Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas

DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

Kepemilikan KJS/BPJS
NO KEPEMILIKAN KJS/BPJS JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 20 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 20 100%

Kepemilikan Kartu Keluarga

NO KEPEMILIKAN KK JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 20 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 20 100%

Masalah Kesehatan Yang Menonjol

NO Masalah Kesehatan
1 Hipertensi
2 Diabetes Melitus
3 Asam Urat
4
5
6
7
8
9
10

A. KOMPOSISI KEPENDUDUKAN
1. Umur
NO UMUR JUMLAH KETERANGAN
1 0 – 1 tahun 2 3%
2 2 – 5 tahun 3 5%
3 6 – 12 tahun 4 7%
4 13 – 20 tahun 4 7%
5 21 – 35 tahun 22 36%
6 36 – 45 tahun 7 11%
7 46 - 59 tahun (usia pertengahan ) 10 16%
8 60 - 75 tahun ( lanjut usia ) 6 10%
9 75 - 90 tahun (lanjut usia tua ) 3 5%
Jumlah 61 100%

2. Jenis Kelamin
NO JENIS KELAMIN JUMLAH KETERANGAN
1 Laki – laki 29 48%
2 Perempuan 32 52%
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

Jumlah 61 100%

3. Tingkat Pendidikan
NO TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH KETERANGAN
1 Belum sekolah 6 10%
2 Tidak sekolah 0 0%
3 SD 7 11%
4 SLTP/SMP 14 23%
5 SLTA/SMA 27 44%
6 Perguruan tinggi 7 11%
Jumlah 61 100%

4. Jenis Pekerjaan
NO JENIS PEKERJAAN JUMLAH KETERANGAN
1 PNS 0 0
2 Pensiunan 5 8%
3 Karyawan Swasta 16 26%
4 Wiraswasta 7 11%
5 Buruh Swasta 1 2%
6 Ibu Rumah Tangga 14 23%
7 Pelajar 11 18%
8 Mahasiswa 1 2%
9 Belum Bekerja 5 8%
10 Tidak Bekerja 1 2%
Jumlah 61 100%

5. Agama
NO AGAMA JUMLAH KETERANGAN
1 Islam 61 100%
2 Kristen Katolik 0 0%
3 Kristen Protestan 0 0%
4 Hindu 0 0%
5 Budha 0 0%
6 Khonghucu 0 0%
Jumlah 61 100%

5. Suku Bangsa
NO SUKU BANGSA JUMLAH KETERANGAN
1 Jawa 22 36%
2 Betawi 28 46%
3 Sunda 5 8%
4 Padang 5 8%
5 Batak 0 0%
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

6 Lainnya 1 2%
Jumlah 61 100%

B. LINGKUNGAN FISIK
1.      PERUMAHAN
a. Status Kepemilikan
NO MILIK JUMLAH KETERANGAN
1 Sewa/ Kontrak 5 25%
2 Milik Sendiri 15 75%
3 Milik Keluarga 0 0%
4 Rumah Dinas 0 0%
Jumlah 20 100%

b. Tipe Rumah
NO TIPE JUMLAH KETERANGAN
1 Permanen 20 100%
2 Semi Permanen 0 0%
3 Tidak Permanen 0 0%
Jumlah 20 100%

c. Lantai
NO LANTAI JUMLAH KETERANGAN
1 Tanah 0 0%
2 Papan 0 0%
3 Ubin/Keramik 20 100%
4 Semen 0 0%
Jumlah 20 100%

d.      Ada Jendela di setiap Rumah

NO JENDELA JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 4 20%
2 Tidak 16 80%
Jumlah 20 100%

e.  Jendela Dibuka Setiap Hari

NO JENDELA DIBUKA JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 4 20%
2 Tidak 16 80%
Jumlah 20 100%
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

f. Cahaya Matahari Masuk Kedalam Rumah

NO MATAHARI MASUK JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 6 30%
2 Tidak 14 70%
Jumlah 20 100%

g. Ada Halaman Disekitar Rumah

NO ADA HALAMAN JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 16 80%
2 Tidak 4 20%
Jumlah 20 100%

h. Rumah Dibersihkan Setiap Hari

NO RUMAH DIBERSIHKAN JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 18 90%
2 Tidak 2 10%
Jumlah 20 100%

2.      SUMBER AIR

a. Sumber air untuk masak dan minum
NO SUMBER AIR JUMLAH KETERANGAN
1 PAM 4 20%
2 Sumur 16 80%
3 Air Mineral 0 0%
4 Air Isi Ulang 0 0%
Jumlah 20 100%

b. Kondisi Air yang Digunakan Makan/Minum

NO KONDISI AIR JUMLAH KETERANGAN
1 Berwarna 0 0%
2 Berbau 0 0%
3 Berasa 0 0%
Tidak berasa, berbau, berwarna dan
4 20 100%
tidak ada endapan
Jumlah 20 100%

c. Kondisi Tempat Penampungan Air Bersih

NO KONDISI JUMLAH KETERANGAN
1 Terbuka 20 100%
2 Tertutup 0 0%
Jumlah 20 100%
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

d. Sumber Air Mandi/ Mencuci

NO SUMBER AIR JUMLAH KETERANGAN
1 PAM 4 20%
2 Sumur 16 80%
3 Sungai 0 0%
Jumlah 20 100%

e. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

NO SUMBER AIR JUMLAH KETERANGAN
1 < 10 M 16 80%
2 >10 M 4 20%
Jumlah 20 100%

3. PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dimana Keluarga Membuang Sampah
NO BUANG SAMPAH KELUARGA JUMLAH KETERANGAN
1 Sungai 0 0%
2 Ditimbun 0 0%
3 Dibakar 0 0%
4 Sembarang tempat 0 0%
5 Diambil petugas kebersihan 20 100%
Jumlah 20 100%

b. Tempat Buang Sampah di Rumah

TEMPAT BUANG SAMPAH
NO JUMLAH KETERANGAN
DIRUMAH
1 Ya 0 0%
2 Tidak 20 100%
Jumlah 20 100%

c. Kondisi Tempat Buang Sampah Di Rumah

NO KONDISI JUMLAH KETERANGAN
1 Terbuka 0 0%
2 Tertutup 20 100%
Jumlah 20 100%

d. TPS di Lingkungan Sekitar

NO TPS JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 1 100%
2 Tidak 0 0%
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

Jumlah 1 100%

e. Jika Ya, Bagaimana Kondisi TPS

NO KONDISI TPS JUMLAH KETERANGAN
1 Bersih 1 50%
2 Kotor 0 0%
3 Tercium Bau 0 0%
4 Terbuka 0 0%
5 Tertutup 1 50%
6 Jarak dekat dengan rumah penduduk 0 0%
7 Lainnya, Sebutkan 0 0%
Jumlah 2 100%

4. PEMBUANGAN LIMBAH
a. Kebiasaan BAB & BAK
NO TEMPAT BAB & BAK JUMLAH KETERANGAN
1 Jamban / WC 20 100%
2 Sungai 0 0%
3 Sembarang/ Kebun 0 0%
4 Selokan 0 0%
Jumlah 20 100%

b. Jenis Jamban Yang Digunakan

NO JENIS JAMBAN JUMLAH KETERANGAN
1 Cemplung/ Kali/Empang 0 0%
2 Leher Angsa/Kloset 20 100%
Jumlah 20 100%

c. Pembuangan Air Limbah

NO AIR LIMBAH JUMLAH KETERANGAN
1 Resapan 0 0%
2 Got 20 100%
3 Sungai 0 0%
Jumlah 20 100%

d. Kondisi Tempat Pembuangan Air Limbah

NO KONDISI JUMLAH KETERANGAN
1 Terbuka 0 0%
2 Tertutup 20 100%
Jumlah 20 100%

e. Kondisi Saluran Pembuangan Air Limbah

 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

NO KONDISI JUMLAH KETERANGAN

1 Lancar 20 100%
2 Tersumbat/tergenang 0 0%
Jumlah 20 100%

C. PERILAKU KESEHATAN
1. Selalu cuci tangan pakai sabun
NO DILAKUKAN JUMLAH KETERANGAN
1 Sebelum menyiapkan makanan 0 0%
2 Setiap kali tangan kotor 20 100%
3 Setelah buang air besar 0 0%
4 Setelah mencebok bayi 0 0%
Setelah menggunakan
5 0 0%
pestisida/inteksida
6 Sebelum menyusui bayi 0 0%
7 Lainnya, sebutkan 0 0%
Jumlah 20 100%

2.Berapa kali mandi dalam sehari

NO MANDI JUMLAH KETERANGAN
1 Satu kali dalam sehari 0 0%
2 Dua kali dalam sehari 20 100%
3 Tiga kali dalam sehari 0 0%
Jumlah 20 100%

3. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak

NO CARA MENGOLAH SAYURAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dipotong baru dicuci 8 40%
2 Dicuci baru dipotong 12 60%
Jumlah 20 100%

4. Penyajian makanan di rumah

NO PENYAJIAN MAKANAN JUMLAH KETERANGAN
1 Terbuka 0 0%
2 Tertutup 20 100%
Jumlah 20 100%

5. Penyimpanan pakaian yang telah di pakai

NO PENYIMPANAN JUMLAH KETERANGAN
1 Digantung 0 0%
2 Disimpan ditempat cucian kotor 20 100%
Jumlah 20 100%
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

6. Kebiasaan membersihakn kamar mandi/tempat penampungan air

NO MEMBERSIHKAN JUMLAH KETERANGAN
1 1 minggu sekali 20 100%
2 > 1 kali dalam seminggu 0 0%
3 < 1 kali dalam seminggu 0 0%
Jumlah 20 100%

7. Anggota keluarga yang merookok di dalam rumah

NO MEROKOK JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 5 25%
2 Tidak 15 75%
Jumlah 20 100%

D. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. PELAYANAN KESEHATAN
a. Sarana Kesehatan Terdekat
NO SARANA JUMLAH KETERANGAN
1 Rumah Sakit 0 0%
2 Puskesmas 20 100%
3 Balai pengobatan swasta/ klinik 0 0%
Jumlah 20 100%

b. Kebiasaan Keluarga untuk berobat bila sakit

NO SARANA JUMLAH KETERANGAN
1 Balai pengobatan swasta/ klinik 0 0%
2 Puskesmas 20 100%
3 Alternatif 0 0%
4 Rumah Sakit 0 0%
Jumlah 20 100%

C.Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

NO KEBIASAAN JUMLAH KETERANGAN
1 Beli obat bebas/ obat warung 20 100%
2 Jamu 0 0%
3 Lainnya 0 0%
Jumlah 20 100%

d. Sumber Pendanaan kesehatan keluarga

NO SUMBER DANA JUMLAH KETERANGAN
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

1 BPJS 20 100%
2 Asuransi swasta 0 0%
3 Pribadi/ dana mandiri 0 0%
Jumlah 20 100%

e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatan

NO SARANA TRANSPORTASI JUMLAH KETERANGAN
1 Jalan kaki 3 15%
2 Kendaraan umum 7 35%
3 Kendaraan pribadi 10 50%
Jumlah 20 100%

f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan

NO JARAK JUMLAH KETERANGAN
1 < 1 KM 20 100%
2 1 - 2 KM 0 0%
3 2 - 5 KM 0 0%
4 > 5 KM 0 0%
Jumlah 20 100%

2. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

a. Penyakit yang pernah di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir
NO PENYAKIT JUMLAH KETERANGAN
1 Demam berdarah 0 #DIV/0!
2 Batuk pilek 0 #DIV/0!
3 Asma 0 #DIV/0!
4 TBC 0 #DIV/0!
5 Thypoid 0 #DIV/0!
6 Lainnya 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

b. Informasi kesehatan yang pernah diterima keluarga dalam 3 bulan terakhir, sebutkan
NO Topik PenKes JUMLAH KETERANGAN
1 Cuci Tangan 0 #DIV/0!
2 Gizi seimbang 0 #DIV/0!
3 Makana sehat untuk Balita 0 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

c. Tanda dan Gejala Diare

NO TANDA JUMLAH KETERANGAN
1 Sakit Perut 0 #DIV/0!
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

2 BAB Cair > 3 kali 0 #DIV/0!

3 Muntah 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

d. Cara mengatasi diare pada keluarga

NO CARA JUMLAH KETERANGAN
1 Diberi oralit 0 #DIV/0!
2 Minum obat warung 0 #DIV/0!
3 Dibiarkan 0 #DIV/0!
4 Diberikan ramuan tradisional 0 #DIV/0!
5 Dibawa berobat ke dokter 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

e. Apakah keluarga mengetahui cara membuat oralit

NO CARA MEMBUAT ORALIT JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 0 #DIV/0!
2 Tidak 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

f. Tanda & Gejala mengalami TBC

NO TANDA JUMLAH KETERANGAN
1 Batuk > 3 minggu 0 #DIV/0!
2 Batuk berdahak ada/tidak ada darah 0 #DIV/0!
3 Keringat Dingin pada malam hari 0 #DIV/0!
4 Nafsu makan berkurang 0 #DIV/0!
5 Penurunan BB > 5 kg dalam 1 bulan 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

g. Sputum (dahak) dibuang dimana

NO PEMBUANGAN SPUTUM JUMLAH KETERANGAN
1 Sembarangan 0 #DIV/0!
2 Toilet 0 #DIV/0!
3 Wadah tertutup yang ada desinfektan 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

h. Kapan gejala mulai muncul

NO MUNCULNYA GEJALA JUMLAH KETERANGAN
1 < 1 bulan 0 #DIV/0!
2 > 1 bulan 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

i. Pengobatan yang Diajalan

NO MELAKUKAN PENGOBATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 0 #DIV/0!
2 Tidak 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

j. Tempat melakukan pengobatan

NO TEMPAT PENGOBATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Balai pengobatan swasta/klinik 0 #DIV/0!
2 Puskesmas 0 #DIV/0!
3 Alternatif 0 #DIV/0!
4 Rumah sakit 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

k. Pengobatan sampai tuntas (6 bulan)

NO PENGOBATAN TUNTAS JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 0 #DIV/0!
2 Tidak 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

l. Penyebab pengobatan tidak tuntas

NO PENYEBAB PENGOBATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Mahal 0 #DIV/0!
2 Tidak sempet 0 #DIV/0!
3 Takut 0 #DIV/0!
4 Bosan 0 #DIV/0!
5 Jarak jauh 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

m. Tanda & Gejala mengalami DBD

NO TANDA GEJALA JUMLAH KETERANGAN
1 Demam lebih dari 3 hari 0 #DIV/0!
2 bintik merah pada kulit 0 #DIV/0!
3 BAB berdarah/ berwarna hitam 0 #DIV/0!
4 Nafsu makan berkurang 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

n. Apa yang dilakukan keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit
NO TINDAKAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dibelikan obat warung 0 0%
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

2 Dibiarkan 0 0%
3 Dibawa ke puskesmas/RS 20 100%
4 Diurut 0 0%
Jumlah 20 100%

o. Melakukan 3M secara rutin 1 minggu sekali

NO MELAKUKAN JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 20 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 20 100%

p. Ada jentik nyamuk dalam penampungan air

NO JENTIK NYAMUK JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 0 0%
2 Tidak 20 100%
Jumlah 20 100%

q. Tanda & Gejala mengalami Ggn Jiwa

NO TANDA JUMLAH KETERANGAN
1 Marah-marah tanpa sebab 0 #DIV/0!
2 Sering biacara/tertawa sendiri 0 #DIV/0!
Tidak suka keluar
3 0 #DIV/0!
ruma/Bertetangga/tidak punya teman
Jumlah 0 #DIV/0!

r. Kapan gejala mulai muncul

NO MUNCULNYA GEJALA JUMLAH KETERANGAN
1 < 1 bulan 0 #DIV/0!
2 > 1 bulan 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

s. Pengobatan yang Diajalan

NO MELAKUKAN PENGOBATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 0 #DIV/0!
2 Tidak 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

t. Tempat melakukan pengobatan

NO TEMPAT PENGOBATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Balai pengobatan swasta/klinik 0 #DIV/0!
2 Puskesmas 0 #DIV/0!
3 Alternatif 0 #DIV/0!
 Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas
DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

4 Rumah sakit 0 #DIV/0!

Jumlah 0 #DIV/0!

u. Pengobatan sampai tuntas (6 bulan)

NO PENGOBATAN TUNTAS JUMLAH KETERANGAN
1 Ya 0 #DIV/0!
2 Tidak 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

v. Penyebab pengobatan tidak tuntas

NO PENYEBAB PENGOBATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Mahal 0 #DIV/0!
2 Tidak sempet 0 #DIV/0!
3 Takut 0 #DIV/0!
4 Bosan 0 #DIV/0!
5 Jarak jauh 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!
 DAFTAR TELLY PENGKAJIAN LANSIA

1. USIA
NO USIA JUMLAH
1 45 - 59 tahun ( usia pertengahan ) 13
2 60 - 74 tahun ( lanjut usia ) 6
3 75 - 90 tahun ( lanjut usia tua ) 3
Jumah 22

2. JENIS KELAMIN
NO JENIS KELAMIN JUMLAH
1 LAKI-LAKI 12
2 PEREMPUAN 10
Jumlah 22

3. MENDERITA PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR

NO MENDERITA PENYAKIT JUMLAH
1 YA 5
2 TIDAK 17
Jumlah 22

4. JENIS PENYAKIT
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH
1 DM 1
2 RHEUMATIK 0
3 HIPERTENSI 2
4 OSTEOPOROSIS 0
5 STROKE 0
6 ASAM URAT 2
7 TB PARU 0
8 PENYAKIT JANTUNG 0
9 ASMA 0
10 LAINNYA, SEBUTKAN 1
Jumlah 6

5 YANG SUDAH DILAKUKAN

NO YANG SUDAH DILAKUKAN JUMLAH
1 BEROBAT KE SARANA YAN KES 4
2 ALTERNATIF 0
3 DIOBATI SENDIRI 0
4 TIDAK DIOBATI 0
5 BELI OBAT WARUNG 1
Jumlah 5
6 KEGIATAN KELOMPOK LANSIA
NO KEGIATAN LANSIA JUMLAH
1 YA 15
2 TIDAK 7
Jumlah 22

7. JENIS KEGIATAN LANSIA

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH
1 PENGAJIAN 10
2 ARISAN 10
3 OLAH RAGA 0
4 WIRA USAHA 2
5 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 22

8 KEAKTIFAN MENGIKUTI LANSIA

NO KEAKTIFAN JUMLAH
1 YA 15
2 TIDAK 7
Jumlah 22

9 ALASAN TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN LANSIA

NO ALASAN JUMLAH
1 GEOGRAFIS/JARAK 0
2 TIDK TAHU MANFAATNYA 0
3 SAKIT 0
4 MALAS 4
5 REPOT 3
Jumlah 7

10 POSYANDU LANSIA
NO ADA POSYANDU LANSIA JUMLAH
1 YA 15
2 TIDAK 7
Jumlah 22

11.JIKA YA, APA LANSIA IKUT POSYANDU

NO POYANDU LANSIA JUMLAH
1 TIAP BULAN 15
2 KADANG-KADANG 5
3 TIDAK PERNAH 2
Jumlah 22

12. ALASAN TIDAK MENGIKUTI POSYANDU LANSIA

NO ALASAN JUMLAH
 1 GEOGRAFIS/JARAK 0
2 TIDK TAHU MANFAATNYA 0
3 SAKIT 0
4 MALAS 2
5 REPOT 0
Jumlah 2

13. LANSIA MEMILIKI KMS

NO KEPEEMILIKAN KMS JUMLAH
1 YA 22
2 TIDAK 0
Jumlah 22

14. JIKA TIDAK MEMILIKI KMS

NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK PENTING 0
2 TIDAK PERLU 0
3 TIDAK ADA SARANA/ TDK DIBERI 0
Jumlah 0

15. RUTIN PERIKSA KESEHATAN

NO PERIKSA KESEHATAN RUTIN JUMLAH
1 YA 15
2 TIDAK 7
Jumlah 22

16. JIKA YA , KEMANA PERIKSA KESEHATAN

NO TEMPAT PERIKSA JUMLAH
1 POSYANDU 9
2 BIDAN/PERAWAT 0
3 PUSKESMAS 10
4 RUMAH SAKIT 3
5 DOKTER 0
Jumlah 22

17. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI HARI

NO KEBUTUHANSEHARI-HARI JUMLAH
1 MANDIRI 20
2 BANTUAN MINIMAL 0
3 BANTUAN PENUH 2
Jumlah 22

18. PRILAKU TIDAK SEHAT LANSIA

NO PERILAKU JUMLAH
 1 MEROKOK 0
2 MINUM MINUMAN KERAS 0
3 HANYA MAKANAN TERTENTU 0
4 TIDAK MANDI 0
5 MINUM KOPI 0
6 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 0

19. MENDAPAT INFORMASI KESEHATAN

NO INFORMASI JUMLAH
1 YA 7
2 TIDAK 15
Jumlah 22

20. JIKA YA, INFORMASI YANG TELAH DIDAPATKAN

NO INFORMASI JUMLAH
1 DM 10
2 RHEUMATIK 0
3 HIPERTENSI 10
4 OSTEOPOROSIS 0
5 STROKE 0
6 ASAM URAT 2
7 TB PARU 0
8 PENYAKIT JANTUNG 0
9 ASMA 0
10 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 22

21. JIKA YA, DARI MANA SUMBER INFORMASI

NO SUMBER INFORMASI JUMLAH
1 MEDIA ELEKTRONIK 7
2 MEDIA CETAK 0
3 TEMAN/KERABAT 3
4 PELAYAN KESEHATAN 12
Jumlah 22

22. TEKANAN DARAH

NO TEKANAN DARAH JUMLAH
1 <120/80 mmHg 18
2 120/80mmHg - 139/89 mmHg 2
3 140/90 mmHg - 159/99 mmHg 2
4 160/100 mmHg - >160 mmHg 0
Jumlah 22
23. STATUS GIZI LANSIA
NO STATUS GIZI JUMLAH
1 KURUS 0
2 NORMAL 22
3 OBESITAS 0
Jumlah 22

24. KEBUTUHAN INFORMASI

NO INFORMASI JUMLAH
1 Kesehatan Lansia 15
2 Asam Urat 10
3 hipertensi 20
4 Diabetes Melitus 10
5
Jumlah 55
NSIA

KETERANGAN
59%
27%
14%
100%

KETERANGAN
55%
45%
100%

KETERANGAN
23%
77%
100%

KETERANGAN
17%
0%
33%
0%
0%
33%
0%
0%
0%
17%
100%

KETERANGAN
67%
0%
0%
0%
17%
100%
KETERANGAN
68%
32%
100%

KETERANGAN
167%
167%
0%
33%
0%
100%

KETERANGAN
68%
32%
100%

KETERANGAN
0%
0%
0%
67%
50%
100%

KETERANGAN
68%
32%
100%

KETERANGAN
250%
83%
33%
100%

KETERANGAN
 0%
0%
0%
33%
0%
100%

KETERANGAN
100%
0%
100%

KETERANGAN
0%
0%
0%
#DIV/0!

KETERANGAN
68%
32%
100%

KETERANGAN
41%
0%
45%
14%
0%
100%

KETERANGAN
91%
0%
9%
100%

KETERANGAN
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

KETERANGAN
32%
68%
100%

KETERANGAN
167%
0%
167%
0%
0%
33%
0%
0%
0%
0%
100%

KETERANGAN
32%
0%
14%
55%
100%

KETERANGAN
82%
9%
9%
0%
100%
KETERANGAN
0%
100%
0%
100%

KETERANGAN
27%
18%
36%
18%
0%
100%
 DAFTAR TELLY PENGKAJIAN BALITA

1. Umur
NO UMUR (THN) JUMLAH
1 0 - 1 2
2 1 - 3 1
3 4 - 5 2
Jumlah 5

2. Jenis Kelamin
NO JENIS KELAMIN JUMLAH
1 LAKI-LAKI 2
2 PEREMPUAN 3
Jumlah 5

3. Kunjungan ke Posyandu
NO KUNJUNGAN POSYANDU JUMLAH
1 YA 5
2 TIDAK 0
Jumlah 5

4. Alasan Tidak ke Posyandu

NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK TAHU MANFAAT 0
2 TIDAK ADA BIAYA 0
3 TIDAK SEMPAT 0
4 MERASA TIDAK PERLU 0
Jumlah 0

5. Balita Sudah di Imunisasi

NO IMUNISASI JUMLAH
1 YA 5
2 TIDAK 0
Jumlah 5

6. Status Imunisasi
NO IMUNISASI JUMLAH
1 LENGKAP 5
2 TIDAK 0
Jumlah 5
7. Kepemilikan KMS
NO KEPEMILIKAN KMS JUMLAH
1 YA 5
2 TIDAK 0
Jumlah 5

8. Alasan Tidak Memiliki KMS

NO ALASAN JUMLAH
1 HILANG 0
TIDAK DIBERI OLEH PETUGAS
2.
KESEHATAN 0
3 MERASA TIDAK PERLU 0
Jumlah 0

9. Hasil Penimbangan BB di KMS

NO HASIL PENIMBANGAN BB JUMLAH
1 HILANGDIDAERAH GARIS HIJAU 5
DIATAS GARIS HIJAU SAMPAI
2. 0
KUNING
3 GARIS MERAH 0
DIBAWAH GARIS MERAH
Jumlah 5

10. Pemberian Vitamin A

NO VITAMN A JUMLAH
1 YA 5
2 TIDAK 0
Jumlah 5

11. Jika Tidak Alasannya

NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK TAHU 0
2 TIDAK SEMPAT 0
3 TIDAK MAMPU 0
4 MERASA TIDAK PERLU 0
Jumlah 0

12. Dalam 3 Bulan, Apakah Balita Sakit

NO BALITA SAKIT JUMLAH
1 YA 0
2 TIDAK 5
Jmulah 5
13. Jenis Penyakit
NO PENYAKIT JUMLAH
1 ISPA 0
2 DIARE 0
3 CAMPAK 0
4 DHF 0
5 DEMAM 0
6 PENYAKIT KULIT 0
7 LAINNYA……….. 0
Jumlah 0

14. Tindakan Yang Dilakukan

NO TINDAKAN JUMLAH
1 DIBIARKAN 0
2 DIOBATI SENDIRI 0

3 SARANA PELAYANAN KESEHATAN

0
4 ALTERNATIF 0
Jumlah 0

15. Penyediaan Makanan untuk Balita

NO MENYEDIAKAN MAKANAN JUMLAH
1 MASAK SENDIRI 5
MEMBELI MAKANAN YANG
2
SUDAH JADI 0
Jumlah 5

16. Cuci Tangan Sbelum Menyuapi Balita

NO CUCI TANGAN JUMLAH
1 YA 5
2 TIDAK 0
Jumlah 5

17. Cara Pemberian Makanan

NO CARA JUMLAH
1 MAKAN DI DALAM RUMAH 5
2 MAKAN SAMBIL JALAN-JALAN 0
Jumlah 5

18. Makanan Selingan

NO MAKANAN SELINGAN JUMLAH
 1 YA 3
2 TIDAK 2
Jumlah 5

19. Jenia Makanan Selingan Paling Sering

NO MAKANAN JUMLAH
1 BISKUIT 3
2 BUBUR KACAG IJO 3
3 PUDING/AGAR-AGAR 3
4 ROTI 0
5 LAINNYA, SEBUTKAN 0
Jumlah 9

20. Pemberian Jajanan

NO JAJANAN JUMLAH
1 SELALU 0
2 SERING 0
3 JARANG 0
4 TIDK PERNAH 5
Jumlah 5

21. Informasi Kesehatan Yang Sudah Diperoleh

NO INFORMASI JUMLAH
1 GIZI BALITA 5
2 IMUNISASI BALITA 0
3 DIARE PADA BALITA
4 PNEUMONA BALITA
5 TUMBUH KEMBANG BALITA 5
6 ISPA
7 LAINNYA
Jumlah 10

22. Informasi yang Dibutuhkan Ibu

NO INFORMASI JUMLAH
1 GIZI BALITA 5
2 IMUNISASI BALITA
3 DIARE PADA BALITA
4 PNEUMONA BALITA
5 TUMBUH KEMBANG BALITA 5
6 ISPA
7 LAINNYA
Jumlah 10
BALITA

KETERANGAN
40%
20%
40%
100%

KETERANGAN
40%
60%
100%

KETERANGAN
100%
0%
100%

KETERANGAN
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

KETERANGAN
100%
0%
100%

KETERANGAN
100%
0%
100%
KETERANGAN
100%
0%
100%

KETERANGAN
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

KETERANGAN
100%

0%

0%
0%
100%

KETERANGAN
100%
0%
100%

KETERANGAN
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

KETERANGAN
0%
100%
100%
KETERANGAN
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

KETERANGAN
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

KETERANGAN
100%

0%
100%

KETERANGAN
100%
0%
100%

KETERANGAN
100%
0%
100%

KETERANGAN
 60%
40%
100%

KETERANGAN
33%
33%
33%
0%
0%
100%

KETERANGAN
0%
0%
0%
100%
100%

KETERANGAN
50%
0%
0%
0%
50%
0%
0%
100%

KETERANGAN
50%
0%
0%
0%
50%
0%
0%
100%
 DAFTAR TELLY ANAK USIA SEKOLAH

1. Anak sekolah
No Keluarga Mempunyai Anak Sekolah Jumlah
1. YA
2. TIDAK
Jumlah 0

2. Usia Anak Sekolah

No Usia Anak Sekolah Jumlah
1 6-8 th
2 9-11th
3 12-14th
Jumlah 0

3. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin AUS Jumlah
1 Perempuan
2 Laki-laki
Jumlah 0

4. Menggosok Gigi
No Kebiasaan Anak Menggosok Gigi Jumlah
1 Ya
2 Tidak
Jumlah 0

5. Berapakali Menggosok gigi

No Kebiasaa menggosok gigi dalam sehari Jumlah
1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
Jumlah 0

6. Keadaan Gigi Anak

No Kondisi Gigi Anak Jumlah
1 Caries
2 Bersih dan Sehat
3 Kecoklatan dan Hitam
4 Gusi Bengkak dan Berdarah
Jumlah 0

7. Kebiasaan Mencuci Tangan

No Apakah Anak Melakukan Kebiasaan Mencuci Tangan Jumlah
1 YA
2 TIDAK
Jumlah 0

8. Waktu Cuci Tangan

No Waktu Mencuci Tangan Jumlah
1 Sebelum Makan
2 Sesudah Makan
3 Setelah BAB
4 Setelah Beraktfitas/main
Jumlah 0

9. Alas Kaki
No Penggunaan Alas Kaki Saat Bermain Jumlah
1 Ya
2 Tidak
Jumlah 0

10. Kondisi Anak

No Kondisi Anak Sekarang Jumlah
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah 0

11. Jenis Penyakit Yang dialami

No Jenis Penyakit Jumlah
1 DIARE
2 CACAR
3 DHF
4 ISPA
5 SAKIT KULIT
Jumlah 0

12. Penanganan Pertama

No Penanganan Pertama Pada Anak Jumlah
1 Dibiarkan
2 Ke Pelayanan Kesehatan
3 Obat Warung
4 Diobati Sendiri
5 Alternatif
Jumlah 0

13. Bekal Ke Sekolah

No Membawa Bekal Ke sekolah Jumlah
1 YA
2 TIDAK
 Jumlah 0

14. Sarapan Sebelum Sekolah

No Kebiasaan Sarapan Sebelum Ke Sekolah Jumlah
1 YA
2 TIDAK
Jumlah 0

15. Tidur Siang

No Kebiasaan Tidur Siang Jumlah
1 YA
2 TIDAK
Jumlah 0
LAH

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan
 TELLY ANAK USIA REMAJA

1. USIA
No Usia Remaja Jumlah Keterangan
1 12-15th 4 36%
2 16-20th 2 18%
3 21-24th 5 45%
Jumlah 11 100%

2. SEKOLAH
No Remaja Sekolah Jumlah Keterangan
1 Ya 10 91%
2 Tidak 1 9%
Jumlah 11 100%

3. Pendidikan
No Pendidikan yang sedang dijalani Jumlah Keterangan
1 SD 0 0%
2 SMP 4 36%
3 SMA 6 55%
4 Perguruan Tinggi 1 9%
5 Tidak Sekolah 0%
Jumlah 11 100%

4. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Keterangan
1 Laki-laki 6 18%
2 Perempuan 5 45%
Jumlah 11 100%

5. Menstruasi
No Menstruasi Jumlah Keterangan
1 Ya 6 55%
2 Tidak 5 45%
Jumlah 11 100%

6. Keluhan Saat Menstruasi

No Keluhan Saat Menstruasi Jumlah Keterangan
1 Ya 6 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 6 100%

7. Apa keluhan Saat Menstuasi

No Jenis Keluhan Saat Menstruasi Jumlah keterangan
1 Nyeri Perut 6 100%
 2 Pusing 0 0%
3 Haid tidak Lancar 0 0%
4 Nyeri Pinggang 0 0%
Jumlah 6 100%

8. Penanganan Keluhan Menstruasi

No Penanganan Keluhan Menstuasi Jumlah Keterangan
1 Minum obat 0 0%
2 Minum Jamu 0 0%
3 Dibiarkan 6 100%
4 Lain lain 0 0%
Jumlah 6 100%

9. Kegiatan Diluar Rumah

No Kegiatan Diluar Rumah Jumlah Keterangan
1 Keagamaan 0%
2 Karang Taruna 0%
3 Bermain Bersama Teman 6 55%
4 Olahraga 4 36%
5 Lain lain 1 9%
Jumah 11 100%

10. Kegiatan Kerohanian

No Kegiatan Kerohanian Jumlah Keterangan
1 Ya 0 0%
2 Tidak 11 100%
Jumlah 11 100%

11. Organsasi
No Kegiatan Organisasi Jumlah Keterangan
1 Ya 6 55%
2 Tidak 5 45%
Jumlah 11 100%

12 Alasan
No Alasan Tidak aktif Organisasi Jumlah Keterangan
1 Malu 0 0%
2 Tidak Ada Wadahnya 5 0%
3 Tidak Ada Waktu 0 0%
4 lain lain 0 0%
5 Tidak perlu 0 0%
Jumlah 5 100%

13. Usia Reproduksi

No Pengetahuan Mengenai Usia Reproduksi Jumlah Keterangan
 1 Ya 6 55%
2 Tidak 5 45%
Jumlah 11 100%

14. Fungsi Reproduksi

No Apakah Remaja Tahu Usia Reproduksi Jumlah Keterangan
1 Ya 5 45%
2 Tidak 6 55%
Jumlah 11 100%

15. Pengetahuan Penyakit Menular Seksual

No Pengetahuan tentang PMS Jumlah Keterangan
1 Ya 11 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 11 100%

16. Asal Informasi tentang PMS

No Sumber Informasi tentang PMS Jumlah Keterangan
1 Sekolah 11 100%
2 Orang Tua 0%
3 Majalah 0%
4 Teman 0%
5 TV 0%
6 Lain lain 0%
Jumlah 11 100%

17. Pencegahan PMS

No Pengetahuan Cara Pencegahan PMS Jumlah Keterangan
1 Ya 11 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 11 100%

18. Penyimpangan Prilaku

No Penyimpangan Prilaku Jumlah Keterangan
1 Ya 0 0%
2 Tidak 11 100%
Jumlah 11 100%

19. Jenisnya
No Jenis Penyimpangan Perilaku Jumlah Keterangan
1 Minuman Keras 0 0%
2 Narkoba 0 0%
3 Ketergantungan Obat 0 0%
4 Lainnya 0 0%
Jumlah 0 0%
20. Kondisi Remaja
No Kondisi Remaja Jumlah Keterangan
1 Sehat 11 100%
2 Sakit 0 0%
Jumlah 11 100%

21. Penanganan Pertama Jika Sakit

No Penanganan Pertama Yang Dilakukan Jumlah Keterangan
1 Didiamkan 0 0%
2 Diberi obat warung 11 100%
3 Obat Tradisional 0 0%
4 Kepelayanan Kesehatan 0 0%
Jumlah 11 100%

22. Waktu luang

No Penggunaan waktu luang Jumlah Keterangan
1 Musik/Tv 11 46%
2 Game Online 2 8%
3 Olahraga 0%
4 Rekreasi 0%
5 Keagamaan 0%
6 Bermain 11 46%
7 Lain lain 0%
Jumlah 24 100%

23. Penyuluhan Kesehatan

No Penyuluhan Kesehatan Jumlah Keterangan
1 Ya 11 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 11 100%

24. Informasi Penkes

No Jenis Informasi Yang Diperoleh Remaja Jumlah Keterangan
1 Rokok 8 33%
2 Kesehatan Jiwa 0%
3 Napza 5 21%
4 Hiv/Aids 0%
5 Sex bebas dan Pms 11 46%
Jumlah 24 100%

25. Sumber Informasi

No Sumber Informasi Jumlah Keterangan
1 Media elekrtronik 0 0%
2 Sekolah 11 69%
 3 Teman 5 31%
4 Media Cetak 0 0%
5 Orang Tua 0 0%
6 Tenaga Kesehatan 0 0%
Jumlah 16 100%

26. Merokok
No Remaja Merokok Jumlah Keterangan
1 Ya 0 0%
2 Tidak 11 69%
Jumlah 11 69%

27. Minuman Beralkohol

No Remaja Mengkonsumsi Minuman Beralkohol Jumlah Keterangan
1 Ya 0 0%
2 Tidak 11 100%
Jumlah 11 100%

28. Napza
No Pengunaan Napza Jumlah Keterangan
1 Ya 0 0%
2 Tidak 11 100%
Jumlah 11 100%

29. Sex Bebas

No Sex bebas Jumlah Keterangan
1 Ya 0 0%
2 Tidak 11 100%
Jumlah 11 100%

30. Orang Terdekat

No Orang Terdekat Remaja Jumlah Keterangan
1 Ya 11 100%
2 Tidak 0 0%
Jumlah 11 100%

31. Orang Terdekat

No Siapa orang terdekat Jumlah Keterangan
1 Ayah 1 9%
2 Ibu 10 91%
3 Saudara 0 0%
4 Teman 0 0%
Jumlah 11 100%

32. Penyelesaian Masalah

No Cara Penyelesaian Masalah Jumlah Keterangan
1 Diam 4 36%
2 Marah-marah 0%
3 Merokok 0%
4 Pergi dari rumah 0%
5 Cerita dengan orang lain 6 55%
6 Minum Alkohol 0%
7 Berdoa 0%
8 Menulis buku harian 1 9%
Jumlah 11 100%

33. Informasi kesehatan

No. Informasi Kesehatan yang Dibutuhkan Jumlah Keterangan
1 Rokok 7 33%
2 HIV/Aids 0 0%
3 Kesehatan Reproduksi 9 43%
4 Napza 5 24%
5 Kesehatan Jiwa 0 0%
6 Lainnya 0%
Jumlah 21 100%