS Sesuai dan berkompeten
2. Haedir Mude, AMK UKS Sesuai dan berkompeten
3. Tiahrianti, AMK Usila Sesuai dan berkompeten
4. Mirna, AMKL Kes. Kerja Sesuai dan berkompeten
5. Sukmawati S, AMK PTM Sesuai dan berkompeten
6. Syamsinar, A.Md.Keb Kes. Olahraga Sesuai dan berkompeten
F. Puskesmas Pembantu (Pustu)
1. Nirwana, A.Md.Keb Pustu Barambang Sesuai dan berkompeten
2. Zulfianti Muzja, A.Md.Keb Pustu Bontosinala Sesuai dan berkompeten
3. Ummiati Bt. M, A.Md.Keb Pustu Bonto Katute Sesuai dan Berkompeten
4. - Poskesdes -
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Lamp : 1 (satu) rangkap
Kepada
Yth. Kepala Sekolah MTS Al-Haerat
Sinjai Borong Kab. Sinjai
Di, -
Tempat
Menindak lanjuti hasil evaluasi monitoring kinerja pihak ke tiga maka kami
selaku pihak dari Puskesmas Biji Nangka pada dasarnya tidak keberatan untuk
melanjutkan proses kerja sama untuk meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan
sesuai dengan indikator kerja yang tertera pada memorandum kerja sama, Selanjutnya
kami melampirkan hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lamp : -
Perihal : Permintaan Data
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di, -
Tempat
Menindak lanjuti hasil evaluasi monitoring kinerja pihak ke tiga maka kami
selaku pihak dari Puskesmas Biji Nangka pada dasarnya tidak keberatan untuk
melanjutkan proses kerja sama untuk meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan
sesuai dengan indikator kerja yang tertera pada memorandum kerja sama, Selanjutnya
kami melampirkan hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Kepada
Cq. Kabid Perencanaan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirim Buku Profil 1 ( Satu ) berkas Dikirim dengan hormat
Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai untuk diproses lebih
Borong Kab. Sinjai lanjut.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 30 Mei 2016
Nomor : / PKM-BN/ SB/ V/ 2016

Lampiran : 1 (Dua) Rangkap
Perihal : Pemanfaatan 40 % Dana Kapitasi Kepada
BPJS Kesehatan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di –
Tempat
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Biji Nangka, maka kami
bermaksud untuk mengajukan Daftar Rencana Kebutuhan dan Perlengkapan Manajemen dengan
memanfaatkan 40 % dana Kapitasi BPJS Kesehatan yang ada di Puskesmas. Untuk itu kami mohon
kiranya kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk memverifikasi dan menyetujui
sepenuhnya rencana belanja kebutuhan tersebut (terlampir).
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Lampiran 1 :

PERLENGKAPAN MANAJEMEN
BULAN MEI 2016
NO NAMA MOBILER JUMLAH SIFAT KEGUNAAN PERUNTUKAN

Ruang Manajemen,
1. Komputer All In One PC 3 Unit Prioritas
KIA, dan P2
2. Sound Sistem 1 Paket Prioritas Promkes
Ruang Tunggu Pasien

3. Televisi 2 Unit Prioritas
dan Ruang Kapus
4. Kursi Kerja Stainles 10 Buah Prioritas Penambahan di Tiap
Ruangan
Ruang Tunggu Pasien
5. Meja Reseptionis 1 Buah Prioritas
(Rekam Medis)
Ruang Perawatan dan
6. Tirai Pasien 2 Paket Prioritas
Ruang Bersalin
Ruang IGD dan Ruang
7. Meja Kerja 2 Buah Prioritas
Bersalin
Ruang KIA,
8. Printer L 310 Epson 3 Buah Prioritas
Manajemen, dan P2
9. Pembuatan WEB Puskesmas 1 Paket Prioritas Puskesmas
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lamp :-
Perihal : Permohonan Peminjaman
Kendaraan Dinas Kepada,
Yth. Bapak H. Bahar, S.Ag
( Anggota DPRD Kab. Sinjai )
Di, -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Kaji Banding Akreditasi Puskesmas di Puskesmas
Lampa Kab. Pinrang maka kami bermaksud meminjam kendaraan dinas Anggota DPRD
Kab. Sinjai untuk kami gunakan pada kegiatan Kaji Banding tersebut yang Insya Allah
Hari / Tanggal : Jumat s/d Sabtu , 3-4 Juni 2016
Berangkat : Jumat, 3 Juni 2016 Pukul 11.00 Wita
Tiba Kembali : Sabtu, 4 Juni 2016 Pukul 24.00 Wita
Mohon kiranya permohonan kami ini di jawab dalam waktu yang tidak terlalu
lama, demikian permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007
Tembusan kepada :
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Masing-masing
Di –
Tempat

Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Mei Th. 2016, maka kami mengundang
Hari / Tanggal : Jumat, 3 Juni 2016
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Bagian Umum dan Kepegawaian
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Surat Kepala 1 ( Satu ) berkas lampiran Dikirim dengan

Dinas Kesehatan Kab. Sinjai, bahan kelengkapan kenaikan hormat untuk
Nomor : 882 / 17 / BKD pangkat (KP) periode diproses lebih
Perihal : Batas pemasukan Oktober 2016 lanjut.
berkas usul kenaikan pangkat
(KP) periode Oktober 2016 An. Muh. Akbar, AMKG
Tanggal 13 Juni 2016 Nip. 19790101 200604 1 040
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Nurhidayanti, SKM
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 20 Februari 1994
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Program Studi : Gizi
Alamat : Dusun Bongki-bongki Desa Bonto Sinala
No. Hand Phone : 085 342 213 115
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima saudara yang tersebut
namanya diatas untuk dimanfaatkan tenaganya di Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab.
Sinjai, mengingat tenaga tersebut sangat kami butuhkan sepanjang yang berwenang menyetujuinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT USULAN
1. Berdasarkan Surat Kepala 1 ( Satu ) berkas lampiran Dikirim dengan

Dinas Kesehatan Kab. Sinjai, bahan kelengkapan kenaikan hormat untuk
Nomor : 800 / 14.1103 / Diskes pangkat (KP) periode diproses lebih
Oktober 2016 lanjut.
An. Muh. Akbar, AMKG

Nip. 19790101 200604 1 040
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Perihal : Usulan Tenaga Kontrak Kepada
Kabupaten Sinjai
Di –
Sinjai
Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 16 Juni 2016
Nomor : 800 / 14.1103 / Diskes Perihal : Penerimaan Tenaga Kontrak Promosi
Kesehatan. Maka dengan ini kami usulkan tenaga kontrak promosi kesehatan Puskesmas
Biji Nangka Atas nama Sdr. Agus Salim, SKM (berkas permohonan terlampir).
Demikian surat usulan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
ANDI SYAMSINAR, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2007
DINAS KESEHATAN
Lampiran : 1 (Satu) rangkap
Perihal : Usulan Pemetaan Kompetensi
Kepada
Cq. Bagian Umum dan Kepegawaian
Di –
Sinjai
Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan mutu
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Biji Nangka, maka disampaikan kepada
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Usulan Pemetaan Kompetensi dan Jenis
Diklat yang harus dikuti oleh Pegawai dan Sukarela Pelaksana / Pengelola Program.
Demikian surat usulan ini kami buat untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
ANDI SYAMSINAR, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Inspektorat
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Hasil temuan Tim 1 ( Satu ) berkas lampiran bahan Dikirim dengan
Inspektorat Kab. Sinjai di temuan Tim Inspektorat Kab. hormat untuk
Puskesmas Biji Nangka pada Sinjai : diproses lebih
tahun 2015. - F.Copy Buku Penerimaan & lanjut.
Pengeluaran BHP Puskesmas
Biji Nangka Th. 2015
- F.Copy Daftar Usulan Diklat
Pegawai Puskesmas Biji
Nangka Th. 2015
- F.Copy Kartu Monitoring
dan Pemeriksaan /
Pemeliharaan Sarana / Alkes
Puskesmas Biji Nangka Th.
2015
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. Pembina Puskeskesmas Biji Nangka
Di –
Tempat
Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Juni Th. 2016, maka kami mengundang
Nangka, yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 28 Juni 2016
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Masing-masing
Di –
Tempat

Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Juni Th. 2016, maka kami mengundang
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : / PKM.BN/ SB / VI / 2016
Kami yang bertanda tangan dibawah ini memberikan kuasa penuh kepada Kepala
Puskesmas Biji Nangka atau Bendahara Puskesmas untuk mengambil gaji 13 dan gaji 14
semua Pegawai Negeri Sipil (PNS) Puskesmas Biji Nangka di Bagian Keuangan Dinas
Kesehatan Kab. Sinjai.
Demikian surat kuasa ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
1. Irfandi Aziz, SKM ( …………………………. )
Nip. 19800920 200502 1 007
Penata / III c
2. dr. Zulkifli Tamrin ( ………………………… )

Nip. 19850705 201412 1 002
Penata Muda Tk.I / III b
3. Sajrah, S.St ( ………………………… )

Nip. 19690613 199403 2 008
Penata Muda Tk. I / III b
4. Murni, S.St ( ………………………… )

Nip. 19830525 200904 2 008
Penata Muda / III a
5. Nirwana, A.Md.Keb ( ……………………….. )

Nip. 19871127 201101 2 015
Pengatur Tk.I / II d
6. Sukmawati S, AMK ( ……………………….. )

Nip. 19841215 201001 2 033
Pengatur / II c
7. Muh. Akbar, AMKG ( ……………………….. )

Nip. 19790101 200604 1 040
Pengatur Muda / II a

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Program/Kegiatan dan Realisasi Keuangan

Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Juli Th. 2016, maka kami mengundang
Hari / Tanggal : Senin, 1 Agustus 2016
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Kab. Sinjai
Di –
Tempat

Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk mengikuti dan menghadiri
Pertemuan Loka Karya Mini Bulanan (Lokmin) Puskesmas Biji Nangka, yang Insya
Allah dilaksanakan pada :
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Yth. Bapak Pembina Puskesmas Biji Nangka
Di –
Tempat

Nangka.
yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-BN/ SB/ VII/ 2016
1. Sebagai tindak lanjut dari Satu berkas Daftar Hadir PNS Dikirim dengan
kegiatan Monitoring Evaluasi dan Tenaga Sukarela hormat untuk di
(Monev) Kedisiplinan dan Puskesmas Biji Nangka untuk tindak lanjuti.
Kehadiran Pegawai Negeri bulan Juli Th. 2016
Sipil (PNS) dan Tenaga
Sukarela Puskesmas Biji
Nangka.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Crash Program Campak
Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Barambang
2. Ketua BPD dan LPM Desa Barambang
3. Babinsa dan Babikantibmas Desa Barambang
4. Kepala Dusun Se-Desa Barambang
5. Ketua TP PKK Desa Barambang
6. Ketua RT/RW Se-Desa Barambang
7. Kepala Pustu Barambang
8. Para Kader Posyandu Se-Desa Barambang
9. Tokoh Masyarakat, Agama dan Pemuda Se-
Desa Barambang
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Advokasi dan Sosialisasi pelaksanaan kegiatan Crash Program Campak
terintegrasi dengan Bulan Vitamin A dan Program Kecacingan yang dilaksanakan pada tanggal 27 Juli
2016 di Hotel Srikandi Kab. Sinjai, maka diharapkan kepada Bapak/Ibu untuk menyampaikan kepada
masyarakat agar membawa bayi dan balita ke Posyandu untuk mendapatkan dan diberikan Vitamin A,
Obat Cacing dan Imunisasi Campak, Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 3 Agustus 2016
Tempat / Lokasi : * Posyandu Katute * Posyandu Batu Massompo
* Posyandu Balang * Posyandu Bonto Manai
Sasaran Kegiatan : Bayi dan Balita Umur 0 Bulan s/d 59 Bulan (5 Th)
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip : 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-BN/ SB/ VIII/ 2016

Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada
Yth. 1. Unsur Tripika Kec. Sinjai Borong
Di –
Tempat

Nangka.
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu rangkap)
Perihal : Pemberian Obat Cacing
Anak Usia Sekolah Kepada
Yth. Kepala SDN / MIS
Se – Wilayah Puskesmas Biji Nangka
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka Peningkatan Derajat Kesehatan Anak Usia Sekolah khususnya di
Wilayah Kerja Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud melaksanakan Kegiatan
Pemberian Obat Cacing Kepada Anak Usia Sekolah di sekolah Bapak / Ibu (Jadwal
Terlampir), untuk itu diharapkan agar menghimbau kepada anak sekolah untuk sarapan
pagi dan membawa air minum ke sekolah pada hari H Kegiatan Pelaksanaan Pemberian
Obat Cacing.
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :
2. Yth. Cabang Dinas Pendidikan Sinjai Borong
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada
Di –
Tempat

Nangka.
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. 1. Staf Unit Tata Usaha dan Administrasi.
4. P. Jawab UKM, UKP dan UK Pengembangan.
8. Petugas Cleaning Service dan Sopir.
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Program/Kegiatan, Pelayanan Kesehatan

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Agustus Th.
2016, maka kami mengundang Saudara(i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan
Loka Karya Mini Bulanan (Lokmin) Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 3 September 2016
kasih.
An. Kepala Puskesmas Biji Nangka

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
JADWAL PENJARINGAN SISWA SD/MI SEDERAJAT WILAYAH

PUSKESMAS BIJI NANGKA TH. 2016
N NAMA SEKOLAH JADWAL PELAKSANAAN KET

O
1. SDN 79 Bongki-bongki Senin, 29 Agustus 2016

2. SDN 242 Patikalae Selasa, 30 Agustus 2016
3. SDN 248 Gori-gori Rabu, 31 Agustus 2016
4. SDN 100 Nangkae Kamis, 1 September 2016
5. SDN 188 Tomantang Jumat, 2 September 2016
6. SDN 81 Katute Sabtu, 3 September 2016
7. SDN 145 Cobbu Senin, 5 September 2016
8. SDN 250 Maroanging Selasa, 6 September 2016
9. SDN 227 Balang Rabu, 7 September 2016
10. SDN 225 Polewali Kamis, 8 September 2016
11. MIS Alkhaerat Bonto Sunggu Sabtu, 10 September 2016
12. Kelas Jauh MIS Alkhaerat Hiring Rabu, 14 September 2016
Apareng
13. SDN 248 Batu Palla Kamis, 15 September 2016
14. Kelas Jauh MIS Alkhaerat Hiring Jumat, 16 September 2016
Apareng
15. SDN 188 Samenre Senin, 19 September 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. Pembina Puskesmas Biji Nangka
Di –
Tempat
2016, maka kami mengundang Bapak selaku Pembina Puskesmas Biji Nangka untuk
menghadiri Pertemuan Loka Karya Mini Bulanan (Lokmin) Puskesmas Biji Nangka,
yang Insya Allah dilaksanakan pada :
kasih.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
PERJANJIAN KERJA SAMA

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
PT. ENTOLU BUANA MANDIRI
Jl. Timah I Blok A 25 No. 12 Makassar
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) BIJI NANGKA
DESA BIJI NANGKA KECAMATAN SINJAI BORONG KABUPATEN SINJAI
Nomor : …………………………… 2016
Nomor : ………/ PKN-BN/ SB/ IV/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : ARMAYUS S SULE
Jabatan : Direktur PT. ENTOLU BUANA MANDIRI
Alamat : Jl. Timah I Blok A 25 No. 12 Makassar
No. Tlp : (0411) 449 803
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama : ANDI SYAMSINAR, SKM
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Alamat : Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
No. Tlp : 082350976225
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku , kedua belah pihak sepakat mengadakan kerja sama
dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Manajemen
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (SMK3) yang dibutuhkan dari Pihak Kedua
2. Pihak Kedua sepakat memberikan pelayananan kesehatan sesuai dengan Sistem Manajemen
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (SMK3)
3. Pihak Pertama bersedia menanggung seluruh biaya pengobatan dan perawatan yang telah
dikeluarkan oleh Pihak Kedua dan pembiayaan dibayarkan oleh Pihak Pertama setelah
mendapatkan perawatan dan penatalaksanaan dari Pihak Kedua
4. Perjanjian kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai dengan 31 Desember 2016,
dan apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat
5. Peninjauan kembali pejanjian ini sebagaimana tersebut dalam poin 4 dapat dilakukan kedua belah
pihak apabila ada perubahana kebijakan yang menyangkut kedua belah pihak
6. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
7. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan kerja sama ini, akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
Dibuat dan ditandatangani

Di : Biji Nangka
Pada Tanggal : 19 April 2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Biji Nangka PT. ENTOLU BUANA MANDIRI
Andi Syamsinar, SKM Armayus S Sule

NIP. 19800920 200502 2 007 Direktur
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Cq. Kasubag Umum dan Kepegawaian
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-BN/ SB/ I/ 2017
1. Berdasarkan surat dari Kepala 1 (satu) berkas bahan KGB Dikirim dengan
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Cq. Periode 2017 PNS Puskesmas hormat untuk di tindak
Kasubag Umum dan Kepegawaian Biji Nangka An : lanjuti.
Nomor : 822/ 14.3060/ Diskes
Perihal : Permintaan Bahan Sajrah, S.ST
Kelengkapan berkas untuk Nip.19690613 199403 2 008
Kenaikan Gaji Berkala (KGB
Bulan Maret 2017)
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Lampiran I :
DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPORT KADER POSYANDU

SUMBER ALOKASI DANA DESA BIDANG KESEHATAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BIJI NANGKA
NAMA TRANSPORT KADER

NO DESA KET
POSYANDU ( BULAN BERJALAN)
Nangkae Januari – September Belum Dibayarkan
1. Bungae Biji Nangka Januari – Juni Dibayarkan
Samaenre Januari – September Dibayarkan
Tomantang Januari – Juni Dibayarkan
2. Bongki-bongki Bonto Sinala Januari – Juni Dibayarkan
Polewali Januari – Juni Dibayarkan
Katute Januari – Maret Dibayarkan
Balang Januari – Maret Dibayarkan
3. Barambang
Bonto Manai Januari – Maret Dibayarkan
Batu Massompo Januari – Maret Dibayarkan
Maroanging Januari – September Belum Dibayarkan
Gori-gori Januari – September Belum Dibayarkan
4. Bonto Katute
Coddong Januari – September Belum Dibayarkan
Bolalangiri Januari – September Belum Dibayarkan
( Sumber Data Informasi : Petugas Gizi dan Petugas Imunisasi )

Lampiran II :
ALOKASI DANA DESA UNTUK BIDANG KESEHATAN

PUSKESMAS BIJI NANGKA Th. 2016
1. DESA BARAMBANG
a. Biaya Operasional kader Posyandu 20 Orang Jmlh : Rp 7.200.000,- (12 Bln)

b. Koordinator Posyandu 3 Orang Jmlh : Rp. 1.200.000,- (8 Bulan)
c. Mobelair Posyandu Jml : Rp. 4.000.000,-
d. Jumlah Total ADD Bidang Kesehatan Desa Barambang : Rp. 12.400.000,-
2. DESA BONTO SINALA
a. Program PMT ( 350.000 / 3 Posyandu / 12 Bln) Jmlh : Rp12.600.000,-

b. ATK Posyandu ( 35.000/ 3 Posyandu / 12 Bln) Jmlh : Rp. 1.260.000,-
c. Mobiler Posyandu ( 1.500.000 / 3 Posyandu ) Jmlh : Rp.4.500.000,-
d. Jumlah Total ADD Bidang Kesehatan Desa Bonto Sinala : Rp. 18.360.000,-
3. DESA BIJI NANGKA

a. Operasional Posyandu
PMT : Rp. 250.000 X 12 Bln Jmlh : Rp. 3.000.000,-
ATK Posyandu Jmlh : Rp. 420.000,-
b. Pembinaan Kader Posyandu Jmlh : Rp. 4.500.000,-
c. Jumlah Total ADD Bidang Kesehatan Desa Biji Nangka : Rp. 7.920.000,-
4. DESA BONTO KATUTE

( Kades tidak memberikan informasi yang jelas tentang penggunaan Dana ADD untuk
Bidang Kesehatan )
( Sumber Informasi : Kepala Desa Wil. Kerja Puskesmas Biji Nangka)

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-BN/ SB/ IX/ 2016
NO DASAR SURAT URAIAN KET
1. Berdasarkan surat dari Kepala 1. Alokasi Dana Desa untuk Dikirim dengan
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Bidang Kesehatan Wil. Kerja hormat untuk di tindak
Nomor : 800/ 1582/ Diskes Puskesmas Biji Nangka. lanjuti.
Perihal : Dana Alokasi Desa 2. Daftar Pembayaran Transport
Untuk Sektor Kesehatan. Kader Posyandu Sumber
Dana Desa Alokasi Bidang
Kesehatan
An. KEPALA PUSKESMAS

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip. 1980407 200502 1 003
Tembusan Kepada :
2. Yth. Para Kepala Desa di Wil. Kerja Puskesmas Biji Nangka
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Panitia HUT Sulsel
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan pertemuan yang Permintaan Bahan Habis Pakai Dikirim dengan

dilaksanakan pada Hari Senin, (BHP) dalam rangka kegiatan hormat untuk di tindak
Tanggal 19 September 2016 sircum massal dengan lampiran lanjuti.
Perihal Pelaksanaan Sircum terdaftar.
Massal dalam Rangka HUT
Sulsel yang dilaksanakan pada
tanggal 23 September 2016.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980407 200502 1 003
Lampiran : 1
DAFTAR PERMINTAAN BHP

DALAM RANGKA SIRCUM MASSAL HUT SULSEL
NO NAMA BAHAN JUMLAH SATUAN
1. Betadine 2 Botol
2. Sircum Set 2 Set
3. Cat Gut 4.0 10 Sachet
4. Plester 2 Gulung
5. Handscoen 10 Buah
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. 1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
2. Bapak Pembina Puskesmas Biji Nangka
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan September Th.
2016, maka kami mengundang Bapak selaku Pembina Puskesmas Biji Nangka untuk
menghadiri Pertemuan Loka Karya Mini Bulanan (Lokmin) Puskesmas Biji Nangka,
Hari / Tanggal : Sabtu, 1 Oktober 2016
kasih.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

2016, maka kami mengundang Saudara(i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan
dilaksanakan pada :
kasih.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-BN/ SB/ X/ 2016

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pertemuan
Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Bontokatute
2. Para Kepala Dusun Se- Desa Bontokatute
3. Kader Posyandu Se- Desa Bontokatute
4. Para Ibu Hamil Se- Desa Bontokatute
Di –
Tempat
Dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Kelas Ibu Hamil, Penyuluhan Kesehatan

Gigi bagi Ibu Hamil dan Senam Ibu Hamil di laksanakan di masing-masing dusun
yang ada di Desa Bonto Sinala, maka kami mengundang Bapak /Ibu /Sdr(i) untuk
menghadiri kegiatan tersebut di atas, Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 6 Oktober 2016
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800820 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Bonto Katute
2. Kader Posyandu Se- Desa Bonto Katute
3. Para Ibu Hamil Se- Desa Bonto Katute
Di –
Tempat
Dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Kelas Ibu Hamil, Penyuluhan Kesehatan
Gigi bagi Ibu Hamil dan Senam Ibu Hamil di laksanakan di aula kantor Desa Bonto
Katute, maka kami mengundang ibu hamil untuk menghadiri kegiatan tersebut di atas,
Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 06 Oktober 2016
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 19800820 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM.BN/ SB/ I/ 2017

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Irnawati, S.Kep, Ns
Pendidikan Terakhir : Profesi Nurse
Alamat Rumah : Lembang Saukang, Kel. Mannanti Kec. Tellulimpoe
Kabupaten Sinjai
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima tenaga sukarela yang
tersebut namanya diatas untuk dimanfaatkan tenaganya di Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong
Kab. Sinjai, agar kiranya dapat segera dibuatkan surat tugas sebagai tenaga sukarela sepanjang yang
berwenang menyetujui.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007
DAFTAR PENERIMAAN UANG MAKAN MINUM

PETUGAS PERAWAT PUSKESMAS BIJI NANGKA
BULAN AGUSTUS s / d SEPTEMBER
NO NAMA JABATAN TTD
1. Sukmawati S, AMK Perawat
2. Rahmatiah, AMK Perawat
3. Haedir Mude, AMK Perawat
4. Mutmainnah, AMK Perawat
5. Hamdayani, S.Kep, NS Perawat
6. Irwan, AMK, CWCCA Perawat
7. Tiharianti, AMK Perawat
8. Haerul Arham, AMK Perawat
9. Rosmiati, AMK Perawat
Mengetahui Biji Nangka, ….. Oktober 2016

Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran
Andi Syamsinar, SKM Rahmatiah, AMK
NIP. 19800920 200502 2 007 NIP. 19861208 201001 2 035

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Bidang P2P
Dinas kesehatan Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Surat dari Kepala Berdasarkan uraian surat Dikirim dengan hormat untuk
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor
tersebut maka terkirim 1 (satu) diproses lebih lanjut.
: 800/ 05.377/ Diskes Tanggal 18
rangkap Form Data
Januari 2017 Perihal : Pembinaan
Kepegawaian dan 1 (satu)
Puskesmas. rangkap Daftar Nama-nama
Pengelola Program Puskesmas
2.
Surat dari Sekretaris Dinas disertai dengan SK. Kepala
Kesehatan Nomor : 800/ 05.235/ Puskesmas tentang Penetapan
Diskes tanggal 13 Januari 2017 Pengelola Program dan
Perihal : Permintaan Nama-nama Pelayanan Puskesmas Biji
Pengelola Program Puskesmas. Nangka Th. 2016 dan Th. 2017.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip :1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Nilma Yuliana, A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 05 Mei 1995
Alamat Rumah : Deasa Samaturue Kec. Tellu Limpoe, Kab. Sinjai
Kab. Sinjai, agar kiranya dapat segera dibuatkan surat tugas sebagai tenaga sukarela (Bidan) sepanjang
yang berwenang menyetujui.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Risnani, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Pasir Putih, Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-BN/ SB/ XI/ 2016
1. Surat Sekertaris Daerah Sinjai Nomor 1 (Satu) rangkap Daftar Dikirim dengan hormat
800/ 05.813/ BKD Tanggal 21 Oktober Nominatif Penilaian Prestasi untuk diproses dan
2016 Perihal Laporan Penilaian Kerja Pegawai Negeri Sipil. diverifikasi lebih lanjut.
Prestasi Kerja PNS
Berdasarkan Surat Pengantar 9 (Sembilan) rangkap Daftar
2. Sekertaris Dinas Kesehatan Kab. Sinjai SKP Th. 2015 PNS Puskesmas
Nomor : 045.2/ 14. 1845 / Diskes Biji Nangka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 29 Oktober2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan November Th.
2016, maka kami mengundang Saudara (i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan
dilaksanakan pada :
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Surat Sekretaris Dinas Masing-masing 1 (satu) berkas Dikirim untuk diproses lebih
Kab. Sinjai Nomor : 822/ 14.1607/ Kelengkapan Kenaikan Gaji lanjut.
Diskes Tanggal : 20 September 2016 Berkala ( KGB ) Bulan Februari
Perihal : Permintaan bahan 2017, PNS Puskesmas Biji
Kelengkapan Berkas untuk Kenaikan Nangka An. :
Gaji Berkala ( KGB ) Bulan Februari
1. Andi Syamsinar, SKM
2017.
Pangkat / Gol : Penata / III C
Nip. 19800920 200502 2 007
2. Irfandi Aziz, SKM

Pangkat / Gol : Penata / III C
Nip. 19800407 200502 1 003
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
2. Pembina Puskesmas Biji Nangka
3. Para Pengelola Program Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di, _
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Januari Th.
2017, maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 1 Februari 2017
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Undangan Lokmin Kepada
Yth. 1. Penanggung Jawab Admin dan Staf
2. Penanggung Jawab UKM dan Staf
3. Penanggung Jawab UKP dan Staf
4. Penanggung Jawab R.Bersalin, IGD dan
Rawat Inap
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka Bulan Januari Th. 2017, maka kami
mengundang Saudara (i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan Loka Karya Mini
(Lokmin Bulanan Pertama) Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah dilaksanakan
pada :

kasih.
An. Kepala Puskesmas
Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai.
2. Pembina Puskesmas Biji Nangka.
3. Para Pengelola Program Dinas Kesehatan Kab. Sinjai.
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Desember Th.
Loka Karya Mini (Lokmin) Awal Bulan Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 7 Januari 2017
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : 018.3/ PKM-BN/ SB/ II/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Maret Th.
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 1 April 2016
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, 27April 2016
Nomor : 041 / PKM-BN/ SB/ IV/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat
dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan April Th. 2015,
maka kami mengundang Saudara (i) untuk mengikuti dan menghadiri Pertemuan Loka
Karya Mini Bulanan (Lokmin) Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 28 April 2016
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Mei Th. 2016,
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 4 Juni 2016
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-BN/ SB/ VI/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Juni Th. 2016,
dilaksanakan pada :
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : 128/ PKM-BN/ SB/ VII/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Juli Th. 2016,
dilaksanakan pada :
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : 163/ PKM-BN/ SB/ VIII/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dilaksanakan pada :
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : 189/ PKM-BN/ SB/ VI/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dilaksanakan pada :
kasih.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz,SKM
Nip.19800407 200502 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 208.2/ PKM-BN/ SB/ VI/ 2016

Lampiran : -
Perihal : Loka Karya Mini Bulanan Rutin
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dilaksanakan pada :
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM.BN/ SB/ XII/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Puskesmas :

Nip : 1980407 200502 1 003
Jabatan : Kasubag Tata Usaha Puskesmas Biji Nangka
Nama : Irmayanti
Pendidikan Terakhir : Profesi Nurse STIKES Panrita Husada Bulukumba
Alamat Rumah : Dusun Jeppara Desa Batu Belerang
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima tenaga sukarela (Perawat)
yang tersebut namanya diatas untuk dimanfaatkan tenaganya di Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai, agar kiranya dapat segera dibuatkan surat tugas sebagai tenaga sukarela sepanjang

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip : 19800920 200502 1 003

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Teguran I (Pertama) Kepada
Yth. Muh. Akbar, AMKG
Nip. 19790101 200604 1 041
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil evaluasi Daftar Hadir selama 3 bulan terakhir maka dengan ini
disampaikan kepada saudara untuk mematuhi jam kerja dan ketertiban berpakaian Dinas
Khusus (pakaian seragam puskesmas) sesuai dengan Ketentuan Peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku. Jika teguran I (pertama) ini tidak diindahkan dalam waktu 1 minggu
kedepan terhitung sejak tanggal surat teguran ini dikeluarkan maka akan diberikan surat teguran
II (kedua).
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan Di : Biji Nangka

Pada Tanggal : 6 Desember 2016
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan kepada :
2. Yang bersangkutan
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 257/ PKM.BN/ SB/ X/ 2016 Yth. 1. Kepala SDN 145 Cobbu
Lampiran : 1 (satu) Lembar 2. Kepala SDN 120 Bolalangiri
Perihal : Pelaksanaan Lomba Dokter Kecil Di _
Tingkat Kab. Sinjai Tempat
Berdasarkan Surat dari Sekretariat Daerah Nomor : 005/ 01.06. 1756/ Set Perihal
Pelaksanaan Lomba Dokter Kecil Tingkat Kab. Sinjai Tanggal : 18 Oktober 2016, dengan ini
disampaikan kepada Bapak/Ibu untuk Mengikuti kegiatan tersebut yang Inysa Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis – Jumat, 27 – 28 Oktober 2016
Waktu : Jam 09.00 Wita sampai selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan KepadaYth :
2. Kepala UPTD Disdikpora Kec. Sinjai Borong
3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Teguran I (Pertama) Kepada
Yth. Zulfianti Muzja, A.Md.Keb
Nr.PTT. 20.40.020214
P.Jawab Pustu Bontosinala
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil evaluasi Daftar Hadir selama 6 bulan terakhir maka dengan ini
disampaikan bahwa yang tersebut namanya diatas belum melaksanakan tugas sebagaimana
yang tercantum dalam kontrak kinerja antara saudara(i) dan Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Sinjai dan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh saudara(i) diketahui oleh Camat Sinjai
Borong, maka berdasarkan hal tersebut diatas di himbau kepada saudara(i) untuk mematuhi
uraian tugas/ kontrak kinerja dan tinggal di Pustu Bontosinala. Jika teguran I (pertama) ini tidak
diindahkan dalam waktu 1 minggu kedepan terhitung sejak tanggal surat teguran ini dikeluarkan
maka akan diberikan surat teguran II (kedua).
mestinya.
Dikeluarkan Di : Biji Nangka

Pada Tanggal : 20 Desember 2016
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan kepada Yth:

4. Arsip

Alamat : Jl. Pendidikan No. KelPasir Putih Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92662
Pasir Putih, 8 Desember 2015
Kepada
Nomor : / /SB Yth. 1. Tripika Kec. Sinjai Borong
Lampiran : - 2. KUA Sinjai Borong
Perihal : Undangan Pertemuan 3. Ka. UPTD Disdikpora Kec. Sinjai Borong
Lintas Sektor 4. Kepala Desa Biji Nangka
8. Tokoh Masyarakat/Tokoh Pemuda/Agama
9. Ketua TP PKK Kec. Sinjai Borong
10. Ketua TP PKK Desa
11. Ketua Kader Posyandu Desa
Masing-masing
Di -
Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Biji Nangka Nomor : 258/ PKM.BN / SB / XII /
2016 Tanggal 7 Desember 2016 Perihal : Pertemuan Lintas Sektor di wilayah kerja Puskesmas
Biji Nangka, maka kami bermaksud untuk melaksanakan kegiatan tersebut unuk mengevaluasi
hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Biji Nangka akhir Tahun 2016 dan
Peran sektor terkait terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat, untuk itu diundang
kepada Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir dalam pertemuan ini, yang Insya Allah dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 9 Desember 2016
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
Camat Sinjai Borong
Drs. H. Z A I N A L
Pangkat : Pembina
Nip. 196012311992031083
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 258/ PKM.BN/ SB/ XII/ 2016

Lampiran :-
Perihal : Pertemuan Lintas Sektor Kepada
Yth. Camat Sinjai Borong
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka mengevaluasi Hasil Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka sampai dengan akhir Th. 2016 maka kami
bermaksud mengadakan Pertemuan Lintas Sektor se-wilayah kerja Puskesmas Biji
Nangka yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat / 9 Desember 2016
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

2. Arsip

Pasir Putih, 19 Januari 2016
Kepada
8. Kepala Dusun Se Wil. PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di -
Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Biji Nangka Nomor : 04.1/ PKM.BN / SB / I /
2016 Tanggal 18 Januari 2016 Perihal : Pertemuan Lintas Sektor/Lokakarya Tribulanan di wilayah
kerja Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud untuk melaksanakan kegiatan tersebut
Hari / Tanggal : Jumat, 22 Januari 2016
Camat Sinjai Borong
Drs. H. Z A I N A L
Pangkat : Pembina
Nip. 196012311992031083
Tembusan :
2. Arsip

Pasir Putih, 21 April 2016
Kepada
8. Kepala Dusun Se Wil. PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di -
Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Biji Nangka Nomor : 042.1/ PKM.BN / SB /
IV / 2016 Tanggal 20 April 2016 Perihal : Pertemuan Lintas Sektor/Lokakarya Tribulanan di
wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud untuk melaksanakan kegiatan
tersebut untuk mengevaluasi hasil kegiatan UKM dan Peran sektor terkait terhadap peningkatan
derajat kesehatan masyarakat, untuk itu diundang kepada Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir
dalam pertemuan ini, yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 23 April 2016
Camat Sinjai Borong
Drs. H. Z A I N A L
Pangkat : Pembina
Nip. 196012311992031083
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : 208.2/ PKM-BN/ SB/ X/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Oktober Th.
dilaksanakan pada :
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800407 200502 1 003
Tembusan Kepada Yth:

3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 30 November 2016
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip.19800407 200502 1 003

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-BN/ SB/ XII/ 2016

Lampiran : -
Kepada
PKM Biji Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Bulan Desember Th.
dilaksanakan pada :
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Klarifikasi Keluhan Masyarakat Kepada
Yth. Zulfianti Muzja, A.Md.Keb
Nr.PTT. 20.40.020214
P.Jawab Pustu Bontosinala
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan adanya keluhan masyarakat Desa Bonto Sinala terkait pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh Saudara selaku Bidan Desa/Pj. Pustu Bonto Sinala maka di undang kepada
Saudara untuk mengklarifikasi keluhan tersebut pada :
Hari/Tanggal : Kamis/22 Desember 2016
Pukul : 08.30.Wita
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas Biji Nangka

mestinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 2 (dua) rangkap
Perihal : Permohonan Penggantian
Biaya Pemasangan Gigi Palsu Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai
Terlampir kami kirimkan dengan hormat Kwitansi Pembayaran Pengadaan dan Pemasangan Gigi
Palsu barisan atas dan barisan bawah (lengkap) dan Copy Kartu ASKES atas nama Hasanuddin Tabo
(Purnawirawan POLRI) dengan harapan untuk pemrosesan penggantian biaya sesuai prosedur yang
berlaku.
Besar harapan kami kepada Bapak Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Sosial
Kesehatan Kabupaten Sinjai untuk bijaksana dan mengabulkannya.
Atas penyelenggaraan dan perhatian yang sangat baik, kami mengucapkan banyak terima kasih.
drg. Gunartin Giovanni Lolon

Nr.PTT. 20. 3. 0013369

DINAS KESEHATAN

Kepada
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO PERIHAL BANYAKNYA KET
1. Berdasarkan hasil verivikasi SKP PNS Maka berdasar dari perihal Dikirim untuk ditelaah dan
Puskesmas Biji Nangka Th. 2016 dari tersebut kami sampaikan SKP ditindak lanjuti.
Kantor Badan Kepegawaian Dan PNS Puskesmas Biji Nangka
Pengembanga Sumber Daya Manusia Th. 2016 Hasil Verifikasi
Aparatur (BKPSDMA) Kab. Sinjai, Kantor BKPSDMA Kab. Sinjai
pada tanggal 26 Januari 2017. masing – masing 3 rangkap, An.
(Terlampir).
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO PERIHAL URAIAN KET
1. Berdasarkan Sura Berdasarkan Perihal tersebut maka Dikirim untuk diproses lebih
kami kirim berkas SKP Th. 2016 lanjut dan di buatkan telaah.
Pegawai Puskesmas Biji Nangka
masing – masing 3 rangkap, An :
1. Andi Syamsinar, SKM
3. Sajrah, S.ST
4. Rahmatiah, AMK
5. Sukmawat S, AMK
6. Murni, S.ST
7. Muh. Akbar, AMKG
8. Nirwana, A.Md.Keb
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Andi Rahma, A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Bonto Manai, 20 Desember 1993
Alamat Rumah : Desa Bonto Sinala Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM.BN/ SB/ II/ 2017

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Nilmawati, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Pattoengan, 12 Juni 1992
Alamat Rumah : Pattoengan, Desa Sapobonto, Kec. Bulukumpa
Kabupaten Bulukumba
Kab. Sinjai, agar kiranya dapat segera dibuatkan surat tugas sebagai tenaga sukarela (Perawat)
sepanjang yang berwenang menyetujui.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007
Lampiran : 1

UPTD PUSKESMAS T.A 2017
No. NAMA NIP Pangkat / G O L JABATAN
1. Murni, S.ST 19830525 200904 2 009 Penata Muda / III a Bendahara Penerimaan
2. Rahmatiah, AMK 19861208 201001 2 036 Pengatur Tk. I / II d Bendahara Pengeluaran
3. A. Sry Jayanti, SKM 19860625 201001 2 035 Penata Muda / III a Pengelola Barang / Asset
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 19800920 200502 2 007
Lampiran : 2
USULAN TENAGA KONTRAK LEPAS

UPTD PUSKESMAS T.A 2017
No. NAMA JABATAN
1. Muhammad Asdar Driver / Sopir
2. Hasrawati Cleaning Service
3. Security / Satpam
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kabid SDM Kesehatan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan pertemuan pada Maka berdasarkan perihal tersebut Dikirim untuk diproses lebih
tanggal 9 Februari 2016 Perihal kami kirim hasil Rekapitulasi lanjut dan di tindak lanjuti.
Sosialisasi ABK Th. 2016 di Aula Kebutuhan Tenaga Kesehatan Faskes
Pertemuan Dinas Kesehatan Kab. Puskesmas dengan Metode ABK
Sinjai Kesehatan Puskesmas Biji Nangka
Th. 20127 (terlampir).

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Kegiatan Orientasi Kader
Kesehatan Posbindu PTM Kepada
Yth. Kepala Desa Biji Nangka
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkakan pemahaman kader kesehatan tentang Penyakit
Tidak Menular (PTM), maka kami Puskesmas Biji Nangka bermaksud untuk
mengadakan pertemuan Orientasi Kader Kesehatan Posbindu PTM, yang Insya Allah
Hari/ Tanggal : Rabu/ 25 Januari 2017
Pukul : 09.00 Wita - Selesai
Tempat : Kantor Desa Biji Nangka
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Undandangan Sosialisasi
Program Kesehatan Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Barambang
2. Ketua BPD Desa Barambang
3. Para Kepala Dusun Se-Desa Barambang
5. Tokoh Masyarakat/ Agama dan Pemuda
6. Kader Posyandu Desa Barambang
7. Ketua Kelompok Tani Desa Biji Nangka
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Bahwa dalam rangka meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Biji Nangka khususnya Desa Barambang, maka kami bermaksud untuk mengadakan
Kegiatan Sosialisasi Program Kesehatan antara lain Program Kesehatan Kerja (Kesker), Program
Kesehatan Olahraga (Kesorga) dan Program Kesehatan tradisional (Kestrad) yang Insya Allah
Hari / Tanggal : Kamis, 16 Februari 2017

Waktu : Pukul 09.00 Wita - selesai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan :
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Surat Kepala Dinas 1 (satu) berkas Kelengkapan Kenaikan Dikirim untuk diproses
Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : Gaji Berkala ( KGB ) Khusus CPNS lebih lanjut.
822/ 05.463/ Diskes Tanggal : 23 Puskesmas Biji Nangka An. :
Januari 2017 Perihal : Permintaan dr. Zulkifli Tamrin
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III b
bahan Kelengkapan Berkas untuk
Nip. 19850705 201412 1 002
Kenaikan Gaji Berkala ( KGB )
Khusus CPNS.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Surat Sekertaris Dinas 1 (satu) berkas Kelengkapan Dikirim untuk diproses
Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : 822/ Kenaikan Gaji Berkala ( KGB ) PNS lebih lanjut.
14.218/ Diskes Tanggal : 10 Januari Puskesmas Biji Nangka An. :
2017 Perihal : Permintaan Bahan Murni, S.ST
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Kelengkapan Berkas untuk Kenaikan
Nip. 19830525 200904 2 008
Gaji Berkala ( KGB ) Bulan April
2017.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO DASAR BANYAKNYA KET
1. Terjadinya kematian ibu bersalin di 1 Rangkap Laporan Audit Maternal Dikirim untuk diproses
RSUD tanggal 27 Januari 2017An. Puskesmas Biji Nangka. lebih lanjut.
Ny. “ S ”.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

Nip : 19800920 200502 2 007
Menerangkan bahwa :
Nama : Muh. Akbar, AMKG
Pangkat / Gol : Pengatur Muda/ II a
Nip : 19790101 200604 1 041
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : D III Perawat Gigi
Alamat Rumah : Kompleks PLN Bikeru Kec. Sinjai Selatan
Kabupaten Sinjai
Yang tersebut namanya diatas adalah benar bekerja di Puskesmas Biji Nangka sebagai Petugas
Perawat Gigi sejak tanggal 30 Februari 2015 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth. Kepala Desa Bontosinala
Di –
Tempat

pendataan puskesmas sampai akhir tahun 2016, yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 28 Februari 2017
Diharapkan kepada Bapak untuk mengundang Aparat Desa, Tokoh
Masyarakat, Kepala Dusun, Ketua Rt/Rw, Kepala Sekolah, Tokoh Agama,
Tokoh Pemuda, dan Kader Posyandu (daftar terlampir), transport dan
komsumsi ditanggung oleh pelaksana.
diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

3. Arsip
Lampiran : 1 (Satu)
DAFTAR PESERTA
DESA BONTOSINALA
1. Kepala Desa : 1 Orang
2. Ketua TP PKK : 1 Orang
3. Sekdes/Aparat Desa : 1 Orang
4. Kepala Dusun : 4 Orang
5. Tokoh Masyarakat : 1 Orang
6. Tokoh Agama : 1 Orang
7. Kepala Sekolah/Guru UKS : 5 Orang (1 Orang/ Sekolah)
8. Ketua RT/RW : 3 Orang (1 Orang/ Dusun)
9. Kader Posyandu : 8 Orang (2 Orang/ Posyandu)
10. Tokoh Pemuda : 4 Orang (1 Orang/ Dusun)
Total Undangan : 29 Orang

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Irawati, A.Md.Kep
Alamat Rumah : Lingkungan Babara Kel. Sangianseri
Kec. Sinjai Selatan Kab. Sinjai
Kab. Sinjai, agar kiranya dapat segera dibuatkan surat tugas sebagai tenaga sukarela (Perawat)
sepanjang yang berwenang menyetujui.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Undangan Lokmin Pertama
Awal Bulan Kepada
Kab. Sinjai
Di, _
Tempat

dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan Januari Th. 2017,
Karya Mini (Lokmin) Pertama Awal Bulan Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 7 Januari 2017
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. 1. P. Jawab & Staf Administrasi.
2. P. Jawab & Staf UKM.
3. P. Jawab & Staf UKP
4. P. Jawab Ruangan & Pelayanan
5. Para Kepala Pustu Se-Wil. Kerja
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Program/Kegiatan, Pelayanan

Kesehatan dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan
Bulan Februari Th. 2017, maka kami mengundang Saudara (i) untuk
mengikuti dan menghadiri Pertemuan Loka Karya Mini Bulanan (Lokmin)
Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah dilaksanakan pada :

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007

3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Di _
Tempat
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Program/Kegiatan, Pelayanan

Kesehatan dan Realisasi Keuangan Puskesmas Biji Nangka sampai dengan
Bulan Februari Th. 2017, maka kami mengundang Saudara (i) untuk
mengikuti dan menghadiri Pertemuan Loka Karya Mini Bulanan (Lokmin)
Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah dilaksanakan pada :

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Seksi Surveilans & Iminisasi
Bidang P2P Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Surat dari Sekretaris Dinas Maka berdasarkan Perihal Dikirim untuk ditindak
Kesehatan Kab. Sinjai tanggal 08 Mei tersebut kami kirim Daftar Nama- lanjuti.
2017 Tanggal 08 Mei 2017 Nomor : nama dan Nomor Hp Petugas
443.33/ 05.1395/ Diskes Perihal : Survilans dan Kepala Pustu di
Permintaan Nama & Nomor Hp Petugas Wil. Kerja Puskesmas Biji
Surveilans Puskesmas dan Kepala Pustu Nangka
Se-Kab. Sinjai
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
LAPORAN APEL PUSKESMAS BIJI NANGKA
APEL : Pagi / Siang

HARI / TANGGAL :
BULAN :
Jumlah PNS : 11 Orang Jumlah Non PNS : 29 Orang
Apel : Orang Apel : Orang
Tidak Apel : Orang Tidak Apel : Orang
KETERANGAN KETERANGAN
IZIN : Orang IZIN : Orang
Sakit : Orang Sakit : Orang
Cuti : Orang Cuti : Orang
Terlambat : Orang Terlambat : Orang
Dinas Luar : Orang Dinas Luar : Orang
Shift Sore : Orang Shift Sore : Orang
Shift Malam : Orang Shift Malam : Orang
Tanpa Ket. : Orang Tanpa Ket. : Orang
Biji Nangka, Maret 2017

Yang Melaporkan
( ………………………………. )
NIP.
Ket. : Coret yg Tdk Perlu

DINAS KESEHATAN

Perihal : Pemantauan Penerapan
KTR di Sekolah
Kepada
Yth. 1. Kepala Sekolah SD/ MA
2. Kepala SMP/ MIS/ MTS
Se-Wil. Kerja PKM Biji Nangka
Di _
Tempat
Berdasarkan Permendikbud Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2015

tentang Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah dan Peraturan Bupati
Sinjai Nomor 20 Tahun 2015 tentang Tempat-tempat Umum yang masuk
Kawasan Tanpa Asap Rokok ( KTR ) termasuk Sekolah, maka kami
bermaksud untuk melaksanakan Kegiatan Pemantauan Penerapan KTR
di Sekolah di Wilayah Kerja Puskesmas Biji Nangka, yang Insya Allah
dilaksanakan (Sesuai jadwal terlampir).

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

2. Cabang Dinas Pendidikan Sinjai Borong
3. Arsip
Lampiran : 1 (Satu)
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PENERAPAN KTR DI SEKOLAH
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BIJI NANGKA
DESA TGL
NO NAMA SEKOLAH ALAMAT
PELAKSANAAN
1. SDN 81 Katute
2. MTS Al Khaerat Brmbg Dusun Katute
3. MA Al Khaerat Brmbg 25 Juli 2017
4. SDN 227 Balang Dusun Balang
5. SDN 242 Patikalae Barambang
6. Kls. Jauh MIS Bt. Sunggu Dusun Bt. manai 26 Juli 2017
7. SMP 2 Sinjai Borong
8. MIS Al Khaerat Bt. Sunggu Dusun Bt. Massompo 27 Juli 2017
Dengan memenuhi kriteria Kawasan Tanpa Rokok (KTR) 100 % di Sekolah :

1. Ada tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah.
2. Tidak ditemukan orang merokok di lingkungan sekolah.
3. Tidak ditemukan ruang merokok di lingkungan sekolah.
4. Tidak tercium bau rokok di lingkungan sekolah.
5. Tidak ditemukan puntung rokok di lingkungan sekolah.
6. Tidak ditemukan penjual rokok di lingkungan sekolah.
7. Tidak ditemukan asbak atau korek api di lingkungan sekolah.
8. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok di lingkungan sekolah.

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-BN/ SB/ IV/ 2017

Lampiran : -
Perihal : Tindak Lanjut Hasil Pemantauan
Kesehatan Di Wil. Kerja PKM Biji Nangka
Kepada
2. Kepala Desa Bontosinala
4. Kepala Desa Bontokatute
Masing-masing
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Biji Nangka, maka dengan ini diharapkan kepada Bapak/
Ibu Kepala Desa untuk menindak lanjuti hasil Pemantauan Kesehatan
khususnya pada Kegiatan Program Gizi, KIA, Kesling dan Promosi Kesehatan
( hasil pemantauan terlampir ).
Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Umim & Kepegawaian
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan Surat dari Kasubag 1 (satu) berkas Kelengkapan Dikirim untuk diproses
Umum dan Kepegawaian Dinas Kenaikan Gaji Berkala ( KGB ) PNS lebih lanjut.
Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : 822/ Puskesmas Biji Nangka An. :
15. 1986/ Diskes Tanggal : 17 Juli Devid Arfansyah, AMK
2017 Perihal : Permintaan Bahan Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Kelengkapan Berkas untuk Kenaikan Nip. 19820307 200604 1 014
Gaji Berkala ( KGB ) Bulan Oktober
2017.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. 1. Sdr. Muh. Akbar, AMKG
2. Sdr. David Arfansyah, AMK
3. Sdr (i). Rahmatiah, AMK
4. Sdr (i). Kartini, AMKL
Masing-masing
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor :
800/05.1360 s/d 1364/ Diskes Tanggal : 6 Juni 2017 Perihal : Hukuman
Disiplin Teguran Lisan, maka disampaikan kepada saudara (i) yang tersebut
namanya diatas untuk hadir menhadap pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 12 Juni 2017
Waktu : Pukul 09.30 – Selesai
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas
Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip. 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
Kepada Yth.
1. Para Kepala Desa
2. Para Kepala Pustu
3. Para Bidan Desa
4. Para Dukun Beranak
Se – Wil. Kerja Puskesmas Biji Nangka
Masing-masing
Di _
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : / PKM.BN/ SB/ VI/2017
PERIHAL
PELAYANAN KESEHATAN MASA PERSALINAN DAN MASA SUDAH MELAHIRKAN DI
FASILITAS KESEHATAN
Sehubungan dengan adanya persalinan yang dilakukan di rumah dan ditolong oleh
dukun dan menyebabkan kematian bayi, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Persalinan harus dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan yaitu Poskesdes, Pustu,
Bidan Praktik Swasta (BPS), Puskesmas, Klinik atau Rumah Sakit.
2. Persalinan harus di lakukan oleh tenaga kesehatan yaitu Dokter atau Bidan.
3. Ibu melahirkan dan bayi baru lahir minimal harus di rawat paling cepat 3 hari di
fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Bidan desa wajib melaporkan kepada Puskesmas atau Aparatur Desa jika di wilayah
kerjanya ada persalinan yang ditolong oleh atau bukan tenaga kesehatan dalam hal
ini adalah dukun, untuk di tindak lanjuti sesuai dengan aturan yang ada.
Demikian surat edaran ini di sampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai.
2. Yth. Camat Sinjai Borong.
3. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Sifat : Penting
Masing-masing
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal :
06 Juni 2017 Nomor : 443.41/ 05.1347/ Diskes Sifat : Penting Perihal :
Pencegahan Kasus Malaria, maka disampikan kepada Bapak Kepala Desa Se-
Wilayah Kerja Puskesmas Biji Nangka untuk segera melaporkan penduduk
yang datang dari Wilayah Endemis Malaria (Papua, Papua Barat, Maluku,
Maluku Utara, NTT dan Kalimantan) untuk dilakukan pemeriksaan malaria
guna mengantisipasi terjadinya penularan setempat.
Demikian disampikan untuk ditindak lanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan kepada Yth :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO URAIAN PERIHAL KET
1. Surat dari Sekretaris Dinas Dikirim dengan hormat

Berdasarkan uraian tersebut maka
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal : untuk diketahui dan ditindak
terkirim 1 (satu) Rangkap Daftar Jaga
15 Juni 2017 Nomor : 800/ lanjuti.
Posko Kesehatan Dalam Rangka
05.1760/ Diskes Perihal :
Hari Raya Idul Fitri 1438 H Tahun
Penyampaian.
2017.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Sekretaris Dinas Dikirim dengan hormat

Maka berdasarkan uraian tersebut
Kesehatan Kab. Sinjai pada untuk diproses dan ditindak
kami kirim berkas pengusulan PAK
Tanggal 17 Mei 2017 Nomor : 800/ lanjuti.
pegawai Puskesmas Biji Nangka,
An. :
Pemasukan Berkas Jabatan
Abd. Raufung, AMAK
Fungsional
Pangkat/ Gol. : Penata Muda/ III a
Nip. 19850615 200904 1 001
Pranata Lab. Kesehatan Pelaksana
Lanjutan
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Program
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Dikirim dengan hormat

Maka berdasarkan uraian tersebut
Kab. Sinjai Tanggal : 19 Juni 2017 untuk diproses dan ditindak
kami kirim berkas Usulan
Nomor : 800/ 05.1782/ Diskes lanjuti.
Anggaran Perubahan TA. 2017
Perihal : Permintaan Usulan
sumber anggaran dana DAU dan
dana Kapitasi JKN
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN II EDARAN BADAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ VIII/ 2018 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Lampiran :- NOMOR : 01/SE/1997
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Nirwana, A.Md.Keb
Nip : 198711272011012015
Jabatan : PJ. Pustu / Bidan Pustu Barambang
Puskesmas : Biji Nangka
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 29 Agustus 2018 sampai
dengan tanggal 12 September 2018, dan selama menjalangkan cuti saya berada di Kota Makassar Prov.
Sulawesi Selatan.
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang bermohon
Nirwana, A.Md.Keb
Nip.198711272011012015
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung
Cuti yang dalam tahun yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Hamil dan Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kabid SDMK
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Evaluasi dan Rekapitulasi daftar Rekapitulasi dan persentase Dikirim dengan hormat
hadir PNS, PTT, dan T. Kontrak kehadiran PNS, PTT dan T. untuk diketahui dan ditindak
Puskesmas Biji Nangka Kontrak Puskesmas Biji Nangka. lanjuti.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip. 1980407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Pelayanan Kesehatan Terpadu
Kepada
Yth. Kepala Desa Barambang
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan
pemerataan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka,
maka akan diadakan kegiatan Pelayanan Kesehatan Terpadu (Pemeriksaan
Dokter Umum dan Pelayanan POSBINDU PTM ), Insya Allah akan dilaksanakan
pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu, 22 Juli 2017
Waktu : 09.00 Wita – selesai
Tempat : Pustu Barambang
Untuk itu diharapkan kepada Bapak agar menyampaikan hal tersebut

di atas kepada masyarakat desa barambang untuk datang memeriksakan
kesehatannya demi suksesnya kegiatan tersebut diatas.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Pelayanan Kesehatan Terpadu
Kepada
Yth. Kepala Desa Bontokatute
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan
pemerataan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka,
maka akan diadakan kegiatan Pelayanan Kesehatan Terpadu (Pemeriksaan
Dokter Umum dan Pelayanan POSBINDU PTM ), yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Selasa, 25 Juli 2017
Tempat : Kantor Desa Bontokatute
Untuk itu diharapkan kepada Bapak agar menyampaikan kepada

masyarakat di desa bontokatute untuk datang memeriksakan kesehatannya
demi suksesnya kegiatan tersebut diatas.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

6. Arsip
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Sifat : Penting
Perihal : Permintaan Tenaga Perawat
Kepada
Cq. Kepala Bidang SDMK
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pertemuan Loka karya Mini (Lokmin) bulan Juli
Puskesmas Biji Nangka yang dilaksanakan pada hari sabtu tanggal 29 Juli
2017, ada beberapa prioritas masalah penting, salah satu diantaranya adalah
mengenai kekurangan tenaga perawat (baik PNS maupun Tenaga
Sukarela), maka dari itu kami memohon kepada bapak agar kiranya hal ini
menjadi perhatian penuh dalam menunjang terlaksananya pelayanan
kesehatan yang paripurna.
Jika dalam waktu 3 (tiga) bulan maka mungkin perlu dipertimbangkan
untuk sementara waktu Puskesmas Biji Nangka tidak menerima pasien rawat
inap (RI) sampai masalah tersebut diselesaikan, sebagai bahan pertimbangan
bapak bahwa jumlah pasien (RI) bulan Juni 3 (tiga) orang dan bulan Juli 15
(lima belas) orang dengan rasio tenaga perawat 9 orang ( 3 PNS dan 6 TS ).
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan kepada :
1. Yth. Bupati Sinjai di Sinjai

2. Yth. Ketua DPRD Sinjai di Sinjai
4. Arsip
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kasubag Maka berdasarkan uraian tersebut Dikirim dengan hormat
kami kirim berkas Usulan
Umum dan Kepegawaian Dinas untuk diproses dan ditindak
Kesehatan Kab. Sinjai pada tanggal sumber anggaran dana DAU dan lanjuti.
dana Kapitasi JKN
17 Juli 2017 nomor :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ VIII/ 2017 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Perihal : Permohonan Cuti Bersama TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Nirwana, A.Md.Keb
Nip : 19871127 201101 2 015
Pangkat / Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Kepala Pustu Barambang
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 04 September 2017 sampai
dengan tanggal 16 September 2017 ( Dua belas hari kerja ), dan selama menjalangkan cuti saya berada di Kota
Makassar Prov. Sulawesi Selatan.

Yang bermohon
Nirwana, A.Md.Keb
Nip.19871127 201101 2 015

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Maka berdasarkan uraian tersebut Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai kami kirim 1 (satu) berkas untuk diproses dan
Tanggal 29 Agustus 2017 rekapitulasi absensi/ daftar hadir ditindak lanjuti.
Nomor : 800/ 05.2312/ Diskes Pegawai PNS, PTT dan Tenaga
Perihal : Penyetoran Absensi Kontrak Puskesmas Biji Nangka
bulan Januari s/d Juni Th. 2017
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Kepada Yth.
Masing-masing
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Nomor : 441/ 05.2417/ Diskes Perihal : Monev Posbindu PTM pada Tanggal :
18 September 2017, maka akan dilaksanakan kegiatan Monitoring dan
Evaluasi Posbindu PTM bagi kader, yang Insya Allah akan dilaksanakan
pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 2 Oktober 2017
Tempat : Koridor pertemuan Puskesmas Biji Nangka
Untuk itu diharapkan kepada Bapak agar menyampaikan dan

menugaskan Kader Posbindu PTM unuk hadir pada kegiatan tersebut diatas.
terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 198009202005022007
Catatan :
1. Diharapkan kepada kader agar membawa Kartu monitoring peserta Posbindu (Kartu kuning).
2. Kader melengkapi Nomor KTP pada kartu monitoring Peserta Posbindu untuk kartu yang
Belum terisi nomor KTP pesertanya.
3. Transport ditanggung oleh Panitia Pelaksana Dinas Kesehatan Kab. Sinjai.
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Kelas Ibu Hamil
Kepada
Yth. Kepala Desa Biji Nangka
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Desa Biji
Nangka khususnya Ibu Hamil (Bumil), maka dengan ini kami bermaksud
melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 12 Oktober 2017
Tempat : Dusun Bungae Desa Biji Nangka
(Rumah Kader An. Nursiah Adha)
Untuk itu diharapkan kepada Bapak agar menyampaikan perihal

kegiatan yang di maksud kepada Kader Posyandu yang terkait demi
suksesnya kegiatan tersebut diatas.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat tugas dari Maka berdasarkan uraian tersebut Dikirim dengan hormat
Kepala PPPSDM Kesehatan Perihal kami kirim 4 (Empat) rangkap untuk diproses dan
:Pengangkatan Tenaga Kesehatan berkas SPMT Tenaga Progsus ditindak lanjuti.
dalam penugasan khusus tenaga Nusantara Sehat
kesehatan bebasis individual
dalam mendukung program
nusantara sehat periode
2017,Nomor:D6.0201/2.1/2494/
2017, Tanggal : 27 September
2017
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Program
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat tugas dari Maka berdasarkan uraian tersebut Dikirim dengan hormat
Sekertaris Dinas Kesehatan Kab. kami kirim 1 (Satu) rangkap untuk diproses dan
Sinjai Tanggal 11 Oktober 2017 Usulan Nama Tenaga Sukarela ditindak lanjuti.
Nomor : 050/14.2629/ Diskes sebagai tenaga teknisi
Perihal : Permintaan Usulan Nama IPAL/Incenerator UPTD
Puskesmas Biji Nangka T.A 2017
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Nurul Jannah Baharuddin, A.Md.Kep
Nip / PTT :-
Pangkat / Gol :-
Tempat Tanggal lahir : Pagimana, 04 Maret 1994
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan Poltekkes Makassar
Tahun Lulus : Tahun 2014
Alamat : Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan memberikan Rekomendasi kepada yang
bersangkutan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada Unit Pelayanan
Kesehatan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1239 / Menkes / SK / XI / 2001
Tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198004072005021003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Askar Supu, A.Md.Kep
Nip / PTT :-
Pangkat / Gol :-
Tempat Tanggal lahir : Pangkep, 27 November 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan Poltekkes Makassar
Tahun Lulus : Tahun 2014
Alamat : Desa Biji Nangka, Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan memberikan Rekomendasi kepada yang
bersangkutan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada Unit Pelayanan
Kesehatan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1239 / Menkes / SK / XI / 2001
Tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198004072005021003
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Sekertaris Dinas Maka untuk itu kami kirim Bahan Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : Kelengkapan Berkas Kenaikan untuk diproses dan
872/ 05.2518/ Diskes pada Gaji Berkala (KGB) periode ditindak lanjuti.
Tanggal : 02 Oktober 2017 Januari 2018, Pegawai Puskesmas
Perihal : Permintaan Bahan Biji Nangka, An. :
Kelengkapan Berkas untuk Rahmatiah, A.Md.Kep
kenaikan gaji berkala (KGB) bulan Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.I/ II d
Januari 2018 Nip. 198612082010012036
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth. Kepala Seksi SDK
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diterbitkannya SK Dinas Kesehatan tentang
Penetapan Nama-nama Tenaga Sukarela dengan perjanjian kerja sama (PKS), maka
dengan ini kami sampaikan kepada ibu bahwa sampai pada akhir bulan September
Puskesmas Biji Nangka mengalami penambahan dan pengurangan tenaga sukarela,
agar sekiranya perlu dilakukan penyesuaian (daftar nama terlampir).
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007

2. Arsip
DAFTAR NAMA PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN
TENAGA SUKARELA PUSKESMAS BIJI NANGKA
TAHUN 2017
A. Penambahan Tenaga (Baru/ Masuk) : An. Rezkiyana Nur Ahriyani, S.Kep, NS
B. Pengurangan Tenaga (Keluar/ Pindah) : 1. Haedir Mude, A.Md.Kep

2. Haerul Arham, A.Md.Kep
3. Irawati, A.Md.Kep
4. Irwan, A.Md.Kep, CWCCA
5. Ayu Ashari, A.Md.Keb

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Kepala Dinas Maka untuk itu kami kirim Bahan Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai tanggal : Kelengkapan Berkas Penggantian untuk diproses dan
20 Oktober 2017 nomor : 800/ Kartu Askes, Pegawai lingkup ditindak lanjuti.
05. 2733/ Diskes Perihal : Puskesmas Biji Nangka, An. :
Penggantian Kartu Askes 1. Andi Syamsinar, SKM
3. Sajrah, S.ST
4. Rahmatiah, AMK
5. Murni, S.ST
6. Muh. Akbar, AMKG
7. A. Sry Jayanti, SKM
8. David Arfansyah, AMK
9. Kartini, AMKL
10. Nirwana, A.Md.Keb
11. Zulfianti Muzja, A.Md.Keb
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Ka. Seksi Pencegahan Penyakit
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Ketua TP PKK Kab. Maka dari itu kami kirim Daftar Dikirim dengan hormat
Sinjai tanggal 24 Oktober 2017 Permintaan Kebutuhan Alkes/ untuk diproses dan
nomor : 92/ SKR/ PKK. Kab. SJI/ Bahan untuk kegiatan deteksi dini ditindak lanjuti.
X/ 2017 perihal : Jadwal pemeriksaan IVA di Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan Gerak PKK Biji Nangka
– KB Kesehatan dan Pemeriksaan
IVA Tahun 2017
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DAFTAR PERMINTAAN KEBUTUHAN ALKES/ BAHAN
KEGIATAN DETEKSI DINI DAN PEMERIKSAAN IVA
NO NAMA BAHAN JUMLAH SATUAN
1. Hands Coen 1 Box
2. Kapas Lidi 1 Dos
3. Jelly 1 Botol
4. Format IVA 30 Lembar

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Umum & Kepegawaian
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Kepala Dinas Maka dari itu kami kirim Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal : kelengkapan berkas Pegawai untuk diproses dan
20 Oktober 2017 Nomor : 800/ Puskesmas Biji Nangka untuk ditindak lanjuti.
05.2733/ Diskes Perihal : penggantian Kartu Askes ke BPJS
Penggantian Kartu Askes Kesehatan
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ XI/ 2017 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Andi Sry Jayanti, SKM
Nip : 198606252010012035
Jabatan : Pelaksana Program Gizi
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 11 Desember 2017
sampai dengan tanggal 23 Desember 2017 ( Dua belas hari kerja ), dan selama menjalangkan cuti saya
berada di Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan .

Yang bermohon
Andi Sry Jayanti, SKM

Nip.198606252010012035

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Kartini, AMKL
Nip : 197612312003122018
Jabatan : Pelaksana Program Kesling
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Karena Alasan Penting terhitung mulai tanggal 11
Desember 2017 sampai dengan tanggal 23 Desember 2017 ( Dua belas hari kerja ), dan selama
menjalangkan cuti saya berada di Kota Makassar Prov. Sulawesi Selatan.

Yang bermohon
Kartini, AMKL
Nip.197612312003122018

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Persetujuan Kegiatan
Khitanan Massal 2017
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Panitia Khitanan Massal 2017 MTs Negeri 2 Sinjai pada
Tanggal 21 November 2017 Nomor : 002/ KHM/ MTsN2-S/ XI/ 2017 Perihal :
Permohonan Bantuan Tenaga Medis dan Tempat Pelaksanaan Khitanan Massal , maka
sehubungan perihal tersebut diatas kami mohon persetujuan dan petunjuk bapak
dalam hal bantuan tenaga medis, fasilitas tempat pelaksanaan kegiatan dan perawatan
pasca sircum di Puskesmas Biji Nangka sesuai dengan jadwal dan waktu yang telah di
rencanakan.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas petunjuk dan kerjasamanya
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Lampiran :
DATA TENAGA KESEHATAN YANG AKAN DI SKRINING HEP. B DAN HEP. C

PUSKESMAS BIJI NANGKA KEC. SINJAI BORONG KAB. SINJAI
NO NAMA TENAGA JUMLAH KET
1. Dokter Umum 1 ( Satu ) Orang
2. Dokter Gigi 1 ( Satu ) Orang
3. Perawat Gigi 1 ( Satu ) Orang
4. Laboran 1 ( Satu ) Orang
5. Perawat OK 12 (Dua Belas) Orang
6. Bidan 19 (Sembilan Belas) Orang Termasuk Pustu
Jumlah Total 35 (Tiga Puluh Lima) Orang
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Sekertaris Dinas Kesehatan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Sekertaris Dinas Maka dari itu kami kirim Data Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal : Jumlah Nakes Puskesmas Biji untuk diproses dan
29 November 2017 Nomor : 441/ Nangka yang akan di ikutkan ditindak lanjuti.
05.3079/ Diskes Perihal : pada Kegiatan Pemeriksaan
Permintaan Data Hepatitis B dan Hepatitis C
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat dari Sekertaris Dinas Maka dari itu kami kirim Bahan Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai pada Kelengkapan Berkas Penetapan untuk diproses dan
Tanggal : 31 Oktober 2017 Angka Kredit (PAK) Periode 01 ditindak lanjuti.
Nomor : 800/ 05.2822/ Diskes April 2018, Pegawai Puskesmas
Perihal : Pemasukan berkas Biji Nangka, An. :
jabatan fungsional tenaga 1. dr. Zulkifli Tamrin
Nip. 198507052014121002
kesehatan
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat pengantar dari Maka dari itu kami kirim Bahan Dikirim dengan hormat
Kepala Sub Bagian Umum dan Kelengkapan Berkas Kenaikan untuk diproses dan
Kepagawaian Dinas Kesehatan Pangkat Reguler Jabatan ditindak lanjuti.
Kab. Sinjai tanggal : 06 Oktober Struktural Periode 2018, Pegawai
2017 nomor : 045.2/ 05.2603/ Puskesmas Biji Nangka, An. :
Diskes Perihal : Daftar Nama 1. Andi Syamsinar, SKM
Nip.198009202005022007
Pegawai Lingkup Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai yang diusulkan 2. Irfandi Aziz, SKM
Nip.19800407200501003
Kenaikan Pangkat Reguler
periode 1 April 2018
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
LEMBAR CHEK LIST
BERKAS KENAIKAN PANGKAT JABATAN STRUKTURAL/ FUNGSIONAL
DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK)
PERIODE 01 APRIL 2018
A. Berkas Kenaikan Pangkat ( Rangkap 3 (Tiga)
o Foto copy SK CPNS

o Foto copy SK PNS
o Foto copy SK Pangkat Terakhir
o Foto copy PAK kenaikan pangkat terakhir (sesuai jumlah kredit di SK terakhir)
o Foto copy PAK persemester (Juni 2017)
o Foto copy PAK peralihan dari terampil ke Ahli bagi yang memiliki
o Foto copy PAK sesuai SK pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
(bagi yang belum pernah naik pangkat)
o Foto copy SK pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional (bagi yang belum
pernah naik pangkat)
o Foto copy SK peralihan dari terampil ke Ahli (bagi yang pernah atau akan naik
pangkat dan beralih dari terampil ke ahli)
o Foto copy SK Mutasi bagi yang pernah pindah tugas (SK Bupati/ BKN)
o Foto Copy SK kenaikan jabatan (bagi yang pernah atau akan naik pangkat)
o Foto copy ijazah sesuai pangkat terakhir
o Foto copy ijazah baru bagi yang memiliki dilengkapi dengan transkrip nilai, surat
keterangan dari kampus (pengesahan harus asli dari kampus)
o Foto copy sertifikat bidan bagi yang pernah diklat
o Foto copy SK tugas belajar dan izin belajar dari Bupati
o Foto copy karpeg
o Foto copy NIP baru dari BKD
o SKP tahun 2016 dan 2017
o SKP tahun 2017 :
a. Asli formulir sasaran kerja pegawai
b. Asli penilaian capaian sasaran kerja
c. Asli penilaian prestasi kerja
B. Penetapan PAK Persemester ( Rangkap 2 (Dua)
o PAK 1 Januari – 30 Juni 2017

o Foto copy SK Terakhir
o Foto copy Karpeg
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya K e t.
1. Daftar rekapitulasi kumulatif 1 ( Satu ) Rangkap Dikirim dengan hormat

kehadiran PNS, PTT, Tenaga Kontrak untuk diproses dan
dan Penugasan Khusus (Tugsus) ditindak lanjuti.
Lingkup Puskesmas Biji Nangka Bulan
Januari s/d November Th. 2017
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ XII/ 2017 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN
NEGARA
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nip : 198612082010012036
Jabatan : Bendahara DAU / BOK
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting terhitung mulai
tanggal 18 Desember 2017 sampai dengan tanggal 23 Desember 2017 (6 (Enam) hari kerja ),
dan selama menjalangkan cuti saya berada di Kota Kendari Provinsi Sulawesi Tenggara .
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Yang bermohon
Rahmatiah, AMK
Nip. 198612082010012036

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berkas kelengkapan penerbitan Kartu 2 (rangkap) rangkap Dikirim dengan hormat

TASPEN Pegawai Puskesmas Biji untuk diproses dan
Nangka Dinas Kesehatan Kab. Sinjai ditindak lanjuti.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Perihal : Penyampaian Kegiatan
Intensif Case Finding (ICF) atau
Penemuan Bercak Panu
Kepada Yth,
Masing – masing
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Biji Nangka dan penurunan angka prevalensi penularan penyakit kulit
maka akan dilksanakan kegiatan Intensif Case Finding (ICF) atau Penemuan Bercak
Panu (Jadwal Terlampir), untuk itu dihimbau kepada Bapak Kepala Desa agar
menyampaikan kepada masyarakatnya tentang perihal kegiatan tersebut diatas.
Demikian penyampaian ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
INTENSIF CASE FINDING (ICF) ATAU PENEMUAN BERCAK PANU
NO NAMA DESA TEMPAT WAKTU / TGL KET

PELAKSANAAN KEGIATAN
1. DESA BIJI NANGKA
2. DESA BONTOSINALA
3. DESA BARAMBANG
4. DESA BONTOKATUTE
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ II/ 2018 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN
NEGARA
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Zulfianti Muzja, A. Md.Keb
Nip : 19871020 201705 2 004
Jabatan : Kepala Pustu Bonto Sinala
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 22 Februari
2018 sampai dengan tanggal 7 Maret 2018 (12 (Dua Belas) hari kerja ), dan selama
menjalangkan cuti saya berada di Arab Saudi.
mestinya.
Yang bermohon
Zulfianti Muzja, A.Md.Keb

Nip. 19871020 201705 2 004

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kaubag Umum dan Kepegawaian
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO Jenis Surat Yang Dikirim Perihal K e t.
1. Bahan kelengkapan berkas Berkas KGB CPNS 2017 Pegawai Dikirim dengan hormat
kenaikan gaji berkala (KGB) Puskesmas Biji Nangka, An. : untuk diproses dan
CPNS 2017 1. Drg.Gunartin Giovanni Lolon ditindak lanjuti.
Nip. 198811262017052002
2. Zulfianti Muzja, A.Md.Keb
Nip. 198710202017052004
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Program dan Perencanaan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO URAIAN BANYAKNYA K E T.
1. Berdasarkan surat dari Kepala Dinas 2 (dua) rangkap Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai nomor : 050/ untuk diproses dan
05.050/ Diskes tanggal : 8 januari ditindak lanjuti.
2018 perihal : permintaan usulan
nama pengelola keuangan TA. 2018
dan tenaga kontrak lepas TA. 2018
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
Lampiran : 1
DAFTAR USULAN NAMA – NAMA

PENGELOLA KEUANGAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA TA. 2018
N NAMA / NIP PANGKAT/ GOL JABATAN KET

O
1. Murni, S.ST Penata Muda / III a Bendahara Penerimaan /

Nip. 198305252009042009 JKN
2. Andi Sry Jayanti, SKM Penata / III c Bendahara Pengeluaran /

Nip. 198606252010012035 DAU, BOK
3. Abd. Raufung, AMAK Penata Muda/ III a Pengurus Barang/ Asset

Nip. 198506152009041001

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1

KONTRAK LEPAS TENAGA ( SOPIR DAN CLEANING SERVICE )
N NAMA PENDIDIKAN JABATAN KET

O
1. MUH. ASDAR SMA SOPIR AMBULANCE
2. HASRAWATI SMA CLEANING SERVICE
3. SATPAM/ SECURITI

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penugasan
Kepada
Yth. Bapak Camat Sinjai Borong
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam ragka Penegakan Peraturan Bupati Sinjai Nomor : 20 Tahun 2015 tentang
Kawasan Tanpa Rokok di Kab. Sinjai dan penegakan aturan internal, keamanan, ketertiban dan
kedisiplinan di lingukup Puskesmas Biji Nangka, maka kami mohon kiranya kepada Bapak agar
dapat menugaskan 1 orang tenaga Satpol PP di Puskesmas Biji Nangka, adapun hal – hal yang
terkait dengan penugasan tersebut dapat di koordinasikan kemudian.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip : 198009202005022009
Tembusan kepada :
2. Yth. Kepala Satpol PP & Pemadam Kebakaran
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Program dan Perencanaan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO URAIAN BANYAKNYA K E T.
1. Berdasarkan surat dari Kepala Dinas 1 (Satu) rangkap Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai nomor : 050/ untuk diproses dan
05. 051/ Diskes tanggal : 8 Januari ditindak lanjuti.
2018 perihal : Permintaan Usulan
Nama Pengelola IPAL/ Incenerator
dan Pengelola Sistem Informasi
Kesehatan (SIK)
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
Lampiran : 1

PETUGAS TEKNISI IPAL / INCENERATOR DAN PENGELOLA SIK
NO NAMA PENDIDIKAN JABATAN SEHARI - JABATAN YANG

HARI DIUSULKAN
1. Irmayanti, S.Kep, Ns Profesi Nurse Pengelola SP2TP Pengelola S I K
2. Muh. Asdar SMA Sopir Ambulance Petugas Teknisi

IPAL / Incenerator

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Sukmawati S, AMK
Nip : 19841215 201001 2 033
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin untuk menghadiri hajatan keluarga di Kota
Kendari Prov. Sulawesi Tenggara, terhitung mulai tanggal 15 Februari 2018 sampai dengan
tanggal 21 Februari 2018 (5 hari kerja), dan selama menjalangkan izin saya sudah
melimpahkan wewenang tugas kepada yang berhak menerima dan melaksanakannya sesuai
dengan aturan yang berlaku.
Demikian permohonan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya
Yang bermohon
Sukmawati S, AMK
Nip.19841215 201001 2 033

Selama yang bersangkutan diberikan izin
diharapkan untuk melimpahkan wewenang dan
tugasnya kepada yang berhak menerima dan
melaksanakannya sesuai dengan aturan yang
berlaku.

DINAS KESEHATAN
SURAT PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG

Nomor : /PKM.BN/SPTW/ /2018
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai nomor : 800/ 005.233/
Diskes tanggal : 23 Januari 2018 perihal : Surat Izin Jalan An. Sdr (dr. Zulkifli Tamrin), maka
saya :
Nip : 19850705 201412 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Dokter Poli Umum
Bertindak sebagai pemberi wewenang ( Delegans )
Menunjuk kepada :
Nama : Sukmawati S, AMK
Nip / Nrpk : 19841215 201001 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / II c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Bertindak sebagai penerima wewenang ( Delegataris )
Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab delegasi sebagai bentuk

kesinambungan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kompetensinya, pada hari Sabtu, 27 Februari 2018.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.
Delegataris Delegans
( dr. Zulkifli Tamrin ) ( Sukmawati S, AMK )

Nip.19850705 201412 1 002 Nip.19841215 201001 2 003
Menyetujui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN /SB / II/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Verifikasi Calon RTK
Puskesmas Biji Nangka Tahun 2018
Kepada,
Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sinjai
Di,-
Tempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketersediaan Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) di wilayah kerja
Puskesmas Biji Nangka Tahun 2018, maka kami menyampaikan permohonan verifikasi
pada calon RTK sebagai berikut :
Nama calon RTK : Buah Hati
Nama Pemilik Rumah : Muhammad Asdar
Alamat : Jl. Poros Desa Biji Nangka Kab. Sinjai
Nilai kontrak yang di usulkan : Rp. 3.000.000, - ( Tiga Juta Rupiah )
Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kabid Pelayanan Kesehatan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO Jenis Surat/ Berkas BANYAKNYA K E T.
1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 2 (Tiga) Berkas Dikirim dengan hormat

Puskesmas Biji Nangka Th. 2018 untuk diproses dan
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) ditindak lanjuti.
Puskesmas Biji Nangka Bulan Januari
Th. 2018
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Salmiah, A.Md.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 15 Juli 1996
Agama : Islam
Tempat Pendidikan : YAPMA Akper Makassar
Alamat : Desa Songing Kec. Sinjai Selatan
Kabupaten Sinjai
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima saudara(i) yang
tersebut namanya diatas untuk dimanfaatkan tenaganya di Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai, mengingat tenaga tersebut sangat kami butuhkan sepanjang yang
berwenang menyetujuinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip. 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kepala Seksi SDK
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO Jenis Surat/ Berkas BANYAKNYA K E T.
1. Surat Perjanjian Kerjasama (PKS) 1 (satu) berkas, Dikirim dengan hormat

tenaga sukarela Puskesmas Biji 28 (dua puluh delapan) untuk diproses dan
Nangka rangkap ditindak lanjuti.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM.BN/ SB/ VIII/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Cuti Bersama
Pengganti Jaga Posko
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Biji nangka
Di _
Biji Nangka

Nama :
Nip :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Puskesmas :
Instansi :
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersama Karna alasan Pennganti Jaga Posko
terhitung mulai tanggal …………………………………. sampai dengan tanggal
……………………………. (…………….. hari kerja ), dan selama cuti saya berada di
………………………………..
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Biji Nangka,
………………………… 2018
Yang bermohon
…………………………………………….
Nip.

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Cuti Pengganti Jaga Posko
7. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kaubag Umum dan Kepegawaian
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-BN/ SB/ III/ 2018
NO Perihal Banyaknya K e t.
1. Rekapitulasi daftar hadir PNS, 1 ( Satu ) rangkap Dikirim dengan hormat

Tenaga kontrak dan Tenaga untuk diproses dan
Nusantara Sehat Puskesmas Biji ditindak lanjuti.
nangka bulan Februari Th. 2018
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN /SB / IV/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Baksos Kepada Yth,
1. Kepala SD 100 Nangkae
2. Kepala SD 118 Samaenre
3. Kepala SD 145 Cobbu
4. Kepala SD 79 Bongki-bongki
5. Kepala SD 188 Tomantang
6. Kepala SD 225 Polewali
7. Kepala SD 81 Katute
8. Kepala SD 227 Balang
Di,-
Tempat
Dengan hormat,
Disampaikan bahwa menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Sinjai Nomor : 800/ 05. 989/ Diskes Tanggal : 17 April 2018 Perihal : pelaksanaan
kegiatan bakti sosial (Baksos) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muslim
Indonesia Angk. 2017 dengan tema “Tanam kebersamaan dengan merawat tradisi
dalam era modernisasi ”, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu, 21 April 2018
Tempat : (Terlampir )
Maka diharapkan kepada Bapak/ Ibu Kepala Sekolah untuk memfasilitasi
pelaksanaan kegiatan tersebut diatas.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM
Nip. 19800407 200502 1 003
Tembusan Kepada Yth. :

6. Arsip
Lampiran : 1
Daftar Lokasi Kegiatan

Bakti Sosial Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Muslim Indonesia
NO TEMPAT / LOKASI KEGIATAN DESA KET
1. SD 100 Nangkae
- Penyuluhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
2. SD 118 Samaenre
- Sikat Gigi Massal pada Biji Nangka
Siswa Sekolah
3. SD 145 Cobbu
4. SD 79 Bongki-bongki - Penyuluhan Kesehatan

Gigi dan Mulut
5. SD 188 Tomantang - Sikat Gigi Massal pada Bonto Sinala
Siswa Sekolah
6. SD 225 Polewali
- Penyuluhan Kesehatan
7. SD 81 Katute Gigi dan Mulut

- Sikat Gigi Massal pada
Siswa Sekolah Barambang
- Pemeriksaan Kesehatan
8. SD 227 Balang Gigi dan Mulut
Catatan : Alat dan bahan disiapkan oleh Penyelenggara.
Kasubag Tata Usaha

Irfandi Aziz, SKM
Nip. 19800407 200502 2 007

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Baksos Kepada Yth,
Di,-
Tempat
Dengan hormat,
Disampaikan bahwa menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Sinjai Nomor : 800/ 05. 989/ Diskes Tanggal : 17 April 2018 Perihal : pelaksanaan
kegiatan bakti sosial (Baksos) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muslim
Indonesia Angk. 2017 dengan tema “Tanam kebersamaan dengan merawat tradisi
dalam era modernisasi ”, Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Adapun bentuk kegiatan yang dilakukan adalah Pelayanan Pemeriksaan

Kesehatan Gigi dan Mulut ( pengobatan, pencabutan, pembersihan karang gigi dan
tambalan sederhana ), maka diharapkan kepada Bapak Kepala Desa untuk
menyampaikan kepada masyarakat mengenai pelaksanaan kegiatan tersebut diatas.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada Yth. :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada Yth,
2. Danramil Sinjai Borong
3. Kapolsek Sinjai Borong
8. Ketua BPD/ LPM Desa Barambang
9. Para Kepala Sekolah se-Desa Barambang
10. Para Kepala Dusun se-Desa Barambang
11. Para Aparat Desa Barambang
Masing – masing
Di,-
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : 800/
05.989/ Diskes Tanggal : 17 April 2018 Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Bakti Sosial
(Baksos) Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muslim Indonesia Angk.
2017 dengan tema “Tanam kebersamaan dengan merawat tradisi dalam era
modernisasi ”, maka kami bermaksud mengundang Bapak/ Ibu untuk menghadiri
acara pembukaan kegiatan tersebut, Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Demikian undangan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :
1. Yth. Bapak Bupati Sinjai di Sinjai

2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinja di Sinjai
3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada,
Di,-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan penyelenggaraan Kegiatan Bakti Sosial (Baksos)
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muslim Indonesia Angk. 2017 dengan
tema “Tanam kebersamaan dengan merawat tradisi dalam era modernisasi ”,
Maka bersama surat ini kami bermaksud memohon kepada bapak agar kiranya
berkenan hadir dan memberi sambutan sekaligus membuka acara tersebut diatas.
Demikian undangan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :
1. Yth. Bapak Bupati Sinjai di Sinjai

2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinja di Sinjai
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO Perihal Banyaknya K e t.
1. Data profil diklat prajabatan, diklat 12 (dua belas) rangkap Dikirim dengan hormat
fungsional dan diklat tekhnis untuk diproses dan
Pegawai Negeri Sipil (PNS) ditindak lanjuti.
Puskesmas Biji Nangka Th. 2018
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO URAIAN PERIHAL K E T.
1. Berdasarkan Surat Edaran Terlampir kami kirim Daftar Dikirim dengan hormat
Bupati Nomor : 863/ 29.153/ Rekapitulasi Daftar Hadir untuk diproses dan
SET tanggal 08 Januari 2018 Puskesmas Biji Nangka bulan ditindak lanjuti.
tentang Disiplin bagi PNS di Januari s/d April Th.2018 beserta
Lingkungan Pemerintah Kab. lampiran Surat Hukuman Disiplin
Sinjai , Maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Terlampir kami kirim laporan Dikirim dengan hormat
Sekertariat Daerah Kab. Sinjai daftar hadir apel pagi/ siang, untuk diproses dan
Nomor : 005/ 29.1099/ SET rekapan apel pagi/ siang dan ditindak lanjuti.
Tanggal 8 Juni 2018 Perihal : daftar hadir PNS (Puskesmas dan
Pelaksanaan Apel Pasca Cuti Pustu), Program Khusus Tenaga
Bersama, Maka : NS, dan Tenaga Kontrak
pertanggal 21 juni 2018
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM
Pangkat : Penata
Nip. 1980920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
SURAT PANGGILAN
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara (i) :

Nama : Mutmainnah, AMK
Nip :-
Pangkat :-
Jabatan : Tenaga Sukarela Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Biji Nangka
Untuk menghadap kepada :
Nip : 19800920 200502 2 007
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I/ III d
Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 5 Juli 2018
Waktu : 11.00 Wita – Sampai selesai
Tempat : Ruangan Kepala Puskesmas Biji Nangka
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan status ketenagaannya dan kedisiplinan dalam
mematuhi ketentuan jam kerja.
Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip.19800920 200502 2 007

4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN / SB/ VII/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Panggilan Menghadap
Kepada,
Yth. Sdr(i). Mutmainnah, AMK
Perawat Puskesmas
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan kepada saudara(i) Mutmainnah, AMK untuk datang
memenuhi panggilan menghadap di Puskesmas Biji Nangka untuk dimintai keterangan
sehubungan dengan rangkap tugasnya sebagai tenaga sukarela di Puskesmas Biji
Nangka dan sebagai Petugas PKH, pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 5 Juli 2018

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas
Demikian kami sampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :
2. Yth. Pembina Puskesmas Biji Nangka
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM.BN/ SB/XI/ 2018

Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Undangan Pertemuan Kepada
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan/ Program dan Pelayanan Kesehatan
Massyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Biji Nangka, sebagai bagian dari Implementasi Sistem
Manajemen Puskesmas, maka kami bermaksud melaksanakan Pertemuan Lintas Sektor triwulan
ke II Th. 2018.
Maka dari itu kami mengundang Bapak/ Ibu/ Saudara(i) untuk hadir dalam pertemuan
tersebut di atas, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 7 Agustus 2018

kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan kepada :

3. Arsip
Lampiran 1.
DAFTAR PESERTA PERTEMUAN LINTAS SEKTOR

WIL. KERJA PUSKESMAS BIJI NANGKA
KEC. SINJAI BORONG KAB. SINJAI
Danramil 1 Orang
Kapolsek 1 Orang
Kepala KUA Sinjai Borong 1 Orang
TP PKK Kecamatan 1 Orang
Ketua Forum Kecamatan 1 Orang
Babinsa Desa 4 Orang
Kepala Desa 4 Orang
Kepala Dusun 14 Orang
Tokoh Masyarakat 4 Orang ( 1 Orang / Desa )
Tokoh Agama 4 Orang ( 1 Orang / Desa)
TP PKK Desa 4 Orang ( 1 Orang / Desa )
Kader Posyandu 4 Orang ( 1 Orang / Desa )
Pasir Putih, 09 Agustus 2018
Nomor : / /SB
Lampiran : -
Yth. 1. Ketua TP PKK Kec. Sinjai Borong
2. Danramil Sinjai Borong
3. Kapolsek Sinjai Borong
4. Kepala KUA Sinjai Bong
5. Ketua Forum Kec. Sinjai Borong
6. Para Babinsa Desa Wil. Kerja PKM Biji Nangka
7. Para Kepala Desa Wil.Kerja PKM Biji Nangka
8. Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama
9. Para Kepala Dusun Se-Wil. Kerja Puskesmas
Biji Nangka
10. TP PKK Desa Se-Wil Kerja Puskesmas
Biji Nangka
Masing-masing
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan/ Program dan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat di Wilayah Kerja Puskesmas Biji Nangka, sebagai bagian dari Implementasi Sistem
Manajemen Puskesmas, maka kami bermaksud melaksanakan Pertemuan Lintas Sektor triwulan
ke II Th. 2018.
Maka dari itu kami mengundang Bapak/ Ibu/ Saudara(i) untuk hadir dalam pertemuan
tersebut di atas, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 11 Agustus 2018
kasih.
CAMAT SINJAI BORONG

Drs. H. ZAINAL
Pangkat : Pembina Tk.I / IV b
Tembusan Yth :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Terlampir kami kirim daftar Dikirim dengan hormat
Bidang SDK Dinas Kesehatan nominatif PNS Puskesmas Biji untuk diproses dan
Kab. Sinjai Tanggal : 25 Juli Nangka yang akan mengikuti ditindak lanjuti.
2018 Nomor : 800 / 05.1665 / Ujian Penyesuaian Ijazah, An.
Diskes Perihal : Permintaan Muh. Akbar, AMKG
Daftar Nominatif PNS, Maka : Nip. 19790101 200604 1 041
Pangkat : Pengatur Muda Tk.I
Gol : II b
Kartini, AMKL
Nip.19761231 200312 2 018
Pangkat : Penata Muda
Gol : III a

KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 1980920 200502 2 007
NAMA PNS YANG AKAN MENGIKUTI UJIAN PENYESUAIAN IJAZAH
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL PENDIDIKAN UNIT KERJA

TERAKHIR
1. Kartini, AMKL Penata Muda / III a D III Kesling Puskesmas Biji

Nip. 197612312003122018 Nangka
2. Muh. Akbar, AMKG Pengatur Tk.I / SPRG Puskesmas Biji

Nip.197901012006041041 II b Nangka
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala BPS Kab. Sinjai
Cq. Andi Kartini, S.Si
Kp. 085399991284
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Terlampir kami kirim Daftar Dikirim dengan hormat
BPS Kab. Sinjai Tanggal : 10 Juli Permintaan Data Publikasi ”Sinjai untuk diproses dan
2018 Nomor : Borong Dalam Angka Tahun ditindak lanjuti.
B-11/BPS/7307/01/07/2018 2018”.
Perihal : Permintaan Data,
Maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Terlampir kami kirim Foto Copy Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai SK Pangkat Terakhir dan SK untuk diproses dan
tanggal 08 Agustus 2018 Nomor Fungsional Terakhir, Pejabat ditindak lanjuti.
: 800/ 05.1784/ Diskes Perihal : Fungsional PNS Puskesmas Biji
Permintaan Foto Copy SK Nangka.
Pangkat Terakhir dan SK Jab.
Fungsional Terakhir, Maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
DALAM RANGKA HUT RI Ke 73

BESARAN SUMBANGAN PNS / ASN
JUMLAH PNS / ASN PUSKESMAS BIJI NANGKA : 14 Org
1. Kepala Instansi : Rp. 150. 000,-

2. PNS / ASN Gol III 10 Org x @ Rp. 75.000,- : Rp. 750. 000,-
3. PNS / ASN Gol II 3 Org x @ Rp. 50.000,- : Rp. 150. 000,-
Jumlah besaran sumbangan : Rp. 1.050.000,-
Mengetahui, Biji Nangka, Agustus 2018

Kepala Puskesmas Bendahara
Andi Syamsinar, SKM Murni, S.ST

Nip.198009202005022007 Nip.198305252009042009
Yang Menerima
( …………………………... )
Nip.
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III d

Nama : Rahmayana, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 20 April 1996
Agama : Islam
Alamat : Katute, Desa Barambang
Nomor Hp. : 085146037209
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima saudara(i) yang tersebut
namanya diatas untuk dimanfaatkan di Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai sebagai
petugas administrasi, mengingat tenaga tersebut sangat kami butuhkan sepanjang yang berwenang
menyetujuinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip : 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Santi, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 07 Oktober 1996
Agama : Islam
Alamat : Attironngae, Desa Kalobba
Kec. Tellulimpoe Kab. Sinjai
Nomor Hp. :-
petugas pendaftaran/ rekam medis, mengingat tenaga tersebut sangat kami butuhkan sepanjang yang
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip : 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Penyampaian Kepada,
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Prov. Sulawesi Selatan Tanggal : 31 Juli 2018
Nomor : 824.3 – 886 Perihal : Terhitung mulai tanggal 1 Agustus 2018 Sdr(i) Rahmatiah, AMK
dipindahkan menjadi Pegawai Negeri Sipil pada Pemprov Sulsel dan ditempatkan pada RSUD
Sayang Rakyat Prov. Sulawesi Selatan, maka dengan ini disampaikan bahwa jumlah PNS
(Perawat) kami di Puskesmas Biji Nangka tinggal 1 orang, dan dimohon kiranya kepada bapak
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai agar memberi perhatian penuh kepada kami mengenai
penempatan dan kekurangan tenaga perawat tersebut, mengingat tenaga tersebut sangat kami
butuhkan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
Pasir Putih, 12 September 2018

Nomor : / /SB
Lampiran : -
Perihal : Pertemuan Lintas Sektor
Kepada
2. Kepala KUA Sinjai Borong
3. Koord. Pengawas Pendidikan Kec. Sinjai Borong
4. Kepala Desa Se - Kec. Sinjai Borong
5. Kepala Sekolah Se - Kec. Sinjai Borong
6. Kepala Dusun Se - Kec. Sinjai Borong
7. Ketua Komite Sekolah Se – Kec. Sinjai Borong
8. Tokoh Agama / Imam Desa Se – Kec. Sinjai Borong
9. Ketua TP-PKK Desa Se – Kec. Sinjai Borong
10. Kepala Pustu Se – Kec. Sinjai Borong
11. Ketua Kader Posyandu Se - Kec. Sinjai Borong
Masing-masing
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka Evaluasi Kegiatan/ Program dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
khususnya pelaksanaan Imunisasi Measles Rubella (IMR) di sekolah, maka dilaksanakan
Pertemuan Lintas Sektor Tingkat Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai, untuk itu diharapkan kehadiran
Bapak/ Ibu/ Saudara(i) dalam pertemuan tersebut di atas, yang dilaksanakan pada :

Tempat : Aula Gedung Pertemuan Kantor Desa Batu Belerang
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan terima
kasih.
CAMAT SINJAI BORONG
Drs. H. ZAINAL
Pangkat : Pembina Tk.I / IV b
Tembusan Kepada :
1. Yth. Ketua MUI Kab. Sinjai di Sinjai

2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai di Sinjai
3. Yth. Pembina Puskesmas Biji Nangka di Sinjai
4. Yth. Pembina Puskesmas Borong Kompleks di Sinjai
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Bidang P2 Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Terlampir kami kirim 1 (satu) Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Tgl berkas Rekap Daftar Hadir PNS, untuk diproses dan
3 September 2018 Nomor : Tenaga Nusantara Sehat dan ditindak lanjuti.
800/05.1996/Diskes Perihal : Tenaga Kontrak Puskesmas Biji
Permintaan Realisasi SKP dan Nangka Bulan Agustus Th. 2018
Rekap Absensi Bulan Agustus,
Maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007

Nama : Zulfiani, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 04 November 1996
Agama : Islam
Alamat : Desa Batu Belerang
Nomor Hp. : 081241876727
pelaksana kebidanan, mengingat tenaga tersebut sangat kami butuhkan sepanjang yang berwenang
menyetujuinya.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ IX/ 2018
Lampiran : -
Perihal : Undangan Sosialisasi Penelitian
Kepada
Yth. 1. Camat Sinjai Borong
4. Ketua TP PKK Desa Biji Nangka
6. Kepala Dusun Se- Wil. Desa Biji Nangka
7. Kepala Dusun Se- Wil. Desa Barambang
8. Kepala Pustu Se- Wil. Kerja Puskesmas Biji Nangka
9. Ketua Kader Posyandu Se- Desa Biji Nangka
10. Ketua Kader Posyandu Se- Desa Barambang
Masing-masing
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai pada Tanggal : 28 Agustus
2018 Nomor : 800/ 05.2018/ Diskes Perihal : Pemberian Izin Penelitian, maka kami bermaksud
melaksanakan sosialisasi penelitian “Dukungan Suami Dalam Perilaku Pemberian ASI Eksklusif
di Kab. Sinjai oleh Sdr. Zulfikar Yunus, S.Kep, Ns, untuk itu kepada Bapak/ Ibu/ Saudara(i)
diharapkan hadir dalam pertemuan tersebut dengan mengikut sertakan masing-masing 3 orang
suami yang memiliki istri menyusui dan 3 orang suami yang memiliki istri hamil (Wil. kerja Desa
Biji Nangka dan Desa Barambang), yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 20 September 2018

Tempat : Aula Gedung Pertemuan Kantor Desa Biji Nangka
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata Tk.I / III d
Nip. 19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :
2. Yth. Pembina Puskesmas Biji Nangka Bidang P2P Dinkes Kab. Sinjai
3. Yth. Ka. Seksi Kesga dan Gizi Bidang Kesga Dinkes Kab. Sinjai
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM.BN/ SB/ X/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Permintaan Izin
Kepada
Di _
Sinjai

Nama : Nurul M. Usman, A.Md.Keb
Nip / NrPK : 20.7.0402254
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan Poskesdes Coddong
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin untuk mengurus KTP, terhitung mulai tanggal
2 Oktober 2018 sampai dengan tanggal 4 Oktober 2018 ( 3 hari kerja ), dan selama izin saya
berada di Kab. Gowa.
mestinya.
Biji Nangka, Oktober 2018
Yang bermohon
Nurul M. Usman, A.Md.Keb

NrPK. 20.7.0402254

Izin ini diberikan karena proses pengurusan
KTP (dalam jangka waktu 2 s/d 3 hari)
melalui Kantor Dukcapil Kab. Gowa

Pasir Putih, 2 Oktober 2018

Nomor : / /SB
Lampiran :-
1. Kepala Desa Se-Wil. Kec. Sinjai Borong
2. Kepala Sekolah Se-Wil. Kec. Sinjai Borong
3. Kepala Dusun Se-Wil. Kec. Sinjai Borong
4. Ketua Kader Posyandu Se-Wil. Kec. Sinjai Borong
Masing-masing
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Disampaikan bahwa hasil Pertemuan Lintas Sektor dalam rangka Evaluasi Program Kampanye
pemberian Vaksin Imunisasi Measles Rubella (IMR) untuk anak usia 9 Bulan s/d 15 tahun di sekolah dan
fasilitas pelayanan kesehatan (Posyandu) Tingkat Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai yang dilaksanakan di
Aula Kantor Desa Batu Belerang pada hari sabtu tanggal 15 September 2018, adalah
merekomendasikan hal-hal sebagai berikut :
1. Memaksimalkan kembali penyampaian informasi terkait perkembangan status Vaksin IMR (hasil
keputusan MUI).
2. Seluruh Kepala Sekolah sepakat dengan pihak Puskesmas untuk menjadwalkan kembali
pelaksanaan IMR di Sekolah.
3. Melakukan pendekatan persuasif mengenai pelaksanaan kegiatan Imunisasi MR kepada orang tua
siswa.
4. Melakukan sosialisasi dan memberikan pemahaman kepada pihak sekolah dan pihak orang tua.
5. Kepada kepala sekolah dan tokoh masyarakat untuk menyampaikan di mesjid tentang Imunisasi MR
di perbolehkan.
CAMAT SINJAI BORONG
Drs. H. ZAINAL
Pangkat : Pembina Tk. I / IV b
Tembusan Kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai di Sinjai,-

2. Yth. Kepala Bidang P2 Dinas Kesehatan Kab. Sinjai di Sinjai,-
3. Kepala Puskesmas Biji Nangka,-
4. Kepala Puskesmas Borong Kompleks,-
5. Pertinggal,-

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kabid P2 Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Terlampir kami kirim 1 (satu) Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Tgl berkas Rekap Daftar Hadir PNS, untuk diproses dan
3 September 2018 Nomor : Tenaga Nusantara Sehat dan ditindak lanjuti.
800/05.1996/Diskes Perihal : Tenaga Kontrak Puskesmas Biji
Permintaan Realisasi SKP dan Nangka Bulan September Th.
Rekap Absensi Bulan 2018
September, Maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 1980920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Cuti Bersama
Pengganti Jaga Posko
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Biji nangka
Di _
Biji Nangka

Nama :
Nip :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Puskesmas :
Instansi :
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersama Karna alasan Pennganti Jaga Posko
terhitung mulai tanggal …………………………………. sampai dengan tanggal
……………………………. (…………….. hari kerja ), dan selama cuti saya berada di
………………………………..
mestinya.
Biji Nangka,
………………………… 2018
Yang bermohon
…………………………………………….
Nip.

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Cuti Pengganti Jaga Posko
7. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ X/ 2018 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Yusriani, SKM
Nip / NrPK : 20.7.0600371
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Koordinator P2
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 15 Oktober 2018
sampai dengan tanggal 27 Oktober 2018 atau 12 (Dua Belas) hari kerja, dan selama menjalangkan cuti
saya berada di Kota Madya Pare-pare.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Yang bermohon
Yusriani, SKM
NrPK. 20.7.0600371

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Yth. Direktur Penyediaan Ekosistem BP3TI
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini disampaikan bahwa akan dilaksanakan renovasi dan
penambahan ruang di Puskesmas Biji Nangka diantaranya pembangunan ruang
pertemuan, laboratorium, dan gudang yang bertempat di lokasi titik antena V-
SAT sekarang, untuk itu kami mohon kepada Bapak agar kiranya dapat
melakukan reposisi antena V-SAT tersebut. adapun pekerjaan penambahan
ruangan tersebut akan mulai dilaksanakan minggu depan pada hari kamis
tanggal 18 oktober 2018
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan

terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Tembusan Kepada :
1. Yth. Pimpinan Metrasat

3. Yth. Kepala Diskominfo Kab. Sinjai
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, Juli 2017

Nomor : / PKM.BN/ SB/ VII/ 2017
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Bantuan
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan
Perlindungan Anak dan Pengendalian Penduduk
( P3AP2KB )
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Fasyankes Puskesmas Biji
Nangka, tentunya membutuhkan sarana dan prasarana yang mendukung.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami membutuhkan sarana
sebagaimana yang ada di daftar di bawah ini :
No
Nama Alat Jumlah Ket
.
1. IUD 1 Set
2. Lemari Alkon 1 Buah
3. Obgin Bed 1 Buahy
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamaya diucapkan

terima kasih.

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM
Nip.198004072005021003
Tembusan Kepada :

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Penyampaian pemindahan sementara
Pelayanan Pustu Bonto Katute
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini disampaikan bahwa Pustu Bontokatute dalam kondisi rusak
berat sehingga sudah tidak layak untuk di jadikan tempat pelayanan, dan
berdasarkan hasil koordinasi dengan Kepala Desa Bontokatute maka
pelayanan pustu untuk sementara dialihkan ke Kantor Desa Bontokatute
sampai dengan adanya bangunan pustu yang baru, adapun efektifnya
pemindahan pelayanan tersebut dimulai tanggal 22 oktober 2018.
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Tembusan Kepada :
1. Yth. Camat Sinjai Borong di Pasir Putih

3. Yth. Kepala Desa Bontokatute
4. Para Kepala Dusun se-Wil. Kerja Deas Bontokatute
5. Arsip

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Bahwa dalam upaya memenuhi standar ruangan pelayanan sesuai
dengan Permenkes 75 Th. 2014 maka kami bermaksud menambah ruang untuk
laboratorium dan ruang pertemuan dengan lokasi dibelakang gedung utama
Puskesmas Biji Nangka, adapun biaya penambahan ruang tersebut bersumber
dari biaya pembelian bahan material Dana JKN Th. 2018

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Tembusan Kepada :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG

Nomor : / PKM.BN/ SB / X/ 2018
Pada hari ini Jumat tanggal 19 Oktober 2018 bertempat di Puskesmas Biji Nangka, telah di lakukan peminjaman
barang kepada Puskesmas Aska, berupa :
NO Nama Barang Spesifikasi Banyaknya Ket.

1 Nurse Station Kayu 1
2 Lemari Kecil Kayu 1
Yang Meminjamkan Yang Menerima

Puskesmas Biji Nangka Puskesmas Aska
Irfandi Aziz, SKM Kamaruddin, S.Kep, Ns

NIP.198004072005021003 NIP.197401091994041001
DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth. Kepala Desa se-Wil. Kerja
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Borong Kompleks Kec. Sinjai
Borong Kab. Sinjai pada tanggal : 20 Oktober 2018 Nomor : 474/ PKM.BK/ SB/
X/ 2018 Perihal : Pelayanan Dokter Spesialistik RSUD Kab. Sinjai, maka
diharapkan kepada Bapak Kepala Desa untuk menyampaikan dan
menyebarluaskan kepada masyarakatnya tentang kegiatan tersebut diatas,
yang dilaksanakan pada :
Hari/ tanggal : Selasa/ 23 Oktober 2018
Waktu : 08.00 Wita s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Borong Kompleks


Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM
Nip.198004072005021003
Tembusan Kepada :

4. Arsip
Lampiran : 1
DAFTAR PELAYANAN DOKTER SPESIALISTIK

RSUD KAB. SINJAI
1. Pel. Dokter Spesialis Penyakit Dalam

2. Pel. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
3. Pel. Dokter Spesialis Bedah
4. Pel. Dokter Spesialis THT
5. Pel. Dokter Spesialis Saraf
6. Pel. Dokter Spesialis Anak
7. Pel. Dokter Spesialis Gizi Klinik
8. Pel. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
9. Pel. Dokter Spesialis Jantung
10. Pel. Dokter Gigi
11. Pel. Dokter Klinik Berhenti Merokok

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.198004072005021003
Diharapkan membawa :
1. Kartu BPJS bagi yang memiliki

2. KTP dan KK
DINAS KESEHATAN
Nomor : ……………./ PKM.BN/ SB/ ……../ 2018

Lampiran : -
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : ………………………………….
Nip / NrPK : ………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Puskesmas : ………………………………….
Instansi : ………………………………….
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin untuk mengikuti ………………………………………… di

………………………………………, terhitung mulai tanggal …………………….… sampai dengan tanggal
…….……………… ( ….. hari kerja ).
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Biji Nangka, …………………. 2018

Yang bermohon
……………………………
NrPK.

DINAS KESEHATAN
TANDA TERIMA SURAT
Telah terima surat dari : ………………………………………………………………………………………..
Perihal : ………………………………………………………………………………………..
Ditujukan Kepada : ………………………………………………………………………………………..
Hari Tanggal : ………………………………………………………………………………………..
Jam : ………………………………………………………………………………………..
Yang Menyerahkan Yang Menerima
(…………..……………………) (…………………………………)
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO URAIAN/ PERIHAL BANYAKNYA K E T.
1. Terlampir kami kirim 1 (satu) 1 Rangkap Rekapitulasi Daftar Dikirim dengan hormat
berkas Rekap Daftar Hadir PNS, Hadir PNS, NS, dan Tenaga untuk diproses dan
Tenaga Nusantara Sehat dan Kontrak Promkes PKM Biji ditindak lanjuti.
Tenaga Kontrak Puskesmas Biji Nangka
Nangka Bulan Oktober Th. 2018

Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip. 19804072005021003
DINAS KESEHATAN
Biji Nangka,13 November 2018
Nomor : / PKM.BN/ SB/ XI/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Peminjaman Tenda
Kepada
Yth. Kepala SD 145 Cobbu
Desa Biji Nangka
Kec. Sinjai Borong
Di, _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Nasional Republik
Indonesia (HKN) ke-54 di Kab. Sinjai maka akan dilaksanakan kegiatan
“Perkemahan Lansia”, untuk itu kami bermaksud untuk meminjam tenda
sebagai kelengkapan dan pendukung dalam pelaksanaan kegiatan tersebut
yang dialksanakan pada :
Hari/ tanggal : Rabu-Kamis, 14 s/d 15 November 2018
Waktu : 08.00 Wita - selesai
Tempat : Lapangan Sinjai Bersatu
Jl. Tondong Kab. Sinjai
Demikian surat ini kami buat untuk di ketahui atas kerjasamanya


Kasubag Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM
Nip.198004072005021003
Tembusan Kepada :

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
NO PERIHAL BANYAKNYA K E T.
1. Berdasarkan surat dari Sekretaris

Maka terlampir kami kirim 1 (satu) Dikirim dengan
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai rangkap bahan kelengkapan berkas hormat untuk diproses
untuk KGB periode Januari Th.
Tanggal : 20 Oktober 2018 dan ditindak lanjuti.
2018 Pegawai Puskesmas Biji
Nomor : 872/ 05.2245/ Diskes Nangka, An. :
Lampiran : 1 Lmbr Perihal :
Nirwana, A.Md.Keb
Permintaan bahan kelengakapan
berkas untuk Kenaikan Gaji Nip.197611272011012015
Berkala (KGB) Bulan Januari Th.
2019.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM
Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Biji Nangka
Di _
Tempat

Nama : Ummiati Bt. Mansur, A.Md.Keb
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Pekerjaan : Tenaga Sukarela Kebidanan
Jabatan : Koordnator Imunisasi
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal 05 November 2018
sampai dengan tanggal 05 Februari 2019 atau 77 (Tujuh Puluh Tujuh) hari kerja, dan selama
menjalangkan cuti saya berada di Kab. Sinjai.
Yang bermohon
Ummiati Bt. Mansur, A.Md.Keb


1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Maka terlampir kami kirim 1 (satu) Dikirim dengan
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai rangkap bahan kelengkapan berkas hormat untuk diproses
Kenaikan Pangkat Pegawai
Tanggal 01 November 2018 dan ditindak lanjuti.
Puskesmas Biji Nangka, An. :
Nomor : 800/ 05.2304/ Diskes
Perihal : Permintaan PAK Kartini, AMKL
Persemester untuk Kenaikan
Nip.197612312003122018
Pangkat.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirim Data Aparatur 1 (satu) rangkap Dikirim dengan hormat untuk
Sipil Negara Puskesmas Biji Nangka diproses dan ditindak lanjuti.
pendapatan perbulan di luar gaji
tahun 2018.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ V/ 2018 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Khusus TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : dr.Zulkifli Tamrin
Nip / NrPK : 198507052014121002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ III b

Dengan ini mengajukan Permohonan karena alasan khusus terhitung mulai tanggal 10 Juni 2019
sampai dengan tanggal 23 Juni 2019 atau 12 (Dua Belas) hari kerja, dan selama menjalangkan cuti saya
berada di Arab Saudi (Umroh )
Yang bermohon
Dr.Zulkifli Tamrin
Nip. 198507052014121002

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN

Kepada
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Kartini, AMKL
Nip / NrPK : 197612312003122018

Jabatan : Pj. Program Kesling
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 15 Desember 2018
sampai dengan tanggal 29 Desember 2018 atau 12 (Dua Belas) hari kerja , dan selama menjalangkan cuti
saya berada di Kab. Sinjai.
Yang bermohon
Kartini, AMKL
Nip.197612312003122018

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : /PKM-BN/SB/XI/2018

Nip : 19800920 200502 2 007
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/ III d

Nama : Nurlaela, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Makassar, 23 Juli 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. A.Page, Desa Biru Kec. Kahu Kab. Bone
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia menerima saudara (i) yang
tersebut namanya diatas untuk dimanfaatkan Tenaganya di Puskesmas Biji Nangka Kec.
Sinjai Borong Kab. Sinjai, mengingat tenaga tersebut sangat kami butuhkan sepanjang yang
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ XII/ 2018 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Cq. Kabid SDMK
Di _
Sinjai

Nama : Hijrah Hasan, S.Kep, Ns
Nip / NrPK : 20.7.0402259
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pj. Rawat Inap
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin terhitung mulai tanggal 26
Desember 2018 sampai dengan tanggal 04 Februari 2019 atau 40 (Empat Puluh) hari kerja , dan selama
menjalangkan cuti saya berada di Kab. Takalar Prov. Sulawesi Selatan.
Yang bermohon
Hijrah Hasan, S.Kep, Ns

NrPK. 20.7.0402259

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Pangkat / Gol : Penata T.I/ III d
Nama : Syahruddin
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 03 April 1995
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat Rumah : Dusun Katute, Desa Barambang
yang tersebut namanya diatas untuk dimanfaatkan tenaganya di Puskesmas Biji Nangka Kec.
Sinjai Borong Kab. Sinjai, agar kiranya dapat segera dibuatkan surat tugas sebagai tenaga
sukarela sepanjang yang berwenang menyetujui.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Dinas Komunikasi Informatika dan Persandian
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Maka berdasar uraian tersebut Dikirim dengan hormat
Sekretaris Daerah Kab. Sinjai kami kirim Nomor Hp dan Nomor untuk diproses dan
WA Kepala Puskesmas Biji
Tanggal 28 November 2018 ditindak lanjuti.
Nangka Kec. Sinjai Borong Kab.
Nomor : 555/ 16.3095/ Set Sinjai, An. Sdr (i) :
Perihal : Permintaan Nomor
Andi Syamsinar, SKM
Handphone (Hp) dan Nomor
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III d
WhatsApp (WA) : Nip. 19800920 200502 2 007
No. Hp : 081 342 519 340
No. WA : 081 342 519 340
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM
Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirim Daftar 1 (satu) rangkap Dikirim dengan hormat untuk
Nominatif Penilaian Prestasi Kerja diproses dan ditindak lanjuti.
Pegawai Negeri Sipil Tahun 2017
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, Desember 2018

Lampiran :-
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka mengevaluasi Hasil Kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas B sampai dengan akhir Th. 2018 maka
kami bermaksud mengadakan Pertemuan Lintas Sektor se-wilayah kerja
Puskesmas Biji Nangka, Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis / Desember 2018
Tempat : Koridor Puskes

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip. 19800920 200502 2 007
4. Arsip

Alamat : Jl. Pendidikan No. Kelurahan Pasir Putih Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92662
Pasir Putih, 12 Desember 2018
Kepada
Nomor : / /SB Yth. 1. Unsur Tripika Kec. Sinjai Borong
Perihal : Undangan Pertemuan 3. Koord. Pengawas Pendidikan Kec. Sinjai Borong
4. Kepala Desa/ Lurah Se – Kec. Sinjai Borong
5. Ketua TP PKK Desa Se – Kec. Sinjai Borong
6. Para Kepala Dusun Se – Kec. Sinjai Borong
7. Tokoh Masyarakat/ Tokoh Pemuda
8. Tokoh Agama/ Imam Desa
9. Para Kepala Pustu/ Poskesdes
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka mengevaluasi hasil kegiatan upaya kesehatan masyarakat di
wilayah kerja Kecamatan Sinjai Borong Kab. Sinjai sampai dengan akhir tahun 2018,
maka akan dilaksanakan Pertemuan Lintas Sektor Triwulan Ke – IV, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 18 Desember 2018
Tempat : Aula Kantor Desa Batu Belerang
Camat Sinjai Borong
Drs. H. Z A I N A L
Pangkat : Pembina Tk.I/ IV b
Nip. 196012311992031083
Tembusan :

2. Kepala Puskesmas Borong Kompleks
3. Kepala Puskesmas Biji Nangka
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan suratdari Terlampir kami kirimkan Dikirim dengan hormat

Kasubag Umum dan permintaan bahan kelengkapan untuk diproses dan
berkas untuk Kenaikan Gaji
Kepegawaian Dinas Kesehatan ditindak lanjuti.
Berkala (KGB) Bulan Februari
Kab. Sinjai Tanggal 05 2019 PNS Puskesmas Biji Nangka,
Desember 2018 Nomor : 872/ An. :
Irfandi Aziz, SKM
Permintaan bahan Pangkat/ Gol. : Penata Tk.I/ III d
kelengkapan berkas untuk Nip. 198004072005021003
Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
Bulan Februari 2019, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM
Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari KepalaTerlampir kami kirimkan Dikirim dengan hormat

Dinas Kesehatan Kab. Sinjai, permintaan Pemasukan Berkas untuk diproses dan
PAK Persemester, An. :
Tanggal 29 November 2018 ditindak lanjuti.
Nomor : 800/ 05.2448/ Diskes Drg. Gunartin G. Lolon
Perihal : Pemasukan Berkas Penata Muda Tk.I/ III b
Nip. 198004072005021003
PAK Persemester pada setiap
Jabatan Fungsional
Kesehatan , maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala

Nama Bendahara JKN Puskesmas Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Biji Nangka Th. 2019, An. : untuk diproses dan
Tanggal 27 Desember 2018 ditindak lanjuti.
Murni, S.ST
Nomor : 441.4/ 05.3025/ Penata Muda Tk.I/ III b
Diskes Perihal : Permintaan Nip. 198305252009042008
Nama – nama Bendahara JKN

Tahun 2019, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Terlampir kami kirimkan Usulan Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nama Tekhnisi IPAL dan untuk diproses dan
Icenerator, dan Pengelola Tekhnis
Tanggal 7 Januari 2019 Nomor ditindak lanjuti.
SIK UPTD Puskesmas Biji Nangka.
: 050/05. / Diskes Perihal :
Permintaan Usulan Nama,
maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nama Bendahara Pengeluaran untuk diproses dan
Pembantu, Bendahara
Penerimaan Pembantu, Pengurus
: 050/05. / Diskes Perihal : Barang dan Asset UPTD
Permintaan Usulan Nama Puskesmas Biji Nangka.
Pengelola Keuangan TA. 2019,
maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1
USULAN NAMA TENAGA SUKARELA

TENAGA TEKHNISI IPAL/ INCENERATOR DAN PENGELOLA TEKHNISI SIK
N NAMA PENDIDIKAN JABATAN JABATAN

O TERAKHIR SEHARI-HARI DIUSULKAN
1. Muh. Asdar SMA Driver/ Sopir Tekhnisi IPAL/

Incenerator
2. Nur Wahyuni, S.Tr.Gz D IV Gizi Pelaksana Gizi Pengelola

Teknisi SIK dan
SP2TP
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Lampiran : 1

UPTD PUSKESMAS BIJI NANGKA TA. 2019
NO NAMA NIP GOLONGAN JABATAN
1. Andi Sry Jayanti, SKM 198606252010012035 Penata/ III c Bendahara Pengeluaran
2. Murni, S.ST 198305252009042009 Penata Muda Bendahara Penerimaan

Tk.I/ III b
3. Abdul Raufung, AMAK 198506152009041001 Penata Muda/ Pengelola Barang/

III a Asset
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nama Tenaga Kontrak Lepas TA. untuk diproses dan
2019 UPTD Puskesmas Biji
Nangka.
: 050/05. / Diskes Perihal :
Permintaan Usulan Nama
Tenaga Kontrak Lepas, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1
USULAN NAMA TENAGA KONTRAK LEPAS

NO NAMA JABATAN
1. Muh. Asdar Driver/ Sopir
2. Hasrawati Cleaning Service
3. Fatimah Cleaning Service
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Bidang Yankes
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nama Pj. Rawat Inap, KIA dan untuk diproses dan
Pengelola Rujukan Th. 2019
UPTD Puskesmas Biji Nangka.
: 441.4/ 05.16/ Diskes Perihal :
Permintaan Nama – Nama
Penanggung Jawab Rawat
Inap, KIA dan Rujukan Th.
2019, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1
USULAN NAMA PENANGGUNG JAWAB

RAWAT INAP, KIA DAN PENGELOLA RUJUKAN
N NAMA NIP / NRPK JABATAN

O
1. Hijrah Hasan, S.Kep. Ns 20.7.0402256 Pj. Rawat Inap
2. Nirwana, A.Md.Keb 198711272011012015 Pj. K I A
3. Hijrah Hasan, S.Kep, Ns 20.7.0402256 Pengelola Rujukan
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Ira Zavirah
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 13 September 1996
Pendidikan Terakhir : D III Anakes
Alamat Rumah : Lappa Cinrana, Kec. Bulupoddo
Kab. Sinjai
sukarela (Laboran) sepanjang yang berwenang menyetujui.
Biji Nangka,12 Januari 2019
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Reski Amalia
Alamat Rumah : Tokka, Kel. Alehanuae
sukarela (Bidan) sepanjang yang berwenang menyetujui.
Biji Nangka,12 Desember 2019
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Terlampir kami kirimkan berkas Dikirim dengan hormat
Sekertaris Dinas Kesehatan Penetapan Angka Kredit (PAK) untuk diproses dan
Fungsional Tenaga Kesehatan
Kab. Sinjai Tanggal 12 ditindak lanjuti.
Juli – Desember 2018 periode
Desember 2018 Nomor : 801/ April 2019, Pegawai UPTD
05.2955/ Diskes Perihal : Puskesmas Biji Nangka, An. :
Abdul Raufung, AMAK
Fungsional Tenaga Penata Muda / III a
Kesehatan, , maka Nip.198506152009041001
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Sub Bagian Keuangan
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Terlampir kami kirimkan Dikirim dengan hormat

Sekertariat Derah Kab. Sinjai Permintaan Nomor Rekening untuk diproses dan
Listrik ( Puskesmas, Pustu, dan
Tanggal 17 Desember 2018 ditindak lanjuti.
Rumah Dinas ) UPTD Puskesmas
Nomor : 671/ 28. 1432/ Set Biji Nangka
Perihal : Permintaan Nomor
Rekening Listrik, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1
DAFTAR NOMOR REKENING LISTRIK

PUSKESMAS, PUSTU, DAN RUMAH DINAS
NO Nomor Rekening Listrik Bangunan Penanggung Jawab Alamat Kantor
1. 45 0096 9013 7 Puskesmas Andi Syamsinar, SKM Biji Nangka
2. 14 2150 7222 5 Rumdis Dokter Andi Syamsinar, SKM Biji Nangka
3. 32 1179 9757 0 Rumdis Paramedis Andi Syamsinar, SKM Biji Nangka
4. 14 0443 4707 9 Pustu Bontosinala Zulfianti Muzja, A.Md.Keb Bontosinala
5. 86 0225 2668 4 Pustu Barambang Nirwana, A.Md.Keb Barambang
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ I/ 2019 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Kepada
Di _
Sinjai

Nama : Muh. Akbar, AMKG
Nip / NrPK : 19790101 200604 1 041
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.I/ II b

Jabatan : Pelaksana Perawat Gigi
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 28 Januari 2019
sampai dengan tanggal 11 Februari 2019 atau 12 (Dua Belas) hari kerja, dan selama menjalangkan cuti
saya berada di Kota Kinabalu Malaisya.
Yang bermohon
Muh. Akbar, AMKG

NIP. 19790101 200604 1 041

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Terlampir kami kirimkan berkas Dikirim dengan hormat
Sekertaris Dinas Kesehatan Penetapan Angka Kredit (PAK) untuk diproses dan
Fungsional Tenaga Kesehatan
Juli - Desember 2018 periode
Desember 2018 Nomor : 801/ April 2019, Pegawai UPTD
05.2955/ Diskes Perihal : Puskesmas Biji Nangka, An. :
Kartini, AMKL
Penata Muda / III a
Fungsional Tenaga Nip.197612312003122018
Kesehatan, , maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR

Berkala (KGB) Bulan Maret 2019
Kab. Sinjai Tanggal 08 Januari PNS Puskesmas Biji Nangka, An. :
2019 Nomor : 872/ 05.2474/ Sajrah, S.ST
Jabatan : Koord. Bidan
Pangkat/ Gol. : Penata / III c
bahan kelengkapan berkas Nip. 196906131994032008
untuk Kenaikan Gaji Berkala
(KGB) Bulan Maret 2019, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR

Berkala (KGB) Bulan April 2019
Kab. Sinjai Tanggal 10 Januari PNS Puskesmas Biji Nangka, An. :
2019 Nomor : 872/ 05.60/ Murni, S.ST
Jabatan : Bendahara JKN
Pangkat/Gol. : Penata Muda/ III a
bahan kelengkapan berkas Nip. 198305252009042008
(KGB) Bulan April 2019, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Sulaeha
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 25 November 1996
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Akuntansi
Alamat Rumah : Nangkae Desa Biji Nangka
sukarela (Administrasi Keuangan) sepanjang yang berwenang menyetujui.
Biji Nangka,18 Januari 2019
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
DAFTAR NAMA PETUGAS SURVEILANS PUSKESMAS & KEPALA PUSTU

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BIJI NANGKA TH. 2019
NO NAMA/ NIP/ NRPK PANGKAT/ JABATAN MASA NO. HP

GOL KERJA
1. Yusriani, SKM - Pengelola Surveilans

NrPK. Puskesmas
2. Zulfianti Muzja, A.Md.keb Pengatur/ II c Kepala Pustu

Nip. Bontosianala
3. Murni, S.ST - Pj. Pustu Barambang
4. Nawirah, A.Md.Keb - Pj.Pustu Bontokatute
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Terlampir kami kirimkan Laporan Dikirim dengan hormat
Sekertaris Dinas Kesehatan Daftar Nominatif Penilaian untuk diproses dan
Prestasi Kerja Pegawai Negeri
Sipil (PNS) UPTD Puskesmas Biji
Desember 2018 Nomor : 800/ Nangka Th. 2018
Laporan Penilaian Prestasi
Kerja PNS, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Terlampir kami kirimkan Laporan Dikirim dengan hormat
Sekertaris Dinas Kesehatan Daftar Nominatif Penilaian untuk diproses dan
Prestasi Kerja Pegawai Negeri
Sipil (PNS) UPTD Puskesmas Biji
Desember 2018 Nomor : 800/ Nangka Th. 2018
Laporan Penilaian Prestasi
Kerja PNS, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1
USULAN NAMA PENANGGUNG JAWAB

RAWAT INAP, KIA DAN PENGELOLA RUJUKAN
N NAMA NIP / NRPK JABATAN

O
1. Hijrah Hasan, S.Kep. Ns 20.7.0402256 Pj. Rawat Inap
2. Nirwana, A.Md.Keb 198711272011012015 Pj. K I A
3. Hijrah Hasan, S.Kep, Ns 20.7.0402256 Pengelola Rujukan
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Alamat : Jl. Pendidikan No. Kelurahan Pasir Putih Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92662
Pasir Putih, 4 Februari 2019

Nomor : / /SB
Lampiran : -
Kepada
2. Kepala Desa Se-Wil. Kerja PKM Biji Nangka
3. Babinsa Desa Se-Wil. Kerja PKM Biji Nangka
4. Babikantibmas Desa Se-Wil.Kerja PKM Biji Nangka
5. Kepala Sekolah Se-Wil. Kerja PKM Biji Nangka
6. Kepala Dusun Se-Wil. Kerja PKM Biji Nangka
7. Guru UKS Sekolah Se-Wil. Kerja PKM Biji Nangka
8. Tokoh Masyarakat/ Tokoh Pemuda Desa
9. Kepala Pustu/ Poskesdes Se-Wil. Kerja PKM Biji Nangka
10. Ketua Kader Posyandu Desa Se-Wil. Kerja PKM B. Nangka
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Biji Nangka Tanggal : 4 Februari 2019
Nomor : 086/ PKM.BN/ SB/ II/ 2019 Perihal : Pertemuan Lintas Sektor se – wil. kerja
Puskesmas Biji Nangka, maka diundang kapada Bapak/ Ibu/ Saudara (i) untuk hadir
dipertemuan tersebut, yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 9 Februari 2019
Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Biji Nangka
Plt. Camat Sinjai Borong
Drs. Andi Ilham Abubakar, MH

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip. 1972051121992021001
Tembusan :

4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, Februari 2019

Lampiran :-
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di wilayah kerja Puskesmas
Biji Nangka, maka kami bermaksud mengadakan Pertemuan Lintas Sektor se-
wilayah kerja PKM Biji Nangka, Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 7 Februari 2019

Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Biji Nangka

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala

Terlampir kami kirimkan bahan Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai kelengkapan berkas persyaratan untuk diproses dan
izin operasional Puskesmas Biji
Tanggal16 Januari 2019 ditindak lanjuti.
Nangka Tahun 2019.
Nomor : 800/05.92/Diskes
Perihal : Pemasukan Dokumen
Izin Operasional Puskesmas,
maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Sekolah MIS/Kls Jauh …
…………………………………
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirimkan hasil 1 (satu) rangkap lampiran Dikirim dengan hormat
kegiatan Kampanye MR Anak untuk ditindak lanjuti.
Sekolah Tahun 2018.
Demikian kami sampaikan untuk diketahui atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMPN …
…………………………………………
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirimkan hasil 1 (satu) rangkap lampiran Dikirim dengan hormat
kegiatan Penjaringan Kesehatan untuk ditindak lanjuti.
dan Pemeriksaan Berkala Peserta
Didik Bulan Maret dan September
Tahun 2018
terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penambahan Daya Listrik
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat kami pada Tanggal : 8 Februari 2019 Nomor :
099/ PKM-BN/ SB/ II/ 2019 Perihal : Permohonan Penambahan Daya Listrik,
maka kami mohon kiranya agar hal tersebut dapat ditindak lanjuti dalam waktu
yang tidak lama untuk menjaga keawetan peralatan medis/non medis dan
peralatan kantor lainnya yang ada di Puskesmas Biji Nangka dan agar
pelayanan kesehatan dapat berjalan lancar.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
1. Plt. Camat Sinjai Borong di Sinjai

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM.BN/ SB/ III/ 2018

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Satriani
Alamat Rumah : Dusun Batu Desa Kassibuleng
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ III/ 2019 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Perihal : Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Di _
Tempat

Nama : Rismawati, SKM
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Petugas Gizi
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Hamil dan Bersalin terhitung mulai tanggal 18 Maret
2019 sampai dengan tanggal 06 Mei 2019 atau 40 (Empat Puluh) hari kerja, dan selama menjalangkan
cuti saya berada di Kabupaten Sinjai.
Yang bermohon
Rismawati, SKM

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-BN/ SB/ III/ 2019
1. Berdasarkan surat pengantar dari 13 (tiga belas rangkap) Dikirim dengan hormat
Kasubag Umum dan Kepegawaian berkas untuk ditindak lanjuti.
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor :
045.2/05.330/Diskes Tanggal 18
Februari 2019 Perihal : Permintaan
Data
terima kasih.

Kasubag TU
Irfandi Aziz, SKM

Nip. 198004072005021003
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Hilmia, A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 05 Februari 1995
Alamat Rumah : Lingkungan Manggarabombang Kel. Samataring
Kec. Sinjai Timur Kab. Sinjai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Saniati, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Desa Barambang Kec. Sinjai Borong
Kabupaten Sinjai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN

Lampiran :-
Perihal : Pertemuan Pendampingan Pasca Akreditasi
Kepada
Cq. Pendamping Akreditasi
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Reakreditasi Puskesmas Biji Nangka,
maka dengan ini kami meminta pendampingan menuju reakreditasi, adapun jadwal
pelaksanaan pertemuan pasca akreditasi tersebut akan di tentukan kemudian.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM.BN/ SB/ IV/ 2019

Lampiran :-
Kepada
Di _
Tempat

Nama : Nurwahyuni, S.Tr.Gz
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Petugas SP2TP & SIK
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin terhitung mulai tanggal 8 April 2019 sampai dengan
tanggal 23 April 2019 atau 12 (Dua Belas) hari kerja , dan selama menjalangkan Izin saya berada di
Kabupaten Sinjai.
Demikian permohonan Izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Yang bermohon
Nurwahyuni, S.Tr.Gz

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Peminjaman Tempat
Kepada
Masing-masing
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan “Pengukuran dan
Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular (Posbindu Khusus PTM)” bagi Staf
Kantor Desa dan Tenaga Pendidik (Guru), maka kami bermaksud untuk meminjam
tempat di Aula Kantor Desa (Jadwal Kegiatan Terlampir).
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : PenataTk.I
Nip.198009202005022007
Tembusan :
1. Yth. Kabid P2P Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

2. Arsip
JADWAL KEGIATAN
PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO PTM (POSBINDU KHUSUS)
NO TANGGAL PELAKSANAAN TEMPAT

1. 24 April 2019 Aula Kantor Desa Biji Nangka
2. 25 April 2019 Aula Kantor Desa Bontosinala
3. 26 April 2019 Aula Kantor Desa Barambang
4. 27 April 2019 Aula Kantor Desa Bontokatute
Catatan :
1. Diharapkan kepada peserta Posbindu Khusus PTM untuk membawa serta KTP dan KK pada saat
pelaksanaan kegiatan.
2. Peserta kegiatan tersebut yaitu Staf Kantor Desa dan Guru yang ada di sekolah di wilayah kerja Desa
Masing-masing.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Undangan Kegiatan
Kepada
Yth. Kepala Desa & Staf Desa…………
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat khususya bapak/ibu
Kepala Desa, Aparat desa, Tenaga pendidik (Guru), dan pegawai lainnya di wilayah
kerja Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud mengundang bapak/ibu dalam
kegiatan “Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular
(POSBINDU KHUSUS)” yang bertempat :
- Aula Kantor Desa Biji Nangka :24-04-2019 / 11.00 WITA

- Pustu Bontosinala :25-04-2019 / 11.00 WITA
- Aula Kantor Desa Barambang : 26-04-2019 / 11.00 WITA
- Aula Kantor Desa Bonto Katute : 27-04-2019 / 11.00 WITA
Diharapkan kepada bapak/ibu untuk membawa KTP/KK pada saat pelaksanaan

kegiatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran bapak/ibu kami ucapkan
terimakasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatatan Kabupaten Sinjai

2. Camat Sinjai Borong Kabupaten Sinjai

DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Undangan Kegiatan
Kepada
Yth. Kepala Sekolah & Guru…………...
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Kepala Desa, Aparat desa, Tenaga pendidik (Guru), dan pegawai lainnya di wilayah
- Aula Kantor Desa Biji Nangka :24-04-2019 / 11.00 WITA

- Pustu Bontosinala :25-04-2019 / 11.00 WITA
- Aula Kantor Desa Barambang : 26-04-2019 / 11.00 WITA
- Aula Kantor Desa Bonto Katute : 27-04-2019 / 11.00 WITA

kegiatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran bapak/ibu kami ucapkan
terimakasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip.198009202005022007
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatatan Kabupaten Sinjai

2. Camat Sinjai Borong Kabupaten Sinjai

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM.BN/ SB/ IV/ 2019

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Sumaya, A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Puncak, 21 Desember 1993
Alamat Rumah : Dusun Bola-bola, Desa Puncak
Kec. Sinjai Selatan Kabupaten Sinjai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS TINGKAT PERTAMA

NIP : 198009202005022007
Jabatan : Kepala Puskesmas
FKTP : Puskesmas Biji Nangka
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal Delapan bulan Mei Tahun 2019 jumlah dokter di
FKTP Puskesmas Biji Nangka adalah 1 (satu) orang (tetap/ bertambah/ berkurang* dari bulan
April), dengan perincian :
Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/
pengurangan dokter.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Lampiran : Pakta Integritas
N NAMA DOKTER/ DOKTER UMUM/

PUSKESMAS NOMOR S I P
O DOKTER GIGI DOKTER GIGI
dr. Zulkifli Tamrin Umum 0065/SIPD/05/VIII/2017
1. Biji Nangka
Drg. Gunartin G. Lolon Gigi 800/14.206/SIP.D/Diskes
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata Tk. I
Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Surat dengan Tanggal : 18 Mei 1 (satu) rangkap lampiran Dikirim dengan hormat
2019 Nomor : untuk ditindak lanjuti.
345/PKM.BN/SB/V/2019 Perihal :
Permohonan Cuti Karena Alasan
Penting, PNS Puskesmas Biji
Nangka An. dr. Zulkifli Tamrin /
Nip.198507052014121002
terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ V/ 2019 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Di _
Tempat

Nip / NrPK : 198507052014121002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I/ III b

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting terhitung mulai tanggal 10 Juni
2019 sampai dengan tanggal 23 Juni 2019 atau 12 (Dua Belas) hari kerja, dan selama menjalangkan cuti
saya berada di Arab Saudi (Umroh).
Yang bermohon
dr. Zulkifli Tamrin

Nip.198507052014121002

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
DAFTAR NAMA PNS YANG TELAH MEMILIKI PENGHARGAAN

SATYA LENCANA KARYA SATYA
SATYA LENCANA 10 SATYA LENCANA 20 SATYA LENCANA 30

NO NAMA / NIP TAHUN/ TAHUN TAHUN/ TAHUN TAHUN/ TAHUN
PENERBITAN PENERBITAN PENERBITAN
ANDI SYAMSINAR, SKM
1.
NIP.19809202005021007
IRFANDI AZIZ,SKM
2.
NIP.198004072005021003
SAJRAH, S.ST
3.
NIP.196906131994032009
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005021007
HASIL PERTEMUAN INTERNAL DAN PEMBAGIAN TUGAS POKJA ADMIN
BAB I . PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kriteria 1.1.1 Nurwahyuni, S.Tr.Gz
Kriteria 1.1.2 A. Hamdayani, A.Md.Keb
Kriteria 1.1.3 Muh. Ridwan, SKM
Kriteria 1.1.4 Irfandi Aziz, SKM
Kriteria 1.1.5 A. Sry Jayanti, SKM
Kriteria 1.2.1 Nurwahyuni, S.Tr. Gz
Kriteria 1.2.2 Zulfianti Muzja, A.Md.Keb dan Nurul Muhlisa A.Md.Keb (4.2.2, 5.1.3)
Kriteria 1.2.3 Murni, S.ST (4.2.3)
Kriteria 1.2.5 Nurul Muhlisa, A.Md.Keb dan Rezkiyana N.A, S.Kep, Ns
Kriteria 1.2.6 A. Hamdayani, A.Md.Keb (4.2.6, 7.1.1, 1.1.1)
Kriteria 1.3.2 Abd. Raufung, AMAK
BAB. II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Kriteria 2.1.1 Andi Syamsinar, SKM
Kriteria 2.1.2 (Ep.3) Abd. Raufung, AMAK
Kriteria 2.2.1 Sulfiadi, S.Kep, Ns
Kriteria 2.3.5 Masria, A.Md.Keb
Kriteria 2.3.6 Irfandi Aziz, SKM (5.1.6, 5.1.3, 5.7.2)
Kriteria 2.3.8 Murni, S.ST (5.1.6)
Kriteria 2.3.9 A. Sry Jayanti, SKM
Kriteria 2.3.11 Masria, A.Md.Keb
Kriteria 2.3.11 Rezkiyana N.A, S.Kep, Ns
Kriteria 2.3.14 Sulaeha, SE
Kriteria 2.5.1 Sulaeha, SE, Murni, S.ST dan A.Sry Jayanti, SKM
BAB. III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

(Irfandi Aziz, SKM, drg. Hijrriyah F.Artin, drg. Gunartin G.lolon, A.Hamdayani, A.Md.Keb, Tim Mutu Puskesmas,
dan koordinasi dengan Tim Mutu Klinis dan Tim PPI)
Kriteria 3.1.1
Kriteria 3.1.2
Kriteria 3.1.3
Kriteria 3.1.4
Kriteria 3.1.5
Kriteria 3.1.6
Kriteria 3.1.7

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Terlampir kami kirimkan bahan Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai kelengkapan berkas Usul KP untuk diproses dan
Fungsional Gol.IV periode
pada Tanggal 15 Mei 2019 ditindak lanjuti.
Oktober 2019 PNS Puskesmas Biji
Nomor : 800/05.1154/Diskes Nangka, An.
Perihal : Batas pemasukan Kartini, AMKL
Pangkat : Penata Muda Tk.I/ III a
Berkas Usul KP Fungsional
NIP.19761231200312003122018
Gol.IV periode Oktober
2019, maka
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth.
Di –
Tempat

pada :
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Pangkat : Penata
Nip.198009202005022007

6. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM.BN/ SB/ VI/ 2019

Lampiran :-
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di wilayah kerja Puskesmas
Biji Nangka, maka kami bermaksud mengadakan Pertemuan Lintas Sektor se-
wilayah kerja PKM Biji Nangka, Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 12 Juni 2019

Tempat : Aula Kantor Camat Sinjai Borong
Kel. Pasir Putih Kec. Sinjai Borong

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
2. Arsip
Lampiran :
DAFTAR PESERTA
PERTEMUAN LINTAS SEKTOR
1. Kapolres Kab. Sinjai 1 Orang

2. Dandim 1424 Kab. Sin jai 1 Orang
3. Kapolsek Sinjai Borong 1 Orang
4. Danramil 1 Orang
5. Babikantibmas 4 Orang
6. Babinsa 4 Orang
7. Kepala KUA Sinjai Borong 1 Orang
8. Koordinator Pendidikan Sinjai Borong 1 Orang
9. Pembina Puskesmas 1 Orang
11. Ketua TP PKK Desa 4 Orang
15. Kepala Sekolah MTS Biji Nangka 1 Orang
16. Kepala Sekolah MA Alkhaerat Barambang 1 Orang
17. Kepala Sekolah SMP 2 Orang
18. Kepala Sekolah SD 4 Orang (1 Orang / Desa)
19. Kepala Sekolah TK dan PAUD 12 Orang
20. Ketua Kader Posyandu Desa 14 Orang (2 Orang/ Posyandu)
21. Tokoh Pemuda 4 Orang (1 Orang/ Desa)
PEMERINTAH KECAMATAN SINJAI BORONG
DESA BIJI NANGKA
Alamat : Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862
Nomor :
Lampiran : -
Kepada Yth.
1. Ketua BPD Desa Biji Nangka
2. Babinsa dan Babikantibmas Desa Biji
Nangka
4. Para Kepala Dusun se-Desa Biji
Nangka
5. Tokoh masyarakat Desa Biji Nangka
6. Tokoh Pemuda Desa Biji Nangka
7. Ketua Kader Posyandu Se-Desa Biji
Nangka
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat di wilayah

kerja Puskesmas Biji Nangka khususnya Desa Biji Nangka, maka kami
bermaksud mengadakan pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
untuk mencari solusi mengenai masalah kesehatan yang ada di desa dari hasil
survei mawas diri (SMD) Puskesmas akhir tahun 2018, yang dilaksanakan pada
:
Hari / Tanggal : Senin, 28 Januari 2019


A.Abdul Rauf

3. Arsip

DESA BARAMBANG
Alamat : Desa Barambang Kecamatan Sinjai Borong Kab. Sinjai
Barambang, 26 Januari 2019
Nomor :
Lampiran : -
Kepada Yth.
1. Ketua BPD Desa Barambang
2. Babinsa dan Babikantibmas Desa Barambang
4. Para Kepala Dusun se-Desa Barambang
5. Tokoh masyarakat Desa Biji Barambang
6. Tokoh Pemuda Desa Barambang
7. Ketua Kader Posyandu Se-Desa Barambang
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja

Desa Barambang, maka kami bermaksud mengadakan pertemuan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), untuk mencari solusi mengenai masalah kesehatan yang ada
di desa dari hasil survei mawas diri (SMD) Puskesmas akhir tahun 2018, yang
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin, 28 Januari 2019
Waktu : Pukul 13. 00 Wita – Selesai

terima kasih.
Bohari, SE
3. Arsip

DESA BONTOSINALA
Alamat : Desa Bontosinala Kecamatan Sinjai Borong Kab. Sinjai
Bontosinala, 25 Januari 2019
Nomor :
Lampiran : -
Kepada Yth.
1. Ketua BPD Desa Bontosinala
2. Babinsa dan Babikantibmas Desa Bontosinala
4. Para Kepala Dusun se-Desa Bontosinala
5. Tokoh masyarakat Desa Biji Bontosinala
6. Tokoh Pemuda Desa Bontosinala
7. Ketua Kader Posyandu Se-Desa Bontosinala
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja Desa

Bontosinala, maka kami bermaksud mengadakan pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD), untuk mencari pemecahan masalah kesehatan yang ada di desa dari hasil survei mawas
diri (SMD) Puskesmas akhir tahun 2018, yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 29 Januari 2019
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Kepala Desa Bontosinala
Mappanyukki
3. Arsip

DESA BONTO KATUTE
Alamat : Desa Bonto Katute Kecamatan Sinjai Borong Kab. Sinjai
Bonto katute, 28 Januari 2019
Nomor :
Lampiran : -
Kepada Yth.
1. Ketua BPD Desa Bonto Katute
2. Babinsa dan Babikantibmas Desa Bonto Katute
4. Para Kepala Dusun se-Desa Bonto Katute
5. Tokoh masyarakat Desa Biji Bonto Katute
6. Tokoh Pemuda Desa Bonto Katute
7. Ketua Kader Posyandu Se-Desa Bonto Katute
Masing-masing
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja

Desa Bonto Katute, maka kami bermaksud mengadakan pertemuan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), untuk mencari pemecahan masalah kesehatan yang ada di
desa dari hasil survei mawas diri (SMD) Puskesmas akhir tahun 2018, yang
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2019

terima kasih.
Kepala Desa Bonto Katute
Muh. Masri
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/ III/2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kaji Banding Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Lappadata
Kab. Sinjai
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Re-akreditasi Puskesmas Biji Nangka Tahun
2019, bersama ini kami bermaksud untuk melakukan kaji banding kinerja di
Puskesmas Lappadata Kec. Sinjai Tengah Kab. Sinjai, yang akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Selasa /14 Maret 2017
Tempat : UPTD Puskesmas Lappadata

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/ IV/2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kaji Banding Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Samaenre
Kab. Sinjai
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Re-akreditasi Puskesmas Biji Nangka Tahun 2019, bersama
ini kami bermaksud untuk melakukan kaji banding kinerja di Puskesmas Samaenre Kec. Sinjai
Selatan Kab. Sinjai, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa /17 April 2018
Tempat : UPTD Puskesmas Samaenre
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/VI/2019
Lampiran :-
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Kepada
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Nomor : 443/05.1092/ Diskes
Perihal : Undangan Sosialisasi Pelatihan Kesehatan Mata Anak Berbasis Posyandu Bagi Kader
Tk. Kab. Sinjai maka dengan ini diharapkan kepada Bapak Kepala Desa untuk menugaskan 3
kader Posyandu (terlampir) untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat / 21 Juni 2019
Tempat : UPTD Puskesmas Samaenre
Bikeru, Kec. Sinjai Selatan Kab. Sinjai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
2. Arsip
DAFTAR PESERTA
SOSIALISASI PELATIHAN KESEHATAN MATA ANAK
BERBASIS POSYANDU BAGI KADER TK. KAB. SINJAI
NO NAMA KADER ALAMAT POSYANDU
1. Suharti Posyandu Nangkae

2. Sukaena Posyandu Nangka
3. Bahra Posyandu Nangkae
4. Andi Hamsina Posyandu Polewali
5. Lukmi Posyandu Polewali
6. Norma Posyandu Polewali
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198004072005022007
DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/VII/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Sosialisasi Penggunaan APAR Kepada
Yth. Kepala SATPOL PP dan DAMKAR
Kabupaten Sinjai
Di _
Sinjai
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Re-Akreditasi Puskesmas Biji Nangka Tahun 2019, maka
kami bermaksud melaksanakan kegiatan Sosialisasi Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan
(APAR), untuk itu kami mengundang Bapak untuk menjadi Nara Sumber pada kegiatan tersebut,
Hari / Tanggal : Senin / 8 Juli 2019
Tempat : Parkiran Puskesmas Biji Nangka
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai.
2. Camat Sinjai Borong.
3. Kasi Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Sinjai.
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Biji Nangka, Januari 2019
Lampiran :-
Perihal : Pengusulan Kebutuhan Tenaga Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Cq. Kabid SDM Kesehatan
Di _
Sinjai
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil rekapitulasi kebutuhan SDMK dengan metode Analisis Beban Kerja
Puskesmas Biji Nangka Th. 2018, maka kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai kami
mengusulkan pemenuhan tenaga yang dimaksud, antara lain Dokter, Perawat, Bidan dan Tenaga
Administrasi (Terlampir).
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM
Nip.19800920 200502 2 007

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/VIII/2019
Lampiran :-
Perihal : Peminjaman Kendaraan Bus Kepada
Yth.Kepala Dinas Perhubungan Kab. Sinjai
Di _
Sinjai
Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan Refreshing Petugas pasca Pelaksanaan Reakreditasi UPTD
Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai, maka kami bermaksud meminjam
kendaraan bus Dinas Pehubungan Kab. Sinjai, hal-hal yang terkait dengan peminjaman
kendaraan Bus tersebut dapat dibicarakan denga pihak Puskesmas Biji Nangka, adapun jadwal
pelaksanaan kegiatan :
Hari/ Tanggal : Minggu, 4 Agustus 2019
Waktu : Pukul 04.00 Wita – Sampai selesai
Tempat Tujuan : Toppe Jawa Kab. Takalar dan Nipa Mall Makassar
Besar harapan kami agar kiranya Bapak dapat menfasilitasi kami demi kelancaran
kegiatan tersebut diatas.
Demikian surat kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :

3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
Lampiran :-
Perihal : Peminjaman Kendaraan Bus Kepada
Yth.Kepala Dinas Perhubungan Kab. Sinjai
Di _
Sinjai
Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan Refreshing Petugas pasca Pelaksanaan Reakreditasi UPTD
Puskesmas Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai, maka kami bermaksud meminjam
kendaraan bus Dinas Pehubungan Kab. Sinjai, hal-hal yang terkait dengan peminjaman
kendaraan Bus tersebut dapat dibicarakan denga pihak Puskesmas Biji Nangka, adapun jadwal
pelaksanaan kegiatan :
Hari/ Tanggal : Minggu, 4 Agustus 2019
Waktu : Pukul 04.00 Wita – Sampai selesai
Tempat Tujuan : Toppe Jawa Kab. Takalar dan Nipa Mall Makassar
Besar harapan kami agar kiranya Bapak dapat menfasilitasi kami demi kelancaran
kegiatan tersebut diatas.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :

3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Pemasukan Berkas Jabatan Terlampir kami kirimkan berkas Dikirim dengan hormat
Fungsional Tenaga Pengusulan Penetapan Angka untuk diproses dan
Kredit (PAK) Fungsional Tenaga
Kesehatan, , maka ditindak lanjuti.
Kesehatan Januari - Juni 2019
periode Juni 2019, Pegawai
UPTD Puskesmas Biji Nangka, An.
: (terlampir)
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1 (Satu)
DAFTAR NAMA PNS

USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK)
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1. Drg. Gunartin G.Lolon 19881126 201705 2 002 Penata Muda Tk.I / III b Dokter Gigi Pertama
2. Sajrah, S.ST 19690613 199403 2 009 Penata / III c Bidan Koordinator
3. Murni, S.ST 19830525 200904 2 009 Penata Muda Tk.I / III b Bidan Pelaksana
4. Nirwana, A.Md.Keb 19871127 201101 2 015 Penata Muda / III a Bidan Pelaksana
5. Sukmawati S, AMK 19841215 201001 2 033 Pengatur Tk.I / II d Perawat Pelaksana
6. Zulfianti Muzja, A.Md.Keb 19871020 201705 2 004 Pengatur / II c Bidan Pelaksana
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ IX/ 2019 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Kepada
Di _
Tempat

Nama : Zulfahmi, A.Md.Kep
Nip / NrPK : 20.7.0302257
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Tenaga Nusantara Sehat / Pengelola P2 Kusta
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (Pesta Pernikahan) terhitung
mulai tanggal 30 September 2019 sampai dengan tanggal 12 Oktober 2019 atau 12 (Dua Belas) hari
kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Idi Rayek, Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh.
Yang bermohon
Zulfahmi, A.Md.Kep
NrPK. 20.7.0302257

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Tenaga Perawat Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai pada Tanggal : 22
Mei 2019 Nomor : 800 / 05.1210 / Diskes Perihal : Penyampaian , maka disampaikan kepada
Bapak bahwa jumlah tenaga Perawat di Puskesmas Biji Nangka adalah 9 orang, diantaranya
memiliki STR 7 orang, yang memiliki SIK 6 orang, sedang perpanjangan STR 2 orang dan yang
sementara pengurusan SIK 1 orang.
Berdasarkan hal tersebut diatas kami di Puskesmas Biji Nangka sangat mengharapkan
adanya Penambahan tenaga perawat demi mengoptimalkan pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :

3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
DAFTAR RINCIAN PENGHASILAN
Nip : 198004072005021003
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
I.Penghasilan :
1. Gaji Pokok : Rp. 3.628.900
2. Tunjangan Suami / Istri : 362.890
3. Tunjangan Anak : Rp. 145.156
4. Tunjangan Jabatan : Rp. 490.000
5. Tunjangan JKK : Rp. 8.709
6. Tunjangan Beras : Rp. 289.680
7. Tunjangan
DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKM.BN/SB/IX/2019
Lampiran :-
Perihal : Pelatihan Kesehatan Mata Anak Kepada
Yth. 1. Kepala SMPN 3 Sinjai Borong
2. Kepala SMPN 2 Sinjai Borong
3. MTSN 2 Biji Nangka
4. Kepala SDN 145 Cobbu
Masing-masing
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal : 28
Agustus 2019 Nomor : 443.33/ 05.2017/ Diskes Perihal : Undangan Pelatihan Kesehatan Mata
Anak Berbasis UKS, maka diharapkan kepada bapak/ibu untuk menugaskan Guru Pembimbing
UKS untuk mengikuti pelatihan tersebut, Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 19 September 2019
Tempat : Puskesmas Borong Kompleks
Kel. Pasir Putih Kec. Sinjai Borong
Demikian surat kami, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :

3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN

Nomor : /PKM.BN/SB/IX/2019
Lampiran : -
Perihal : Penyampaian Kegiatan Kepada
Yth. ……………………………………..
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Kepala Desa, Aparat Desa, Tenaga Pendidik (Guru), dan pegawai lainnya di wilayah
- Aula Kantor Desa Biji Nangka : Tanggal 24 September 2019 / 10.00 Wita
- Pustu Bontosinala : Tanggal 25 September 2019 / 10.00 Wita
- Aula Kantor Desa Barambang : Tanggal 26 September 2019 / 10.00 Wita
- Aula Kantor Desa Bonto Katute : Tanggal 27 September 2019 / 10.00 Wita
kegiatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
Tembusan kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatatan Kab.Sinjai di Sinjai.

2. Camat Sinjai Borong di Pasir Putih.
3. Pertinggal.

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM.BN/ SB/ IX/ 2019

Lampiran :-
Kepada
Di _
Sinjai

Nip : 19800407 200502 1 003
Jabatan : Kasubag TU
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Karna alasan Kecelakaan Anak terhitung mulai tanggal
20 September 2019 sampai dengan tanggal 26 September 2019 (6 hari kerja ), dan selama izin saya
berada di Kota Kendari Sulawesi Tenggara.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang bermohon
Irfandi Aziz, SKM

Nip. 19800407 200502 1 003
Izin bersangkutan :
1. Izin sakit
2. Izin hamil dan bersalin
3. Izin karena urusan keluarga
4. Izin karena alasan penting
5. Izin pengganti jaga posko
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN

Nomor : /PKM.BN/SB/X/2019
Lampiran : -
Yth. ……………………………………..
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat khususya siswa sekolah
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Biji Nangka, maka kami bermaksud melakukan
kegiatan “Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular dan
Skrining perilaku merokok bagi anak usia sekolah umur 15 Th ke atas” yang bertempat
di :
- MTSN 2 Sinjai : Tanggal 15 Oktober 2019 / 09.00 Wita
- MA Al-Ikhwan Biji Nangka : Tanggal 16 Oktober 2019 / 09.00 Wita
- SMP Negeri 39 Sinjai : Tanggal 17 Oktober 2019 / 09.00 Wita
- MA Al-Khaerat Barambang : Tanggal 18 Oktober 2019 / 09.00 Wita
- MTS Al-Khaerat Barambang : Tanggal 19 Oktober 2019 / 09.00 Wita
- SMP Negeri 36 Sinjai : Tanggal 21 Oktober 2019 / 09.00 Wita
Diharapkan untuk membawa Fotocopy KK pada saat pelaksanaan kegiatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
1. Kepala Dinas Kesehatatan Kab.Sinjai di Sinjai.

2. Koordinator Pendidikan Kec. Sinjai Borong.
3. Pertinggal.
SUSUNAN ACARA
PERTEMUAN LINTAS SEKTOR
“REMBUK PENANGANAN DAN PENCEGAHAN MASALAH STUNTING”
TGL 19 NOVEMBER 2019
1. PEMBUKAAN OLEH MC
2. MENYANYIKAN LAGU INDONESIA RAYA
3. SAMBUTAN :
a. SAMBUTAN OLEH KEPALA PUSKESMAS
b. SAMBUTAN CAMAT SINJAI BORONG SEKALIGUS MEMBUKA ACARA
4. ISTRAHAT
5. SOSIALISASI STUNTING OLEH PJ. PROMOSI KESEHATAN
6. ACARA SELANJUTNYA DIPIMPIN OLEH CAMAT SINJAI BORONG :
a. PEMAPARAN STUNTING DAN PROGRAM TERKAIT 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK)
b. PENANDA TANGANAN KOMITMEN BERSAMA DAN PEMAPARAN PERAN LINTAS SEKTOR
DALAM PENANGANAN STUNTING
c. DISKUSI DAN TANYA JAWAB
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR

Berkala (KGB) Bulan Januari 2020
Kab. Sinjai Tanggal 10 Oktober PNS Puskesmas Biji Nangka, An. :
2019 Nomor : 872/ 05.2434/ Andi Sry Jayanti, SKM
Diskes Perihal : Permintaan Jabatan : Pj. Program Gizi
bahan kelengkapan berkas Pangkat/Gol. : Penata / III c
Nip. 198606252010012035
(KGB) Bulan Januari 2020,
maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR

Berkala (KGB) Bulan Januari 2020
Kab. Sinjai Tanggal 10 Oktober PNS Puskesmas Biji Nangka, An. :
2019 Nomor : 872/ 05.2434/ Sukmawati S, AMK
Diskes Perihal : Permintaan Jabatan : Perawat Terampil
bahan kelengkapan berkas Pangkat/Gol. : Pengatur / II c
Nip. 198412152010012033
(KGB) Bulan Januari 2020,
maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permintaan Izin Operasional Kepada
Di _
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala BPJS Cabang Watampone Tanggal : 21 Oktober
2019 Nomor : 1425/ IX.03/ 1019 Perihal : Penyampaian Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7
Tahun 2019, maka kami meminta tembusan surat izin operasional Puskesmas Biji Nangka yang
sudah di perpanjang, mengingat hal ini sangat penting sebagai syarat kerjasama dengan pihak
BPJS.
Demikian kami sampaiakan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
Tembusan Kepada :
1. Yth. Kepala Cabang BPJS Watampone

2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
NO Uraian Banyaknya Tujuan K E T.
1. Pengantar berkas PAK Atas 1 (satu) Rangkap Dinas Kesehatan Kab. Dikirim dengan
Sinjai
Nama : hormat untuk
Zulfianti Muzja, A.Md.Keb diproses dan
Pangkat : Pengatur / II c ditindaklanjuti
Nip.198710202017052004

Kasubag TU
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : A. Kiki Fatmalasari, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Desa Arango, Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Hasmawati, A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Bolaromang, 11 Desember 1994
Alamat Rumah : Dusun Lappara’na Desa Bolaromang
Kec. Tombolo Pao Kab. Gowa
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Rismawati, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sinjai, 04 Juli 1998
Alamat Rumah : Caile, Kec. Sinjai Selatan Kab. Sinjai
sukarela (Perawat) sepanjang yang berwenang menyetujui.
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Keuangan
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Terlampir kami kirimkan Usulan Nama Dikirim dengan hormat untuk
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 18 Bendahara Pengeluaran Pembantu, diproses dan ditindak lanjuti.
Bendahara Penerimaan Pembantu,
Desember 2019 Nomor : 800/
Pengurus Barang dan Asset UPTD
05.3697/ Diskes Perihal : Permintaan Puskesmas Biji Nangka TA. 2020
Usulan Nama, maka :
KEPALA PUSKESMAS
Andi Syamsinar, SKM

Nip. 198009202005022007
Lampiran : 1

NO NAMA / NIP PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
Andi Sry Jayanti, SKM

1. Penata / III c Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nip.19860625 201001 2 035
Murni, S.ST
2. Penata Muda Tk.I / III b Bendahara Penerimaan Pembantu
Nip.19830525 200904 2 009
Abdul Raufung, AMAK

3. Penata Muda / III a Pengelola Barang/ Asset
Nip.19850615 200904 1 001
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip.198009202005022007
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM.BN/ SB/ XII/ 2019 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Kepada
Di _
Tempat

Nama : Jannatul Ma’wa, S.ST
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (Pesta Pernikahan) terhitung
mulai tanggal 2 Januari 2020 sampai dengan tanggal 15 Januari 2019 atau 12 (Dua Belas) hari kerja , dan
selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Sinjai
Yang bermohon
Jannatul Ma’wa, S.ST

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI

Nip : 19800920 200502 2 007
Nama : Megawati, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Dusun Coddong, Desa Bontokatute
Kepala Puskesmas
Andi Syamsinar, SKM

Nip : 198009202005022007

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGNGALEMBANG
Jln. Pemuda Desa Bontosalama Kecamatan Sinjai Barat Kode Pos : 92653
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-TL/ SBR/ I/ 2020
1. Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Terlampir kami kirimkan daftar Usulan Dikirim dengan hormat untuk
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 07 Nama Pj. IPAL / Incenerator, Pj. SIK dan diproses dan ditindak lanjuti.
Tenaga Kontrak Lepas TA. 2020 (Sopir,
Januari 2020 Nomor : 800/ 05.36/
CS dan Security).
Diskes Perihal : Permintaan Usulan
Nama, maka :
Bonto salama, 10 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS
Syahrir Abidin, S.Kep, Ns

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Jln. Pemuda Desa Bontosalama Kecamatan Sinjai Barat Kode Pos : 92653
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PKM-TL/ SBR/ I/ 2020
NO Uraian Banyaknya Tujuan K E T.
1. Terkirim berkas penilaian 24 (dua puluh empat) Dinas Kesehatan Kab. Dikirim dengan
Rangkap SKP Sinjai
sasaran kinerja pegawai (SKP) hormat untuk diproses
pegawai UPTD Puskesmas dan ditindaklanjuti
Tengnga Lembang Kec. Sinjai
Barat
Bonto salama, 14 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Jln. Pemuda Desa Bontosalama Kecamatan Sinjai Barat Kab. Sinjai Kode Pos : 92653
Kepada
Yth. Kepala BKPSDMA
Kabupaten Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/PKM-TL/SBR/I/2020
NO Uraian Banyaknya K E T.
1. Terlampir kami kirim Surat Pengajuan Masing-masing 1 (satu) Dikirim dengan hormat untuk
KARSU Pegawai Puskesmas Rangkap diproses selanjutnya
Tengngalembang, An.:
Drg. Nurul Hikmah La Mente
Nip. 19901217 201903 2 013
Tengngalembang, 21 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Jl. Pemuda Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai Kode Pos.92653
Kepada
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : SP/PKM-TL/SBR/I/2020
1. Berdasarkan surat dari KasubagTerlampir kami kirimkan permintaan Dikirim dengan

Umum dan Kepegawaian Dinas bahan kelengkapan berkas untuk hormat untuk
Kenaikan Gaji Berkala (KGB) Bulan April
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal diproses dan
2020 PNS UPTD Puskesmas
14 Januari 2020 Nomor : 872/ Tengngalembang, An. : ditindak lanjuti.
05.81/ Diskes Perihal : Nurbaeti, S.ST
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Permintaan bahan kelengkapan Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
berkas untuk Kenaikan Gaji Nip.19810724 200604 2 017
Berkala (KGB) Bulan April 2020,
maka :
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kabid P2P Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Cq. Seksi Pencegahan Penyakit
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirim Daftar Kegiatan dan Masing-masing 1 (satu) Dikirim dengan hormat untuk
Rencana Tindak Lanjut program Rangkap diproses selanjutnya
Surveilans UPTD Puskesmas
Tengngalembang Tahun 2019,
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN

Nomor : /SC/PKM-TL/SBR/I/2020 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : drg. Riski Erda Setyowati, M.Kes
Nip / NrPK : 20.7.0103220
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Gigi (Nusantara Sehat)
Puskesmas : Tengngalembang
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal 20 Januari 2020
sampai dengan tanggal 6 Maret 2020 atau 40 (Empat Puluh) hari kerja, dan selama menjalankan cuti
saya berada di Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
Yang bermohon
Drg. Riski Erda Setyowati, M.Kes

NrPK. 20.7.0103220

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala BKPSDMA
Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirim surat pengajuan Masing-masing 1 (satu) Dikirim dengan hormat untuk
KARSU pegawai UPTD Puskesmas Rangkap diproses selanjutnya
Tengngalembang, An. :
Fitriani Adwi, A.Md.Keb
Nip.19880425 201705 2 005
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG
Kepada
Cq. Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Bedasarkan surat dari Sekertaris Dinas Masing-masing 1 (satu) Dikirim dengan hormat untuk
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 20 Rangkap diproses selanjutnya
Januari 2020 Nomor : 801/ 05. / Diskes
Perihal : Pemasukan berkas penetapan
PAK per semester, Pegawai PKM
Tengngalembang Profesi Perawat Gigi,
An. :
Fatmawati, A.Md.KG
Nip.19780101 200604 2 012
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Bedasarkan surat dari Sekertaris Dinas Kesehatan Masing-masing 1 (satu) Dikirim dengan hormat
Kab. Sinjai Tanggal 20 Januari 2020 Nomor : 801/ Rangkap untuk diproses selanjutnya
05. / Diskes Perihal : Pemasukan berkas
penetapan PAK per semester, Pegawai PKM
Tengngalembang Profesi Bidan, An. / Nip :
1. Kurniati, A.Md.Keb / 19880114 201705 2 001
2. Nurannisa, A.Md.Keb / 19830808 201705 2
002
3. Husnita, A.Md.Keb / 19850305 201705 2 001
4. Fitriani Adwi, A.Md.Keb / 19880425 201705 2
003
5. Marwiah, S.ST / 19801109 200502 2 003
6. Nurbaeti, S.ST / 19810724 200604 2 017
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Tengngalembang, 1 Februari 2020
Nomor : /PKM-TL/SBR/II/2020
Lampiran : -
Yth. Kepala TK Pertiwi Bonto Salama
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat khususya siswa
sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tengngalembang, maka kami
bermaksud melakukan kegiatan “Pemberian Obat Cacing pada Anak Sekolah” yang
bertempat di :
NO NAMA SEKOLAH HARI / TGL WAKTU TEMPAT
1. TK Idhata Anugerah Senin, 3 Februari 08.30 - Selesai Dusun Magala

Magala 2020
2. TK Pertiwi Bonto Selasa, 4 Februari 08.30 - Selesai Dusun
Salama 2020 Lembang
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
Kepala Puskesmas

Pangkat : Penata
Nip.19730303 1999303 1 008
1. Kepala Bidang P2 Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

2. Pertinggal.

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala BKPSDMA
Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/PKM-TL/SBR/II/2020
1. Terlampir kami kirim surat pengajuan Masing-masing 1 (satu) Dikirim dengan hormat untuk
KARSI pegawai UPTD Puskesmas Rangkap diproses selanjutnya
Mujahid Jalil, A.Md.Tem
Nip.19900724 201903 1 010
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Yth. Kepala SD ...........................................
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan siswa sekolah dasar (SD) yang
ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Tengngalembang, maka kami bermaksud
melakukan kegiatan “ Pemberian Obat Cacing pada Anak Sekolah ”, adapun jadwal
dan pelaksanaan kegiatan ( terlampir ).

terimakasih.
Kepala Puskesmas

Pangkat : Penata
Nip.19730303 1999303 1 008

3. Pertinggal.
Lampiran : 1 (satu)
JADWAL KEGIATAN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA ANAK SEKOLAH
TINGKAT SEKOLAH DASAR
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG
NO TANGGAL PELAKSANAAN SEKOLAH
1. 13 Februari 2020 SD 137 Lembang
2. 13 Februari 2020 SD 184 Baru
3. 14 Februari 2020 SD 119 Magala
4. 14 Februari 2020 SD 74 Kalelembang
5. 15 Februari 2020 SD 72 Carumbang
6. 15 Februari 2020 SD 73 Soppeng
7. 17 Februari 2020 SD 215 Kampala
8. 18 Februari 2020 SD 247 Pattiro

9. 19 Februari 2020 SD 216 Cenre
10. 23 Februari 2020 SD 239 Laha-laha
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.19730303 199303 1 008

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Yth. Kepala SD ...........................................
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan siswa sekolah dasar (SD) yang ada
di wilayah kerja UPTD Puskesmas Tengngalembang, maka kami bermaksud
melaksanakan kegiatan “Pemeriksaan kesehatan berkala, Pemeriksaan kebugaran,
dan Pemantauan kawasan tanpa rokok (KTR)” di sekolah. Adapun adwal pelaksanaan
kegiatan ( terlampir ).
terimakasih.
Kepala Puskesmas

Pangkat : Penata
Nip.19730303 1999303 1 008

2. Pertinggal.
Lampiran : 1 (satu)
JADWAL KEGIATAN
PEMERIKSAAN BERKALA, PEMERIKSAAN KEBUGARAN DAN
PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI SEKOLAH
NO NAMA SEKOLAH TANGGAL KEGIATAN

1. SD 137 Lembang 17 Februari 2020
2. SD 184 Baru 18 Februari 2020
3. SD 119 Magala 19 Februari 2020
4. SD 74 Kalelembang 20 Februari 2020
5. SD 72 Carumbang 21 Februari 2020
6. SD 73 Soppeng 22 Februari 2020
7. SD 215 Kampala 24 Februari 2020
Catatan : Untuk siswa kelas 4, 5, dan 6 diharapkan untuk memakai baju olah raga pada saat
pelaksanaan kegiatan.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tengngalembang

Nip.19730303 199303 1 008
DINAS KESEHATAN
Tengngalembang, 5 Maret 2020
Nomor : /PKM-TL/SBR/III/2020
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Penyampaian Kegiatan
Kepada
Yth. Kepala Sekolah ...........................................
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan siswa sekolah SD/ MTS/ SMP/
MA yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Tengngalembang, maka kami
bermaksud melaksanakan kegiatan “Pemeriksaan kesehatan berkala (Kelas I – IV),
Pemeriksaan kebugaran anak usia sekolah (Kelas IV, V dan VI), dan Pemantauan
kawasan tanpa rokok (KTR) di Sekolah”, maka diharapkan kepada Bapak / Ibu
Kepala Sekolah agar memfasilitasi kegiatan tersebut, jadwal pelaksanaan kegiatan
( terlampir ).
terimakasih.
Kepala Puskesmas

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

2. Pertinggal.
Lampiran : 1 (satu)
JADWAL KEGIATAN
PEMERIKSAAN BERKALA, PEMERIKSAAN KEBUGARAN DAN
PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI SEKOLAH
NO NAMA SEKOLAH TANGGAL KEGIATAN
1. SDN 239 Laha – Laha 12 Maret 2020

2. MTS Fatul Islam 13 Maret 2020
3. SMPN 18 Sinjai 14 Maret 2020
4. SDN 216 Pattiro I 16 Maret 2020
5. SDN 247 Pattiro II 17 Maret 2020
8. MA Muhammadiyah T. Lembang 20 Maret 2020
Catatan :
1. Diharapkan untuk membawa foto copy KK dan Kartu KIS
2. Untuk siswa kelas IV, V, dan VI diharapkan untuk memakai baju olah raga.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/PKM-TL/SBR/III/2020
1. Terlampir kami kirim laporan / Masing-masing 1 (satu) rangkap : Dikirim dengan hormat
Bukti penginputan sensus untuk diketahui
1. Jumlah ASN yang sudah
penduduk on line (SP On Line) sebagaimana mestinya.
melakukan Input SP On line :
Th. 2020, Pegawai UPTD 23 Org.
2. Jumlah NS yang sudah Input
Puskesmas Tengngalembang, SP On line : 1 Org.
3. Jumlah T. Sukarela yang
1. Jumlah keseluruhan yang
sudah input SP On line : 32
sudah menginput SP On
Org.
line ad. 56 Org dari total 76
pegawai.
2. Sisa yang belum menginput
SP On line ad. : 20 Org.

Kasubag TU
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN

Nomor : /SC/PKM-TL/SBR/III/2020 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Perihal : Permohonan Perpanjangan Cuti Bersalin TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 20.7.0103220
Pangkat / Gol :-
Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal 07
Maret 2020 sampai dengan tanggal 13 April 2020 atau 30 (Tiga Puluh) hari kerja, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
Yang bermohon

NrPK. 20.7.0103220

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Nomor : /P/PKM-TL/SBR/III/2020
Perihal : Penyampaian Usulan Tenaga TA. 2020 Kepada
dan Evaluasi Tenaga Kontrak TA. 2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Cq. Sekertaris Dinas Kesehatan
Di _
Sinjai
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai pada Tanggal : 6 Maret
2020 Nomor : 050/ 05. / Diskes Perihal : Undangan, maka Kepala Puskesmas
Tengngalembang melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Pengusulan kembali tenaga kontrak yang dibiayai oleh dana BOK sesuai dengan DPA
Dinas Kesehatan Tahun 2020 dan Permenkes Nomor 86 Tahun 2019, dengan ketentuan
tenaga yang diusulkan belum dimiliki oleh Puskesmas berdasar standar Permenkes
Nomor 43 Tahun 2019 (lampiran 1 (satu).
2. Hasil evaluasi atas tenaga kesehatan yang telah direkrut Tahun 2019 berdasarkan
Panduan Evaluasi Tenaga Kontrak yang telah kami terima pada pertemuan evaluasi
tenaga kontrak tenaga kesehatan (lampiran 2 (dua).
Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008
Lampiran : 1 (satu)
DAFTAR USULAN
TENAGA KONTRAK TA. 2020
NO JENIS TENAGA JURUSAN PENDIDIKAN
1. Tenaga Promosi Kesehatan Promosi Kesehatan S1 Kesmas

2. Tenaga Epidemiologi Kesehatan Epidemiologi S1 Kesmas
3. Tenaga Sanitarian Kesehatan Lingkungan S1 Kesmas / D3 Kesling
4. Tenaga Pembantu Pengelola Keuangan Akuntansi S1 Ekonomi

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
MENIADAKAN JAM BESUK / JAM BERKUNJUNG PASIEN
Berdasarkan surat dari Kepala Badan Penanggulangan Bencana (BPBD) Kab. Sinjai
Tanggal : 19 Maret 2020 Nomor : 360/31.080/BPBD Perihal : Penutupan Jam Besuk pada
RSUD dan Puskesmas se – Kab. Sinjai dan dalam upaya meningkatkan kewaspadaan
terhadap penyebaran Virus Corona Disease (Covid-19), maka kami dari UPTD Puskesmas
Tengngalembang menegaskan bahwa :
1. Terhitung mulai hari Jumat tanggal 20 Maret 2020 Puskesmas Tengngalembang
meniadakan Jam Besuk / Jam Berkunjung Pasien.
2. Penunggu / keluarga pasien hanya di perbolehkan 2 (dua) orang dan dipastikan dalam
keadaan sehat dengan menggunakan alat pengukur suhu tubuh (thermal scanner)
oleh petugas, dan diwajibkan mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau
dengan hand sanitizer.
3. Penunggu / keluarga pasien yang sedang mengalami Demam, Batuk dan Pilek agar
segera memeriksakan diri dan sebaiknya diganti dengan anggota keluarga lain yang
dalam keadaan sehat.
4. Pengumuman ini berlaku sampai dengan waktu yang akan ditetapkan kemudian.
Kepala Puskesmas

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/PKM-TL/SBR/IV/2020
1. Bedasarkan surat dari Kepala Masing-masing 1 (satu) rangkap Dikirim dengan hormat
Sub Bagian Umum dan bahan kelengkapan KGB, untuk diproses
pegawai UPTD Puskesmas
Kepegawaian Dinas Kesehatan selanjutnya
Tengngalembang An. :
Kab. Sinjai Tanggal 18 Maret
2020 Nomor : Hasmiati, S.ST
872/05.399/Diskes Perihal : Penata Muda Tk.I / III b
Nip. 19791016 200604 2 020
Permintaan bahan kelengkapan
berkas untuk kenaikan gaji
berkala (KGB) Bulan Juni Th.
2020
Tengngalembang, 01 April 2020
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Nomor : /P/PKM-TL/SBR/IV/2020
Lampiran : -
Perihal : Penyampaian Penundaan Kegiatan Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Bontosalama
2. Kepala Desa Turungan Baji
3. Kepala Desa Terasa
Masing-masing
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti Surat Edaran Bupati Sinjai pada Tanggal 16 Maret 2020 Nomor : 464
Tahun 2020 Perihal : Pencegahan dan Antisipasi Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(Covid – 19), maka UPTD Puskesmas Tengngalembang untuk sementara menunda kegiatan
dan pelayanan (Posyandu, Posbindu, Poslansia dan Prolanis) yang sifatnya
mengumpulkan masyarakat, sampai dengan batas waktu yang di tentukan kemudian.
Maka dari itu diharapkan kepada Bapak agar kiranya dapat meneruskan informasi
tersebut kepada para kepala dusun dan kader kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
masing-masing.
Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008

2. Camat Sinjai Barat
3. Arsip

DINAS KESEHATAN

Nomor : /SC/PKM-TL/SBR/IV/2020 ADMINISTRASI KEPEGEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : 1 (satu) rangkap NOMOR : 01/SE/1997
Perihal : Permohonan Perpanjangan Cuti TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Karena Alasan Penting
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 20.7.0103220
Pangkat / Gol :-
Dengan ini mengajukan Permohonan perpanjangan cuti karena alasan penting
(Anak dalam keadaan sakit) terhitung mulai tanggal 01 April 2020 sampai dengan tanggal 15
April 2020 atau 12 (Dua Belas) hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Kota
Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
mestinya.
Yang bermohon

NrPK. 20.7.0103220

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
SURAT PANGGILAN
Nomor : /PKM-TL/SB/V/2020
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara (i) :

a. Nama : Kurniati, A.Md.Keb
b. Nip : 19880114 201705 2 001
c. Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
d. Jabatan : Bendahara Pemasukan (JKN)

a. Nama : Syahrir Abidin, S.Kep, Ns
b. Nip : 19730303 199403 1 008
c. Pangkat / Gol. : Penata / III c
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Tengngalembang
Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 5 Mei 2020
Waktu : Pukul 12.30 Wita
Tempat : Ruangan Kepala Puskesmas Tengngalembang
Guna didengar keterangan dan kesaksiannya, sehubungan dengan masalah

“Pengklaiman Non Kapitasi”.
2. Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tengngalembang, 4 Mei 2020
Kepala Puskesmas

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT PANGGILAN
Nomor : /PKM-TL/SB/V/2020
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara (i) :

a. Nama : A. Herawati, A.Md.Keb
b. Nip :-
c. Pangkat / Gol. :-
d. Jabatan : Bidan Poskesdes Magala

a. Nama : Syahrir Abidin, S.Kep, Ns
b. Nip : 19730303 199403 1 008
c. Pangkat / Gol. : Penata / III c
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Tengngalembang
Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 5 Mei 2020
Waktu : Pukul 12.30 Wita
Tempat : Ruangan Kepala Puskesmas Tengngalembang
Guna didengar keterangan dan kesaksiannya, sehubungan dengan masalah

“Pengklaiman Non Kapitasi”.
2. Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Tengngalembang, 8 Juni 2020
Nomor : / P/ PKM-TL/ SBR/ VI/ 2020

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Verifikasi Calon RTK Kepada
Puskesmas Tengngalembang Th. 2020 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketersediaan Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) di Wilayah kerja
Puskesmas Tengngalembang Tahun 2020, maka kami menyampaikan permohonan verifikasi
pada Calon RTK, sebagai berikut :
Nama : Kasih Ibu
Pemilik Rumah : Puang Saming
Alamat : Dusun Lembang Desa Bontosalama
Kecamatan Sinjai Barat Kab. Sinjai
Nilai Kontrak : Rp. 8.000.000,- ( Delapan Juta Rupiah )
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Mengetahui,

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008

2. Kepala Desa Bontosalama
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/PKM-TL/SBR/VI/2020
NO PERIHAL URAIAN K E T.
1. Bedasarkan surat dari Terlampir kami kirimkan nama- Dikirim dengan hormat
Sekertaris Dinas Kesehatan nama Pegawai UPTD Puskesmas untuk diproses
Tengngalembang yang akan
Kab. Sinjai Tanggal 19 Mei 2020 selanjutnya
mengusulkan kenaikan pangkat
Nomor : 801/05.966/Diskes Periode Oktober 2020, masa
Perihal : Pemasukan berkas penilaian : 01 Januari 2020 s/d 30
kenaikan pangkat jabatan Juni 2020.
fungsional tenaga kesehatan,
KEPALA PUSKESMAS

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1 (satu)
DAFTAR NAMA USULAN KENAIKAN PANGKAT

PEGAWAI UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG
PERIODE OKTOBER 2020
N
NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN
O
1. Nurbaeti, S.ST Penata Muda Tk. I / III b Bidan Pertama

Nip.19810724 200604 2 017
2. Marwiyah, S.ST Penata Muda Tk. I / III b Bidan Pertama
Nip.19801109 200502 2 003
3. Husnita, A.Md.Keb Pengatur / II c Bidan Terampil
Nip.19850305 201705 2 001
4. Kurniati, A.Md.Keb Pengatur / II c Bidan Terampil
Nip.19880114 201705 2 001
5. Nur Annisa, A.Md.Keb Pengatur / II c Bidan Terampil
Nip.19830808 201705 2 002
6. Fitriani Adwi, A.Md.Keb Pengatur / II c Bidan Terampil
Nip.19880425 201705 2 003
KEPALA PUSKESMAS
Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Surat Pengantar pengumpulan berkas Daftar nama-nama Dikirim dengan hormat

kelengkapan pengurusan Kartu Terlampir untuk diproses
Pegawai (KARPEG) PNS UPTD selanjutnya
Puskesmas Tengngalembang,

Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003
Lampiran : 1 (satu)
DAFTAR NAMA PEGAWAI

PENGURUSAN KARTU PEGAWAI (KARPEG)
N
O
1. dr. Ila Armila Penata Muda Tk. I / III b Dokter Umum

Nip.19920226 201903 2 020
2. drg. Nurul Hikmah Lamente Penata Muda Tk. I / III b Dokter Gigi
Nip.19901217 201903 2 013
3. Syamsukarni, S.Kep, Ns Penata Muda / III a Perawat
Nip.19921212 201903 2 024
4. Annisa Larasanti Syafei, A.Md. Gz Pengatur / II c Nutrisionis
Nip.19931024 201903 2 023
5. Mardiana, A.Md.Kep Pengatur / II c Perawat
Nip.19880315 201903 2 010
6. Aisyah, Apt Penata Muda Tk.I / III b Apoteker
Nip.19870122 201903 2 009
7. A. Reski Amalia, A.Md.Kep Pengatur / II c Perawat
Nip. 19911130 201903 2 014
8. Herman, A.Md.Kep Pengatur / II c Perawat
Nip.19840202 201903 1 008
10. Mujahid Jalil, A.Md.Tem Pengatur / II c Eletro Medis
Nip.19900724 201903 1 010
11. A. Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK Pengatur / II c Rekam Medik
Nip.19950830 201903 2 022
12. Nurul Fajri, A.Md.Kep Pengatur / II c Perawat
Nip.19940503 201903 1 007

Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala BKPSDMA Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Terlampir kami kirim surat pengajuan Masing-masing 1 (satu) Dikirim dengan hormat
KARSI pegawai UPTD Puskesmas Rangkap untuk diproses
Tengngalembang, An. : selanjutnya
Aisyah, APT
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Nip. 19870122 201903 2 009

Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 4 Kelurahan Bongki Kecamatan Sinjai Utara
Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 92611 Tlp/Fax (0482) 21202
Sinjai, 2 Juni 2020
Nomor : / / / Diskes
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pertemuan Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Se - Kab. Sinjai
Masing-masing
Di _
Tempat
Dalam rangka penanganan Covid-19 di kab. Sinjai maka akan dilaksanakan
Pertemuan verifikasi data deteksi dini, surveilans migrasi, PE, dan pemantauan
harian, untuk itu diharapkan kepada Bapak/ Ibu kepala puskesmas untuk
menugaskan KTU dan Petugas Surveilans untuk mengikuti pertemuan tersebut
(diharapkan membawa laptop), yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 3 Juni 2020

Tempat : Aula Pertemuan Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Jl. Jendral Sudirman No. 4
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Mengetahui,
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabid P2P
Akhirani, SKM.M.Kes
Nip.19691021 199703 2 005

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BEBAS TUGAS

Nomor : / SKBT/ PKM.TL/ SBR/ VI/ 2020

Nama : Syahrir Abidin, S.Kep, Ns
Nip : 19730303 199403 1 008
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tengngalembang
Menerangkan bahwa :
N NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN
O
Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK
1. Pengatur / II c Perekam Medis Pelaksana
Nip.19950830 201903 2 022
Annisa Larasanti Syafei,
2. A.Md.Gz Pengatur / II c Nutrisionis Pelaksana
Nip.19931024 201903 2 023
Mujahid Jalil, A.Md.TEM Teknisi Elektromedis
3. Pengatur / II c
Nip.19900724 201903 1 010 Pelaksana
1. Mulai tanggal 20 Juni 2020 dinyatakan bebas tugas sementara dari pekerjaannya
tersebut diatas sampai ada hasil pemeriksaan Rapid / Swab Covid – 19.
2. Selama bebas tugas di perintahkan untuk tidak melakukan aktifitas dan tetap isolasi
mandiri di rumah.
3. Surat keterangan bebas tugas ini akan berakhir dengan sendirinya setelah ada hasil
pemeriksaan yang menyatakan Negatif.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD
Puskesmas Tengngalembang

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Sinjai, 20 Juni 2020
Perihal : Permintaan Izin

Penebangan Pohon Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas LHK
Kab. Sinjai
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Abdul Aziz Magguna
Pekerjaan : Pensiunan Pemda Kab. Sinjai
Alamat : Jl. KH. Agussalim No. 68
Lingkungan Mattoanging Kel. Biringere
Dengan ini memohon izin kepada bapak untuk menebang sebatang pohon
mahoni yang persis berada tepat didepan Rumah / Bangunan, dimana pohon tersebut
keberadaannya sangat mengganggu dan cabangnya sudah masuk jendela bagian
atas Rumah / Bangunan.
Demikian disampaikan untuk mendapat izin dan akan ditebang sendiri, untuk itu
Hormat Kami,
(Abdul Aziz Magguna)

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BEBAS TUGAS

Nomor : / SKBT/ PKM.TL/ SBR/ VI/ 2020

Nip : 19730303 199403 1 008
Menerangkan bahwa :
NO NAMA NIP JABATAN
1. Irfandi Aziz, SKM 19800407 200502 1 003 KTU
2. Nurbaeti, S.ST 19810724 200604 2 017 Pj. Ruangan Persalinan
3. Husnita, A.Md.Keb 19850305 201705 2 001 Bidan Koordinator
4. Kurniati, A.Md.Keb 19880114 201705 2 001 Bendahara Penerimaan / JKN
5. Herman, A.Md.Kep 19840202 201903 1 008 Perawat Pustu Turungan Baji
6. Nur Annisa, A.Md.Keb 19830808 201705 2 002 Bidan Pustu Terasa
7. Fitriani Adwi, A.Md.Keb 19880425 201705 2 003 Bidan Pustu Turungan Baji
1. Mulai tanggal 25 Juni 2020 dinyatakan bebas tugas sementara dari pekerjaannya tersebut diatas sampai
ada hasil pemeriksaan Rapid / Swab Covid – 19.
2. Selama bebas tugas di perintahkan untuk tidak melakukan aktifitas dan tetap isolasi mandiri di rumah.
3. Surat keterangan bebas tugas ini akan berakhir dengan sendirinya setelah ada hasil pemeriksaan yang
menyatakan Negatif.

Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Surat Pernyataan Isolasi Mandiri

Nomor : / SPIM/ PKM.TL/ SBR/ VI/ 2020

Nama : Fitriani Adwi, A.Md.Keb
Nip : 19880425 201705 2 003
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pustu Turungan Baji
Dengan ini menyatakan bersedia Isolasi Mandiri di rumah selama 14 hari, dan apabila tidak
mengindahkan dan meninggalkan tempat siap menerima sanksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yang menyatakan

Nip.19880425 201705 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 178.1/ ST/ PKM.TL/ SBR/ VI/ 2020

Nip : 19730303 199403 1 008
Menerangkan bahwa :
N NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN
O
Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK
Nip.19950830 201903 2 022
Annisa Larasanti Syafei,
2. A.Md.Gz Pengatur / II c Nutrisionis Pelaksana
Nip.19931024 201903 2 023
Mujahid Jalil, A.Md.TEM Teknisi Elektromedis
3. Pengatur / II c
Nip.19900724 201903 1 010 Pelaksana
Yang bersangkutan sedang melaksanakan Isolasi Mandiri dan diberikan tugas untuk
melaksanakan pekerjaan dirumah atau work from home (WFH) dari tanggal 20 Juni 2020
sampai dengan tanggal 9 Juli 2020 (17 hari kerja).
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

Nip : 19730303 199403 1 008
Menerangkan bahwa :
N NAMA NIP JABATAN
O
1. Irfandi Aziz, SKM 19800407 200502 1 003 KTU
2. Nurbaeti, S.ST 19810724 200604 2 017 Pj. Ruangan Persalinan
3. Husnita, A.Md.Keb 19850305 201705 2 001 Bidan Koordinator
4. Kurniati, A.Md.Keb 19880114 201705 2 001 Bendahara Penerimaan / JKN
5. Herman, A.Md.Kep 19840202 201903 1 008 Perawat Pustu Turungan Baji
6. Nur Annisa, A.Md.Keb 19830808 201705 2 002 Bidan Pustu Terasa
7. Fitriani Adwi, A.Md.Keb 19880425 201705 2 003 Bidan Pustu Turungan Baji
melaksanakan pekerjaan di rumah atau work from home (WFH) dari tanggal 25 Juni 2020
sampai dengan 13 Juli 2020 (16 hari kerja).

Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

Nip : 19730303 199403 1 008
Menerangkan bahwa :
N NAMA NIP JABATAN
O
1. Fatmawati, A.Md.KG 19780101 200604 2 012 Bendahara DAU/ BOK

Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS

Nip : 19730303 199403 1 008
Menerangkan bahwa :
N NAMA NIP JABATAN
O
1. Drg. Nurul Hikmah Lamente 19901217 201903 2 013 Dokter Gigi Puskesmas

Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/PKM-TL/SBR/VII/2020
1. Berdasarkan surat dari Kepala Berkas kelengkapan Dikirim dengan hormat

Dinas Kesehatan Kab. Sinjai penetapan angka kredit (PAK) untuk diproses
per semester bagi jabatan
tanggal 15 Juli 2020 nomor : selanjutnya
Fungsional Kesehatan UPTD
801/05.1245/Diskes perihal : Puskesmas Tengngalembang
Pemasukan berkas penetapan (Terlampir).
angka kredit (PAK) per semester,
maka terlampir kami kirimkan :
Tengngalembang, 18 Juli 2020
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran :
DAFTAR NAMA PEGAWAI

PEMASUKAN BERKAS PAK PERSEMESTER
JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
N
O
1. Hasmiati, S.ST Penata / III c Perawat Ahli Muda

Nip.19791016 200604 2 020
2. Hartati, S.Kep Penata Muda Tk. I / III b Perawat Ahli Pertama
Nip.19860410 200604 2 005
3. Irawati, S.Kep Penata Muda Tk.I / III b Perawat Ahli Pertama
Nip.19841012 200604 2 004
4. Fatmawati, AMKG Pengatur Tk.I/ II d Perawat Gigi Terampil
Nip.19780101 200604 2 012
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-TL/ SBR/ VII/ 2020

Lampiran : -
Perihal : Surat Tugas Work From Home (WFH) Kepada
Yth. Bapak Bupati Sinjai
Cq. Kepala BKPSDMA
Kab. Sinjai
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Edaran Bupati Sinjai Nomor 32 Tahun 2019 tentang sistem kerja
aparatur sipil negara dalam tatanan kehidupan baru (New Normal) di lingkungan instansi
pemerintah kab. sinjai, maka sehubungan dengan hal tersebut kami kirimkan surat tugas bagi
ASN di UPTD Puskesmas Tengngalembang yang melaksanakan Work From Home (WFH)
untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Demikian surat kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/PKM-TL/SBR/VII/2020
1. Berdasarkan surat dari Kepala Berkas kelengkapan Dikirim dengan hormat

Dinas Kesehatan Kab. Sinjai penetapan angka kredit (PAK) untuk diproses
per semester bagi jabatan
tanggal 15 Juli 2020 nomor : selanjutnya
Fungsional Kesehatan UPTD
801/05.1245/Diskes perihal : Puskesmas Tengngalembang
Pemasukan berkas penetapan (Terlampir).
angka kredit (PAK) per semester,
maka terlampir kami kirimkan :
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran :
DAFTAR NAMA PEGAWAI

PEMASUKAN BERKAS DUPAK PERSEMESTER
N
O
1. dr. Ila Armila Penata Muda Tk.I/ III b Dokter Ahli Pertama
Nip. 19920226 201903 2 020
2. drg. Nurul Hikmah Lamente Penata Muda Tk. I / III b Dokter Gigi Ahli Pertama
Nip.19901217 201903 2 013
3. Syamsukarni, S.Kep, Ns Penata Muda / III a Perawat Ahli Pertama
Nip.19921212 201903 2 024
4. Aisyah, Apt Penata Muda Tk. I / III b Apoteker Ahli Pertama
Nip.19870122 201903 2 009
5. Mardiana, A.Md.Kep Pengatur / II c Perawat Terampil
Nip. 19880315 201903 2 010
6. Herman, A.Md.Kep Pengatur / II c Perawat Terampil
19840202 201903 1 008
7. A. Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK Pengatur / II c Perekam Medis Pelaksana
Nip. 19950830 201903 2 022
8. Nurul Fajri, A.Md.Kep Pengatur / II c Perawat Terampil
Nip.19940503 201903 1 007
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Tengngalembang, 7 Agustus 2020
Nomor : / P/ PKM-TL/ SBR/ VIII/ 2020

Yth. Kepala SD ...........................................
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan siswa sekolah dasar (SD) yang ada di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Tengngalembang, maka kami akan melaksanakan kegiatan
“Pemberian obat pencegahan massal (PPOM) untuk pencegahan penyakit pada anak
sekolah”, adapun jadwal dan pelaksanaan kegiatan ( terlampir ).
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

3. Pertinggal.
Lampiran : 1 (satu)
JADWAL KEGIATAN PPOM PADA ANAK SEKOLAH

1. 10 Agustus 2020 SDN 137 Lembang

2. 10 Agustus 2020 SDN 184 Baru
3. 11 Agustus 2020 SDN 72 Tengngalembang
4. 13 Agustus 2020 SDN 119 Magala
5. 13 Agustus 2020 SDN 73 Soppeng
6. 14 Agustus 2020 SDN 247 Pattiro II
7. 15 Agustus 2020 SDN 215 Kampala
8. 19 Agustus 2020 SDN 216 Pattiro II
9. 20 Agustus 2020 SDN 74 Terasa
10. 22 Agustus 2020 SDN 239 Laha-laha
Mengetahui,
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM-TL/ SBR/ VIII/ 2020 Kepada
Lampiran : - Yth. 1. Koordinator UKP
Perihal : Rapat Pembahasan RKA JKN TA. 2021 2. Koordinator UKM
3. Koordinator Admin
4. Bidan Koordinator
5. Bendahara Penerimaan
6. Bendahara Pengeluaran
7. Bendahara Barang / Asset
8. Pj. Program
9. Pj. Unit / Ruangan
10. Koordinator PSC 119
11. Pj. Pustu dan Poskesdes
Masing-masing
di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan penyampaian dari Kasubag Perencanaan Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
via whatshapp di group Info dinkes hebat Tanggal 18 Agustus 2020 Perihal : Pengumpulan
Dokumen RKA JKN dan DAU TA. 2021 dengan berdasar pada pagu perubahan anggaran
Th. 2020. maka sehubungan dengan hal tersebut diatas, akan dilaksanakan rapat
pembahasan RKA JKN TA. 2021 UPTD Puskesmas Tengngalembang pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 22 Agustus 2020
Tempat : Ruang pertemuan Puskesmas Tengngalembang
Demikian disampaikan kepada saudara, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terima kasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Tengngalembang, 3 Oktober 2020

Nomor : / P/ PKM-TL/ SBR/ X/ 2020
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan BIAS Kepada
Yth. Kepala SD ...........................................
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan agenda rutin pelaksanaan kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
yang akan dilaksanakan dalam 2 Putaran yaitu :
1. Bias putaran I pemberian imunisasi tambahan (campak, tetanus difteria dan difteria tetanus) diberikan
pada anak sekolah dasar kelas 1, 2, dan 5 yang dilaksanakan pada bulan Oktober Th. 2020 (Jadwal
terlampir).
2. Bias putaran II pemberian imunisasi tambahan (difteria tetanus) diberikan pada anak sekolah dasar
kelas 1 yang dilaksanakan pada bulan November Th. 2020 (Jadwal dikirim kemudian).
Adapun tekhnis pelaksanaan kegiatan tersebut dapat dikoordinasikan lebih lanjut dengan petugas kami
(Cp. 085342789180 An. Supriadi B, A.Md.Kep), untuk itu diharapkan bantuan bapak/ Ibu guru agar
pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan dengan tertib dan lancar.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

3. Koordinator Pendidikan Sinjai Barat
4. Pertinggal.
Lampiran : 1 (satu)
JADWAL KEGIATAN BIAS PUTARAN I BULAN OKTOBER

WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS TENGNGA LEMBANG
TANGGAL
NO DESA SEKOLAH WAKTU VAKSINATOR
PELAKSANAAN
1. Bontosalama SDN 119 Magala 5 Okt 2020 08.00–13.00 Wita Surianinensi, A.Md.Kep
Selfi Ayuningsih, A.Md.Kep
Supriadi, A.Md.Kep
SDN 184 Baru 5 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Nur Islawati, A.Md.Keb
Masnah, A.Md.Keb
SDN 137 Lembang 07 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Hasnaeni, S.Kep, Ns
Hartati, S.kep
SDN 72 Carumbang 07 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Fitri, S.Kep, Ns
Santriani, A.Md.Keb
SDN 215 Kampala 08 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Supriadi, A.Md.Kep
2. Turungan Baji
Herman, A.Md.Kep
SDN 73 Soppeng 08 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Herlina, A.Md.Keb
Sri Eka Lestari, A.Md.Keb
SDN 74 Kalelembang 10 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Nur Annisa, A.Md.Keb
Ramadan, A.Md.Kep
SDN 247 Pattiro 10 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Nurdawiyah, A.Md.Keb
3. Terasa
Haswaniar, A.Md.Keb
SDN 216 Cenre 12 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Nurul Fajri, A.Md.Kep
Supriadi, A.Md.Kep
SDN 239 Laha-laha 12 Okt 2020 08.00–13.00 Wita
Masnah, A.Md.Keb
Mengetahui,
Kepala UPTD

Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : /SC/PKM-TL/SBR/X/2020 Pasal 311-315 PP No. 11 Th. 2017
Lampiran :- Ttg Manajemen PNS
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Ttg Tata Cara Pemberian Cuti PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Aisyah, S.Si, APt
Nip / NrPK : 19870122 201903 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III b

Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini mengajukan Permohonan cuti tahunan (mendampingi orang tua yang lagi
sakit untuk melakukan pengobatan di Balai Besar Kesehatan Paru Makassar) terhitung mulai
tanggal 26 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 11 November 2020 atau 12 (dua belas) hari
kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
mestinya.
Yang bermohon
Aisyah, S.Si, APt

Nip. 19870122 201903 2 009

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
Nomor : /SI/PKM-TL/SBR/X/2020
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Aisyah, S.Si, APt
Nip : 19870122 201903 2 009

Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin (mendampingi orang tua yang lagi sakit
untuk melakukan pengobatan di Balai Besar Kesehatan Paru Makassar) terhitung mulai
tanggal 26 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 4 November 2020 atau 6 (Enam) hari kerja,
dan selama izin saya berada di Kota Makassar.
Demikian permohonan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui, Tengngalembang, 9 Oktober 2020
Kepala UPTD Yang bermohon

Syahrir Abidin, S.Kep, Ns Aisyah, S.Si, Apt

Pangkat : Penata Nip.19870122 201903 2 009
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN SEWA RUMAH
Pada hari ini Minggu tanggal 23 Agustus 2020 di Dusun Tengngalembang Desa Bontosalama
Kec. Sinjai Barat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Nurbaya
Tempat, Tgl Lahir : Sinjai, 30 Desember 1954
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tengngalembang Desa Bontosalama
Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
Nomor KTP : 7307017012540002
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA (Pemilik)
2. Nama : Syahrir Abidin, S.Kep, Ns

Tempat, Tgl Lahir : Sinjai, 03 Maret 1973
Pekerjaan : P N S / Kepala Puskesmas Tengngalembang
Alamat : Dusun Lembang Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat
Kab. Sinjai Prov. Sulsel
Nomor KTP : 730701 030373 0003
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
(Penyewa)
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai
berikut :
1. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah pemilik yang sah atas sebuah rumah tempat tinggal yang
berdiri di atas tanah hak atas tanah milik dengan sertifikat hak milik (SHM) Nomor :
………/…………….. atas nama ……………………….., yang setempat dikenal sebagai Jalan
Persatuan Raya No.….RT/RW 002/002, Desa Bontosalama, Kecamatan Sinjai Barat,
Kabupaten Sinjai, Propinsi Sulsel (selanjutnya disebut “Rumah”).
2. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menyewakan Rumah tersebut kepada PIHAK
KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA bermaksud untuk menyewa Rumah tersebut dari PIHAK
PERTAMA.
Selanjutnya, untuk maksud tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam
Perjanjian Sewa Rumah (selanjutnya disebut “Perjanjian”) ini dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana diatur dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
KESEPAKATAN SEWA-MENYEWA
1. PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk menyewakan Rumah kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk menyewa Rumah tersebut dari PIHAK
PERTAMA.
2. Sewa menyewa Rumah sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Harga Sewa sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah) (“Harga Sewa”).
b. Jangka Waktu Sewa adalah untuk selama 1 (Satu) tahun*, yang dimulai pada tanggal 30
September 2020 dan berakhir pada tanggal 30 September 2021 (“Masa Sewa”).
Pasal 2
HARGA DAN PEMBAYARAN
a. PIHAK KEDUA akan menyewa rumah tersebut selama 1 (Satu) tahun terhitung mulai tanggal
30 September 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2021.
b. Harga sewa rumah tersebut disepakati sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah) per
tahun* untuk keseluruhan jangka waktu sewa.
c. Uang tersebut akan diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA bersamaan dengan
penandatanganan Surat Perjanjian ini sebagai tanda pelunasan dari seluruh jumlah uang
sewa termaksud.
d. PIHAK PERTAMA akan memberikan kuitansi tanda bukti penerimaan tersendiri kepada
PIHAK KEDUA.
Pasal 3
JAMINAN
PIHAK PERTAMA memberikan jaminannya bahwa :

a. Rumah yang disewakan dalam perjanjian ini sepenuhnya merupakan hak PIHAK PERTAMA,
bebas dari sengketa, dan tidak dalam keadaan disewakan maupun dijual kepada PIHAK
KETIGA.
b. PIHAK KEDUA dapat sepenuhnya menjalankan hak-haknya sebagai penyewa dari rumah
tersebut dengan tidak diganggu gugat oleh pihak-pihak lain.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Selama masa perjanjian sewa-menyewa ini berlangsung, PIHAK KEDUA tidak dibenarkan untuk:
a. Memindahkan atau mengalihkan hak sewa berdasarkan perjanjian ini, baik untuk sebagian
atau keseluruhannya kepada PIHAK KETIGA.
b. Mempergunakan rumah itu untuk tujuan yang lain dari pada yang disepakati dalam perjanjian
ini, kecuali telah mendapat ijin secara tertulis dari PIHAK PERTAMA.
c. Membuat bangunan lain, sumur bor atau galian-galian lain di sekitar rumah tanpa adanya ijin
tertulis dari PIHAK PERTAMA.
d. Mengubah struktur dan instalasi dari rumah tersebut tanpa ijin dan persetujuan dari PIHAK
PERTAMA.
Yang dimaksudkan dengan struktur adalah sistem konstruksi bangunan yang menunjang berdirinya
bangunan rumah tersebut, seperti: fondasi, balok, kolom, lantai, dan dinding.
Pasal 5
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir, dengan syarat-syarat:
a. Terlebih dahulu memberitahukan maksudnya tersebut secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA sekurang-kurangnya 3 (Tiga) hari * sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian.
b. Telah membayar semua tagihan-tagihan atau rekening-rekening serta biaya-biaya lainnya atas
penggunaannya.
c. Tidak berhak menuntut pengembalian uang sewa untuk jangka waktu sewa-menyewa yang
belum dilaksanakannya.
Pasal 6
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir, dengan syarat-syarat :
a. PIHAK KEDUA melanggar atau lalai melaksanakan salah satu ketentuan atau syarat
perjanjian ini.
b. PIHAK KEDUA lalai membayar biaya perawatan, dan/atau tagihan lainnya yang terhutang
selama 3 (Tiga) bulan* setelah pembayaran itu jatuh tempo.
Pasal 7
MASA BERAKHIR KONTRAK
Setelah berakhir jangka waktu kontrak sesuai dengan Pasal 2 surat perjanjian ini, PIHAK KEDUA
segera mengosongkan rumah dan menyerahkannya kembali kepada PIHAK PERTAMA serta telah
memenuhi semua kewajibannya sesuai dengan surat perjanjian ini, kecuali kedua belah pihak
bersepakat untuk memperpanjang sewa-menyewa kembali.
Pasal 8
HAL-HAL LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan bersama oleh kedua belah
pihak.
Demikianlah Surat Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, ditandatangani kedua belah pihak di Tengnga Lembang
pada Hari Rabu Tanggal 30 (Tiga Puluh) Bulan September Tahun 2020.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
(Nurbaya) (Syahrir Abidin, S.Kep, Ns)

Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG

Nomor : /SPTW/ PKM.TL/ SBR/ X/ 2020
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai nomor : 855/ 05. / Diskes
tanggal : 22 Oktober 2020 perihal : Cuti karena alasan penting An. Sdr.(i) (Aisyah, S.Si, Apt), maka
saya :
Nama : Aisyah, S.Si, Apt
Nip : 19870122 201903 2 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama Puskesmas
Bertindak sebagai pemberi wewenang ( Delegans )
Menunjuk kepada :
Nama : Makmur, S.Farm
Nip / Nrpk :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Petugas Farmasi
Bertindak sebagai penerima wewenang ( Delegataris )
Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab delegasi sebagai bentuk kesinambungan
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensinya, pada hari
Senin, 26 Oktober 2020 sampai dengan Rabu, 11 November 2020.
Demikian surat ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Delegans Delegataris
( Aisyah, S.Si, APt ) ( Makmur, S.Farm )

Nip.19870122 201903 2 009 Nip.
Menyetujui,
Kepala UPTD
( Syahrir Abidin, S.Kep, Ns )

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Perihal : Permohonan Cuti Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Karena Alasan Penting Ttg Tata Cara Pemberian Cuti PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Risdianto, AMK
Nip / NrPK : 19820508 201001 1 027

Jabatan : Perawat Puskesmas
UPTD Puskesmas : Tengngalembang
Dengan ini mengajukan Permohonan cuti karena alasan penting (mendampingi

orang istri yang lagi sakit untuk operasi di RS Bayangkhara) terhitung mulai tanggal 2
November 2020 sampai dengan tanggal 14 November 2020 atau 12 (dua belas) hari kerja,
dan selama menjalankan cuti saya berada di Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
mestinya.
Yang bermohon
Risdianto, AMK
Nip.19820508 201001 1 027

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Lampiran : 2 (dua) rangkap Ttg Manajemen PNS
Melahirkan Ttg Tata Cara Pemberian Cuti PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : drg. Nurul Hikmah Lamente
Nip / NrPK : 19901217 201903 2 013
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ III b

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan (Kelahiran anak ke 2 (dua)

berdasarkan dari Surat Ket. Lahir Nomor : 3024/ RSIA.A/ X/ 2020, terhitung mulai tanggal 2
November 2020 sampai dengan tanggal 2 Februari 2021 atau 3 (Tiga) Bulan, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
mestinya.
Yang bermohon
drg. Nurul Hikmah Lamente

Nip.19901217 201903 2 013

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 264/ SC/ PKM-TL/ SBR/ XI/ 2020 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Lampiran : 1 (satu) rangkap Ttg Manajemen PNS
Perihal : Permohonan Cuti Sakit Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Husnita, A.Md.Keb
Nip / NrPK : 19850305 201705 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / II d

Jabatan : Bidan Koordinator
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Sakit terhitung mulai tanggal 16 November
2020 sampai dengan tanggal 28 November 2020 atau 12 (dua belas) hari kerja, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Tengngalembang, 10 November 2020
Yang bermohon
Husnita, A.Md.Keb
Nip. 19850305 201705 2 001

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG KEC. SINJAI BARAT KAB. SINJAI
Dengan
Sdr (i) NURBAYA
Tentang
SEWA RUMAH NUSANTARA SEHAT
Nomor : / SPK/ PKM.TL/ SBR/ VIII/ 2020
Pada hari ini Minggu tanggal 23 Agustus 2020 telah dibuat dan ditanda tangani perjanjian kerjasama
sewa menyewa rumah yang bertempat tinggal di Dusun Tengngalembang Desa Bontosalama Kec.
Sinjai Barat Kab. Sinjai, oleh dan antara :
1. Nama : Irfandi Aziz, SKM
Nomor KTP : 730705 070480 0001
Alamat : Rumah Dinas Puskesmas Tengngalembang
Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
Pekerjaan : PNS
Bertindak selaku atas nama Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Tengngalembang, dan
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Nurbaya
Nomor KTP : 7307017012540002
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai 30 Desember 1954
Alamat : Dusun Tengngalembang Desa Bontosalama
Kec. Sinjai Barat Kabupaten Sinjai
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bertindak selaku atasa nama diri sendiri, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA
Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama sewa rumah Tenaga
Khusus Nusantara Sehat dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang diatur dalam 6 (enam)
pasal sebagai berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK
dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA selaku Kepala Tata Usaha Puskesmas Tengngalembang menyewa rumah
kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai tempat tinggal bagi Tenaga Khusus
Nusantara Sehat selama tugas.
2. PIHAK KEDUA selaku pemilik rumah PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk
mempergunakan rumah tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan yang tercantum dalam pasal 1
ayat 1.
3. PIHAK PERTAMA mempergunakan rumah PIHAK KEDUA yang disewakan pada saat
perjanjian ini disepakati dan ditanda tangani.
4. Berdasarkan uraian diatas, baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bekerjasama
dalam penyewaan rumah Tenaga Khusus Nusantara Sehat.
PASAL 2
OBJEK SEWA MENYEWA
Objek sewa menyewa adalah rumah permanen yang terletak di Dusun Tengngalembang Desa
Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai.
PASAL 3
JANGKA WAKTU SEWA
1. Sewa menyewa ini dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 23
Agustus 2020 dan berakhir pada tanggal 22 Agustus 2021 dan dapat diperpanjang atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Apabila PIHAK KEDUA bermaksud untuk memperpanjang jangka waktu sewa ini, maka
PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini.
PASAL 4
HARGA SEWA
1. PIHAK PERTAMA akan membayar sewa rumah ke PIHAK KEDUA sesuai yang telah
disepakati bersama senilai Rp. 9.000.000,- (Sembilan Juta Rupiah) pertahun.
2. Harga sewa tersebut sudah termasuk biaya listrik, biaya air, PBB, dan PPN 10 %.
3. Harga sewa ini berlaku periode 1 (satu) tahun.
PASAL 5
SISTEM PEMBAYARAN
Berdasarkan pasal 1 ayat 1, besar uang sewa rumah sebesar Rp. 9.000.000,- (Sembilan Juta Rupiah)
dan uang PIHAK PERTAMA tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA setelah akad ini ditanda
tangani oleh kedua belah pihak.
PASAL 6
PENUTUP
Segala sesuatu dan hal-hal yang belum diatur dan atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
dimusyawarahkan lebih lanjut oleh PARA PIHAK yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tak
terpisahkan dari perjanjian ini.
Demikian perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermatrei cukup, PARA PIHAK mendapat satu
rangkap yang kesemuanya mempunyai ketentuan hukum yang sama.

Tertanda,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Irfandi Aziz, SKM Nurbaya
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tengngalembang

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : / SP/ PKM-TL/ SBR/ XI/ 2020
NO PERIHAL LAMPIRAN K E T.
1. Pembaharuan surat 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

keterangan bebas temuan, An. untuk diproses selanjutnya
Nurbaeti, S.ST
Nip.19810724 200604 2 017
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : / SP/ PKM-TL/ SBR/ XII/ 2020
1. Bahan kelengkapan berkas kenaikan 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
gaji berkala (KGB) bulan Februari untuk diproses selanjutnya
2021 pegawai UPTD Puskesmas
Irfandi Aziz, SKM
Penata/ III d
Nip.19800407 200502 1 003
Tengngalembang, 5 Desember 2020
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
gaji berkala (KGB) bulan Februari untuk diproses selanjutnya
2021 pegawai UPTD Puskesmas
Marwiyah, S.ST
Penata / III c
Nip.19801109 200502 2 003
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Program
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Usulan nama Pengelola keuangan 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
UPTD Puskesmas Tengngalembang untuk diproses selanjutnya
terdiri atas : Bendahara pengeluaran
pembantu, Bendahara penerimaan
pembantu, dan Penerima dan
pengurus barang, masing-masing 1
(satu) orang.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Lampiran : 1(satu)
USULAN NAMA PENGELOLA KEUANGAN DAN PENGURUS BARANG PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG T.A 2020
NO NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN
Fatmawati, AMKG Bendahara Pengeluaran Pembantu

1. Pengatur Tk.I / II d
Nip. 19780101 200604 2 012 (BOK / DAU)
Kurniati, A.Md.Keb Bendahara Penerimaan Pembantu
Nip. 19880114 201705 2 001 (JKN)
Asma, AMK
3. Pengatur / II c Penerima dan Pengurus Barang
Nip. 19831225 200604 2 010
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.198730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : /SC/PKM-TL/SBR/XII/2020 Pasal 328-332 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Andi Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK
Nip / NrPK : 19950830 201903 2 022

Jabatan : Pj. Rekam Medis, Pendaftaran Pasien dan
SP2TP
Dengan ini mengajukan Permohonan cuti karena alasan penting (Orang tua
meninggal) terhitung mulai tanggal 11 Desember 2020 sampai dengan tanggal 26 Desember
2020 atau 12 (dua belas) hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Andi Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK

Nip.19950830 201903 2 022

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Permohonan perpanjangan izin 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

penyelenggaraan operasional UPTD untuk diproses selanjutnya
Puskesmas Tengngalembang, yang
akan berakhir dan jatuh tempo pada
tanggal 02 Januari 2021
berdasarkan SK Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Sinjai Nomor 18 Tgl
02 Januari 2016.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Pemasukan Berkas Kenaikan 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

Pangkat (KP) Jabatan Fungsional untuk diproses selanjutnya
Tenaga Kesehatan Periode April
2021, Pegawai UPTD Puskesmas
Biji Nangka, An. :
Sukmawati S, AMK
Nip.19841215 201001 2 033
Kepala
Andi Syamsinar, SKM

Nip.19800920 200502 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Pemasukan berkas penetapan 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

angka kredit (PAK) periode april untuk diproses selanjutnya
2021 jab. Fungsional kesehatan,
Pegawai UPTD Puskesmas
Hasmiati, S.ST
Nip.19791016 200604 2 020
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
SURAT PERNYATAAN
Pekerjaan :PNS
Alamat : Jl. KH. Agussalim No. 68 Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai
Orang Tua Siswa : Asti Alya Dikma
Kelas :V
Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut diatas, pada SD Negeri No. 125
Karampue Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menginginkan dan setuju dilaksanakannya pembelajaran pada Semester Genap Th.
2020 / 2021 dilakukan secara tatap muka di sekolah.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra – putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan Covid-19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
masa pandemi Covid-19.
4. Membebaskan SD Negeri No. 125 Karampue Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai dari segala
tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum, dan/ atau kerugian apapun yang timbul
akibat dari pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Sinjai, 30 Desember 2020
Yang menyatakan,
Irfandi Aziz, SKM

Nip.198004072005021003
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : / SP/ PKM-TL/ SBR/ I/ 2021

2021 Jab. Fungsional Kesehatan,
Annisa Larasanti Syafei, A.Md.Gz
Nip.19931024 201903 2 023
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Pemasukan berkas penilaian 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

sasaran kinerja pegawai (SKP) Th. untuk diproses selanjutnya
2020, Pegawai UPTD Puskesmas
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Daftar nama – nama penerima jasa 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
pelayanan non kapitasi Th. 2021, untuk diproses selanjutnya
An. :
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
gaji berkala (KGB) bulan Maret 2021 untuk diproses selanjutnya
pegawai UPTD Puskesmas
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DAFTAR NAMA PEGAWAI

KENAIKAN GAJI BERKALA (KGB) PERIODE MARET TH. 2021
NO NAMA / NIP PANGKAT / GOL. JABATAN

1. Penata / III c Kepala Puskesmas
Nip.19730303 199403 1 008
dr. Ila Armila
2. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Umum
Nip.19920226 201903 2 020
3. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Gigi
Nip. 19901217 201903 2 013
Aisyah, Apt
4. Penata Muda Tk.I / III b Apoteker
Nip.19870122 201903 2 009
Syamsukarni, S.Kep, Ns
5. Penata Muda / III a Perawat
Nip.19921212 201903 2 024
Kharismayana, AMKG
6. Pengatur / II c Perawat Gigi
Nip.19900330 201503 2 024
Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKM-TL/ SBR/ I/ 2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tenaga Kesehatan Kab. Sinjai
Nusantara Sehat (NS) Th. 2021 Di_
Sinjai
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM
Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia pada Tanggal : 7 Januari 2021
Nomor : DG.02.01/2.2/0081/2021 Perihal : Usulan Formasi Penugasan Khusus Th. 2021,
maka Berdasarkan Permenkes 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas serta perhitungan
perencanaan kebutuhan SDM berdasarkan Analisis Beban Kerja (ABK) UPTD Puskesmas
Tengngalembang, untuk itu kami kirimkan kembali daftar usulan tenaga kesehatan untuk di
isi oleh formasi penugasan khusus untuk Th. 2021.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008
Tembusan disampaikan Kepada Yth. :
1. Kasi SDK Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : /SC/PKM-TL/SBR/XII/2021 Pasal 328-332 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 19880425 201705 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I/ II d

Jabatan : Pj. Pustu Turungan Baji
Dengan ini mengajukan Permohonan cuti karena alasan penting (Mendampingi

orang tua yang akan di Operasi di RSUD Sinjai) terhitung mulai tanggal 15 Januari 2021
sampai dengan tanggal 28 Januari 2021 atau 12 (dua belas) hari kerja, dan selama
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19880425 201705 2 003

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Nomor : / SKTB/ PKM.TL/ SB/ I/ 2021

Nip : 19730303 199403 1 008
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : drg. Reski Erda
NrPK : 20.7.0103220
Jabatan : Tenaga Nusantara Sehat
Profesi : Dokter Gigi
Yang bersangkutan sudah tidak bekerja di UPTD Puskesmas Tengngalembang Kec. Sinjai
Barat Kab. Sinjai sebagai tenaga nusantara sehat dengan profesi dokter gigi sejak tanggal 31 Oktober
2020 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR

2021 Jab. Fungsional Kesehatan,
Kurniati, A.Md.Keb
Nip.19880114 201705 2 001
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Pemasukan bahan kelengkapan 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

berkas Pengangkatan Pertama untuk diproses selanjutnya
dalam Jabatan Fungsional
Kesehatan, Pegawai UPTD
Puskesmas Tengngalembang, An. :
(terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DAFTAR NAMA PEGAWAI
PEMASUKAN BERKAS PENGANGKATAN PERTAMA
DALAM JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
dr. Ila Armila

1. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Umum
Nip.19920226 201903 2 020
2. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Gigi
Nip. 19901217 201903 2 013
Aisyah, Apt
3. Penata Muda Tk.I / III b Apoteker
Nip.19870122 201903 2 009
4. Penata Muda / III a Perawat
Nip.19921212 201903 2 024
5. Pengatur / II c Elektromedis
Nip. 1990724 201903 1 010
A. Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK
6. Pengatur / II c Rekam Medis
Nip.19950830 201903 2 022
7. Pengatur / II c Nutrisionis
Nip.19931024 201903 2 023
Mardiana, A.Md.Kep
8. Pengatur / II c Perawat
Nip.19880315 201903 2 010
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
A. Reski Amalia, A.Md.Kep
Nip. 19911130 201903 2 014
Nip.19940503 201903 1 007
Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasubag Perencanaan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Daftar usulan nama – nama Tenaga 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Kontrak Lepas UPTD Puskesmas untuk diproses selanjutnya
Tengngalembang Th. 2021, An. :
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
USULAN DAFTAR NAMA – NAMA
TENAGA KONTRAK LEPAS
TAHUN 2021
NO NAMA TUGAS
1. Walid Driver / Sopir
2. Harmiati Cleaning Service
3. Syamsidar Cleaning Service
4. Rahmat Security / Satpam
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Daftar usulan pengadaan barang / 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
asset Puskesmas Anggaran APBD untuk diproses selanjutnya
UPTD Puskesmas Tengngalembang
Th. 2021, An. :
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DAFTAR USULAN
PENGADAAN BARANG / ASSET
ANGGARAN APBD TA. 2021
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1. Meja kerja ½ Biro 20 Buah
2. Kursi kerja eksekutif 1 Buah
3. Kursi kerja kayu 20 Buah
4. Lemari arsip 4 pintu 7 Buah
5. Lemari Arsip 3 pintu 4 Buah
6. Lemari Arsip 2 pintu 4 Buah
7. Lemari Rak Kayu 5 susun 4 Buah
8. Kursi stainles tunggu pasien 5 Buah
10. Komputer (PC) 3 Unit
11. Laptop 3 Unit
12. Printer 4 Unit
13. Warless 1 Unit
15. TV 32 inci 1 Unit
16. Meja Tamu 1 Set
17. Kursi Tamu 1 Set
18. Motor Dinas 2 Unit
19. Meja resepsionis 1 Unit
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DAFTAR USULAN
PENGADAAN BARANG / ASSET ANGGARAN APBD TA. 2021
PUSTU TERASA

2. Lemari Arsip 3 Pintu 1 Buah
5. Komputer PC 1 Unit
6. Printer 1 Unit
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DAFTAR USULAN
PENGADAAN BARANG / ASSET ANGGARAN APBD TA. 2021
PUSTU TURUNGAN BAJI

2. Lemari Arsip 3 Pintu 1 Buah
5. Komputer PC 1 Unit
6. Printer 1 Unit
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : / P/ PKM-TL/ SBR/ I/ 2021 Kepada

Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Bontosalama
Perihal : Pertemuan Penggerakan Masyarakat 2. Ketua PKK Desa
Tentang GERMAS 3. Para Kepala Dusun
4. Tokoh Agama
5. Tokoh Masyarakat
6. Fasilitator Desa
7. Kepala Poskesdes
8. Bidan Poskesdes
Masing-masing
di _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Tengngalembang maka akan diadakan Pertemuan Penggerakan Masyarakat
tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS), yang dilaksanakan pada :
Tempat : Kantor Desa Bontosalama
Untuk itu diharapkan kehadiran Bapak/ Ibu/ Saudara (i) dalam pertemuan ini dengan tetap
melaksanakan Protokol Kesehatan dengan memakai Masker.
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 023/ P/ PKM-TL/ SBR/ I/ 2021

Perihal : Pemberian Obat Cacing Kepada
Yth. Kepala SDN 239 Laha-laha
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan status derajat kesehatan siswa sekolah dasar (SD)
yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Tengngalembang, maka kami akan
melaksanakan kegiatan “Pemberian obat pencegahan massal (PPOM)” untuk
pencegahan penyakit kecacingan pada anak sekolah, adapun jadwal dan pelaksanaan

terimakasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

3. Pertinggal.
Lampiran : 1 (satu)
JADWAL KEGIATAN PPOM PADA ANAK SEKOLAH

1. 03 Februari 2021 SDN 137 Lembang
2. 03 Februari 2021 SDN 184 Baru
3. 08 Februari 2021 SDN 72 Tengngalembang
4. 08 Februari 2021 SDN 119 Magala
5. 09 Februari 2021 SDN 73 Soppeng
6. 13 Februari 2021 SDN 247 Pattiro II
7. 13 Februari 2020 SDN 215 Kampala
8. 19 Februari 2020 SDN 216 Pattiro I
9. 20 Februari 2021 SDN 74 Terasa
10. 20 Februari 2021 SDN 239 Laha-laha
Mengetahui,
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 030.3/SC/PKM-TL/SBR/II/2021 Pasal 328-332 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : dr. Ila Armila
Nip / NrPK : 19920226 201903 2 020
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III b

Jabatan : Dokter Puskesmas
Dengan ini mengajukan Permohonan cuti karena alasan penting (Orang tua
meninggal) terhitung mulai tanggal 10 Februari 2021 sampai dengan tanggal 24 Februari 2021
atau 12 (dua belas) hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
dr. Ila Armila

Nip.19920226 201903 2 020

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 030.4/ SUKET/ PKM.TL/ SBR/ II/ 2021

Nip : 19730303 199403 1 008

Nama : Nurbaeti, S.ST
Nip : 19810724 200604 2 017
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Tempat Tanggal Lahir : Leppangang, 24 Juli 1981
Alamat : Dusun Lembang Desa Bontosalama
Yang bersangkutan masih aktif bekerja di UPTD Puskesmas Tengngalembang Kec. Sinjai
Barat Kab. Sinjai sebagai Tenaga Bidan sampai bulan Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 037/ SP/ PKM-TL/ SBR/ II/ 2021
gaji berkala (KGB) perode bulan untuk diproses selanjutnya
April 2021 pegawai UPTD
Hartati, S.Kep
Nip. 19860410 200604 2 005
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I /
III b
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 037.1/ SP/ PKM-TL/ SBR/ II/ 2021
Asma, AMK
Nip. 19831225 200604 2 010
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 041/ SP/ PKM-TL/ SBR/ III/ 2021
Kurniati, A.Md.Keb
Nip. 19880114 201705 2 001
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II d
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 041.1/ SP/ PKM-TL/ SBR/ III/ 2021
Husnita, A.Md.Keb
Nip.19850305 201705 2 001
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Alamat : Tengngalembang, Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
2. Menyatakan berkomitmen untuk :
a. Menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
b. Melakukan proses izin penyelenggaraan/ operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dinyatakan di cabut oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Alamat : Tengngalembang, Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai
2. Menyatakan berkomitmen untuk :
a. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
b. Melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan
Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut
oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 023/ U/ PKM-TL/ SBR/ III/ 2021

Perihal : Undangan Sosialisasi Kepada
Vaksin Covid-19 Yth. 1. Kepala Desa Bontosalama
Di –
Tempat
Dengan hormat,
melaksanakan kegiatan “Pemberian obat pencegahan massal (PPOM)” untuk
pencegahan penyakit kecacingan pada anak sekolah, adapun jadwal dan pelaksanaan

terimakasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

3. Pertinggal.
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Lampiran : 1 (satu) rangkap Ttg Manajemen PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 19850305 201705 2 001

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Sakit terhitung mulai tanggal 16 November
2020 sampai dengan tanggal 28 November 2020 atau 12 (dua belas) hari kerja, dan selama
mestinya.
Yang bermohon
Husnita, A.Md.Keb
Nip. 19850305 201705 2 001

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

Nomor : 058/ SKPB/ PKM.TL/ SBR/ III/ 2021

Nip : 19730303 199403 1 008
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Nama : A. Ulfi, SKM
Nip :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pj. Sistem Informasi Kesehatan (SIK)
Pendidikan Terakhir : S1 Kesmas
Alamat : Dsn. Kalelembang Desa Terasa
Telah benar-benar bekerja di UPTD Puskesmas Tengngalembang Kec. Sinjai Barat Kab.
Sinjai terhitung mulai tanggal 13 Maret 2019 sampai dengan tanggal 30 Maret 2021 dan yang
bersangkutan telah memberikan kontribusi yang baik dan tidak pernah melakukan tindakan yang
merugikan selama bekerja di UPTD Puskesmas Tengngalembang.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Tembusan Kepada Yth.:

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

Nomor : 058.1/ SKPB/ PKM.TL/ SBR/ III/ 2021

Nip : 19730303 199403 1 008
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Nama : Sri Eka Lestari, A.Md.Keb
Nip :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pj. P-Care BPJS
Alamat : Dsn. Lapparia Desa Bontosalama
Telah benar-benar bekerja di UPTD Puskesmas Tengngalembang Kec. Sinjai Barat Kab.
Sinjai terhitung mulai tanggal 13 Maret 2019 sampai dengan tanggal 30 Maret 2021 dan yang
bersangkutan telah memberikan kontribusi yang baik dan tidak pernah melakukan tindakan yang
merugikan selama bekerja di UPTD Puskesmas Tengngalembang.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Tembusan Kepada Yth.:

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 067/ SP/ PKM-TL/ SBR/ IV/ 2021
gaji berkala (KGB) periode bulan untuk diproses selanjutnya
Maret 2021 pegawai UPTD
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DAFTAR NAMA PEGAWAI
KENAIKAN GAJI BERKALA (KGB) PERIODE MARET TH. 2021

1. Pengatur / II c Teknisi Elekto Medis Pelaksana
NIP.1990724 201903 1 010
A. Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK
2. Pengatur / II c Rekam Medis Pelaksana
NIP.19950830 201903 2 022
3. Pengatur / II c Nutrisionis Pelaksana
Nip.19931024 201903 2 023
Mardiana, A.Md.Kep
4. Pengatur / II c Perawat Pelaksana
Nip.19880315 201903 2 010
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
A. Reski Amalia, A.Md.Kep
Nip. 19911130 201903 2 014
Nip.19940503 201903 1 007
Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.19800407 200502 1 003
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 079/ SC/ PKM-TL/ SBR/ V/ 2021 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Lampiran : - Ttg Manajemen PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Syamsukarni, S.Kep, Ns
Nip / NrPK : 19921212 201903 2 024

Jabatan : Perawat / Pj. Program Surveilans
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (Menikah)

terhitung mulai tanggal 24 Mei 2021 sampai dengan tanggal 8 Juni 2021 atau 12 (dua belas)
hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Kabupaten Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Nip.19921212 201903 2 024

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 080/ SUKET/ PKM-TL/ SBR/ V/ 2021
Dasar : - Adendum Surat Edaran Satuan Tugas Penanganan Covid – 19 Nomor 13 Tahun 2021
Tanggal 21 April 2021 Tentang Peniadaan Mudik Hari Raya Idul Fitri Tahun 1422 Hijriah dan
Upaya Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Selama Bulan
Suci Ramadhan 1442 Hijriah.
- Surat Edaran Bupati Sinjai Nomor 800 Tahun 2021 Tanggal 23 April 2021 Tentang
Pembatasan Kegiatan Bepergian Keluar Daerah dan/atau Mudik dan/atau Cuti Bagi Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Instansi Pemerintah Kabupaten Sinjai Dalam Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

Nip : 19730303 199403 1 008
Menerangkan bahwa :
NO NAMA / NIP JABATAN ALAMAT DOMISILI
Fitriani Adwi, A.Md.Keb Jl. Inpres No. 5 Dsn Boku Kel. Awang
01. Bidan Pelaksana
Nip.19880425 201705 2 003 Tangka Kec. Kajuara Kab. Bone
Annisa L. Syafei, A.Md.Gz Jl. Daeng Tompo No. 27 Kel. Maloku Kec.
02. Petugas Gizi
Nip.19931024 201903 2 023 Ujung Pandang Kota Makassar
Sutiyani Tamsu, SKM Dsn Parukku RT 00 / RW 001 Desa
03. Petugas Epidemiologi
NrPK. 20.7.0709319 Batunilamung Kec. Kajang Kab. Bulukumba
Erma Nely, A.Md.Keb Desa Batumallonro Kec. Biringbulu Kab.
04. Bidan
NrPK.20.7.0409321 Gowa
Jl. Poros Makassar Camming, Desa
05. Mariani, AMKL Petugas Kesling
Masago Kec. Patimpeng Kab. Bone
Yang tersebut namanya diatas adalah BENAR Pegawai yang terdaftar bekerja pada instansi Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai dan ditugaskan penempatannya di UPTD Puskesmas Tengngalemabang Kec. Sinjai Barat
Kabupaten Sinjai.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 081/ PKM.TL/ SBR/ V/2021

Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Surat Teguran Tertulis Kepada
Yth. Sdr (i). drg. Nurul Hikmah Lamente
Dokter Gigi Puskesmas
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Evaluasi Daftar Hadir periode bulan April Tahun 2021 maka
dengan ini disampaikan bahwa yang tersebut namanya diatas tidak masuk kerja
selama 12 hari kerja tanpa keterangan yang jelas dari yang bersangkutan, maka
berdasarkan hal tersebut kepada saudara(i) diberikan Surat Teguran Tertulis, dan
diharapkan untuk masuk kerja sesuai dengan Ketentuan Peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku.
Jika surat teguran tertulis Ini tidak diindahkan dalam waktu 3(Tiga) Hari
kedepan terhitung sejak tanggal surat ini dikeluarkan maka akan diberikan surat
teguran berikutnya.
mestinya.
Dikeluarkan Di : Tengngalembang
Pada Tanggal : 3 Mei 2021
Kepala UPTD,

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008

3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Nomor : 081.1/ PKM.TL/ SBR/ V/2021

Perihal : Surat Teguran Tertulis Kepada
Yth. Sdr(i). dr. Ila Armila
Dokter Umum Puskesmas
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Evaluasi Daftar Hadir periode bulan April Tahun 2021 maka
dengan ini disampaikan bahwa yang tersebut namanya diatas tidak masuk kerja
selama 7 hari kerja tanpa keterangan yang jelas dari yang bersangkutan, maka
berdasarkan hal tersebut kepada saudara(i) diberikan Surat Teguran Tertulis, dan
diharapkan untuk masuk kerja sesuai dengan Ketentuan Peraturan dan Perundang-
undangan yang berlaku.
Jika surat teguran tertulis Ini tidak diindahkan dalam waktu 3(Tiga) Hari
kedepan terhitung sejak tanggal surat ini dikeluarkan maka akan diberikan surat
teguran berikutnya.
mestinya.
Dikeluarkan Di : Tengngalembang
Pada Tanggal : 3 Mei 2021
Kepala UPTD,

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008

3. Arsip
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 080/ SUKET/ PKM-TL/ SBR/ V/ 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Tengngalembang menerangkan
bahwa :
Nama : Mariani, AMKL
Nip :-
Jabatan : Petugas Kesling
Alamat Domisili : Jl. Poros Makassar Camming, Desa Masago
Kec. Patimpeng Kab. Bone
Yang tersebut namanya diatas adalah Benar staf Puskesmas Tengngalembang Kecamatan
Sinjai Barat Kab. Sinjai.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Mujahid Jalil, A.Md.Tem
Nip / NrPK : 19900724 201903 1 010

Jabatan : Teknisi Elektromedis Pelaksana
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (Mendampingi

orang tua untuk berobat / kemoteraphy) terhitung mulai tanggal 17 Mei 2021 sampai dengan
tanggal 22 Mei 2021 atau 6 (enam) hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di
Makassar.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19900724 201903 1 010

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Nurul Fajri, A.Md.Kep
Nip / NrPK : 19940503 201903 1 007

Jabatan : Pelaksana Perawat Terampil
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (Menjenguk orang
tua) terhitung mulai tanggal 2 Juni 2021 sampai dengan tanggal 15 Juni 2021 atau 12 (Dua
Belas) hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Lampung Selatan Provinsi
Lampung.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19940503 201903 1 007

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
6. Ket. Lain-lain
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 084.1/ SP/ PKM-TL/ SBR/ V/ 2021
1. Permohonan cuti karena alasan 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
penting Pegawai UPTD untuk diproses selanjutnya
An. :
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
VISI MISI PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

TAHUN 2018 – 2023
A. VISI
“ Terwujudnya Masyarakat Sinjai yang Mandiri Berkeadilan dan Religius Melalui

Peningkatan Kualitas Sumber Daya Manuasia yang Unggul dan Berdaya Saing ”
B. MISI
1. Mewujudkan pemerintahan yang efektif, efisien, bersih, dan demokratis melalui

penyelenggaraan pemerintahan yang profesional, aspiratif, partisipatif, dan
transparan.
2. Membangun kolaburasi antara pemerintah, pelaku usaha dan kelompok-kelompok
masyarakat untuk mempercepat kesejahteraan masyarakat.
3. Membangun kemandirian ekonomi dan kesejahteraan masyarakat dengan
mengoptimalkan sumberdaya daerah yang berpijak pada pemberdayaan
masyarakat berkelanjutan dengan tetap berpegang pada kelestarian lingkungan.
4. Meningkatkan sumber-sumber pendanaan dan ketepatan alokasi investasi
pembangunan melaui penciptaan iklim yang kondusif untuk pengembangan usaha
dan penciptaan lapangan kerja.
5. Mengoptimalkan ketepatan alokasi dan distribusi sumber-sumber daerah,
khususnya APBD untuk peningkatan kesejahteraan masyarakat.
6. Meningkatkan kecerdasan dan kualitas sumberdaya manusia (SDM) yang beriman
dan bertakwa kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa.
7. Meningkatkan peran kabupaten sinjai secara lebih efektif guna menjadikan
kabupaten sinjai sebagai pusat pelayanan di Provinsi Sulawesi Selatan utamanya
dalam bidang agama, pendidikan, kesehatan, ilmu pengetahuan dan teknologi,
ekonomi kerakyatan, informasi dan transportasi, perdagangan dan pariwisata.
8. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana publik dengan
memperhatikan kelestarian lingkungan.
9. Menata kelembagaan ekonomi masyarakat agar mempunyai daya saing dengan
mendorong iklim berusaha dan investasi yang kondusif dalam menopang
terciptanya ketentraman dan ketertiban dalam kehidupan berbangsa, bernegara
dan bermasyarakat melalui pembuatan peraturan daerah, penegakan peraturan
dan pelaksanaan hukum yang berkeadilan.
10. Mendoromng terciptanya ketentraman dan ketertiban dalam kehidupan berbangsa,
bernegara, dan bermasyarakat melalui pembuatan peraturan daerah, penegakan
peraturan dan pelaksanaan hukum yang berkeadilan.
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094/ P/ PKM-TL/ SBR/ VI/ 2021

Lampiran : -
Perihal : Jadwal Vaksinasi Covid-19
Bagi Kelompok Lansia Kepada
Yth. 1. Kepala Desa Bontosalama
2. Kepala Desa Turungan Baji
3. Kepala Desa Terasa
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka penanggulangan Covid-19, Pemerintah telah mempersiapkan
program vaksinasi Covid-19 yang bertujuan untuk mengurangi transmisi / penularan
Covid-19, menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat Covid-19, untuk mencapai
kekebalan kelompok di masyarakat (herd immunity) serta melindungi masyarakat dari
penyebaran virus Covid-19 agar tetap produktif secara sosial dan ekonomi.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka disampaikan kepada Bapak bahwa
Vaksinasi Covid-19 dosis ke-1 bagi kelompok masyarakat lansia, akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tgl : Sabtu, 5 Juni 2021
Waktu : 08.00 – 14.00 Wita
Tempat : Puskesmas Tengngalembang

terimakasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

3. Koramil Sinjai Barat
4. Kapolsek Sinjai Barat
5. Pertinggal.
Lampiran : 1
JUMLAH SASARAN VAKSINASI COVID-19

BAGI KELOMPOK LANSIA DOSIS KE-1
NO DESA JUMLAH SASARAN

1. Bontosalama
2. Turungan Baji
3. Terasa
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 100/ SC/ PKM-TL/ SBR/ VI/ 2021 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Irawati, S.Kep
Nip / NrPK : 198410122008042004

Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (Renovasi

Rumah) terhitung mulai tanggal 6 Juli 2021 sampai dengan tanggal 18 Juli 2021 atau 12 (Dua
Belas) hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Makassar Provinsi Sulawesi
Selatan.
mestinya.
Yang bermohon
Irawati, S.Kep
Nip.198410122008042004
Cuti yang dalam tahun yang bersangkutan : Kepala UPTD Puskesmas Tengngalembang
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting Syahrir Abidin, S.Kep, Ns
6. Ket. Lain-lain Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 106/ SC/ PKM-TL/ SBR/ VI/ 2021 Pasal 325-327 PP No. 11 Th. 2017
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Kharismayana, AMKG
Nip / NrPK : 19900330 201503 2 004

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 29 Juni
2021 sampai dengan tanggal 29 September 2021 (Tiga Bulan) hari kerja, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Desa Gunung Perak Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Kharismayana, AMKG
Nip.19900330 201503 2 004
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 112/ SP/ PKM-TL/ SBR/ VII/ 2021

angka kredit (PAK) persemester terlampir untuk diproses selanjutnya
Jabatan Fungsional Kesehatan
periode 01 Januari 2021
sampai dengan 30 Juni 2021
ASN UPTD Puskesmas
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1
DAFTAR NAMA APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

PEMASUKAN BERKAS PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK)
Periode 1 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

Dr. Ila Armila
1. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Ahli Pertama
Nip.19920226 201903 2 020
Drg. Nurul Hikmah Lamente
2. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Gigi Ahli Pertama
Nip.19901217 201903 2 013
Hartati, S.Kep
3. Penata Muda Tk.I / III b Perawat Ahli Pertama
Nip.19860410 200604 2 005
Irawati, S.Kep
Nip.19841012 200804 2 004
Risdianto, AMK
5. Penata Muda / III a Perawat Mahir
Nip.19820805 201001 1 027
6. Penata Muda / III a Perawat Ahli Pertama
Nip.19921212 201903 2 024
Marwiyah, S.ST
7. Penata / III c Bidan Ahli Muda
Nip.19801109 200502 2 003
Aisyah, S.Si, A.Pt
8. Penata Muda Tk.I / III b Apoteker Ahli Pertama
Nip.19870122 201903 2 009
Husnita, A.Md.Keb
9. Pengatur / II d Bidan Pelaksana
Nip.19850503 201705 2 001
Kurniati, A.Md.Keb
Nip.19880114 201705 2 001
Fatmawati, AMKG
11. Penata Muda / III a Perawat Gigi Mahir
Nip.19780101 200604 2 012
Nip.19880425 201705 2 003
Nip.19830808 201705 2 002
A.Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK
Nip.19950830 201903 2 022
Nip.19931024 201903 2 023
Mardiana, A.Md.Kep
16. Pengatur / II c Perawat Terampil
Nip.19880315 201903 2 010
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
A.Reski Amalia, A.Md.Kep
Nip.19911130 201903 2 014
Nip.19940503 201903 1 007
Mengetahui,
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 113/ SP/ PKM.TL/ SBR/ VII/ 2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nip : 19730303 199403 1 008
Alamat : Jl. Pemuda Desa Bontosalama Dusun Lembang
Puskesmas tidak memiliki ruang Isolasi Covid-19 bagi Ibu Bersalin dan Ibu Nifas
sehingga pasien ibu bersalin yang terkonfirmasi Covid-19 di rujuk ke Rumah Sakit Umum
Daerah Kab. Sinjai untuk mendapatkan pelayanan dan perawatan (daftar pasien pasien ibu
bersalin yang terkonfirmasi Covid-19 terlampir).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan senagaimana mestinya.
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 054.2/ SC/ PKM-TL/ SBR/ III/ 2021 Pasal 325-327 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Andi Herawati, A.Md.Keb
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Tenaga Sukarela / Pelaksana Kebidanan
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 23

Maret 2021 sampai dengan tanggal 23 Juni 2021 (Tiga Bulan) hari kerja, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Desa Arabika Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Andi Herawati, A.Md.Keb
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 081.1/ SC/ PKM-TL/ SBR/ V/ 2021 Pasal 325-327 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Harpidah, A.Md.Keb
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Tenaga Sukarela / Pelaksana Kebidanan
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 17 Mei
2021 sampai dengan tanggal 17 Agustus 2021 (Tiga Bulan) hari kerja, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Dusun Baru Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Harpidah, A.Md.Keb
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 118.2/ SC/ PKM-TL/ SBR/ VII/ 2021 Pasal 328-332 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : drg. Nurul Hikmah Lamente
Nip / NrPK : 19901217 201903 2 013

Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting mendampingi

anak yang lagi sakit (Hidrocele testis dextra) untuk konsultasi medis dan pengobatan, terhitung
mulai tanggal 22 Juli 2021 sampai dengan tanggal 4 Agustus 2021 (12) hari kerja, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19901217 201903 2 013
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 138/ SC/ PKM-TL/ SBR/ VIII/ 2021 Pasal 325-327 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Yth. Kepala UPTD
Di _
Tempat

Nama : Julming, A.Md.Kep
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat / Petugas Rekam Medis

Agustus 2021 sampai dengan tanggal 12 November 2021 (Tiga Bulan) hari kerja, dan selama
menjalankan cuti saya berada di Dusun Cakkelembang Desa Turungan Baji Kec. Sinjai Barat
Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Julming, A.Md.Kep
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Aisyah, S.Si, A.Pt
Nip / NrPK : 19870122 201903 2 009

Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (orang tua
meninggal), terhitung mulai tanggal 6 Agustus 2021 sampai dengan tanggal 21 Agustus 2021
(12) hari kerja, dan selama menjalankan cuti saya berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
Aisyah, S.Si, A.Pt

Nip.198701222019032009
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
LAPORAN HARAIAN WORK FROM HOME (WFH)

Nip / NrPK : 198004072005021003
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unor : UPTD Puskesmas Tengngalembang
NO Hari / TGL URAIAN KEGIATAN HASIL KET
1. Menunggu hasil pemeriksaan rapid Negatif

test anti gen (RDT).
2. Membuat dan menginput laporan 1 (Satu) berkas laporan

kinerja (enikda), realisasi bulan Juli
1. Sabtu, 31 Juli 2021
2021.
3. Membuat dan memeriksa rekapan

2 (Dua) berkas Laporan
kehadiran PNS / NS UPTD
Puskesmas Tengngalembang.
1. Menggu hasil pemeriksaan swab Negatif

test/ Polymerase chain reaction
(PCR) atau Nucleic acid
amplification test (NAATs).
2. Menyampaikan informasi kepada Juknis Pemutakhiran data

teman2 PNS untuk menginput My SAPK
2. Sabtu, 7 Agustus 2021 pemutakhiran data di Aplikasi My
SAPK berdasarkan Juknis PDM,
melalui group Whatsaap.
3. Menyampaikan informasi ttg

pergeseran hari libur (dari tgl 10 ke Soft copy PDF surat edaran
tgl 11 ags 2021) berdasarkan surat bupati sinjai
edaran bupati sinjai nomor 800/
01.07.1135/ SET
Mengetahui, Tengngalembang, 20 Agustus 2021
Kepala UPTD Yang Melaporkan,

Syahrir Abidin, S.Kep, Ns Irfandi Aziz, SKM

Nip.19730303 199403 1 008 Nip.198004072005021003
DINAS KESEHATAN
Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 92611 Tlp (0482) 21202 Fax. (0482) 21202
Email : diskessinjai@yahoo.co.id
URAIAN TUGAS
Nomor : 800/ 05. / Diskes
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai, menerangkan bahwa :
Nama : Asma, AMK

Nip : 19831225 200604 2 010
Tempat Tanggal Lahir : Bulukumba, 25 Desember 1983
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tengngalembang
Bahwa yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) sebagai Pelaksana Perawat pada
Kantor UPTD Puskesmas Tengngalembang, yang meliputi tugas :
Uraian Tugas Lama Uraian Tugas Baru

NO NO
(Sebelum Penyesuaian) (Setelah Penyesuaian)
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan. 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan.

2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Melaksanakan analisa data untuk merumuskan
Dx keperawatan analisa komleks pada keluarga 2. Dx keperawatan analisa komleks pada keluarga
individu. individu.
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada 3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
individu. individu.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar 4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
kategori II. kategori II.
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
5. 5.
kategori III. kategori III.
Melaksanakan evaluasi keperawatan pada Melaksanakan evaluasi keperawatan pada
6. 6.
individu. individu.
Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil. Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil.
7. 7.
Menjadi anggota organisasi profesi perawat Menjadi anggota organisasi profesi perawat
8. 8.
aktif. aktif.
Mendapat sertifikat pelatihan / seminar. Mendapat sertifikat pelatihan / seminar.
9. 9.
Demikian uraian tugas ini dibuat untuk diberikan kepada yang bersangkutan sebagai kelengkapan bahan usulan
Ujian Dinas Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Diploma III .
Sinjai, 18 Agustus 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SINJAI
dr. EMMY KARTAHARA MALIK, MARS

Pangkat : Pembina
NIP : 19660328 200212 2 002
DINAS KESEHATAN
Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 92611 Tlp (0482) 21202 Fax. (0482) 21202
Email : diskessinjai@yahoo.co.id
URAIAN TUGAS
Nomor : 800/ 05. / Diskes
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai, menerangkan bahwa :

Nip : 19900303 201503 2 004
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 30 Maret 1983
Bahwa yang bersangkutan adalah Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) sebagai Pelaksana Perawat Gigi pada
Kantor UPTD Puskesmas Tengngalembang, yang meliputi tugas :
Uraian Tugas Lama Uraian Tugas Baru

NO NO
(sebelum naik pangkat) (setelah naik pangkat)
1. Mengajukan permintaan kebutuhan bulanan 1. Menyusun rencana kerja harian, bulanan, dan
alat, obat, dan bahan. tahunan.
2. Melakukan inventarisasi alat. 2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan. obat dan bahan.
4. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat. 3. Melakukan penyimpanan obat dan bahan.
5. Melakukan persiapan pelayanan meliputi 4. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
rauangan. bahan.
6. Melakukan persiapan pelayanan meliputi 5. Melakukan persiapan pelayanan obat dan
instrumen/ alat. bahan.
7. Melakukan persiapan pelayanan meliputi Melakukan pengelolaan pengendalian infeksi.
6.
dokumen. Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan
7.
Melaksanakan sterilisasi alat dan bahan. pelayanan keperawatan gigi dan mulut.
8.
Melakukan disinfeksi dental unit. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan.
9. 8.
Melakukan pencatatatan dan pelaporan Melakukan implementasi asuhan keperawatan
10. 9.
pelayanan keperawatan gigi dan mulut. gigi dan mulut.
Melakukan pembersihan karang gigi. Melakukan pendokumentasian kegiatan
11. 10.
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut.
12.
mulut pada individu / kelompok. Melakukan tindakan kolaboratif kesehatan gigi
Melakukan komunikasi terapeutik. 11. dan mulut.
13.
Demikian uraian tugas ini dibuat untuk diberikan kepada yang bersangkutan sebagai kelengkapan bahan usulan
Ujian Dinas Tk.I.
Sinjai, 18 Agustus 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SINJAI
dr. EMMY KARTAHARA MALIK, MARS

Pangkat : Pembina
NIP : 19660328 200212 2 002
DINAS KESEHATAN
LAPORAN HARAIAN WORK FROM HOME (WFH)
Nama : Mujahid Jalil, A.Md.TEM

Nip : 19900724 201903 1 010
Jabatan : Teknisi Elektromedis
Unor : UPTD Puskesmas Tengngalembang
Kegiatan : Menunggu Hasil Test PCR
Melakukan Pengimputan My SAPK
Membuat Laporan Daftar Perbaikan Alkes
Mengetahui, Tengngalembang, 21 Agustus 2021
Kepala UPTD Pelaksana,

Syahrir Abidin, S.Kep, Ns Mujahid Jalil, A.Md.TEM

Nip.19730303 199403 1 008 Nip. 19900724 201903 1 010
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 170/ SC/ PKM-TL/ SBR/ IX/ 2021 Pasal 325-327 PP No. 11 Th. 2017
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Yth. Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Di _
Tempat

Nama : Mujahid Jalil, A.Md.Tem
Nip / NrPK : 199007242019031010

Jabatan : Pj. ASPAK
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (Melaksanakan Aqiqah

Anak Ke-2) terhitung mulai tanggal 29 September 2021 sampai dengan tanggal 5 Oktober
2021 (enam hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Tengngalembang, 27 September 2021
Yang bermohon

Nip.199007242019031010
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Di _
Tempat

Nama : Aisyah, S.Si, A.Pt
Nip / NrPK : 19870112 201903 2 009

Jabatan : Pj. Apotek dan Farmasi

November 2021 sampai dengan tanggal 5 Februari 2022 (tiga bulan hari kerja), dan selama
menjalankan cuti saya berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
Aisyah, S.Si, A.Pt

Nip.19870112 201903 2 009
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
Mekanisme / Langkah-langkah
1. Perencanaan Kebutuhan Vaksinasi Covid-19 di PKM TL :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i. dst
2. Penetapan Sasaran Vaksinasi Covid-19 di PKM TL :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i. dst
3. Pendanaan kegiatan Vaksinasi Covid-19 di PKM TL :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i. dst
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Di _
Tempat

Nama : Annisa Larasanti Syafei, A.Md.Gz
Nip / NrPK : 19931024 201903 2 013

Jabatan : Pj. Program Gizi
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (Konsultasi dan
pemeriksaan kesehatan lanjutan) terhitung mulai tanggal 15 November 2021 sampai dengan
tanggal 27 November 2022 (dua belas hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada
di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19931024 201903 2 013
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 247/ SP/ PKM-TL/ SBR/ XII/ 2021
1. Usulan pembayaran insentif tenaga 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
kesehatan yang menangani Covid- untuk diproses selanjutnya
19 Bulan Agustus 2021 di UPTD
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN DISPENSASI USULAN INSENTIF COVID-19

BULAN AGUSTUS 2019
Nomor : 248/ SP/ PKM-TL/ XII/ 2021

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tengngalembang
3. Nama Faskes : UPTD Puskesmas Tengngalembang
4. Alamat Faskes : Jl. Pemuda Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat
Kab. Sinjai Kode Pos. 92653
Mengajukan persetujuan dispensasi usulan insentif Covid-19 bagi tenaga kesehatan untuk
bulan Agustus 2021.
Untuk koordinasi tekhnis lebih lanjut disampaikan narahubung faskes :

Nama : Sutiyani Tamsu, SKM
No. Tlp yang bisa di hubungi : 0852-5663-1991
Sekiranya kami dapat diberikan dispensasi terkait usulan tersebut.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasi SDM Kesehatan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala Dinas 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 29 untuk diproses selanjutnya
November 2021 Nomor :
800/05.5817/Diskes, Hal :
Permintaan data peserta ujian
kompetensi bagi pejabat fungsional
kesehatan UPTD Puskesmas
Tengngalembang
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kabid Pelayanan Kesehatan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Desember 2021 Nomor : 800/
05.5984/ Diskes, Perihal :
Permintaan Nama-nama Bendahara
JKN Tahun 2022
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1
NAMA BENDAHARA JKN TH. 2022

NO NAMA / NIP PANGKAT / GOL. PROFESI JABATAN
Kurniati, A.Md.Keb
1. Pengatur Tk.I / II c Bidan Bendahara JKN
Nip.19880114 201705 2 001
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT PEMANGGILAN
Nomor : 248/ SP/ PKM-TL/ XII/ 2021

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tengngalembang
3. Nama Faskes : UPTD Puskesmas Tengngalembang
4. Alamat Faskes : Jl. Pemuda Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat
Kab. Sinjai Kode Pos. 92653
Mengajukan persetujuan dispensasi usulan insentif Covid-19 bagi tenaga kesehatan untuk
bulan Agustus 2021.
Untuk koordinasi tekhnis lebih lanjut disampaikan narahubung faskes :

Nama : Sutiyani Tamsu, SKM
No. Tlp yang bisa di hubungi : 0852-5663-1991
Sekiranya kami dapat diberikan dispensasi terkait usulan tersebut.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 007/ SP/ PKM-TL/ SBR/ I/ 2022
Januari 2022 Nomor : 800/ 05. 23/
Diskes, Perihal : Permintaan Usulan
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1

UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG TA. 2022
Fatmawati, AMKG Bendahara Pembantu

1. Penata Muda / III a
Nip.19780101 200604 2 012 ( BOK / DAU )
Kurniati, A.Md.Keb Bendahara Pembantu Penerima

Nip.19880114 201705 2 001 ( JKN )
Asma, AMK
3. Pengatur / II c Pengurus Barang / Asset
Nip.19831225 200604 2 010
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 2

JENIS NO. REKENING

NO NAMA NIK
KETENAGAAN BANK SULSELBAR
1. Walid Driver / Sopir 7307010810770002 060 – 210 – 000006131 – 9
2. Harmiati Cleaning Service 730715010750003 060 – 201 – 000023541 – 5
3. Syamsidar Cleaning Service 7307015011920003 060 – 201 – 000024503 - 8
4. Rahmat Security / Satpam 7307011812910003 060 – 201 – 000030317 – 8
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : / P/ PKM-TL/ SBR/ I/ 2022

Perihal : Usulan Tenaga Kontrak BOK Kepada
Tahun Anggaran 2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Cq. Kasi SDMK
Di _
Sinjai
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai pada tanggal : 3
Januari 2022 nomor : 800/ 05.018/ Diskes perihal : Permintaan Data, maka Kepala
Puskesmas Tengngalembang melakukan pengusulan kembali tenaga kontrak yang dibiayai
oleh Dana BOK sesuai dengan DPA Dinas Kesehatan Tahun 2022 dan Petunjuk Teknis
Penggunaan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan TA 2021, dengan ketentuan tenaga yang
diusulkan belum dimiliki oleh Puskesmas berdasar standar Permenkes Nomor 43 Tahun
2019.
Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008
Lampiran : 1 (satu)
DAFTAR USULAN
TENAGA KONTRAK TA. 2022
NO NAMA JENIS TENAGA JURUSAN PENDIDIKAN
1. Musdalifa, SKM Tenaga Promosi Kesehatan Kesmas ( AKK ) S1 Kesmas
Laboratorium D III Analis

2. Sutarni, A.Md.AK Tenaga Laboratorium
Kesehatan Kesehatan
Tenaga Pembantu Pengelola

3. Asrul, S.Pd Pendidikan Ekonomi S1 Ekonomi
Keuangan (PPK)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Sekertaris 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Daerah Kab. Sinjai Tanggal 7 untuk diproses selanjutnya
Januari 2022 Nomor : 800/ 290.36/
Set, Perihal : Permintaan Rekapan
Kehadiran ASN Tahun 2021
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kabid P2P
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan pertemuan Review 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

Temuan BPK, terkait perbaikan SOP untuk diproses selanjutnya
pengananan Covid-19 pada tanggal
10 Januari 2022 yang dilaksanakan
di Dinas Kesehatan Kab. Sin jai
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 031/ SP/ PKM.TL/ SBR/ I/ 2022

Nip : 197303031994031008
Nama : Nirmala Kusuma, SKM
T.T.L : Sengkang, 5 Desember 1984
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Jl. Petta Ponggawae No. 53 Kel. Bongki
Jabatan : Petugas Promosi Kesehatan (Promkes)
Yang tersebut namanya diatas benar telah dinyatakan “Lulus” ujian berdasarkan
surat dari Bupati Bulukumba tanggal : 12 November 2021 nomor : 800/ 1186-XI/ BKPSDM/
2021 perihal : Pengumuman hasil nilai ujian seleksi kompetensi pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja (PPPK) tenaga fungsional kesehatan Pemerintah Kabupaten Bulukumba
Formasi Tahun 2021.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.197303031994031008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala BKD Kab. Sinjai
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 039.1/ SP/ PKM-TL/ SBR/ II/ 2022
1. Berdasarkan surat dari Sekertaris 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Daerah Kab. Gowa Tanggal 17 Januari untuk diproses
2022 Nomor : 864/060/BKPSDM selanjutnya
Perihal : Pelaksanaan Ujian Dinas dan
Ujian Penyesuaian Ijazah Tahun 2022,
maka terlampir kami kirim berkas ASN
untuk mengikuti Ujian Dinas An. :
Kharismayana, AMKG
Nip. 199003302015032004
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 041/ SC/ PKM-TL/ SBR/ II/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 19850305 201705 2 001

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Sakit terhitung mulai tanggal 14 Februari
2022 sampai dengan tanggal 02 Maret 2022 (Empat belas hari kerja), dan selama
mestinya.
Yang bermohon
Husnita, A.Md.Keb
Nip.198503052017052001
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 055/ SC/ PKM-TL/ SBR/ III/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 19921212 201903 2 024

Jabatan : Perawat Ahli Pertama / Pj. Rawat Inap

Maret 2022 sampai dengan tanggal 04 Juni 2022 (3 bulan hari kerja), dan selama menjalankan
cuti saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Nip.19921212 201903 2 024
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kasubag Umum 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat untuk
dan Kepegawaian Dinas Kesehatan Kab. diproses selanjutnya
Sinjai pada Tanggal 10 Maret 2022
Nomor : 872/ 05. / Diskes Perihal :
Permintaan Bahan Kelengkapan
2022 Pegawai UPTD Puskesmas
Hasmiati, S.ST
Nip. 19791016 200604 2 020
Pangkat : Penata
Gol. : III c
Jab. : Perawat Ahli Muda
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Irawati, S.Kep
Nip.19841012 200804 2 004
Pangkat : Penata Muda Tk.I
Gol. : III b
Jab. : Perawat Ahli Pertama
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 067/ SC/ PKM-TL/ SBR/ III/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Nurul Fajri, A.Md.Kep
Nip / NrPK : 19940503 2019031007

Jabatan : Perawat Terampil / Pj. Poskesdes Cenre
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (Menjenguk Orang Tua)
terhitung mulai tanggal 16 April 2022 sampai dengan tanggal 29 April 2022 (Dua belas hari
kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Lampung Selatan Provinsi Lampung.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19940503 2019031007
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Irawati, S.Kep
Nip.19841012 200804 2 004
Pangkat : Penata Muda Tk.I
Gol. : III b
Jab. : Perawat Ahli Pertama
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Drg. Nurul Hikmah La Mente
Nip / NrPK : 19901217 201903 2 013

Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama / Pj. Ruang Poli Gigi
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (Konsul operasi anak)
terhitung mulai tanggal 30 Mei 2022 sampai dengan tanggal 13 Juni 2022 (Dua belas hari
kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
Drg. Nurul Hikmah La mente

Nip.19901217 201903 2 013
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 132/ SP/ PKM-TL/ SBR/ VI/ 2022

angka kredit (PAK) untuk terlampir untuk diproses selanjutnya
pengusulan kenaikan pangkat
periode Oktober 2022 ASN UPTD
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1

UNTUK KENAIKAN PANGKAT PERIODE OKTOBER 2022

Dr. Ila Armila
1. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Ahli Pertama
Nip.19920226 201903 2 020
2. Penata Muda Tk.I / III b Dokter Gigi Ahli Pertama
Nip.19901217 201903 2 013
Hartati, S.Kep
Nip.19860410 200604 2 005
Irawati, S.Kep
Nip.19841012 200804 2 004
Aisyah, S.Si, A.Pt
5. Penata Muda Tk.I / III b Apoteker Ahli Pertama
Nip.19870122 201903 2 009
Nip.19950830 201903 2 022
Nip.19931024 201903 2 023
Mardiana, A.Md.Kep
Nip.19880315 201903 2 010
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
Nip.19911130 201903 2 014
Nip.19940503 201903 1 007
Mengetahui,
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR

angka kredit (PAK) untuk periode 1 terlampir untuk diproses selanjutnya
Januari s/d 30 Juni 2022 ASN UPTD
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1


Hasmiati, S.ST
1. PenataTk.I / III d Perawat Ahli Muda
Nip. 19791016 200604 2 1 003
Risdianto, AMK
Nip.19820805 201001 1 027
Nip.19921212 201903 2 024
Asma, AMK
Nip. 19831225 200604 2 010
Marwiyah, S.ST
Nip.19801109 200502 2 003
Husnita, A.Md.Keb
Nip.19850503 201705 2 001
Kurniati, A.Md.Keb
Nip.19880114 201705 2 001
Fatmawati, AMKG
Nip.19780101 200604 2 012
Nip.19880425 201705 2 003
Nip.19830808 201705 2 002
Mengetahui,
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / SR/ PKM-TL/ SBR/ VI/ 2022

Nip : 19730303 199403 1 008

Nama : dr. Andi Sri Utari
Tempat Tanggal Lahir : Watan Soppeng, 30 Juni 1987
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran Umum
Alamat : BTN Minasa Upa Blok E8/ 9 Kel. Gunung Sari
Kec. Rappocini, Makassar
Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan dan bersedia melepas saudara(i) yang tersebut
namanya diatas untuk pindah tugas dan dimanfaatkan tenaganya di Puskesmas Mannanti Kecamatan
Tellulimpoe Kabupaten Sinjai, sebagai Tenaga Dokter Umum sepanjang yang berwenang
menyetujuinya.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 157/ SC/ PKM-TL/ SBR/ VII/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Mardiana, A.Md.Kep
Nip / NrPK : 19880315 201903 2 010

Jabatan : Perawat Terampil / Pj. P-Care
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Sakit terhitung mulai tanggal 12 Juli 2022
sampai dengan tanggal 16 Agustus 2022 (Satu bulan hari kerja), dan selama menjalankan cuti
saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Mardiana, A.Md.Kep
Nip.19880315 201903 2 010
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Herman, A.Md.Kep
Nip / NrPK : 19840202 201903 1 008

Jabatan : Perawat Terampil / Perawat Pustu Turungan Baji
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (Merawat orang tua)
terhitung mulai tanggal 11 Juli 2022 sampai dengan tanggal 26 Juli 2022 (Dua belas hari
kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Melahirkan Ttg Tata Cara Pemberian Cuti PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Sutarni, A.Md.AK
Nip / NrPK :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Pj. Laboratorium / Tenaga Kontrak BOK
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan terhitung mulai tanggal 14 Juni
2022 sampai dengan tanggal 14 September 2022 (Tiga Bulan hari kerja), dan selama
mestinya.
Yang bermohon
Sutarni, A.Md.AK
Nip.
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 19880425 201705 2 003

Jabatan : Bidan Pelaksana / Pj. Pustu Turungan Baji
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (Saudara Menikah)

terhitung mulai tanggal 27 Juli 2022 sampai dengan tanggal 4 Agustus 2022 (Tujuh hari kerja),
dan selama menjalankan cuti saya berada di Jakarta.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19880425 201705 2 003
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Asma, AMK
Nip / NrPK : 198312252006042010

Jabatan : Perawat Terampil / Pj. Barang & Asset

terhitung mulai tanggal 27 Juli 2022 sampai dengan tanggal 10 Agustus 2022 (Dua belas hari
kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Jakarta.
mestinya.
Yang bermohon
Asma, AMK
Nip.198312252006042010
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 19730303 199403 1 008

Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting ( Merawat Orang Tua di
Rumah Sakit ) terhitung mulai tanggal 15 Agustus 2022 sampai dengan tanggal 29 Agustus
2022 (Dua belas hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19730303 199403 1 008
Cuti yang dalam tahun yang bersangkutan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting dr. Emmy Khartahara Malik, MARS
6. Ket. Lain-lain Pangkat : Pembina Tk.I / IV b
Nip. 196603282002122002
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Hartati, S.Kep
Nip / NrPK : 198604102006042005

Jabatan : Perawat Ahli Pertama / Pj. Program PTM

terhitung mulai tanggal 14 September 2022 sampai dengan tanggal 27 September 2022 (Dua
belas hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kota Palu Prov. Sulawesi
Tengah..
mestinya.
Yang bermohon
Hartati, S.Kep
Nip.198604102006042005

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Kasi SDMK
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 207/ SP/ PKM-TL/ SBR/ IX/ 2022
1. Pemasukan berkas Daftar Usulan 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat terlampir untuk diproses selanjutnya
(NSI) Tahun 2022 UPTD Puskesmas
Tengngalembang (Terlampir).
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 211.1/ SC/ PKM-TL/ SBR/ IX/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 198004072005021003

Jabatan : Kepala Tata Usaha
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (Mendampingi istri masa
nifas) terhitung mulai tanggal 26 September 2022 sampai dengan tanggal 10 Oktober 2022
(Dua belas hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kabupaten Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Irfandi Aziz, SKM

Nip.198004072005021003

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 235/ SC/ PKM-TL/ SBR/ X/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 199003302015032004

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 26

Oktober 2022 sampai dengan tanggal 9 November 2022 (Dua belas hari kerja), dan selama
menjalankan cuti saya berada di Kabupaten Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Kharismayana, AMKG
Nip.199003302015032004
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Perihal : Cuti Tahunan Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Andi Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK
Nip / NrPK : 199508302019032022

Jabatan : Pj. Rekam Medis

November 2022 sampai dengan tanggal 26 November 2022 (Dua belas hari kerja), dan
selama menjalankan cuti saya berada di Kabupaten Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Andi Ummul Uswat Nur, A.Md.RMIK

Nip.199003302015032004
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Aisyah, S.Si, A.pt
Nip / NrPK : 198701222019032009

Jabatan : Pj. Farmasi

mestinya.
Yang bermohon
Aisyah, S.Si, A.pt

Nip.198701222019032009
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Aisyah, S.Si, A.pt
Nip / NrPK : 198701222019032009

Jabatan : Pj. Farmasi

mestinya.
Yang bermohon
Aisyah, S.Si, A.pt

Nip.198701222019032009
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Perihal : Cuti Alasan Penting Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Fitriani Adwi, A.Md.keb
Nip / NrPK : 19980425201705003

Jabatan : Pj. Pustu Turungan Baji
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (acara Keluarga)
terhitung mulai tanggal 31 Oktober 2022 sampai dengan tanggal 5 November 2022 (6 hari
kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kabupaten Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon

Nip.19980425201705003
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : / SC/ PKM-TL/ SBR/ X/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Perihal : Cuti Alasan Penting Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Nur Annisa, A.Md.keb
Nip / NrPK : 19830808 201705 2 002

Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting (acara Keluarga)
terhitung mulai tanggal 01 November 2022 sampai dengan tanggal 14 November 2022 (12 hari
kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kabupaten Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Nur Annisa, A.Md.keb

Nip. 19830808 201705 2 002
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Andi Rezki Amalia, A.Md.Kep
Nip / NrPK : 199111302019032014

Jabatan : Perawat Terampil
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Sakit (Melakukan Konsultasi Pengobatan

Kista) terhitung mulai tanggal 28 November 2022 sampai dengan tanggal 28 Desember 2022
(30 hari kerja), dan selama menjalankan Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
Andi Rezki Amalia, A.Md.Kep

Nip.199111302019032014
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Perihal : Permohonan Cuti Tahuan Peraturan BKN No. 24 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Annisa Larasanti Syafei, A.Md.Gz
Nip / NrPK : 199310242019032023

Jabatan : Pj. Program Gizi

Desember 2022 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 (12 hari kerja), dan selama
menjalankan saya berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
Annisa Larasanti Syafei

Nip.199310242019032023
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
6. Ket. Lain-lain Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 271/ SKPK/ PKM-TL/ SBR/ XI/ 2022

Nip : 19730303 199403 1 008

Nama : A. Ulfi, SKM
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 12 Mei 1996
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Unit kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Tengngalembang
Telah melaksanakan tugassebagai Administrator Kesehatan selama 2 tahun 0 bulan,

terhitung mulai tanggal 13 Maret 2019 sampai dengan tanggal 30 Maret 2021 dan yang
bersangkutan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala UPTD
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 273/ SKPK/ PKM-TL/ SBR/ XI/ 2022

Nip : 19730303 199403 1 008
Unit Kerja / Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Sinjai

Nama : Reski, A.Md.AK
Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 12 Desember 1994
Pendidikan Terakhir : D III Analis Kesehatan
Unit kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Tengngalembang /
Telah melaksanakan tugas sebagai Pranata Laboratorium Kesehatan selama 2 tahun

0 bulan, terhitung mulai tanggal 1 November 2018 sampai dengan tanggal 31 Oktober 2020
dan yang bersangkutan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tengngalembang, 18
November 2022
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : dr. Ila Armila
Nip / NrPK : 199202262019032020

Jabatan : Dokter Ahli Muda
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (mengikuti ujian seleksi
PPDS) terhitung mulai tanggal 5 Desember 2022 sampai dengan tanggal 17 Desember 2022
(12 hari kerja), dan selama menjalankan saya berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
dr. Ila Armila

Nip.199202262019032020
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 282/ SP/ PKM-TL/ SBR/ XI/ 2022
1. Berdasarkan surat dari Kasubag 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Umum dan Kepegawaian Dinas terlampir untuk diproses selanjutnya
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 13
Oktober 2022 Perihal : Permintaan
Kelengkapan Berkas KGB Bulan
Januari 2023, maka terkirim berkas
KGB Pegawai UPTD Puskesmas
Tengngalembang An. :
Rahmawati, S.Kep, Ns
Pangkat/ Gol.: Penata Muda/ III a
Nip.199201012020122007
Kepala UPTD
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Kesehatan Kab. Sinjai Tanggal 29 terlampir untuk diproses selanjutnya
November 2022 Perihal :
Pemasukan Berkas Kenaikan
Pangkat Reguler periode 01 April
2023 Tenaga Kesehatan, maka
terkirim berkas KP Reguler Pegawai
UPTD Puskesmas Tengngalembang
An. :
Pangkat/ Gol.: Pengatur / II c
Nip.199007242019031010
Kepala UPTD
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Berdasarkan surat dari Kepala 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk ditindak lanjuti.
Tanggal 21 Desember 2022
Nomor : 800/ 05.29901/ Diskes,
Perihal : Permintaan Usulan Nama
Tenaga Kontrak Lepas TA. 2023.
Kepala UPTD
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk ditindaklanjuti
Tanggal 21 Desember 2022 selanjutnya
Nomor : 800/ 05.2991/ Diskes,
Perihal : Permintaan Usulan
Bendahara Pengeluaran pembantu,
Bendahara Penerimaan, dan
Pengurus Barang TA. 2023
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1

JENIS NO. REKENING

NO N A M A N I K
KETENAGAAN BANK SULSELBAR
1. Walid Driver / Sopir 7307010810770002 060 – 210 – 000006131 – 9
2. Harmiati Cleaning Service 730715010750003 060 – 201 – 000023541 – 5
3. Syamsidar Cleaning Service 7307015011920003 060 – 201 – 000024503 - 8
4. Rahmat Security / Satpam 7307011812910003 060 – 201 – 000030317 – 8
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1

N
NAMA / NIP PANGKAT / GOL. JABATAN
O
Mardiana, A.Md.Kep Bendahara Pembantu

Nip. 198803152019032010 ( BOK / DAU )
Kharismayana, AMKG Bendahara Pembantu Penerima

Nip. 199003302015032004 ( JKN )
Mujahid Jali, A.Md.Tem

3. Pengatur / II c Pengurus Barang / Asset
Nip. 199007242019031010
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Bidang Pelayanan Kesehatan
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk ditindak lanjuti.
Tanggal 21 Desember 2022
Nomor : 800/ 05.2981/ Diskes,
Perihal : Permintaan Nama-nama
Pj. Rawat Inap, Pj. Persalinan &
KIA, dan Pj. Rujukan Tahun 2023.
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1
NAMA - NAMA PENANGUNG JAWAB DANA NON KAPITASI

NAMA/ NIP/ NO. REKENING

NO JABATAN (Pj) NOMOR NPWP
PANGKAT/ GOL. BANK SULSELBAR

1. Nip.199405032019031007 Rawat Inap 82.837.047.8-807.000 060-201-000026091-6
Pengatur Tk.I / II d
Nirwana, A.Md.Keb
2. Nip.199109062022032009 Persalinan & KIA 60.197.795.2-808.000 060-201-000033198-8
Pengatur / II c
3. Harpidah, A.Md.Keb Rujukan 90.853.918.2-806.000 060-201-000025308-1
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Cq. Bidang Yankes
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 296.1/ SP/ PKM-TL/ SBR/ XII/ 2022
Dinas Kesehatan Kab. Sinjai untuk ditindaklanjuti
Tanggal 12 Desember 2022 selanjutnya
Nomor : 800/ 05.2849/ Diskes,
Perihal : Permintaan Nama-nama
Bendahara Program JKN TA.
2023
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1
USULAN NAMA BENDAHARA PROGRAM JKN

N
NAMA / NIP PANGKAT / GOL. JABATAN
O
Kharismayana, AMKG Bendahara Pembantu Penerima

Nip. 199003302015032004 ( JKN )
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
PELAYANAN DASAR PADA SPM KESEHATAN

TAHUN 2022
NO JENIS PELAYANAN TARGET CAPAIAN %
1. Pelayanan kesehatan Ibu Hamil 153 135 88,23
2. Pelayanan kesehatan Ibu Bersalin 123 130 105,69
3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 124 124 100
4. Pelayanan kesehatan balita 131 103 78,62
5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 1291 1014 78,54
6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif 2305 2301 99,82
7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 699 371 53,07
8. Pelayanan kesehatan pada penderita Hipertensi 1747 401 22,95
9. Pelayanan kesehatan pada penderita Diabetes Mellitus 77 88 114,28
10. Pelayanan kesehatan dengan Gangguan Jiwa Berat 19 14 73,68
11. Pelayanan kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis 125 173 138,40

Pelayanan kesehatan Orang dengan ResikoTerinfeksi Virus
12. yang melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia Human 142 142 100
Imunodeficienci Virus (HIV)
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR

angka kredit (PAK) untuk periode terlampir untuk diproses selanjutnya
1 Juni s/d 31 Desember 2022 ASN
UPTD Puskesmas
(Terlampir)
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1


Hasmiati, S.ST
1. PenataTk.I / III d Perawat Ahli Muda
Nip. 19791016 200604 2 1 003
Risdianto, AMK
Nip.19820805 201001 1 027
Nip.19921212 201903 2 024
Asma, AMK
Nip. 19831225 200604 2 010
Marwiyah, S.ST
Nip.19801109 200502 2 003
Husnita, A.Md.Keb
Nip.19850503 201705 2 001
Kurniati, A.Md.Keb
Nip.19880114 201705 2 001
Fatmawati, AMKG
Nip.19780101 200604 2 012
Nip.19880425 201705 2 003
Nip.19830808 201705 2 002
Mengetahui,
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1

PENGUSULAN BERKAS SKP TH. 2022

Dr. Ila Armila
1. Penata / III c Dokter Ahli Muda
Nip.19920226 201903 2 020
Hasmiati, S.ST
2. Penata Tk.I / III d Perawat Ahli Muda
Nip. 19791016 200604 2 1 003
Hartati, S.Kep, Ns
3. Penata / III c Perawat Ahli Muda
Nip.19860410 200604 2 005
Marwiyah, S.ST
Nip.19801109 200502 2 003
Irawati, S.Kep, Ns
Nip.19841012 200804 2 004
Aisyah, S.Si, A.Pt
6. Penata / III c Apoteker Ahli Muda
Nip.19870122 201903 2 009
Risdianto, AMK
7. Penata Muda Tk.I / III b Perawat Mahir
Nip.19820805 201001 1 027
Fatmawati, AMKG
Nip.19780101 200604 2 012
Nip.199201012020122007
Asma, AMK
Nip. 19831225 200604 2 010
Nip.19830808 201705 2 002
12. Pengatur Tk.I / II d Perekam Medis Pelaksana
Nip.19950830 201903 2 022
13. Pengatur Tk.I / II d Nutrisionis Pelaksana
Nip.19931024 201903 2 023
Mardiana, A.Md.Kep
14. Pengatur Tk.I / II d Perawat Terampil
Nip.19880315 201903 2 010
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
Nip.19911130 201903 2 014
17. Pengatur Tk.I / II c Perawat Terampil
Nip.19940503 201903 1 007
Mengetahui,
Kepala UPTD
Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 005/SR/PKM-TL/SBR/I/2023

Nip : 19730303 199403 1 008
Unit Kerja / Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Sinjai
Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut namanya (terlampir) adalah benar telah
melaksanakan kewajiban dan memberikan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Tengngalembang sesuai dengan tupoksinya masing-masing dan berkinerja baik.
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1

PENGUSULAN BERKAS SKP TH. 2022

Irfandi Aziz, SKM
1. Penata Tk.I / III d Kepala Tata Usaha
Nip.198004072005021003
Kharismayana, AMKG
2. Pengatur Tk.I / II d Pelaksana Perawat Gigi
Nip.199003302015032004
Mujahid Jalil, A.Md.Tem Tekhnisi Elektromedis
3. Pengatur / II c
Nip.199007242019031010 Pelaksana
Mengetahui,
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Pemasukan kelengkapan berkas 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

untuk kenaikan gaji berkala (KGB) terlampir untuk diproses selanjutnya
bulan Februari 2023 ASN UPTD
An. : (Terlampir)
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1
DAFTAR NAMA USULAN KGB

BULAN FEBRUARI TH. 2023
Irfandi Aziz, SKM

1. Penata Tk.I / III d Kepala Tata Usaha
Nip.198004072005021003
Marwiyah, S.ST
Nip.19801109 200502 2 003
Mengetahui,
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR

untuk kenaikan gaji berkala (KGB) terlampir untuk diproses selanjutnya
bulan Maret 2023 ASN UPTD
An. : (Terlampir)
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
Lampiran : 1
DAFTAR NAMA ASN USULAN KGB

BULAN MARET 2023

1. Penata Tk.I / III d Kepala Puskesmas
Nip.197303031994031008
Kharismayana, AMKG
Nip.199003302015032004
Dr. Ila Armila
Nip.19920226 201903 2 020
Aisyah, S.Si, A.Pt
Nip.19870122 201903 2 009
Nip.199212122019032024
Nip.19950830 201903 2 022
Nip.19931024 201903 2 023
Mardiana, A.Md.Kep
Nip.19880315 201903 2 010
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
Nip.19911130 201903 2 014
11. Pengatur / II c Teknis Elektromedis Terampil
Nip.199007242019031010
12. Pengatur Tk.I / II c Perawat Terampil
Nip.19940503 201903 1 007
Mengetahui,
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 062/ SC/ PKM-TL/ SBR/ II/ 2022 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Alasan Penting Ttg Tata Cara Pemberian Cuti PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nip / NrPK : 199212122019032024

Jabatan : Perawat Ahli Pertama / Pj. RRI
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting (Suami Meninggal Dunia)
terhitung mulai tanggal 2 Februari 2022 sampai dengan tanggal 15 Februari 2022 (12 hari
kerja), dan selama menjalankan cuti saya berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Nip.199212122019032024
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 072 / SC/ PKM-TL/ SBR/ III / 2023 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Tahunan Ttg Tata Cara Pemberian Cuti PNS
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : kurniati,A.Md.Keb
Nip / NrPK : 19880114 201705 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk 1 / IId

Jabatan : Bidan Pelaksana
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 3 April
2023 sampai dengan tanggal 17 April 2023 (12 hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya
berada di Kab. Sinjai.
mestinya.
Yang bermohon
Kurniati,A.Md.Keb
Nip.198801142017052001
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 076/ SC/ PKM-TL/ SBR/ IV/ 2023 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Aisyah, A.Pt
Nip / NrPK : 198701222019032009

Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 2 Mei
2023 sampai dengan tanggal 8 Mei 2023 (6 hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya
berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
Aisyah, A.Pt
Nip.198701222019032009

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 085/ SP/ PKM-TL/ SBR/ V/ 2023

untuk Pengusulan Pengangkatan I terlampir untuk diproses selanjutnya
dalam Jabatan Fungsional ASN
UPTD Puskesmas Tengngalembang,
An. :
Nip.199201012020122007
Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 088.1/ U/ PKM-TL/ SBR/V/ 2023

Lampiran : -
Perihal : Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut Kepada
& simulasi sikat gigi Yth. Kepala Sekolah
SDN 137 Tengngalembang
Di –
Tempat
Dengan hormat,
melaksanakan kegiatan “Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut dan simulasi sikat
gigi” Dengan ini di harapkan kepada siswa kelas 3 untuk membawa gelas kumur
masing-masing. Adapun kegiatan ini insya Allah akan di laksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu & Sabtu, 24 Mei & 3 Juni 2023

Pukul : 09.00 WITA s/d selesai
Tempat : SDN 137 Tengngalembang
terimakasih.
Kepala UPTD

Pangkat : Penata
Nip.19730303 199403 1 008
1. Pertinggal.
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 088/ SP/ PKM-TL/ SBR/ V/ 2023

untuk Kenaikan Pangkat terlampir untuk diproses selanjutnya
Reguler/KPO/PI perIode 01 Oktober
2023 Jabatan Fungsional ASN UPTD
(terlampir)
An. Kepala UPTD

Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.198004072005021003
Lampiran : 1
DAFTAR NAMA ASN UPTD PUSKESMAS TENGNGALEMBANG
PENGUSULAN BERKAS KENAIKAN PANGKAT
REGULER/KPO/PI PERIODE 1 OKTOBER 2023

Hasmiati, S.ST
Nip. 19791016 200604 2 1 003
Marwiyah, S.ST
Nip.19801109 200502 2 003
Nip.19830808 201705 2 002
Asma, AMK
Nip.198312252006042010
Kharismayana, AMKG
Nip.199003302015032004
Mengetahui,
An. Kepala UPTD

Kepala Tata Usaha
Irfandi Aziz, SKM

Nip.198004072005021003
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
Nomor : 101/ SP/ PKM-TL/ SBR/ VI/ 2023
1. Permohonan Tugas Belajar 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat

berdasarkan Surat Keputusan Rektor terlampir untuk diproses
Unhas Nomor : 05448/ UN4.1/ KEP/ selanjutnya
2023 Tanggal 16 Juni 2023 tentang
Kelulusan pada program studi Ilmu
Bedah Anak pada Universitas
Hasanuddin, An. :
dr. Ila Armila
Nip.199202262019032020
Pangkat/Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Kepala UPTD

Nip.197303031994031008
DINAS KESEHATAN
DASAR HUKUM :
Nomor : 076/ SC/ PKM-TL/ SBR/ IV/ 2023 Pasal 319-324 PP No. 11 Th. 2017
Kepada
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

Nama : Aisyah, A.Pt
Nip / NrPK : 198701222019032009

Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 2 Mei
2023 sampai dengan tanggal 8 Mei 2023 (6 hari kerja), dan selama menjalankan cuti saya
berada di Makassar.
mestinya.
Yang bermohon
Aisyah, A.Pt
Nip.198701222019032009
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
Nip. 19730303 199403 1 008
DINAS KESEHATAN
DAFTAR RINCIAN PENGHASILAN
Nama : Rahmawati, S.Kep, Ns

Nip : 199201012020122007
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
I. PENGHASILAN :
1. Gaji Pokok : Rp. 2.660.700
2. Tunjangan Fungsional umum : Rp. 185.000
3. Tunjangan Beras : Rp. 72.420
4. BPJSKES 4 % : Rp. 113.828
5. Tunjangan JKK : Rp. 6.386
6. Tunjangan JKM : Rp. 19.157
7. Pembulatan Gaji : Rp. 93
8. Penghasilan Lain-lain : Rp. 2.610.000 +
Jumlah Penghasilan Kotor Rp. 5.667.584
II.POTONGAN :
1. BPJSKES : Rp. 113.828
2. POT IWP 1 % : Rp. 28.457
3. IWP 8 % : Rp. 212.856
4. POT JKK : Rp. 6.386
5. POT JKM : Rp. 19.157 +
Jumlah Potongan Rp. 380.684 -
Jumlah Penghasilan Bersih Rp. 5.286.900
Sinjai, 5 Juni 2023
Bendahara Gaji,
Kharismayana, AMKG
Nip. 199003302015032004

DINAS KESEHATAN
Kepada
Di -
Sinjai
SURAT PENGANTAR
1. Pemasukan berkas Penetapan Angka 1 (satu) rangkap berkas Dikirim dengan hormat
Kredit (PAK) Persemester Jabatan terlampir untuk diproses selanjutnya
Fungsional Kesehatan ASN UPTD
Puskesmas Tengngalembang Periode
01 Januari 2023 s/d 30 Juni 2023,
An. : (terlampir)
Kepala UPTD

Nip.197303031994031008
Lampiran : 1
PENGUSULAN BERKAS PAK
Periode 01 Januari s/d 30 Juni 2023

dr. Ila Armila
Nip.199202262019032020
Hasmiati, S.ST
Nip. 19791016 200604 2 1 003
Hartati, S.Kep, Ns
Nip.19860410 200604 2 005
Irawati, S.Kep, Ns
Nip.19841012 200804 2 004
Aisyah, S.Si, A.Pt
Nip.19870122 201903 2 009
Nip199212122019032024
Risdianto, AMK
7. Penata Muda Tk.I / III b Perawat Mahir
Nip.19820805 201001 1 027
Fatmawati, AMKG
Nip.19780101 200604 2 012
Nip.199201012020122007
Asma, AMK
Nip.19831225 200604 2 010
Nip.19830808 201705 2 002
Nip.19950830 201903 2 022
Nip.19931024 201903 2 023
Mardiana, A.Md.Kep
Nip.19880315 201903 2 010
Herman, A.Md.Kep
Nip.19840202 201903 1 008
Nip.19911130 201903 2 014
Nip.19940503 201903 1 007
Mengetahui,
Kepala UPTD

Nip.19730303 199403 1 008

Surat Keluar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

Nomor : /PKM-BN/ SB/VI/2014 Kepada Yth,

Perihal : Undangan Pertemuan Kepala Desa Bonto Katute

ada didesa, insya allah akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Kamis / 19 Juni 2014

Tempat : Kantor Desa Bonto Katute

Peserta : Bidan Desa, Kader Posyandu, dan Ibu hamil

Waktu : 08.00 Wita – sampai selesai

Sinjai Borong, 12 Juni 2014

Kepala Puskesmas Biji Nangka

Biji Nangka, 28 November 2014

Nomor : /PKM-BN/SB/XI/2014 Kepada

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas

Hari / Tanggal : Selasa, 2 Desember 2014

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Kepala Puskesmas Biji Nangka

Andi Syamsinar, SKM

Tembusan Yth. Kepada:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan rekomendasi kepada :

Biji Nangka, 22 Maret 2015

Andi Syamsinar, SKM

Sinjai, 11 Mei 2014

Nomor : / /Diskes Kepada

Demikian kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan, atas perhatiannya kami

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan izin kepada :

Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Biji Nangka, September 2018

Andi Syamsinar, SKM

Biji Nangka, 4 Juni 2015

Kepala Puskesmas Biji Nangka

Andi Syamsinar, SKM

I. ALKES DAN BHP

NO NAMA & JENIS ALAT KESEHATAN JUMLAH SATUAN KET

DAFTAR RENCANA BELANJA KEBUTUHAN

II. PERLENGKAPAN MANAJEMEN

NO NAMA MOBILER JUMLAH SIFAT KEGUNAAN PERUNTUKAN

3. Televisi 1 Unit Mendesak Ruang Tunggu Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

Biji Nangka, 29 Februari 2016

Dalam rangka Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Realisasi Keuangan

Hari / Tanggal : Kamis, 31 Desember 2015

Waktu : Pukul 08.30 Wita – selesai

Tempat : Koridor Puskesmas Biji Nangka

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak

Andi Syamsinar, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN WEWENANG

Maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Biji Nangka

Penanggung Jawab Poliklinik dan IGD

dr. Zulkifli Tamrin

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

Nama : Andi Syamsinar, SKM

NO NAMA NIP JABATAN

1. dr. Zulkifli Tamrin 19850705 201412 1 002 Dokter Umum

Untuk mengikuti : Pendidikan dan Pelatihan Perawatan Kesehatan Lansia

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Biji Nangka

Andi Syamsinar, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

Biji Nangka, 4 Juli 2015