PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWANG
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
Jalan Mandapo Tunggal RT 03 Desa Koto Teluk

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / SPT / PKM RWG / 2022

Dasar :
DPA Puskesmas Rawang Program Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita) Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil tentang Perjalanan Dinas Petugas KIA Tahun 2022

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Tri Rahayu, S.Tr.Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19890622 201402 2 001
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Nama : Bella Monica, Amd.Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19890509 201503 2 005
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan

Untuk : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

Tanggal : 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11,12, 13, 14 April 2022

Tempat Tujuan : Desa Simpang Tiga, Dusun Dilir, Koto Teluk, Cempaka, Maliki Air,
Kampung Dalam, Kampung Dilir, Larik Kemahan, Koto Dian, Koto Beringin

Ditetapkan di : Rawang
Pada tanggal : 4 April 2022

Kepala Puskesmas Rawang

Ns. ROMI WIJAYA, S.Kep, MM

Penata TK. I / IIID
NIP. 19860301 201301 1 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWANG
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
Jalan Mandapo Tunggal RT 03 Desa Koto Teluk

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 090 / / SPPD / PKM RWG / 2022

1. Pejabat berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS RAWANG

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat Golongan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipakai / Dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
9. Keterangan lain-lain
Bella Monica, Amd.Keb / 19890509 201503 2 005
a. Penata Muda / IIIa
b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c.
Melaksanakan Kelas Ibu Hamil
Roda 4 ( Empat )
a. Puskesmas Rawang
b. Desa Simpang Tiga, Dusun Dilir, Maliki Air,
Cempaka, Koto Teluk
a. 5 ( Lima ) Hari
b. 4, 5, 6, 7, 8 April 2022
c. 4, 5, 6, 7, 8 April2022
a. Puskesmas Rawang
b. 5. 1. 2. 04. 01. 0003

Dikeluarkan di : Rawang
Pada tanggal : 4 April 2022

Kepala Puskesmas Rawang

Ns. ROMI WIJAYA, S.Kep, MM

Penata TK I / IIID
NIP. 19860301 201301 1 001
 I. SPPD Nomor : 090/ /SPPD / PKM-RWG/2022
Berangkat dari : Puskesmas Rawang
pada tanggal :
Ke : Desa Simpang Tiga, Dusun Dilir,
Koto Teluk, Cempaka, Maliki Air

II. Tiba di : Desa Simpang Tiga Berangkat Dari : : Desa Simpang Tiga
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Simpang Tiga Pada Tanggal :
Kepala : : Desa Simpang Tiga

( ) ( )
III. Tiba di : Dusun Diilir Berangkat Dari : : Dusun Diilir
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Dusun Diilir Pada Tanggal :
Kepala : : Dusun Diilir

( ) ( )
IV. Tiba di : Desa Koto Teluk Berangkat Dari : Desa Koto Teluk
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Koto Teluk Pada Tanggal :
Kepala : Desa Koto Teluk

( ) ( )
V. Tiba di : Desa Cempaka Berangkat Dari : Desa Cempaka
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Cempaka Pada Tanggal :
Kepala : Desa Cempaka

( ) ( )
VI. Tiba di : Desa Maliki Air Berangkat Dari : : Desa Maliki Air
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Maliki Air Pada Tanggal :
Kepala : Desa Koto Dian

( ) ( )
VII. Tiba Kembali di : Puskesmas Rawang
Pada Tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Rawang

( Ns. ROMI WIJAYA, S.Kep, MM )

NIP. 19860301 201302 1 001
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan,kelalaian dan Kealpaannya.
 I. SPPD Nomor : 090/ /SPPD / PKM-RWG/2022
Berangkat dari : Puskesmas Rawang
pada tanggal :
Ke : Desa Kampung Dilir, Kampung Dalam,
Larik Kemahan, Koto Dian, Koto Beringin

II. Tiba di : Desa Kampung Dilir Berangkat Dari : Desa Kampung Dilir
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Kampung Dilir Pada Tanggal :
Kepala : Desa Kampung Dilir

( ) ( )
III. Tiba di : Desa Kampung Dalam Berangkat Dari : : Desa Kampung Dalam
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Kampung Dalam Pada Tanggal :
Kepala : : Desa Kampung Dalam

( ) ( )
IV. Tiba di : Desa Larik Kemahan Berangkat Dari : Desa Larik Kemahan
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Larik Kemahan Pada Tanggal :
Kepala : Desa Larik Kemahan

( ) ( )
V. Tiba di : Desa Koto Dian Berangkat Dari : Desa Koto Dian
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Koto Dian Pada Tanggal :
Kepala : Desa Koto Dian

( ) ( )
VI. Tiba di : Desa Koto Beringin Berangkat Dari : Desa Koto Beringin
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Rawang
Kepala : Desa Koto Beringin Pada Tanggal :
Kepala : Desa Koto Beringin

( ) ( )
VII. Tiba Kembali di : Puskesmas Rawang
Pada Tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Rawang

( Ns. ROMI WIJAYA, S.Kep, MM )

NIP. 19860301 201302 1 001
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan,kelalaian dan Kealpaannya.
 090/ /SPPD / PKM-RWG/2022
Puskesmas Rawang

Desa Simpang Tiga, Dusun Dilir,

Koto Teluk, Cempaka, Maliki Air

: Desa Simpang Tiga

Puskesmas Rawang

: Desa Simpang Tiga

( )
: Dusun Diilir
Puskesmas Rawang

: Dusun Diilir

( )
Desa Koto Teluk
Puskesmas Rawang

Desa Koto Teluk

( )
Desa Cempaka
Puskesmas Rawang

Desa Cempaka

( )
: Desa Maliki Air
Puskesmas Rawang

Desa Koto Dian

( )
Puskesmas Rawang

keterangan bahwa
s perintahnya dan
pentingan jabatan
ngkat-singkatnya
pala Puskesmas Rawang

ROMI WIJAYA, S.Kep, MM )

P. 19860301 201302 1 001

yang mengesahkan
 090/ /SPPD / PKM-RWG/2022
Puskesmas Rawang

Desa Kampung Dilir, Kampung Dalam,

Larik Kemahan, Koto Dian, Koto Beringin

Desa Kampung Dilir

Puskesmas Rawang

Desa Kampung Dilir

( )
: Desa Kampung Dalam
Puskesmas Rawang

: Desa Kampung Dalam

( )
Desa Larik Kemahan
Puskesmas Rawang

Desa Larik Kemahan

( )
Desa Koto Dian
Puskesmas Rawang

Desa Koto Dian

( )
Desa Koto Beringin
Puskesmas Rawang

Desa Koto Beringin

( )
Puskesmas Rawang

keterangan bahwa
s perintahnya dan
pentingan jabatan
ngkat-singkatnya
pala Puskesmas Rawang

ROMI WIJAYA, S.Kep, MM )

P. 19860301 201302 1 001

yang mengesahkan
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWANG
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
Jalan Mandapo Tunggal RT 03 Desa Koto Teluk

Rawang, April 2022

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Rawang
di
Rawang

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Pejabat / Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

Nama : Tri Rahayu, S.Tr.Keb
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19890622 201402 2 001
Jabatan : Bidan Ahli Pertama

Nama : Bella Monica, Amd.Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19890509 201503 2 005
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan

Perintah Tugas : Kepala Puskesmas Rawang

Nomor : 090/ / SPT/ PKM RWG /2022
Tanggal : 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14 April 2022
Tujuan : Desa Simpang Tiga, Dusun Dilir, Koto Teluk, Cempaka, Maliki Air,
Kampung Dalam, Kampung Dilir, Larik Kemahan, Koto Dian, Koto Beringin

Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

Hasil Perjalanan Dinas :

NO DESA JUMLAH PESERTA

1 Simpang Tiga 8 orang
2 Dusun Dilir 3 orang
3 Koto Teluk 4 orang
4 Cempaka 2 orang
5 Maliki Air 2 orang
6 Kampung Dalam 4 orang
7 Kampung Dilir 5 orang
8 Larik Kemahan 6 orang
9 Koto Dian 3 orang
10 Koto Beringin 2 orang

Saran/tindak : -

Demikian laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas ini disampaikan. Terlampir SPPD

selesai melaksanakan tugas mohon Bapak berkenan menandatanganinya.

PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

Tri Rahayu, S.Tr.Keb Bella Monica, Amd.Keb

NIP. 19890622 201402 2 001 NIP. 19890509 201503 2 005