ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF CARE PADA PASIEN

ANEMIA HEMOLITIK DENGAN IMPLEMENTASI JURNAL

PEMBERIAN TERAPI MUSIK UNTUK MENURUNKAN
ANSIETAS & NYERI DI RUANG KEMUNING ATAS RSU
KABUPATEN TANGERANG

MAKALAH
Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan

Disusun oleh:
Kelompok 6
Rini Lingga 16213110
Selvi Paradila 16213120
Sri Hartatik 16213138
Sri Puzzy Handayani 16213141
Sylvia Nur Arwanda 16213145
Tika Nurpaidah 16213146
Widi Lestari 16213154

TINGKAT 4 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI TANGERANG
Jalan Aria Santika No. 40 A Bugel, Margasari, Karawaci
TANGERANG
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF CARE PADA PASIEN ANEMIA
HEMOLITIK DENGAN IMPLEMENTASI JURNAL

PEMBERIAN TERAPI MUSIK UNTUK MENURUNKAN

ANSIETAS & NYERI DI RUANG KEMUNING ATAS RSU
KABUPATEN TANGERANG

Tangerang, 24 Februari 2020

Menyetujui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ns. Neneng Gantini, S.Kep) (Ns. Ria Setia Sari,S.Kep. M,.Kep)

Mengetahui
Kaprodi Keperawatan
STIKes Yatsi Tangerang

(Ns. Febi Ratnasari, S. Kep., M. Kep)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
limpahan rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyusun makalah yang berjudul
“Paliatif Care Pada Pasien Anemia” hingga selesai.
Makalah ini telah kami susun dengan bantuan dari berbagai pihak sehingga
dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan
terimakasih kepada pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini,
yaitu:
1. ALLAH SWT yang telah memberikan nikmat serta karunia-Nya.
2. Ibu Ida Faridah, S. Kp., M.Kes., selaku Ketua STIKes Yatsi Tangerang.
3. Ibu Ns. Febi Ratnasari, S. Kep., M. Kep., selaku Kaprodi S1 Keperawatan.
4. Ibu Ns. Siti Robeatul Adawiyah, S. Kep., selaku Penanggung Jawab Tingkat
4 S1 Keperawatan.
5. Ibu Ns. Ria Setia Sari,S.Kep. M,.Kep, selaku Penanggung Jawab Akademik.
6. Ibu Ns. Neneng Gantini, S.Kep, selaku pembimbing lahan praktik.
7. Teman-teman yang telah membantu pembuatan makalah ini, dan semua
pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Terlepas dari itu semua, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi penyusunan kalimat maupun tata bahasa dalam makalah
ini. Oleh karena itu, dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik
yang membangun dari teman-teman agar kami dapat memperbaiki makalah ini.
Akhir kata, kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat
maupun inspirasi terhadap pembacanya.

Tangerang, 10 Februari 2020

PENYUSUN
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Penegertian Anemia
B. Etiologi Anemia
C. Manifestasi Klinis
D. Klasifikasi
E. Pathway Anemia Hemolitik
F. Karakteristik
G. Dampak Anemia
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Biodata
B. Anamnesa
C. Pola Pemeliharaan Kesehatan
D. Pemeriksaan fisik
E. Riwayat Psikologis
F. Pemeriksaan Laboratorium
G. Terapi Yang Telah Diberikan
H. Asuhan Keperawatan
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Anemia adalah suatu keadaan kurang gizi dengan keadaan kadar
hemoglobin (Hb) di dalam darah lebih rendah dari keadaan normal. Orang
yang mempunyai Hb rendah secara fisik belum menunjukkan gejala anemia
dan masih terlihat dalam keadaan yang relatif sehat (Netty A, dkk, 2017).
Anemia merupakan salah satu masalah kesehatan di seluruh dunia
terutama negara berkembang yang diperkirakan 30% penduduk dunia
menderita anemia. Anemia sering terjadi di negara berkembang (developing
countries) terutama pada kelompok dewasa yaitu wanita usia subur (WUS).
Pada populasi 3800 juta orang di Negara sedang berkembang terdapat 36%
menderita anemia. Hal ini disebabkan karena tubuh manusia mempunyai
kemampuan yang terbatas dalam menyerap kandungan besi dalam zat gizi
makanan. Wanita biasanya sangat memperhatikan bentuk tubuh, sehingga
banyak yang membatasi atau memiliki pantangan terhadap makanan.
Ketidakseimbangan asupan gizi seperti zat besi dapat menjadi penyebab
anemia karena wanita mengalami menstruasi setiaps bulan sehingga
membutuhkan asupan zat besi yang banyak. Asupan zat besi pada makanan
kurang menyebabkan cadangan besi dalam tubuh banyak yang dibongkar
sehingga dapat mempercepat terjadinya anemia. Anemia dapat menyebabkan
cepat lelah, konsentrasi menurun dan menurunkan daya tahan tubuh sehingga
mudah terkena infeksi. Anemia yang terjadi pada wanita usia subur dapat
menyebabkan bertambahnya resiko kejadian bayi dengan berat badan lahir
rendah.
Anemia banyak terjadi pada masyarakat terutama pada remaja dan ibu
hamil. Anemia pada remaja putri sampai saat ini masih cukup tinggi, menurut
World Health Organization (WHO) (2013), prevalensi anemia dunia berkisar
40-88%. Jumlah penduduk usia remaja (10-19 tahun) di Indonesia sebesar
26,2% yang terdiri dari 50,9% laki-laki dan 49,1% perempuan (Kemenkes RI,
2013).
Diajeng,dkk (2018) menjelaskan bahwa angka pravalensi anemia pada
anak usia 5-12 tahun yang mencapai 29% pada tahun 2014. Prevalensi
anemia berdasarkan lokasi tempat tinggal menunjukkan tinggal di pedesaan
memiliki persentase lebih tinggi (22,80%) dibandingkan tinggal di perkotaan
(20,60%), sementara prevalensi anemia pada perempuan usia 15 tahun atau
lebih adalah sebesar 22,70%. Prevalensi anemia pada anak di ruangan
kemuningan atas RSU Kabupaten Tangerang pada tahun 2020 dalam bulan
Januari terdapat sebanyak 9 pasien.

Mairita, Arifin, & Fadilah (2018) Menjelaskan bahwa penyebab anemia

dapat dibagi menjadi dua jenis. Penyebab yang pertama menjelaskan bahwa
penyebab utama anemia adalah berkurangnya kadar hemoglobin dalam darah
atau terjadinya gangguan dalam pembentukan sel darah merah dalam tubuh.
Berkurangnya sel darah merah secara signifikan dapat disebabkan oleh
terjadinya perdarahan atau hancurnya sel darah merah yang berlebihan. Dua
kondisi yang dapat memengaruhi pembentukan hemoglobin dalam darah,
yaitu efek keganasan yang tersebar seperti kanker, radiasi, obat-obatan dan
zat toksik, serta penyakit menahun yang melibatkan gangguan pada ginjal dan
hati, infeksi, dan defisiensi hormon endokrin. Wanita akan kehilangan darah
akibat menstruasi sepanjang usia produktif. Jumlah darah yang hilang selama
1 periode menstruasi antara 20-25 cc. Jumlah ini menunjukkan adanya
kehilangan zat besi sekitar 12,5-15 mg/bulan atau sekitar 0,4-0,5 mg dalam
sehari.

Secara umum tingginya prevalensi anemia disebabkan oleh beberapa

faktor diantaranya rendahnya asupan zat besi dan zat gizi lainnya seperti
vitamin A, C, folat, riboplafin dan B12 untuk mencukupi kebutuhan zat besi
dalam seharinya bisa dilakukan dengan mengkonsumsi sumber makanan
hewani sebagai salah satu sumber zat besi yang mudah diserap,
 mengkonsumsi sumber makanan nabati yang merupakan sumber zat besi
yang tinggi tetapi sulit diserap (Briawan, 2014).
Faktor lainnya yang melatarbelakangi tingginya prevalensi anemia di
negara berkembang adalah keadaan sosial, perilaku, dan kurangnya
pengetahuan tentang anemia. Pengetahuan seseorang akan berpengaruh
terhadap sikap dan perilaku dalam pemilihan makanan dan selanjutnya akan
berpengaruh terhadap keadaan gizi individu yang bersangkutan termasuk
status anemia (Netty A, dkk, 2017).

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari penyakit anemia?
2. Apa saja etiologi dari penyakit anemia?
3. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit anemia?
4. Apa saja klasifikasi dari penyakit anemia?
5. Bagaimana patofisiologi dari penyakit anemia hemolitik?
6. Apa saja karakteristik dari penyakit anemia?
7. Apa saja dampak dari penyakit anemia pada anak?
8. Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan anemia?

C. Tujuan
1. Untuk Mengetahui Definisi dari Penyakit Anemia.
2. Untuk Mengetahui Etiologi dari Penyakit Anemia Hemolitik pada Anak?
3. Untuk Mengetahui Manifestasi dari Penyakit Anemia Hemolitik pada
Anak?
4. Untuk mengetahui klasifikasi dari penyakit anemia.
5. Untuk mengetahui patofisiologi dari penyakit anemia hemolitik?
6. Untuk mengetahui karakteristik dari penyakit anemia.
7. Untuk mengetahui dampak dari penyakit anemia pada anak.
8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada anak dengan anemia.

D. Manfaat
 Adapun manfaat yang kami harapkan dari penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut:
1. Bagi Penulis
Dapat menambah pengetahuan dan memberikan gambaran bagaimana
penyakit Anemia pada Anak

2. Bagi Profesi Perawat

Penulisan makalah ini diharapkan dapat dipergunakan untuk meningkatkan
kualitas pendidikan kesehatan dalam memberikan Asuhan Keperawatan.
3. Bagi Masyarakat Umum
Bagi masyarakat agar dapat mengetahui penyakit Anemia pada Anak
4. Bagi Pendidikan
Dapat menambah referensi, memberikan informasi, gambaran serta
penjelasan tentang penyakit Anemia.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Anemia

Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin (Hb) yang rendah

dalam darah. (WHO,2015).

Anemia gizi adalah suatu keadaan dengan kadar hemoglobin darah yang
lebih rendah daripada normal sebagai akibat ketidakmampuan jaringan
pembentuk sel darah merah dalam produksinya guna mempertahankan kadar
haemoglobin pada tingkat normal. Anemia gizi besi adalah anemia yang
timbul karena kekurangan zat besi sehingga pembentukan sel-sel darah merah
dan fungsi lain dalam tubuh terganggu (Adriani & Wijatmadi, 2012).

Anemia adalah kondisi penurunan sel darah merah secara kuantitas yang
sering disertai dengan kadar hemoglobin (Hb) yang rendah atau perubahan
morfologi pada sel darah merah. Anemia adalah ketidakmampuan darah
untuk mensuplai jaringan dengan oksigen yang cukup untuk melakukan
fungsi metabolisme yang sesungguhnya (Ardianti, dkk, 2017).

B. Etiologi Anemia
Beberapa jenis anemia dapat diakibatkan oleh defisiensi zat besi, infeksi
atau ganguan genetik.Yang paling sering terjadi adalah anemia yang
disebabkan oleh kekurangan asupan zat besi.Kehilangan darah yang cukup
banyak, seperti saat menstruasi, kecelakaan dan donor darah berlebihan
jugadapat menghilangkan zat besi dalam tubuh.Wanita yang mengalami
menstruasi setiap bulan berisiko menderita anemia. Kehilangan darah secara
perlahan-lahan di dalam tubuh, seperti ulserasi polip kolon dan kanker kolon
juga dapat menyebabkan anemia.(Briawan,2014). Selain zat besi, masih ada
dua jenis lagi anemia yang sering timbul pada anak-anak dan remaja.Aplastic
anemia terjadi bila sel yang memproduksi butiran darah merah tidak dapat
menjalankan tugasnya.Hal ini dapat terjadi karena infeksi virus, radiasi,
kemoterapi atau obat tertentu.Adapun jenis berikutnya adalah haemolityc
anemia, yang terjadi karena sel darah merah hancur secara dini, lebih cepat
dari kemampuan tubuh untuk memperbaharuinya. Penyebab anemia jenis ini
bermacam-macam, bisa bawaan seperti talasemia atau sickle cell anemia
(Adriani & Wirjatmadi, 2014).
Menurut Dr. Sandra Fikawati, Ahmad Syafiq, Ph.D, Arinda Veretamala
(2017) dalam bukunya yang berjudul Gizi Anak Dan Remaja penyebab
anemia antara lain:

a. Meningkatnya Kebutuhan Zat Besi

Peningkatan kebutuhan zat besi pada massa remaja memuncak
pada usia antara14-15 tahun untuk perempuan dan satu sampai dua tahun
kemudian pada laki-laki. Setelah kematangan seksual, terjadi penurunan
kebutuhan zat besi, sehingga terdapat peluang untuk memperbaiki
kekurangan zat besi terutama pada remaja laki-laki. Sedangkan pada
remaja perempuan, menstruasi mulai terjadi satu tahun setelah puncak
pertumbuhan dan menyebabkan kebutuhan zat besi akan tetap tinggi
sampai usia reproduktif untuk mengganti kehilangan zat besi yang terjadi
saat menstruasi.Itulah sebabnya kelompok remaja putri lebih rentan
mengalami anemia dibanding remaja putra.
b. Kurangnya Asupan Zat Besi
Penyebab lain dari anemia gizi besi adalah rendahnya asupan dan
buruknya bioavailabilitas dari zat besi yang dikonsumsi, yang berlawanan
dengan tingginya kebutuhan zat besi pada masa remaja.
c. Kehamilan pada Usia Remaja
Masih adanya praktik tradisional pernikahan dini di negara-negara
di Asia Tenggara juga berkontribusi terhadap kejadian anemia gizi besi.
Pernikahan dini umunya berhubungan dengan kehamilan dini, dimana
kehamilan meningkatkan kebutuhan zat besi dan berpengaruh terhadap
semakin parahnya kekurangan zat besi dan anemia gizi besi yang dialami
remaja perempuan.
d. Penyakit Infeksi dan Infeksi Parasit
 Sering terjadinya penyakit infeksi dan infeksi parasit di negara
berkembang juga dapat meningkatkan kebutuhan zat besi dan
memperbesar peluang terjadinya status gizi negatif dan anemia gizi besi.

e. Sosial-Ekonomi
Tempat tinggal juga dapat berhubungan dengan kejadian anemia,
remaja yang tinggal di wilayah perkotaan lebih banyak memiliki pilihan
dalam menentukan makanan karena ketersediaannya yang lebih luas di
bandingkan pedesaan. Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 juga
menunjukan bahwa masyarakat pedesaan (22,8%) lebih banyak
mengalami anemia di bandingkan dengan masyarakat yang tinggal di
perkotaan (20,6%) .
f. Status Gizi
Juga ditemukan hubungan antara status gizi dengan kejadian
anemia. Remaja dengan status gizi kurus mempunyai risiko mengalami
anemia 1,5 kali dibandingkan remaja dengan status gizi normal. Hal
tersebut juga di dukung oleh studi yang di lakukan oleh Briawan dan
Hardinsyah (2010) bahwa status gizi normal dan lebih merupakan faktor
protektif anemia.

Defisiensi asam folat dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan

folat,seperti kehamilan dan pertumbuhan anak dan remaja. Anemia
berhubungan dengan defisiensi asam folat merupakan kasus yang umum.
Terdapat banyak penyabab, biasanya karena penyebab yang sama dengan
defiensi vitamin B12. Biasanya defiensi asam folat karena kurangnya diet
sayuran hijau, hati, buah jeruk, kacang, gandum, dan ragi. Klien dengan
alkoholisme kronis atau bantuan makan, seperti anoreksia karena biasanya diet
mereka tidak adekuat, menjadi beresiko. Tingginya kadar alcohol dalam darah
secara versial menghambat sumsum tulang terhadap asam folat yang
berdampak pada terganggunya produksi sel darah merah. Klien hemodialisis
harus dipantau dengan seksama karena kemungkinan defisiansi asam folat
akibat dialysis. (Joys M.Black Dkk, 2014).
C. Manifestasi Klinis
Gejala yang seringkali muncul pada penderita anemia diantaranya
(Soebroto, 2010):
1. Lemah, letih, lesu, mudah lelah, dan lunglai.
2. Wajah tampak pucat.
3. Mata berkunang-kunang.
4. Nafsu makan berkurang.
5. Sulit berkonsentrasi dan mudah lupa.
6. Sering sakit.

Anemia dapat menimbulkan manifestasi klinis yang luas, bergantung

pada (Soebroto, 2010):
1. Kecepatan timbulnya anemia
2. Usia individu
3. Mekanisme kompensasi
4. Tingkat aktivitasnya
5. Keadaan penyakit yang mendasarinya
6. Beratnya anemia
Manifestasi yang menyertai munculnya anemia adalah sebagai
akibat tubuh yang breaksi terhadap hipoksia. Gejala bervariasi bergantung
tingkat keperahan dan kecepatan hilangnya darah, sudah berapa lama
anemia terjadi, usia klien, dan adanya kelainan lain. Kadara hemoglobin
(HB) biasanya digunakan untuk menegakkan tingkat keparahan anemia.
Klien dengan anemia ringan (kadar HB 10 hingga 14 g/dl) biasanya
asimtomatis jika gejala klinis muncul, biasanya sebagai akibat kerja terlalu
keras. Klien dengan anemia sedang (kadar HB 6 hingga 10 g/dl) mungkin
akan mengalami dispnea (sesak nafas atau nafas pendek), menggigil,
diaphoresis (keringet berlebih) saat beraktifitas, dan kelelahan kronis
beberapa klien dengan anemia berat (kadar HB kurang dari 6 g/dl), misalnya
klien dengan gagal ginjal kronis, dapat saja asaimtomatis karena anemianya
 terjadi secara bertahap, sedangkan pada klien lain gejala klinis muncul
dengan segera dan melibatkan banyak sistem tubuh. Manifestasi lain
muncul tergantun pada etiologi. Pemeriksaan secara seksama dapat
memberikan petunjuk mengenai etiologi, hitung eritrosit, kadar hemoglobin,
dan nilai hematokrit menguatkan adanya anemia. Specimen sumsum tulang
mungkin diperlukan untuk menentukan type anemia. (Joys M. Black,2014).
Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia. Gejala umum
anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar
hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa dibawah titik tertentu.
Gejala ini tmbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi
tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila
diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah:
1. Sistem karidovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas
saat beraktifitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
2. Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendengung, mata
berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan
dingin pada ekstermitas, sushu tubuh meningkat.
3. Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
4. Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun,
serta rambut tipis dan halus.
5. Emosional : Iritable (cengeng, rewel, mudah tersinggung).

D. Klasifikasi
Pada penelitian ini menggunakan standart kementrian kesehatan yang
bersumber dari WHO. Berikut ini kategori tingkat keparahan pada anemia
(Soebroto, 2010) :
1. Kadar Hb 10 gr - 8 gr disebut anemia ringan
2. Kadar Hb 8 gr – 5 gr disebut anemia sedang
3. Kadar Hb kurang dari 5 gr disebut anemia berat
 Menurut Waryana (2010), kategori tingkat keparahan pada anemia yang
bersumber dari WHO adalah sebagai berikut:
1. Kadar Hb 11 gr% tidak anemia
2. Kadar Hb 9-10 gr % anemia ringan
3. Kadar Hb 7-8 gr% anemia sedang
4. Kadar Hb < 7 gr% anemia berat

Sedangkan, menurut Nugraheny E (2009), kategori tingkat keparahan

anemia adalah sebagai berikut:
1. Kadar Hb < 10 gr% disebut anemia ringan
2. Kadar Hb 7-8 gr% disebut anemia sedang
3. Kadar Hb < 6gr% disebut anemia berat
4. Kadar Hb normal pada ibu nifas adalah 11-12 gr %
Rekawati,Dkk(2013) dalam buknya yang berjudul Asuhan
Keperawatan Bayi dan Anak mengutip dari Wong (1998:859) Bayi
prematur juga beresiko mengalami anemia defisiensi zat besi karena
berkurangnya persediaan Fe pada masa fetus. Pada trimester akhir
kehamilan, Fe di transfer ke dari ibu ke fetus, disimpan di liver, lien,
daan sumsum tulang belakang. Cadangan Fe ini bisa untuk memenuhi
kebutuhan bayi sampai usia 5-6 bulan saja, bahkan pada bayi prematur
hanya cukup samapai 2-3 bulan. Jika kebutuhan Fe tidak di penuhi
dengan pemberian nutrisi yang adekuat, maka anak akan mengalami
defisiensi Fe.

a. Anemia Megaloblastik

Dalam buku Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak yang di tulis oleh
Rekawati, Dkk 2013. Terdapat kutipan dari FK UI,1985:437. Bahwa
anemia jenis ini adalah anemia yang terjadi karena kekurangan asam folat.
Anemia ini juga disebut anemia defisiensi asam folat. Asam folat
merupakan bahan esensial untuk sintesis DNA dan RNA yang penting
untuk metabolisma inti sel. DNA di perlukan untuk sintesis, sedangkan
 RNA untuk pematangan sel. Berdasarkan bentuk sel darah, anemia
megaloblasti tergolong anemia makrositik seperti pada anemia pernisiosa.
Ada beberapa penyebab penurunan asam folat adalah sebagai berikut:

1. Masukkan yang kurang. pemberian susu saja pada bayi diatas 6 bulan
(terutama susu formula) tanpa pemberian makanan tambahan yang
cukup juga dapat menyebabkan defisiensi asam folat.
2. Gangguan absorbsi. Adanya penyakit atau gangguan pada
gastrointestinal dapat menghambat absorbsi bahan makanan yang
diperlukan tubuh.
3. Pemberian obat yang antagoonis terhadap asam folat. Anak yang
mendapat obat-obat tertentu, seperti metotreksat, pirimetasin, dan
derivat barbiturat sering mengalami defisiensi asam folat. Obat- obat
tersebut dapat menghambat kerja asam folat dalam tubuh karena
mempunya sifat yang bertentangan.

b. Anemia Pernisiosa
Adalah anemia yang terjadi karena kekurangan vitamin B12. Anemia
pernisiosa tergolong anemia megaloblastik karena bentuk sel darahnya
yang hampir sama dengan anemia defisiensi asam folat. Bentuk sel
darahnya tergolong anemia makrositik normokromik, yaitu ukuran sel
darah merah yang besar, bentuk abnormal, tetapi kadar Hb normal.
Di kutip dari Rekawati, Dkk(2013) dalam bukunya yang berjudul
Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak Vitamin,B12 ( kobalamin) berfungsi
untuk pematangan normoblas, metabolisme jaringan saraf, dan purin.
Selain masukkan yang kurang, anemia pernisiosa dapat disebabkan adanya
kerusakkan lambung, sehingga lambung tidak dapat mengeluarkan sekret
yang berfungsi untuk absorbsi B12 (markum, 1991 : 125)

c. Anemia Pascaperdarahan
Adalah anemia yang terjadi sebagai akibat perdarahan yang massiv
(perdarahan terus menerus dan jumlah banyak ), seperti pada kecelakaan,
 operasi, atau persalinan dengan perdarahan hebat, yang dapat terjadi secara
mendadak dan menahun. Berdasarkan bentuk sel darah, anemia pasca
perdarahan termasuk anemia normositik normokromik, yaitu sel darah
bentuk normal, tapi rusak atau habis.
Akibat kehilangan darah yang mendadak, akan terjadi reflek
kardiovaskuler yang fisiologis berupa kontraksi arterior, pengurangan
aliran darah keorgan yang kurang vital, dan penambahan aliran darah ke
organ vital(otak dan jantung). Kehilangan darah yang mendadak lebih
berbahaya dibanding kehilangan darah dalam waktu lama.

Kehilangan darah 12-15% akan timbul pucat dan takikardi. Kehilangan

15-20% timbul gejala syok (renjatan) yang dapat kembali normal
(reversibel). Bila lebih 20% dapat menimbulkan syok yang menetap
(ireversibel). Selain refleks kardiovaskuler, akan terjadi pergeseran cairan
ekstra vaskuler ke intra vaskuler agar tekanan osmotif dapat dipertahankan
akibatnya, terjadi hemodilusi dengan gejala (1) Rendahnya Hb, eritrosit,
dan hematokrit, (2) Leucositosis(15.000-20.000mm3), (3) Kadang-kadang
terdapat gagal jantung, (4)Kelainan serebral akibat hipoksemia, (5)
Menurunnya aliran darah ke ginjal, sehingga dapat menyebabkan oliguria
atau anuria. Kehilangan darah yang terjadi secara menahun pengaruhnya
akan terlihat sebagai gejala akibat defisiensi besi bila tidak diimbangi
masukan Fe yang cukup.

d. Anemia aplastik
Adalah anemia yang ditandai pansitopenia (penurunan jumlah sel
darah) darah tepi dan menurunnya selularitas sumsum tulang. Dengan
menurunnya selularitas, sumsum tulang tidak mampu memproduksi sel
darah. Berdasarkan bentuk sel darahnya, termasuk anemia normositik
normokromik, seperti anemia pasca perdarahan.
Ada beberapa penyebab terjadinya anemia aplastik, diantaranya
sebagai berikut.
 1. Menurunnya sel induk yang merupakan bahan dasar sel darah.
Penurunan sel induk bisa karena bawaan, dalam arti tidak jelas
penyebabnya (idiopatik), yang dialami sekitar 50% penderita. Selain
karena bawaan, bisa karena didapat, yaitu kemungkinan adanya
pemakaian obat-obatan, seperti bisulfan, kloramphenikol, dan
klorpromazina. Obat-obat tersebut mengakibatkan penekanan pada
sumsum tulang.
2. Mikroenvironment, seperti radiasi, kemoterapi yang lama dapat
mengakibatkan sembab yang fibrinus, dan infiltrasi sel.
3. Penurunan poitin, sehingga yang berfungsi merangsang tumbuhnya
sel-sel darah dalam sumsum tulang tidak ada.
4. Adanya sel inhibitor (T.limfosit) sehingga menekan atau menghambat
maturasi sel-sel induk pada sumsum tulang.

e. Anemia hemolitik
Adalah anemia yang terjadi karena umur eritrosit yang lebih pendek
atau prematur. Secara normal, eritrosit berumur 100-120hari. Adanya
penghancuran eritrosit yang berlebihan akan mempengaruhi fungsi hepar,
sehingga kemungkinan terjadi peningkatan bilirubi. Selain itu, sumsusm
tulang dapat membentuk 6-8 kali lebih banyak sistem eritropetik daripada
biasanya, sehingga banyak dijumpai eritrosit dan ritokulosit pada darah
tepi. Berdasarkan bentuk sel darahnya, anemia hemolitik ini termasuk
anemia normositik normokramik. Kekurangan bahan pembentuk sel darah,
seperti vitamin, protein, atau adanya infeksi dapat menyebabkan ketidak
seimbangan antara penghancuran dan pembentukan simstem eritropoetik.
Penyebab anemia hemolitik diduga sebagai berikut :
1. Kongenital, misalnya, kelainan rantai Hb, defisiensi enzim G6PD.
2. Didapat, misalnya, infeksi, sepsis, obat-obatan, keganasan sel.

f. Anemia Sickle Cell

 Adalah anemia yang terjadi karna sintesis Hb abnormal dan mudah
rusak, serta merupakan penyakit keturunan (hereditary
hemoglobinopathy). Anemia sickle cell ini menyerupai anemia hemolitik.

g. Anemia Defisiensi Zat Besi

Anemia akibat kekurangan zat besi. Zat besi merupakan bagian dari
molekul hemoglobin. Kurangnya zat besi dalam tubuh bisa disebabkan
karena banyak hal. Kurangnya zat besi pada orang dewasa hampir selalu
disebabkan karena perdarahan menahun, berulang-ulang yang bisa berasal
dari semua bagian tubuh.
h. Anemia Defisiensi Vitamin C
Anemia yang disebabkan karena kekurangan vitamin C yang berat
dalam jangka waktu lama. Penyebab kekurangan vitamin C adalah
kurangnya asupan vitamin C dalam makanan sehari-hari. Vitamin C
banyak ditemukan pada cabai hijau, jeruk, lemon, strawberry, tomat,
brokoli, lobak hijau, dan sayuran hijau lainnya, serta semangka. Salah satu
fungsi vitamin C adalah membantu penyerapan zat besi, sehingga jika
terjadi kekurangan vitamin C, maka jumlah zat besi yang diserap akan
berkurang dan bisa terjadi anemia.
i. Anemia Makrositik
Anemia yang disebabkan karena kekurangan vitamin B12 atau asam
folat yang diperlukan dalam proses pembentukan dan pematangan sel
darah merah, granulosit, dan platelet. Kekurangan vitamin B12 dapat
terjadi karena berbagai hal, salah satunya adalah karena kegagalan usus
untuk menyerap vitamin B12 dengan optimal.
j. Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik terjadi apabila sel darah merah dihancurkan lebih
cepat dari normal. Penyebabnya kemungkinan karena keturunan atau
karena salah satu dari beberapa penyakit, termasuk leukemia dan kanker
lainnya, fungsi limpa yang tidak normal, gangguan kekebalan, dan
hipertensi berat.
 k. Anemia Sel Sabit
Yaitu suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan sel darah merah
yang berbentuk sabit, kaku, dan anemia hemolitik kronik. Anemia sel sabit
merupakan penyakit genetik yang resesif, artinya seseorang harus
mewarisi dua gen pembawa penyakit ini dari kedua orang tuanya. Gejala
utama penderita anemia sel sabit adalah:
1) Kurang energi dan sesak nafas.
2) Mengalami penyakit kuning (kulit dan mata berwarna kuning).
3) Serangan sakit akut pada tulang dada atau daerah perut akibat
tersumbatnya pembuluh darah kapiler.
l. Anemia Aplastik
Terjadi apabila sumsum tulang terganggu, dimana sumsum
merupakan tempat pembuatan sel darah merah (eritrosit), sel darah putih
(leukosit), maupun trombosit.

E. Karakteristik
1. Umur Balita
Anjar Noviani (2015) Dalam skripsinya yang berjudul Faktor-Faktor
yang Berhubungan dengan Anemia Pada Balita Usia 12-59 Bulan Di
Indonesia, di kutip dari Foot, Dkk 2013, menemukan hubungan yang
signifikan dengan umur balita Dan balita yang berumur <24 bulan lebih
beresiko menderita anemia.
Balita yang memiliki usia lebih tua dapat memiliki tingkat toleransi
yang lebih baik terhadap makanan yang mengandung besi serta
peningkatan kekebalan tubuh sehingga terlindungi dari penyakit infeksi
yang dapat menyebabkan anemia. Pada hasil penelitian di kota Gaza,
Palestina, rata-rata anak-anak dalam komunitas ini adalah 1,75 tahun,
penjelasan mengenai penurunan kadar hemoglobin pada anak-anak ini
yaitu anak-anak sedang berada pada periode ledakan pertumbuhan yang
cepat tetapi kebutuhan gizi untuk pembentukan sel darah merah tidak
 terpenuhi (Alzain, 2012) di kutip dari Skripsi yang di susun oleh Anjar
Noviani (2015) dengan judul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Anemia Pada Balita Usia 12-59 Bulan Di Indonesia.

2. Jenis Kelamin
Di kutip dari Ngesa dan Mwambi (2014) Salah satu faktor resiko
anemia yaitu anak yang berjenis kelamin laki-laki meiliki peningkatan
risiko anemia di bandingkan dengan anak perempuan karena anak laki-laki
rentan mengalami defisiensi zat besi di banding anak perempuan karena
pertumbuhan yang lebih cepat pada bulan-bulan pertama kehidupan
menurut Pita,Dkk (2014) dalam skripsi Anjar Noviani (2015) berjudul
Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Anemia Pada Balita Usia 12-59
Bulan Di Indonesia.

3. Berat Badan Lahir

Berat badan lahir berhubungan dengan faktor maternal, ibu yang
mengalami anemia selama kehamilan cenderung melahirkan anak dengan
berat badan lahir rendah ( leite ddk, 2013 ). Anak – anak dengan berat
badan lahir rendah memiliki resiko lebih banyak mengalami defisiensi zat
besi. Pada kondisi ini mereka mulai tumbuh dengan cadangan besi yang
rendah sedangkan terjadi pertumbuhan posnatal yang cepat. Dukitup
dalam skripsi Anjar Noviani (2015) berjudul Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Anemia Pada Balita Usia 12-59 Bulan Di Indonesia.

4. Riwayat Penyakit Malaria

Malaria merupakan penyumbang utama anemia didunia. Meskipun
penyebab utama anemia adalah hemolitik penelitian telah menunjukkan
bahwa anemia akibat peradangan memiliki peran penting dalam
menimbulkan perubahan distribusi dan penyerapan dan zat besi. Malaria
memiliki hubungan yang kuat dengan peningkatan prevalensi anemia
karna mekanisme penghancuran sel darah merah oleh parasit kelas
modium.
5. Status Gizi
Status gizi seorang anak dapat dilakukan melalui pengukuran
berdasarkan umur, berat badan dan tinggi badan. Balita yang kerdil atau
pendek cenderung mengalami anemnia yang lebih cepat dibandingkan
anak-anak yang normal, tingi, atau kelebihan berat badan. Pada masa
balita, asupan nutrisi yang cukup dibutuhkan untuk menghambat
perkembangan anemia. Secara keseluruhan, kekurangan gizi anak-anak
terutama mereka yang termasuk dalam kelompok usia yang lebih rendah,
beresiko terhadap anemia.

6. Status pemberian vitamin A

Kekurangan vitamin A pada anak juga memiliki resiko kemungkinan
yang lebih tinggi untuk menderita anemia. Selain itu, asupam riboflavin
yang cukup dapat mencegah infeksi saluran pernapasan serta menjadi
faktor lain yang berkontribusi terhadap peningkatan resiko anemia.
Pada populasi berisiko kekurangan vitamin A, ada kemungkinan
mengalami kekurangan vitamin lainnya yang dapat menyebabkan anemia.
Defisiensi vitamin A berkontribusi menimbulkan anemia melalui
kekebalan tubuh terhadap infeksi dan peningkatan anemia kronis namun
indeks sel darah merah mungkin tidak konsisten selama anemia defisiensi
vitamin A karna faktor lain, termasuk kekurangan zat besi, malaria ,
infeksi, dam obat-obatan lainya.

7. Status imunisasi DPT

Pertusis atau batuk rejan adalah penyakit saluran pernafasan yang
sangat menular. Bordetella Pertussis adalah agen penyebab batuk rejan
yang terjadi pada balita. Bakteri ini menempel pada selaput lendir di
saluran pernafasan dan menyebabkan peradangan dalam tubuh.
B.Pertussis menghasilkan toksin pertusis dan endotoksin, pada kasus yang
parah komplikasi seperti demam tinggi, radang otak, kejang, pneumonia
dan kematian dapat terjadi.
 8. Pendidikan Ibu
Ibu dengan pendidikan menengah memiliki efek proteksi terhadap
resiko anemia pada anak-anak mereka. Anemia beresiko 1,5 kali lebih
besar pada anak-anak yang ibunya tidak sekolah di bandingkan dengan
anak yang ibunya memiliki tingkat pendidikan menengah. Kemudian
terjadi pengurangan resiko anemia pada anak yang ibunya telah
menyelesaikan pendidikan menengah menjadi 1,2 kali pada ibu yag
memiliki tingkat pendidikan tinggi di banding tingkat pendidikan
menengah. Karena pendidikan ibu yang tinggi memiliki efek protektif
terhadap anemia balita hal ini di sebabkan praktek pemberian makan dan
perwatan anak yang baik oleh ibu yang berpendidikan.

9. Pekerjaan Ibu
Ibu yang bekerja memiliki efek negatif pada status gizi dan kesehatan
anak-anak mereka, beban kerja dapat mempengaruhi gizi ibu itu sendiri
dan kesehatannya akibatnya terjadi penurunan kapasitas untuk melakukan
kegiatan lain seperti mengasuh anak, kemudian karena keterbatasan waktu,
untuk bekerja,kebutuhan gizi anak-anaknya kurang di perhatikan. Selain it
ada kemungkinan untuk ibu yang bekerja, anak-anak mereka akan di asuh
oleh oranglain yang mungkin kurang baik dalam mengasuh anak.

10. Umur Ibu

Keterkaitan antara anemia dan umur ibu yaitu apabila seorang
perempuan menikah dan hamil di usia remaja ankan meningkatkan
kebutuhan besi. Hal ini di sebabkan karena besi di butuhkan untuk
perkembangan janin dan pertumbuhan ibu itu sendiri yang masih remaja.
Apabila kebutuhan besi yang tinggi ini tidak terpenuhi maka dapat
meningkatkan resiko anemia pada ibu muda dan bayinya sebesar 68%.

11. Jumlah Keluarga

Penelitian di india menemukan bahwa prevalensi anemia berhubungan
signifikan dengan jumlah keluarga yang besar. Hal ini di sebabkan karena
 kurangnya perhatian dari anggota keluarga pada anak-anak karena
kesibukan mereka. Akibatnya anak-anak tidak mendapatkan perhatian dan
nutrisi yang tepat.

12. Tempat Tinggal

Penelitian di Lao menemukan tingginya prevalensi anemia
khususnya pada anak-anak yang jumlah anggota keluarganya banyak dan
tinggal di desa terpencil dimana prevalensi stunting juga tinggi,
kemiskinan, sulitnya akses ke sumber pangan dan rendahnya pengetahuan
dan sumber pangan gizi yang baik.
Anak yang berusia <24 bulan yang tingga di daerah perkotaan
beresiko tinggi mengalami anemia. Hal ini kemungkinan di sebabkan oleh
migrasi penduduk dari desa ke kota dalam dekade baru-baru ini.
Akibatnya penduduk hidup dalam kondidi miskin di kota besar dan juga
terjadi perubahan gaya hidup di perkotaan, seperti moderenisasi,
banyaknya industri makanan, menurunnya kesadaran dan pengetahuan
kebutuhan makanan balita serta ketiadaan pengasuhan yang di berikan
orang dewasa. Hal ini mengakibatkan kwalitas hidup dan kesehatan
populasi di wilayah pekotaan khususnya di kota beresiko karena adanya
perubahan gaya hidup an mudahnya akses terhadap makanan hasil olahan
industri.

F. Dampak Anemia
Anemia memiliki dampak buruk pada kesehatan bagi penderitanya,
terutama pada golongan rawan gizi yaitu, anak balita, anak sekolah, remaja,
ibu hamil dan menyusui dan juga pekerja.
Menurtut (Fikawati, Syafiq, & Veretamala, 2017) dampak anemia sebagai
beritkut:

1. Menurunkan Daya tahan terhadap infeksi

Defisiensi zat besi menyebabkan menurunnya daya tahan terhadap
penyakit infeksi dan meningkatnya kerentanan mengalami keracunan.
 Pada populasi yang mengalami kekurangan zat besi, kematian akibat
penyakit infeksi meningkat karena kurangnya zat besi berdampak pada
system imun.
2. Mengganggu Produktivitas kerja
Selain itu, anemia juga berdampak pada produktivitas kerja dan
juga menyebabkan kelelahan.
3. Berdampak saat kehamilan
Anemia yang terjadi pada massa hamil berhubungan dengan
kejadian BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) dan peningkatan risiko
kematian ibu dan bayi perinatal. Selama kehamilan, anemia diasosiasikan
dengan peningkatan kesakitan dan kematian. Anemia tingkat berat
diketahui merupakan faktor risiko kematian ibu. Untuk janinnya sendiri,
anemia selama kehamilan dapat meningkatkan risiko BBLR, kelahiran
prematur, dan defisiensi zat besi serta anemia pada bayi nantinya.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama / Nama Panggilan : An. R
b. Tempat Tanggal Lahir/Usia : 8 Mei 2011 (8 Tahun)
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : Sekolah Dasar
f. Alamat : Jl. Garuda Rt/Rw. 03/02, Kel.
Jarumudi Baru, Kec. Benda.
g. Tanggal Masuk : 28 Januari 2020
h. Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2020
i. Diagnosa Medis : Anemia Hemolitik
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 49 tahun
3) Pekerjaan : Pegawai Swasta
4) Agama : Islam
5) Alamat : Jl. Garuda Rt. 03/02, Kel. Jarumudi
Baru, Kec. Benda
b. Ibu
1) Nama : Ny. I
2) Umur : 35 tahun
3) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4) Agama : Islam
5) Alamat : Jl. Garuda Rt. 03/02, Kel Jarumudi
Baru, Kec. Benda
B. Anamnesa
1. Keluhan utama (Alasan MRS)
Saat masuk rumah sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya pada saat dibawa
kerumah sakit karena anaknya sesak, nyeri pada area lutut sudah 6 bulan,
nafsu makan menurun, terkadang demam serta An.R susah tidur selama 2
minggu.
Saat pengkajian : An. R tampak sesak nafas dan bernafas dengan
menggunakan otot bantu pernafasan, nyeri pada area kedua lutut sudah 6
bulan, An. R tidak mau makan sehingga nafsu makan menurun dan hasil
pemeriksaan TTV didapatkan hasil pagi jam 08:00 hari selasa 28 Januari
2020 TD. 73/45 mmHg, Nadi: 95x/menit, ST: 36,4, Rr: 32x/menit. Ibu
pasien mengatakan bahwa anaknya sering mengeluh tentang penyakitnya
dan hampir putus asa. Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya selalu
ingin bertemu dengan neneknya yang sudah tiada.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga dibawa
ke RS secara lengkap meliputi (PQRST)
P : An. R mengatakan bahwa kakinya terasa sakit
Q : An. R mengatakan nyerinya sakit seperti di tusuk-tusuk
R : nyerinya di kaki bagian kedua lutut
S : nyerinya dengan skala 7 (nyeri berat)
T : nyerinya dirasakan secara terus-menerus
3. Riwayat Kesehatan Dulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami jatuh dari
sepeda motor, jatuh dari sepeda dan juga pernah jatuh dikamar mandi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit apapun
sebelumnya.
 Genogram :

Orang tua dari ayah Orang tua dari ibu

17.++ 1. Tan
+
+ +

33. Ta

49. pa

Keterangan :
: Laki-laki
65. Ta

: Perempuan
______ : Garis keturunan
: Garis tinggal serumah
+ : Orang yang sudah meninggal
: Pasien

Kesimpulan : Kakek dan nenek dari keluarga ayah dan ibunya An. R sudah
meninggal dan ayah An .R anak kedua dari empat bersaudara dan
ibu An. R anak ke dua dari tiga bersaudara yang kemudian
menikah dan dikarunia anak dua An. R adalah anak pertama dari
dua bersaudara yang memiliki adik satu dengan jenis kelamin
perempuan.
5. Riwayat Psikososial
An. R tinggal di rumah kedua orang tuanya dan dan punya kamar tidur
sendiri rumahnya berada di setengah kota. Rumahnya dekat dengan tempat
pengajian dan ada tempat bermain. Hubungan antar keluarga harmonis dan
diasuh oleh orang tuanya.
 6. Riwayat Spiritual
An. R terlahir dalam keluarga yang support sistem dalam keluarganya
baik. Orang tua selalu mengingatkan untuk beribadah dan mengajarkan hal
yang baik dan benar. Kegiatan keagamaan rajin beribadah suka mengaji di
tempat pengajian karena dekat dengan rumahnya.
7. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ny. I mengatakan membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir
dan takut dengan kondisinya yang drop dan kakinya sering kesakitan
serta susah tidur selama 2 minggu, bicaranya sudah melantur. Selama
dirawat ibu pasien mengatakan bahwa dokter menjelaskan tentang
kondisi anaknya. Selama dirawat selalu di temani oleh kedua
orangtuanya dan terkadang hanya dengan ibunya saja dikarenakan
bapaknya kerja dan menemani adiknya dirumah.
Kesimpulan : Ansietas pada orang tua
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
An. R menjelaskan bahwa orangtuanya takut dengan kondisinya karena
kakinya sakit selama 2 minggu dan kondisinya drop. An.R mengatakan
bahwa selama dirawat di rumah sakit ia merasakan bosan dan takut
Kesimpulan : Ansietas

C. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Saat An. R di rumah biasanya makan 3 kali sehari. Makan pagi (sarapan)
jam 06.30 WIB, makan siang jam 12.00 WIB, makan malam jam 07.00
WIB. jenis makanan yang dimakan adalah sayur mayur, ikan dan ayam.
Minumnya hanya air putih dan susu. Untuk makanan yang dipantang tidak
ada. Saat dirawat dirumah sakit An. R mendapatkan diit nasi, lauk-pauk
buah dan susu 100cc Pagi jam 07.00 WIB, siang jam 14.00 WIB, malam
jam 18.00 WIB. Tetapi klien tidak mau makan nasi hanya mau minum susu
saja dikarenakan tenggorokanya sakit dan sulit menelan.
2. Pola Eliminasi
Saat di rumah An. R buang air besar 2 kali sehari warna fesesnya kuning
dan kecoklatan, konsistensi padat dan lembek. Tidak ada kesulitan dalam
buang air besar. Buang air kecil sering dan pembuangannya di wc
warnanya terkadang kuning terkadang jernih baunya khas dan tidak ada
kesulitan untuk buang air kecil.
Saat di rumah sakit buang air besar selama dirawat 1 hari sekali dan
memakai pampers konsistensinya lembek. Tidak ada kesulitan dalam
buang air besar. BAK di pempers, warna sedikit kuning bau khas, dan tidak
ada kesulitan dalam buang air kecil.
3. Pola Istirahat Tidur
Saat sebelum sakit tidur siang jam 13.00 selama 2 jam dan tidur malam jam
21.00 selama 9 jam. Tetapi saat sakit ibu mengatakan susah tidur dan
sering terbangun dikarenakan kakinya sakit seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul hal ini sudah berjalan selama 2 minggu dan akhirnya dibawa
kerumah sakit.
Saat dirumah sakit tampak mulai bisa tidur siang jam 11.30 selama 45
menit dan tidur malam 23.00 selama 5 jam dikarenakan nyeri pada
kakinya berkurang.
4. Pola Kebersihan Diri/Personal Hygiene
Sebelum sakit mandi 2x sehari, keramas 2 hari sekali dan sikat gigi tiap
kali mandi, keadaan kuku bersih karena setiap kotor dan panjang langsung
di gunting dan dibersihkan. Saat dirumah sakit mandi 2 kali dengan cara di
lap, mencuci rambut dengan cara di lap dengan kain basah, dan keadaan
kuku bersih dan tidak panjang.
5. Aktivitas/ Mobilitas Fisik
Saat sebelum sakit dirumah kegiatan sehari hari mengaji, menggambar dan
mewarnai serta bermain dengan teman temannya. Tetapi saat terjatuh
kakinya sakit, tidak bisa berjalan dan tidak bisa digerakan. Semua kegiatan
dibantu oleh kedua orang tuanya.
 Saat dirumah sakit tidak ada kegiatan aktivitas fisik dikarenakan sangat
sakit dengan kakinya jika digerakan atau tersenggol ia merasakan sangat
sakit dan hanya bisa tiduran saja sambil bermain handphone.
Kesimpulan : Gangguan Hambatan Mobilitas Fisik
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
Pasien terlihat lemah dengan kesadaran Compos Mentis dan jika kaki
tersentuh merasa kesakitan.
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,4°C
Nadi : 95 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Tekanan Darah : 73/45 mmHg
3. Antropometri
BB : 14 kg
Lingkar lengan atas : 12 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar kaki : 12 cm
Tidak ada skin fold / lipatan kulit
4. Sistem Integumen, Rambut dan kuku
a. Integumen
Rambut berwarna hitam dan mudah rontok dan tidak terdapat lesi,
dan tidak terdapat jaringan parut ataupun luka bakar pada tubuhnya.
Warna kulit hitam, temperatur hangat dan memiliki bulu kulit sedikit
dan tipis, tekstur kulit keriput dan lemak subkutan tipis.
b. Pemeriksaan Kuku
Permukaan kuku cembung tidak mudah patah dan kuku tampak
bersih dan tidak panjang.
5. Sistem Pernafasan
Hidung simetris : pernafasan menggunakan otot bantu cuping hidung,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bentuk dada normal, gerakan dada
 simetris dan menggunakan otot bantu pernapasan, suara nafas vesikular,
tidak ada sekret.
Kesimpulan : Pola nafas tidak efektif
6. Sistem Kardiovaskuler
Conjunctiva anemis, bibir pucat, arteri carotis kuat, tekanan vena
jugularis tidak meninggi. Suara jantung : S1 dan S2 terdengar, tidak ada
suara jantung tambahan (murmur dan gallop) Caoillary refilling time <
2detik.
7. Sistem Pencernaan
Sklera normal tidak ikterus, bibir kering dan pecah-pecah, tidak ada
sariawan, kemampuan untuk menelan sulit karena terasa sakit. Bentuk
abdomen pasien tampak cekung, tidak ada lecet di bagian anus dan tidak
adanya hemoroid.
8. Sistem Indra
a. Mata : Kelopak mata simetris, bulu mata tidak rontok, alis
simetris, lapang pandang baik.
b. Hidung : penciuman baik, tidak ada luka atau mimisan di hidung.
c. Telinga : keadaan daun telinga baik, tidak ada luka, tidak ada
serumen dan fungsi pendengaran normal
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Kepala : Bentuk kepala tampak lonjong, gerakannya baik.
b. Vertebrae : Tidak ada kelainan sciliosis, lordosis, kyposis. tampak
gerakan terbatas fungsi geraknya terganggu akibat nyeri di
kaki bagian lutut.
c. Pelvis : tidak bisa jalan dikarnakan kaki sakit, gerakan terbatas.
d. Lutut : pada area lutut sulit digerakkan dan kaku karena sering
merasa kesakitan pada kakinya
e. kaki : kaki tidak ada pembengkakkan, gerakan terbatas,
kemampuan jalannya terganggu karena nyeri tekan pada
ektremitas bawah.
f. Tangan : kedua tangan tidak ada bengkak, ada gerakan
 Kanan kiri

5 5

2 2

Kesimpulan : Gangguan hambatan mobilitas fisik

10. Sistem Saraf

a. Fungsi cerebral
Status orientasi baik, daya ingat cukup dan menggunakan bahasa
indonesia, kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E : 4, M : 6,
V : 5.
b. Fungsi cranial
1) N I Olfaktorius (Pembau) : Tidak ada sumbatan dalam hidung,
dapat merasakan aroma minyak kayu putih dengan benar.
2) N II Optikus (Penglihatan) : Lapang pandang baik, dapat melihat
kesamping dan kedepan dengan lirikan.
3) N III, IV, VI : Gerakan bola mata mengikuti, pupil isokor.
4) N V Thrigeminus
- Cabang optalmicus : Klien dapat memejamkan mata dengan
baik.
- Cabang maxilaris : Klien dapat merasakan ketika wajah,gigi
dan lidahnya disentuh menggunakan kapas.
- Cabang mandibularis : Klien dapat mengunyah dengan baik.
5) N VII Facialis : Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien
meminum susu dari RS.
6) N VIII Auditorius : Pendengaran Klien baik.
7) N IX Glosopharingeal : Klien tidak mampu menelan karena
mengalami radang pada tenggorokan,
8) N X Vagus : Klien kurang dalam merasakan karena sakit
tenggorokan
9) N XI Accessorious : Klien mampu menggerakkan bahu tetapi
kurang untuk melawan karena lemah
10) N XII Hyppoglosal : gerakan lidah normal, fungsi sensorik klien
mampu merasakan rangsangan nyeri terutama pada daerah lutut.
 c. Fungsi motorik : Tonus otot kurang baik pada ekstremitas bawah dan
kekuatan otot lemah pada bagian ekstermitas bawah.
d. Fungsi sensorik : Terdapat nyeri pada bagian ekstermitas bawah.
e. Refleks : pasien tidak bisa duduk diatas kasur, hanya bisa berbaring
dan kaki tidak bisa diluruskan karena sakit.
Kesimpulan : Tedapat gangguan pada sistem motorik pada bagian
ekstermitas bawah.
E. Riwayat Psikologis
Klien mengeluh nyeri pada daerah ektermitas bawah.
1. Status Emosi
Tampak rewel dan menangis jika terasa sakit pada daerah ekstermitas
bawah. Tampak senang dan tenang ketika bermain game di Hp. Stressing
yang membuat perasaan klien tidak nyaman ketika daerah ekstermitas
bawah sakit, dan menentukan posisi yang baik untuk meredakan nyeri.
2. Gaya Komuikasi
Klien tampak tidak banyak bicara, sering menjawab jika ada pertanyaan
yang ditujukan untuknya. Dan terkadang selalu berhalusinasi bahwa ingin
pergi ikut neneknya yang sudah meninggal.
3. Pola Interaksi
Klien merespon pada orang tua dan perawat, orang terdekat adalah ibu,
klien tampak aktif jika diajak interaksi.
F. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 Januari 2020
a. Darah lengkap
Hemoglobin : 4,8 (N: 11,5-15,5g/dl)
Leukosit : 9.75 (N: 3.60-11.00x10^u/µl)
Hematokrit : 18 (N: 35-47%)
Trombosit : 454 (N: 140-44000x10^u/µl)
Hitung Retikulosit : 6.6 (N:0.5 – 1.5 %)
b. Fungsi Hati
Spgot : 47 (N:0 – 50 U/L)
Sgpt : 16 (N: 0 – 50 U/L)
 c. Fungsi Ginjal
Ureum : 20 (N: 0 – 50 mg/dl)
Creatinin : 0.5 (N:0.0 – 1.3 mg/dl)

d. Hitung Jenis
Basofil : 0 (N: 0-1% )
Eosinofil : 0 (N: 2-4%)
Batang : 0 (N: 3-5 %)
Neotrofil : 68 (N:50 – 70 %)
Segmen : 51 (N: 50 – 70 %)
Limfosit : 29 (N: 25- 40 %)
Monosit : 3 (N: 2 –8 %)
e. Karbohidrat
Gula Darah Sewaktu : 144 (N: <180 mg/dl)

f. Analisa elektrolit
Natrium Total : 9.2 (N: 8.8 – 10.3 mg/dl)
Posfor (p) anorganik : 3.4 (N:2.5 – 5.0 mg/dl)

g. Analisa Gas Darah

PH : 7.545 (N: 7.350 – 7.450)
PCO2 : 23.60 (N: 27.00 – 41.00 mmHg)
PO2 : 81.5 (N: 80.0 – 100.0 mmHg)
HCO3 : 20.0 (N: 22.0 – 26.0 mmHg)
TCO2 : 20.7 (N: 23.0 – 27.0 mmol/L)
BE (VT) : - 2.6 (N: - 4.0 – 2.0 mmol/L)
BE (VV) : - 2.6 (N: - 4.0 – 2.0 mmol/L)
SPO2 : 97.5%, (N: 96.0 – 97.0 %)

Dilakukan terapi tranfusi golongan darah AB dengan 140cc hari Selasa 28

Januari 2020 dan pada tanggal 30 januari 2020.

G. Terapi yang telah diberikan

1. Cairan Infus
KA-EN 1B 750/24 jam di gunakan untuk membantu mengganti cairan dan
elektrolit pada kondisi, seperti: dehidrasi pada pasien yang kekurangan
karbohidrat, penyakit yang belum diketahui penyebabnya, pra dan pasca
operasi.
EFEK SAMPING
a. Hipersensitif (gatal-gatal, terbentuk ruam)
b. Nyeri pada tempat injeksi
c. Pembengkakan paru-paru dan otak
d. Kontraindikasi
e. Pasien yang memiliki riwayat hipersensitif terhadap salah satu
komposisi dari KA-EN 1B
2. FUROSEMID 2x 15mg
a. Indikasi:
1) Pengobatan edema yang menyertai payah jantung kongestif,
sirosis hati dan gangguan ginjal termasuk sindrom nefrotik.
2) Pengobatan hipertensi, baik diberikan tunggal atau kombinasi
dengan obat antihipertensi.
3) Furosemida sangat berguna untuk keadaan-keadaan yang
membutuhkan diuretic kuat.
4) Pendukung diuresis yang dipaksakan pada keracunan.
b. Kontraindikasi
1) Kontraindikasi dan peringatan penggunaan furosemide adalah
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, karena furosemide
dapat menimbulkan nefrotoksisitas.
c. Efek samping yang lebih ringan dari furosemide yaitu:
1) Diare, sembelit, nyeri perut
2) Pusing, sensasi berputar
3) Gatal atau ruam ringan
3. CEFIXIME 3x 100mg
a. Kontraindikasi
 Cefixime bila terdapat alergi atau riwayat alergi terhadap obat ini atau
antibiotik golongan sefalosporin lainnya. Peringatan penggunaan
terkait cukup tingginya frekuensi reaksi hipersensitivitas pada
penggunaan obat ini dan risiko terjadinya anemia hemolitik akibat
konsumsi cefixime.
b. Indikasi
Cefixime dapat menjadi pilihan terapi infeksi saluran kemih tanpa
komplikasi, faringitis, tonsilitis, bronchitis akut maupun bronkitis
kronik eksaserbasi akut serta gonorrhea tanpa komplikasi.
c. Efek Samping
1) Sakit perut
2) Mual
3) Rasa panas di dada (Heartburn)
4) Muntah
5) Diare
6) Sakit kepala
7) Pusing
4. ZINC
a. Indikasi Umum
Sebagai pelengkap cairan rehidrasi oral (CRO) utk mengganti cairan
tubuh dan mencegah dehidrasi pd anak, & digunakan bersama dg
cairan rehidrasi
b. Efek samping
1) Sakit perut
2) Mual
3) Rasa panas di dada (Heartburn)
4) Muntah
5) Diare
6) Sakit kepala
7) Pusing
5. Paracetamol
 a. Indikasi
Sebagai obat penurun panas (analgesik) dan dapat digunakan sebagai
obat penghilang rasa sakit dari segala jenis seperti sakit kepala, sakit
gigi, nyeri pasca operasi dll.
b. Kontraindikasi
1) Alergi paracetamol atau acetaminophen
2) Gangguan fungsi hati
3) Gangguan fungsi ginjal

H. Asuhan Keperawatan
1. Kasus
Anak R Usia 8 tahun Jl. Garudan Rt. 003/002, Kel. Jarumudi Baru,
Kec. Benda, No. RM. 00251539.Ibu pasien mengatakan anaknya pada saat
dibawa kerumah sakit karena anaknya sesak, nyeri pada area lutut sudah 6
bulan, nafsu makan menurun, demam serta susah tidur selama 2 minggu.
Pasien datang ke ruang kemuning atas pada jam 02.28. Saat
pengkajian : an. R mengeluh pada kedua lutut, dengan skala 7 (nyeri
berat), nyeri dirasakan terus menerus, tidak bisa menggerakan kedua
kakinya dan terasa sakit saat bergerak. Pada jam 08.00 TTV TD: 73/45
mmhg, N:95 x/menit, S:36,4ºC , Rr:32 x/menit. Pada jam 09.15 pasien
mengatakan sesak nafas dengan hasil RR:44x/menit, SPO2 : 97.5, keadaan
pasien tiba- tiba buruk, lemah, pucat dan kesadaran menurun. E: 2 M:3
V:3 Dokter mendiagnosa asidosis respiratorik dengan hasil AGD PH :
7.545, PCO2 : 23.60, PO2 : 81.5 mmHg, HCO3 : 20.0, TCO2 :20.7, BE
(VT) : - 2.6, BE (VV) : - 2.6, SPO2 : 97.5%, dan pasien dipindahkan
kekamar 1 lalu diberikan oksigen 3L dan terpasang alat monitor sehingga
pasien dipantau/1 jam. Lalu pasien di antar ke ruang ICU pada tanggal 29
Januari 2020 dengan keadaan lemah. Pada tanggal 30 jam 19.15 pasien
datang dari ICU ke kamar rawat inap dengan keadaan composmetis. Nyeri
masih terasa, cemas dengan hasil total skor hamilton rating scale for
ansiety: 30 (cemas berat) . Untuk dilakukan perawatan intensif. Ibu pasien
 mengatakan bahwa anaknya sering mengeluh tentang penyakitnya dan
hampir putus asa. Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya selalu ingin
bertemu dengan neneknya yang sudah tiada.

2. Analisa data
No Data Fokus Masalah Keperawatan
1 Ds: Pasien mengatakan sesak nafas Kategori: Fisiologis
Do: Terdapat hasil TTV TD 99/50., Nadi: Subkategori: Respirasi
103, ST:36, Rr: 43 dan hasil AGD PH : Kode: D 0003
7.545, PCO2 : 23.60, PO2 : 81.5 mmHg, Gangguan Pertukaran
HCO3 : 20.0, TCO2 :20.7, BE (VT) : - 2.6, Gas
BE (VV) : - 2.6, SPO2 : 97.5%, ( Asodosis
Respiratorik) dan pasien tampak sesak,
pucat, akral.
2. Ds : tidak terkaji Kategori : Fisiologis
Do: klien tampak lemas, pucat dan Subkategori : Sirkulasi
kesadaran menurun.
Kode : D 0009 Perfusi
perifer tidak efektif
3 Ds : P : An. R mengatakan bahwa kakinya Kategori : Psikologis
terasa sakit Subkategori : Nyeri
Q : nyeri sakit seperti di tusuk-tusuk dan kenyamanan
R : nyeri di kaki bagian kedua lutut Kode : D.0078 Nyeri
S : nyeri dengan skala 7 (nyeri berat) Kronis
T : nyeri dirasakan secara terus-menerus
Do : An.R tampak nangis dan meringis
kesakitan
4. Ds : Ibu mengatakan bahwa anaknya selalu Kategori : Psikologis
ingin bertemu dengan neneknya yang Subkategori : Integritas
sudah meninggal. Juga merasa tidak Ego
berdaya karena kenapa diberikan penyakit Kode :D 0080 Ansietas
ini.
 Do : An. R tampak gelisah, tegang, muka
tampak pucat dan suara bergetar, hasil total
skor hamilton rating scale for anxiety
(HARS) : 30 (cemas berat)
5. Ds : ibu mengatakan membawa anaknya ke Kategori : Psikologis
rumah sakit karena khawatir dan takut Subkategori : Integritas
kenapa-kenapa karena kondisinya drop, Ego
sesak nafas, nyeri pada area lutut sudah 6 Kode :D 0080 Ansietas
bulan, nafsu makan menurun, terkadang pada orang tua
demam dan susah tidur selama 2 minggu.
Do : ibu tampak khawatir dengan keadaan
anaknya
6. Ds : pasien mengatakan tidak bisa Kategori : Fisiologis
menggerakan kedua kakinya dan terasa Subkategori :
sakit bila bergerak Aktivitas/Istirahat
Do : pasien tampak kesakitan pada kakinya Kode : D 0054
dan pergerakan terbatas dengan kekuatan Gangguan Mobilitas
otot ekstermitas atas 5 kanan kiri dan Fisik
ektermitas bawah 2 kanan dan kiri

3. Prioritas Masalah Keperawatan

No Diagnosa keperawatan
1 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Kode : D 0000003 Gangguan Pertukaran Gas
2. Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Kode : D. 0009 Perfusi perifer tidak efektif
3 Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan
Kode : D.0078 Nyeri Kronis
4 Kategori : Psikologis
 Subkategori : Integritas Ego
Kode :D 0080 Ansietas
Kategori : Psikologis
5
Subkategori : Integritas Ego
Kode :D 0080 Ansietas pada orang tua
6 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
Kode : D 0054 Gangguan Mobilitas Fisik

4. Intervensi Keperaatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan 01011 Manajemen
Subkategori : Respirasi tindakan keperawatan Jalan Nafas
Kode : D 0000003 selama 5-10 menit, maka Observasi
Gangguan Pertukaran pola nafas membaik, - Monutor pola nafas
Gas dengan kriteria hasil (Frekuensi,
yang diharapkan : kedalaman, usaha
L.01003 Pertukaran gas nafas)
- Tingkat kesadaran (2- - Monitor bunyi
5) meningkat nafas tambahan
- Sianosis (2-5) (gurgling, mengi,
membaik wheezing, ronkhi
- Warna kulit (2-5) kering)
membaik Terapeutik
- Pola nafas (2-5) - Posisikan semi
membaik fowler
-Berikan oksigen
Edukasi
-Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
-Kolaborasi
 pemberian
bronkodilator, jika
perlu
2. Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Kode : I. 02060
tindakan keperawatan Pemantauan Tanda
Subkategori : Sirkulasi
selama 10-15 menit vital
Kode : D. 0009 Perfusi maka, perfusi perifer
Observasi
perifer tidak efektif meningkat dengan
kriteria hasil yang - monitor tekanan
diharapkan darah
Kode :L. 02011 Perfusi -monitor nadi
perifer
-monitor pernapasan
- Warna kulit pucat
menurun (2-5) -monitor suhu tubuh
meningkat Terapeutik
- Nyeri ekstermitas - atur interval
menurun (2-5) pemantauan sesuai
meningkat kondisi pasien
- Akral menurun - dokumentasikan
(2-5) meningkat hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
- informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

3. Kategori : Psikologis Setelah dilakukan 08238 Manajemen

Subkategori : Nyeri dan tindakan keperawatan nyeri
kenyamanan selama 5-15 menit, maka Observasi
Kode : D.0078 Nyeri tingkat nyeri menurun, -Identifikasi lokasi,
Kronis dengan kriteria hasil karakteristik, durasi,
yang diharapkan : frekuensi, kualiatas
L. 08066 Tingkat Nyeri dan intesitas nyeri
-Kemampuan Terapeutik
menuntaskan aktifitas (2- -Berikan teknik non
5) meningkat farmakologis untuk
-Keluhan nyeri (2-5) mengurangi rasa
meningkat nyeri
-Gelisah (2-5) meningkat -Fasilitasi istirahat
Kesulitan tidur (2-5) dan tidur
meningkat Edukasi
-pola nafas (2-5) -Jelaskan strategi
meningkat meredakan nyeri.
- Pola tidur (2-5) -Ajarkan teknik
meningkat nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
-Kolaborasi
pemberian analgesik
(Jika perlu)

I. 08250 Terapi
Musik
Observasi
- Iddentifikasi
perubahan perilaku
atau fisiologis
yang akan dicapai
Terapeutik
- Pilih music yang
disukai
- Posisikan dalam
posisi yang
 nyaman
- Atur olume suara
yang sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
terapi music
(Nuzul, dkk.2015.
Pengaruh Self-
Selected Individual
Music Theraphy
(SeLIMUT)
terhadap tingkat
Nyeri Pasien Kanker
Paliatif di RSUP Dr.
Sardjito,
Yogyakarta)
4. Kategori : Psikologis Setelah dilakukan I. 08250 Terapi
Subkategori : Integritas tindakan keperawatan Musik
Ego selama 5-15 menit, maka Observasi
Kode :D 0080 Ansietas tingkat ansietas menurun, - Iddentifikasi
dengan kriteria hasil perubahan perilaku
yang diharapkan : atau fisiologis
L . 09093 Tingkat yang akan dicapai
Ansietas Terapeutik
-Verbalisasi kebingungan - Pilih music yang
(2-5) meningkat disukai
-Verbalisasi khawatir - Posisikan dalam
akibat kondisi yang posisi yang
dihadapi (2-5) meningkat nyaman
-Perilaku gelisah (2-5) - Atur olume suara
 meningkat yang sesuai
-Frekuesnsi pernafasan Edukasi
(2-5) meningkat - Jelaskan tujuan
-Pola tidur (2-5) dan prosedur
meningkat terapi music
(Nuzul, dkk.2015.
Pengaruh Self-
Selected Individual
Music Theraphy
(SeLIMUT)
terhadap tingkat
Nyeri Pasien Kanker
Paliatif di RSUP Dr.
Sardjito,
Yogyakarta)
5. Kategori : Psikologis Setelah dilakukan I.09260 Dukungan
Subkategori : Integritas tindakan keperawatan koping keluarga
Ego selama 10-15 menit, Observasi
Kode :D 0090 Kesiapan maka tingkat status - identifikasi respon
peningkatan koping koping keluarga emosional terhadap
keluarga membaik dengan kriteria kondisi saat ini.
hasil yang diharapkan :
Terapeutik
L. 09088: Status koping - Dengarkan
keluarga masalah, perasaan,
- kekhawatiran tentang dan pertanyaan
anggota keluarga (2-5) keluarga
meningkat
-komitmen pada Edukasi
perawatan / pengobatan -Informasikan
(2-5) menurun kemajuan pasien
 -komunikasi antara secara berkali
anggota keluarga (2-5)
menurun

6. Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan I. 05173 Dukungan

Subkategori : tindakan keperawatan mobilisasi
Aktivitas/Istirahat selama 5-15 menit, Observasi
Kode : D 0054 Gangguan makamobilitas fisik -Identifikasi adanya
Mobilitas Fisik meningkat, dengan nyeri atau keluhan
kriteria hasil yang fisik lainya
diharapkan : -Identifikasi
toleransi fisik
L. 05042 Mobilitas Fisik melakuan
-Pergerakan Ekstremitas pergerakan
(2-5) meningkat -Monitor kondisi
-Kekuatan Otot (2-5) umum selama
meningkat melakukan
-Rentang Gerak (ROM) mobilisasi
(2-5) meningkat Terapeutik
-Nyeri (2-5) meningkat -Fasilitasi
-Gerakan terbatas (2-5) Melakukan
meningkat pergerakan, jika
- Kelemahan fisik (2-5) perlu
meningkat -Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan
prisedur mobilisasi
 -Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
-Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(Misal, duduk di
tempat tidur dan
duduk disisi tempat
tidur)

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari ke 1
Hari / DX IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Selasa 1. - Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakan sesak
28 (Frekuensi, kedalaman, nafas
Januari usaha nafas) O : Pasien tampak sesak dan
2020 Hasil : RR 32 x/menit , pasien menggunakan otot bantu nafas.
Jam bernafas dengan menggunakan Dari hasil TTV TD : 90/50
09.00 otot bantu nafas. mmHg, N: 89x/menit, Rr :
- Memposisikan semi fowler 30x/menit, ST : 36,8 x/ menit
Hasil : pasien sudah diberikan A : Masalah keperawatan pola
P
A posisi semi fowler nafas tidak efektif teratasi
G
sebagian.
I
- Memberikan oksigen P : Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien diberikan oksigen - Monitor pola nafas
3L (Frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
Jam 2. - Memonitor tekanan darah S : tidak terkaji
09.10 Hasil : TD : 99/67 mmHg
- Memonitor nadi
Hasil : N : 104 x/menit
- Memonitor pernapasan
Hasil : Rr: 42 x/menit
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : ST : 36,0ºC
- Mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien
Hasil : dilakukan pantauan/1
jam
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Hasil : ibu pasien mengerti
- Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Hasil : sudah terinfokasikan
Jam 3. - Memonitor tekanan darah
09.25 Hasil : TD : 90/57mmHg
- Memonitor nadi
Hasil : N : 103 x/menit
- Memonitor pernapasan
Hasil : Rr: 34 x/menit
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : ST : 36,0ºC
- Mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien
O : Hasil pantauan/1 jam TTV
TD : 99/67 mmHg N : 104
x/menit Rr: 42 x/menit ST :
36,0ºC
A : Maslah keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tekanan darah
-monitor nadi
-monitor pernapasan
-monitor suhu tubuh
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
S : tidak terkaji
O : Hasil pantauan/1 jam TTV
TD : 90/57mmHg N : 103
x/menit Rr: 34 x/menit ST :
36,0ºC SPO2 : 100%
A : Maslah keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Hasil : dilakukan pantauan/1
jam
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa
Jam 4. - Mengidentifikasi lokasi,
09.45
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualiatas dan
intesitas nyeri
Hasil : P: Nyeri karena terjatuh
di kamar mandi
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri kaki dibagian kedua
lutut
S : skala nyeri 6
T : nyeri secara terus-menerus
-Mengindentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
Hasil : faktor yang
menyebabkan nyeri ketika
digerakan
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien melakukan
- monitor tekanan darah
-monitor nadi
-monitor pernapasan
-monitor suhu tubuh
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
S : P : An R mengatakan
bahwa kakinya terasa sakit
Q: An. R mengatakan nyerinya
sakit seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri kaki dibagian kedua
lutut
S: nyerinya dengan skala 6
(nyeri berat)
T : nyerinya dirasakan secara
terus menerus
O : An. R tampak nangis dan
meringis kesakitan. Pasien
sudah melakukan Teknik non
farmakaologi (relaksasi nafas
dalam )
A : Masalah keperawatan nyeri
kronis teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualiatas dan
intesitas nyeri
 relaksasi nafas dalam
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil : memberikan lingkungan
yang nyaman dengan
mematikan lampu ruangan saat
tidur
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : Dengan melakukan
relaksasi dapat meredakan rasa
nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)
Hasil : pemberian keterolac
(pereda nyeri)
Jam 3. -Mengidentifikasi respon
10.00
emosional terhadap kondisi saat
ini.
Hasil : Ibu pasien merasa
cemas dengan kondisi anaknya.
- Dengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
Hasil : pasien dapat
mengungkapkan perasaanya
- Identifikasi faktor yang
memperberat nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)
S : Ibu pasien mengatakan
masih khawatir terkait dengan
kondisi anaknya
O : Ibu pasien masih tampak
khawatir dan gelisah
A : masalah keperawatan
kesiapan peningkatan koping
keluarga teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
 -Informasikan kemajuan pasien
secara berkali
Hasil : telah menginformasikan
bahwa pasien mengalami
penurunan kesadaran
(somnolen)
Dengan nilai GCS : E = 2, M =
3, V = 3
Jam 5. - Mengidentifikasi adanya
10.15
nyeri atau keluhan fisik
lainya
Hasil : adanya nyeri dikaki
bagian kedua lutut
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
Hasil : pasien belum mampu
menggerakan kaki sendiri
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga membantu
melakukan pergerakan pada
pasien
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : menjelaskan supaya kaki
tidak kaku.
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Hasil : dapat miring kanan dan
kiri dengan bantuan dan pelan-
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
- identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini.
- Dengarkan masalah,
perasaan, dan pertanyaan
keluarga
-Informasikan kemajuan
pasien secara berkali
S : Pasien mengatakan masih
tidak bisa menggerakan kedua
kakinya dengan bebas
O : pasien tampak
menggerakan kakinya dengan
terbatas
A : Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainya
- Identifikasi toleransi
fisik melakuan
pergerakan
- Fasilitasi Melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan
 pelan
14.00 1. - Memonitor pola nafas
S
(Frekuensi, kedalaman,
I
A usaha nafas)
N
Hasil : RR 31 x/menit , pasien
G
bernafas dengan menggunakan
otot bantu nafas.
- Memposisikan semi fowler
Hasil : pasien sudah diberikan
posisi semi fowler
- Memberikan oksigen
Hasil : pasien diberikan oksigen
3L
Jam 2. - Memonitor tekanan darah
14.15
Hasil : TD : 90/57 mmHg
- Memonitor nadi
Hasil : N : 99 x/menit
- Memonitor pernapasan
Hasil : Rr: 41 x/menit
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : ST : 36,0ºC
- Mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
prisedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
S : Pasien mengatakan sesak
nafas
O : Pasien tampak sesak dan
menggunakan otot bantu nafas.
Dari hasil TTV TD : 80/50
mmHg, N: 85x/menit, Rr :
30x/menit, ST : 36,8 x/ menit
A : Masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif teratasi
sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
(Frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
S : tidak terkaji
O : Hasil pantauan/1 jam TTV
TD : 90/57mmHg N : 99
x/menit Rr: 41 x/menit ST :
36,0ºC SPO2: 100%
A : Maslah keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
 pasien
Hasil : dilakukan pantauan/1
jam
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa
Jam 4. -Mengidentifikasi respon
14.25
emosional terhadap kondisi saat
ini.
Hasil : Ibu pasien merasa
masih cemas dan gelisah
dengan kondisi anaknya.
- Dengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
Hasil : pasien dapat
mengungkapkan perasaanya
-Informasikan kemajuan pasien
secara berkali
Hasil : telah menginformasikan
bahwa pasien mengalami
keadaan drop dan harus
dipindahkan ke ICU
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tekanan darah
-monitor nadi
-monitor pernapasan
-monitor suhu tubuh
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
S : Ibu pasien mengatakan
sangat khawatir terkait dengan
kondisi anaknya yang akan
dipindahkan ke ruang ICU
O : Ibu pasien tampak khawatir
dan gelisah
A : masalah keperawatan
kesiapan peningkatan koping
keluarga pada orang tua
teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
- identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini.
- Dengarkan masalah,
perasaan, dan pertanyaan
keluarga
-Informasikan kemajuan

Jam - Memonitor tekanan darah
15.00
Hasil : TD : 85/54 mmHg
- Memonitor nadi
Hasil : N : 98 x/menit
- Memonitor pernapasan
Hasil : Rr: 41 x/menit
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : ST : 36,6ºC
- Mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien
Hasil : dilakukan pantauan/1
jam
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa
Jam 5. - Mengidentifikasi adanya
15.15
nyeri atau keluhan fisik
lainya
Hasil : adanya nyeri dikaki
bagian lutut
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
Hasil : pasien belum mampu
menggerakan kaki
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga membantu
pasien secara berkali
S : tidak terkaji
O : Hasil pantauan/1 jam TTV
TD : 85/54mmHg N : 98
x/menit Rr: 41 x/menit ST :
36,6ºC SPO2: 100%
A : Maslah keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tekanan darah
-monitor nadi
-monitor pernapasan
-monitor suhu tubuh
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
S : Pasien mengatakan masih
tidak bisa menggerakan kedua
kakinya dengan bebas
O : pasien tampak
menggerakan kakinya dengan
terbatas
A : Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
 melakukan pergerakan pada
pasien
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : menjelaskan supaya kaki
tidak kaku.
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Hasil : membantu pasien
melakukan pergerakan pada
kaki
Jam - Memonitor tekanan darah
16.00
Hasil : TD : 85/52 mmHg
- Memonitor nadi
Hasil : N : 98 x/menit
- Memonitor pernapasan
Hasil : Rr: 28 x/menit
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : ST : 35,7ºC
- Mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien
Hasil : dilakukan pantauan/1
jam
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa
lainya
- Identifikasi toleransi
fisik melakuan
pergerakan
- Fasilitasi Melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan
prisedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
S : tidak terkaji
O : Hasil pantauan/1 jam TTV
TD : 85/52mmHg N : 98
x/menit Rr: 28 x/menit ST :
35,7ºC SPO2: 99%
A : Maslah keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tekanan darah
-monitor nadi
-monitor pernapasan
-monitor suhu tubuh
- atur interval pemantauan
 sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan

Jam - Memonitor tekanan darah S : tidak terkaji

17.00
Hasil : TD : 90/62 mmHg O : Hasil pantauan/1 jam TTV
- Memonitor nadi
TD : 90/62mmHg N : 94
Hasil : N : 94 x/menit
x/menit Rr: 21 x/menit ST :
- Memonitor pernapasan
35,5ºC SPO2 : 95%
Hasil : Rr: 21 x/menit
- Memonitor suhu tubuh A : Maslah keperawatan
Hasil : ST : 35,5ºC Perfusi perifer tidak efektif
- Mengatur interval
teratasi sebagian
pemantauan sesuai kondisi
P : Lanjutkan intervensi
pasien
- monitor tekanan darah
Hasil : dilakukan pantauan/1
jam -monitor nadi
- Mendokumentasikan hasil -monitor pernapasan
pemantauan
-monitor suhu tubuh
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa - atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan

Jam - Memonitor tekanan darah S : tidak terkaji

18.00
Hasil : TD : 90/62 mmHg O : Hasil pantauan/1 jam TTV
- Memonitor nadi
TD : 90/62mmHg N : 95
Hasil : N : 95 x/menit
x/menit Rr: 35 x/menit ST :
- Memonitor pernapasan
35,5ºC SPO2 : 94%
Hasil : Rr: 35 x/menit
- Memonitor suhu tubuh A : Maslah keperawatan
Hasil : ST : 35,5ºC Perfusi perifer tidak efektif
- Mengatur interval
teratasi sebagian
pemantauan sesuai kondisi
P : Lanjutkan intervensi
pasien
 Hasil : dilakukan pantauan/1
jam
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa
Jam - Memonitor tekanan darah
19.00
Hasil : TD : 88/56 mmHg
- Memonitor nadi
Hasil : N : 93 x/menit
- Memonitor pernapasan
Hasil : Rr: 27 x/menit
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : ST : 36,7ºC
- Mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien
Hasil : dilakukan pantauan/1
jam
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa
Jam - Memonitor tekanan darah
20.00
Hasil : TD : 98/56 mmHg
- Memonitor nadi
Hasil : N : 94 x/menit
- Memonitor pernapasan
- monitor tekanan darah
-monitor nadi
-monitor pernapasan
-monitor suhu tubuh
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
S : tidak terkaji
O : Hasil pantauan/1 jam TTV
TD : 88/56mmHg N : 93
x/menit Rr: 27 x/menit ST :
36,7ºC SPO2 : 96%
A : Maslah keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tekanan darah
-monitor nadi
-monitor pernapasan
-monitor suhu tubuh
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
S : tidak terkaji
O : Hasil pantauan/1 jam TTV
TD : 98/56 mmHg N : 94
x/menit Rr: 36 x/menit ST :
 Hasil : Rr: 36 x/menit 35,5 ºC SPO2 : 97%
- Memonitor suhu tubuh
A : Maslah keperawatan
Hasil : ST : 35,5ºC
Perfusi perifer tidak efektif
- Mengatur interval
teratasi sebagian
pemantauan sesuai kondisi
P : Lanjutkan intervensi
pasien
- monitor tekanan darah
Hasil : dilakukan pantauan/1
jam -monitor nadi
- Mendokumentasikan hasil
-monitor pernapasan
pemantauan
-monitor suhu tubuh
Hasil : dicatat di hasil pantauan
pasien istimewa - atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan

Pasien dibawa ke ruang ICU dengan kesadaran menurun dan terpasang oksigen
3L TTV TD: N : ST: Rr: pada jam 19.15 pasien dijemput di ICU dan akan
dipindahkan keruangan kemuning atas

Hari ke 2
Hari / DX IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
1. - Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakansudah
Jam (Frekuensi, kedalaman, tidak sesak lagi
15.00
usaha nafas) O : Pasien tampak tidak sesak
Hasil : RR: 28x/menit Dari hasil TTV TD : 84/47
S mmHg, N: 102x/menit, Rr :
- Memposisikan semi fowler
I 28x/menit, ST : 37,2 x/ menit

A Hasil : paseien diberikan posisi

semi fowler
A : Masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif teratasi.
N P : hentikan Intervensi
G -

2. - Mengidentifikasi lokasi, S : P : An R mengatakan

Jam
karakteristik, durasi, kakinya masih terasa nyeri
15.15 frekuensi, kualiatas dan
intesitas nyeri
Hasil : p: nyeri karena jatuh
dikamar mandi
Q: nyeri seperti ditekan
R: Nyeri kaki di bagian kedua
lutut
S: Skala nyeri 5
T: nyeri secara terus
menerus
- Mengindentifikasi faktor
yang memperberat nyeri
Hasil: faktor yang
menyebabkan nyeri ketika di
gerakan
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien melakukan
relaksasi nafas dalam
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil : memberikan lingkungan
yang nyaman dengan
mematikan lampu ruangan saat
tidur
Q: An. R mengatakan nyerinya
sakit seperti ditekan
R : nyerinya di kaki bagian
kedua lutut
S: nyerinya dengan skala 5
(nyeri sedang)
T : nyerinya dirasakan secara
terus menerus
O : An. R tampak menangis
dan meringis kesakitan. Pasien
sudah melakukan Teknik non
farmakaologi dan terapi musik
(relaksasi nafas dalam dan
mendengarkan music
kesukaannya)
A : Masalah keperawatan nyeri
kronis teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualiatas dan
intesitas nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur

- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : dengan melakukan
relaksasi dapat meredakan rasa
nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)
Hasil : pemberian keterolac
(pereda nyeri)
15.25 3. - Mengidentifikasi teknik
Jam
relaksasi yang efektif yng
pernah digunakan
Hasil : pasien melakukan
latihan relaksasi nafas dalam
- Memonitor respons terhadap
terapi relaksasi
Hasil : pasien menerima dan
mau melakukan latihan
relaksasi nafas dalam
- Menciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)
S : Ibu pasien mengatakan
anaknya kadang-kadang
berbicara ingin bertesmu
dengan neneknya
O : Pasien masih tampak
gelisah
A : masalah keperawatan
ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi
- Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
 Hasil : dengan menutup tirai pencahayaan dan suhu
untuk menjaga privacy klien
Implementasi Jurnal
dan mematikan lampu di siang
- pilih music yang
hari
disukai
Implementasi jurnal
- identifikasi perubahan
- - Memilih music yang disukai
perilaku atau fisiologis
Hasil : pasien memilih musik
yang akan dicapai.
yang dia sukai. Lagu Allan
- Posisikan dalam posisi
Walker on my way
nyaman
- Mengidentifikasi perubahan
perilaku atau fisiologis yang
akan dicapai
Hasil : Pasien tampak lebih
rileks dengan musik yang di
dengar.

- Memposisikan dalam posisi

yang nyaman
Hasil : pasien dalam posisi semi
fowler.

- Menjelaskan tujuan dan

prosedur terapi music
Hasil : pasien mendengarkan
ketika dijelaskan tujuan terapi
musik.
4. -Mengidentifikasi respon S : Ibu pasien mengatakan
Jam
emosional terhadap kondisi saat sudah lebih tenang terkait
19.30
ini. dengan kondisi anaknya yang
Hasil : Ibu pasien merasa akan dipindahkan ke ruang
masih cemas dan gelisah ICU
 dengan kondisi anaknya.
- Dengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
Hasil : pasien dapat
mengungkapkan perasaanya
-Informasikan kemajuan pasien
secara berkali
Hasil : telah menginformasikan
bahwa pasien mengalami
keadaan drop dan harus
dipindahkan ke ICU
5. - Mengidentifikasi adanya
Jam
nyeri atau keluhan fisik
20.45
lainya
Hasil : adanya nyeri dikaki
bagian lutut
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
Hasil : pasien belum mampu
menggerakan kaki
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
O : Ibu pasien tampak khawatir
dan gelisah
A : masalah keperawatan
kesiapan peningkatan koping
keluarga pada orang tua
teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
- identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini.
- Dengarkan masalah,
perasaan, dan pertanyaan
keluarga
-Informasikan kemajuan
pasien secara berkali
S : Pasien mengatakan masih
tidak bisa menggerakan kedua
kakinya dengan bebas
O : pasien tampak
menggerakan kakinya dengan
terbatas
A : Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi toleransi
fisik melakuan
pergerakan
 - Monitor kondisi umum
Hasil : keluarga membantu
melakukan pergerakan pada selama melakukan
pasien mobilisasi

- Menjelaskan tujuan dan - Fasilitasi Melakukan

prosedur mobilisasi pergerakan, jika perlu

- Libatkan keluarga
Hasil : menjelaskan supaya kaki untuk membantu pasien
tidak kaku.
dalam meningkatkan
- Menganjurkan melakukan pergerakan
mobilisasi dini - Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : membantu pasien - Anjurkan melakukan
melakukan pergerakan pada mobilisasi dini
kaki - Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
1. - Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakansudah
Jam
(Frekuensi, kedalaman, tidak sesak lagi
20.00
usaha nafas) O : Pasien tampak tidak sesak
M
Hasil : RR: 28x/menit Dari hasil TTV TD : 84/47
A
L mmHg, N: 102x/menit, Rr :
A
- Memposisikan semi fowler 28x/menit, ST : 37,2 x/ menit
M
A : Masalah keperawatan pola
Hasil : paseien diberikan posisi
nafas tidak efektif teratasi.
semi fowler
P : hentikan Intervensi
-

2. - Mengidentifikasi lokasi, S : P : An R mengatakan

Jam
karakteristik, durasi, kakinya masih terasa nyeri
20.15
frekuensi, kualiatas dan Q: An. R mengatakan nyerinya
intesitas nyeri sakit seperti ditekan
R : nyerinya di kaki bagian
Hasil : p: nyeri karena jatuh
 dikamar mandi
Q: nyeri seperti ditekan
R: Nyeri kaki di bagian kedua
lutut
S: Skala nyeri 5
T: nyeri secara terus
menerus
- Mengindentifikasi faktor
yang memperberat nyeri
Hasil: faktor yang
menyebabkan nyeri ketika di
gerakan
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien melakukan
relaksasi nafas dalam
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil : memberikan lingkungan
yang nyaman dengan
mematikan lampu ruangan
saat tidur
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : dengan melakukan
kedua lutut
S: nyerinya dengan skala 5
(nyeri sedang)
T : nyerinya dirasakan secara
terus menerus
O : An. R tampak menangis
dan meringis kesakitan. Pasien
sudah melakukan Teknik non
farmakaologi dan terapi musik
(relaksasi nafas dalam dan
mendengarkan music
kesukaannya)
A : Masalah keperawatan nyeri
kronis teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualiatas dan
intesitas nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 relaksasi dapat meredakan
rasa nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)
Hasil : pemberian keterolac
(pereda nyeri)
3. - Mengidentifikasi teknik
Jam
relaksasi yang efektif yng
20.25
pernah digunakan
Hasil : pasien melakukan
latihan relaksasi nafas dalam
- Memonitor respons terhadap
terapi relaksasi
Hasil : pasien menerima dan
mau melakukan latihan
relaksasi nafas dalam
- Menciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
Hasil : dengan menutup tirai
untuk menjaga privacy klien
dan mematikan lampu di
siang hari
- Kolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)
S : Ibu pasien mengatakan
anaknya kadang-kadang
berbicara ingin bertesmu
dengan neneknya
O : Pasien masih tampak
gelisah
A : masalah keperawatan
ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi
- Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
Implementasi Jurnal
- pilih music yang
 Implementasi jurnal disukai
- - Memilih music yang disukai - identifikasi perubahan
Hasil : pasien memilih musik perilaku atau fisiologis
yang dia sukai. Lagu Allan yang akan dicapai.
Walker on my way - Posisikan dalam posisi
- Mengidentifikasi perubahan nyaman
perilaku atau fisiologis yang
akan dicapai
Hasil : Pasien tampak lebih
rileks dengan musik yang di
dengar.

- Memposisikan dalam posisi

yang nyaman
Hasil : pasien dalam posisi semi
fowler.

- Menjelaskan tujuan dan

prosedur terapi music
Hasil : pasien mendengarkan
ketika dijelaskan tujuan
terapi musik.
4. -Mengidentifikasi respon
Jam
emosional terhadap kondisi
20. 40
saat ini.
Hasil : Ibu pasien merasa
masih cemas dan gelisah
dengan kondisi anaknya.
- Dengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
Hasil : pasien dapat
S : Ibu pasien mengatakan
sudah lebih tenang terkait
dengan kondisi anaknya yang
akan dipindahkan ke ruang
ICU
O : Ibu pasien tampak khawatir
dan gelisah
A : masalah keperawatan
kesiapan peningkatan koping
 mengungkapkan perasaanya
-Informasikan kemajuan pasien
secara berkali
Hasil : telah menginformasikan
bahwa pasien mengalami
keadaan drop dan harus
dipindahkan ke ICU
5. - Mengidentifikasi adanya
Jam
nyeri atau keluhan fisik
20.50
lainya
Hasil : adanya nyeri dikaki
bagian lutut
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
Hasil : pasien belum mampu
menggerakan kaki
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
keluarga pada orang tua
teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
- identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini.
- Dengarkan masalah,
perasaan, dan pertanyaan
keluarga
-Informasikan kemajuan
pasien secara berkali
S : Pasien mengatakan masih
tidak bisa menggerakan kedua
kakinya dengan bebas
O : pasien tampak
menggerakan kakinya dengan
terbatas
A : Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi toleransi
fisik melakuan
pergerakan
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi Melakukan
 Hasil : keluarga membantu
melakukan pergerakan pada
pasien
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : menjelaskan supaya kaki
tidak kaku.
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Hasil : membantu pasien
melakukan pergerakan pada
kaki
Hari ke 3
Hari / DX IMPLEMENTASI
TGL
1. - Mengidentifikasi lokasi,
jumat
karakteristik, durasi,
31
frekuensi, kualiatas dan
Januari
intesitas nyeri
2020
Jam Hasil : p: nyeri karena jatuh
09.20 dikamar mandi
Q: nyeri seperti ditekan
R: Nyeri kaki di bagian kedua
P lutut
A S: Skala nyeri 4
T: nyeri secara terus
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
EVALUASI
S : P : An R mengatakan
kakinya masih terasa nyeri
Q: An. R mengatakan nyerinya
sakit seperti ditekan
R : nyerinya di kaki bagian
kedua lutut
S: nyerinya dengan skala 4
(nyeri sedang)
T : nyerinya dirasakan ketika
disentuh
O : An. R tampak meringis
kesakitan. Pasien sudah
 menerus
G farmakaologi dan terapi musik
I - Mengindentifikasi faktor
yang memperberat nyeri
Hasil: faktor yang
menyebabkan nyeri ketika di
gerakan
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien melakukan
relaksasi nafas dalam
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil : memberikan lingkungan
yang nyaman dengan
mematikan lampu ruangan saat
tidur
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : dengan melakukan
relaksasi dapat meredakan rasa
nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)
Hasil : pemberian keterolac
(pereda nyeri)
melakukan Teknik non
(relaksasi nafas dalam dan
mendengarkan musik
kesukaannya)
A : Masalah keperawatan nyeri
kronis teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualiatas dan
intesitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
 analgesik (Jika perlu)

Jam 2. - Mengidentifikasi teknik S : Pasien mengatakan sudah

10.10
relaksasi yang efektif yng menerima keadannya, karna
pernah digunakan An.R anaknya yang kuat
sehingga ia percaya Allah
Hasil : pasien melakukan
latihan relaksasi nafas dalam sedang mengujinya.
O : Pasien tampak tidak
- Memonitor respons terhadap
gelisah dan bermain game di
terapi relaksasi
hp
Hasil : pasien menerima dan A : masalah keperawatan
mau melakukan latihan
ansietas teratasi.
relaksasi nafas dalam
P : Intervensi dihentikan
- Menciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu

Hasil : dengan menutup tirai

untuk menjaga privacy klien
dan mematikan lampu di siang
hari

Jam 3. -Mengidentifikasi respon S : Ibu pasien mengatakan

10.15
emosional terhadap kondisi saat
ini.
Hasil : Ibu pasien merasa
masih cemas dan gelisah
dengan kondisi anaknya.
- Dengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
Hasil : pasien dapat
sudah lebih tenang terkait
dengan kondisi anaknya yang
akan dipindahkan ke ruang
ICU
O : Ibu pasien tampak lebih
tenang dan gelisah
A : masalah keperawatan
kesiapan peningkatan koping
 mengungkapkan perasaanya
-Informasikan kemajuan pasien
secara berkali
Hasil : pasien telah keluar dari
ruangan ICU ke Ruang
kemuning
Jam 4. - Mengidentifikasi adanya
11.00
nyeri atau keluhan fisik
lainya
Hasil : adanya nyeri dikaki
bagian lutut
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
Hasil : pasien belum mampu
menggerakan kaki
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga membantu
melakukan pergerakan pada
pasien
- Menjelaskan tujuan dan
keluarga pada orang tua
teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
- identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini.
- Dengarkan masalah,
perasaan, dan pertanyaan
keluarga
-Informasikan kemajuan
pasien secara berkali
S : Pasien mengatakan masih
belum bisa menggerakan
kedua kakinya dengan bebas
O : pasien tampak
menggerakan kakinya dengan
terbatas
A : Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi toleransi
fisik melakuan
pergerakan
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
- Libatkan keluarga
 prosedur mobilisasi untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
Hasil : menjelaskan supaya kaki
tidak kaku. pergerakan
- Jelaskan tujuan dan
- Menganjurkan melakukan
prosedur mobilisasi
mobilisasi dini
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Hasil : membantu pasien
melakukan pergerakan pada
kaki
1. - Mengidentifikasi lokasi, S : P : An R mengatakan
Jam
karakteristik, durasi, kakinya masih terasa nyeri
14.30
frekuensi, kualiatas dan Q: An. R mengatakan nyerinya
intesitas nyeri sakit seperti ditekan
R : nyerinya di kaki bagian
S Hasil : p: nyeri karena jatuh
kedua lutut
dikamar mandi
I Q: nyeri seperti ditekan S: nyerinya dengan skala 5
R: Nyeri kaki di bagian kedua
A lutut (nyeri sedang)
S: Skala nyeri 5 T : nyerinya dirasakan ketika
N T: nyeri secara terus
disentuh
menerus
G O : An. R tampak meringis
- Mengindentifikasi faktor
kesakitan. Pasien sudah
yang memperberat nyeri
melakukan Teknik non
Hasil: faktor yang farmakaologi dan terapi musik
menyebabkan nyeri ketika di (relaksasi nafas dalam dan
gerakan mendengarkan musik
kesukaannya)
- Memberikan teknik non
A : Masalah keperawatan nyeri
farmakologis untuk
kronis teratasi sebagian
mengurangi rasa nyeri
P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien melakukan - Identifikasi lokasi,
relaksasi nafas dalam
karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualiatas dan
- Memfasilitasi istirahat dan
intesitas nyeri
tidur
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : memberikan lingkungan
yang nyaman dengan - Identifikasi faktor yang
mematikan lampu ruangan saat
tidur memperberat dan
memperingan nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri - Berikan teknik non
farmakologis untuk
Hasil : dengan melakukan
relaksasi dapat meredakan rasa mengurangi rasa nyeri
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
- Mengkolaborasi pemberian
tidur
analgesik (Jika perlu)
- Jelaskan strategi
Hasil : pemberian keterolac
meredakan nyeri
(perede nyeri )
- Kolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)

2. - Mengidentifikasi teknik S : Pasien mengatakan sudah

Jam
relaksasi yang efektif yng menerima keadannya, karna
16.10
pernah digunakan An.R anaknya yang kuat
sehingga ia percaya Allah
Hasil : pasien melakukan
latihan relaksasi nafas dalam sedang mengujinya.
O : Pasien tampak tidak
- Memonitor respons terhadap
gelisah dan bermain game di
terapi relaksasi
hp
Hasil : pasien menerima dan A : masalah keperawatan
mau melakukan latihan
ansietas teratasi.
relaksasi nafas dalam
P : Intervensi dihentikan
 - Menciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
Hasil : dengan menutup tirai
untuk menjaga privacy klien
dan mematikan lampu di siang
hari
3. -Mengidentifikasi respon
Jam
emosional terhadap kondisi saat
19.25
ini.
Hasil : Ibu pasien merasa
masih cemas dan gelisah
dengan kondisi anaknya.
- Dengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
Hasil : pasien dapat
mengungkapkan perasaanya
-Informasikan kemajuan pasien
secara berkali
Hasil : pasien telah keluar dari
ruangan ICU ke Ruang
kemuning
S : Ibu pasien mengatakan
sudah lebih tenang terkait
dengan kondisi anaknya yang
akan dipindahkan ke ruang
ICU
O : Ibu pasien tampak lebih
tenang dan gelisah
A : masalah keperawatan
kesiapan peningkatan koping
keluarga pada orang tua
teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
- identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini.
- Dengarkan masalah,
perasaan, dan pertanyaan
keluarga
-Informasikan kemajuan
pasien secara berkali
 4. - Mengidentifikasi adanya
Jam
nyeri atau keluhan fisik
20.45
lainya
Hasil : adanya nyeri dikaki
bagian lutut
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
Hasil : pasien belum mampu
menggerakan kaki
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga membantu
melakukan pergerakan pada
pasien
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hasil : menjelaskan supaya kaki
tidak kaku.
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Hasil : membantu pasien
melakukan pergerakan pada
kaki
1. - Mengidentifikasi lokasi,
Jam
karakteristik, durasi,
21.30
S : Pasien mengatakan masih
belum bisa menggerakan
kedua kakinya dengan bebas
O : pasien tampak
menggerakan kakinya dengan
terbatas
A : Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi toleransi
fisik melakuan
pergerakan
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi Melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
S : P : An R mengatakan
kakinya masih terasa nyeri
 frekuensi, kualiatas dan
M intesitas nyeri
A Hasil : p: nyeri karena jatuh
dikamar mandi
L Q: nyeri seperti ditekan
R: Nyeri kaki di bagian kedua
A lutut
S: Skala nyeri 4
M T: nyeri secara terus
menerus
- Mengindentifikasi faktor
yang memperberat nyeri
Hasil: faktor yang
menyebabkan nyeri ketika di
gerakan
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien melakukan
relaksasi nafas dalam
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil : memberikan lingkungan
yang nyaman dengan
mematikan lampu ruangan saat
tidur
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : dengan melakukan
relaksasi dapat meredakan rasa
nyeri
- Mengkolaborasi pemberian
Q: An. R mengatakan nyerinya
sakit seperti ditekan
R : nyerinya di kaki bagian
kedua lutut
S: nyerinya dengan skala 4
T : nyerinya dirasakan ketika
disentuh
O : An. R tampak meringis
kesakitan. Pasien sudah
melakukan Teknik non
farmakaologi dan terapi musik
(relaksasi nafas dalam dan
mendengarkan musik
kesukaannya)
A : Masalah keperawatan nyeri
kronis teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualiatas dan
intesitas nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
 analgesik (Jika perlu) - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : pemberian keterolac
(pereda nyeri)
- Kolaborasi pemberian
analgesik (Jika perlu)

2. - Mengidentifikasi teknik S : Pasien mengatakan sudah

Jam
relaksasi yang efektif yng menerima keadannya, karna
22.10
pernah digunakan An.R anaknya yang kuat
sehingga ia percaya Allah
Hasil : pasien melakukan
latihan relaksasi nafas dalam sedang mengujinya.
O : Pasien tampak tidak
- Memonitor respons terhadap
gelisah dan bermain game di
terapi relaksasi
hp
Hasil : pasien menerima dan A : masalah keperawatan
mau melakukan latihan
ansietas teratasi.
relaksasi nafas dalam
P : Intervensi dihentikan
- Menciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu

Hasil : dengan menutup tirai

untuk menjaga privacy klien
dan mematikan lampu di siang
hari

Jam 3. -Mengidentifikasi respon S : Ibu pasien mengatakan

23.15
emosional terhadap kondisi saat
ini.
Hasil : Ibu pasien merasa
masih cemas dan gelisah
dengan kondisi anaknya.
sudah lebih tenang terkait
dengan kondisi anaknya yang
akan dipindahkan ke ruang
ICU
O : Ibu pasien tampak lebih
 - Dengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
Hasil : pasien dapat
mengungkapkan perasaanya
-Informasikan kemajuan pasien
secara berkali
Hasil : pasien telah keluar dari
ruangan ICU ke Ruang
kemuning
4. - Mengidentifikasi adanya
Jam
nyeri atau keluhan fisik
23.45
lainya
Hasil : adanya nyeri dikaki
bagian lutut
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
Hasil : pasien belum mampu
menggerakan kaki
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
tenang dan gelisah
A : masalah keperawatan
kesiapan peningkatan koping
keluarga pada orang tua
teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
Identifikasi kemampuan dan
beri penguatan
- identifikasi respon emosional
terhadap kondisi saat ini.
- Dengarkan masalah,
perasaan, dan pertanyaan
keluarga
-Informasikan kemajuan
pasien secara berkali
S : Pasien mengatakan masih
belum bisa menggerakan
kedua kakinya dengan bebas
O : pasien tampak
menggerakan kakinya dengan
terbatas
A : Masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi toleransi
fisik melakuan
pergerakan
- Libatkan keluarga
Hasil : keluarga membantu untuk membantu pasien
melakukan pergerakan pada
dalam meningkatkan
pasien
pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
prosedur mobilisasi

Hasil : menjelaskan supaya kaki - Anjurkan melakukan

tidak kaku. mobilisasi dini

- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini

Hasil : membantu pasien

melakukan pergerakan pada
kaki