ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN (Inisial) DENGAN

(Dx Keperawatan Utama)

di Ruang Rawat …. RSU….

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Bio Data
1) Biodata Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, status
perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, sumber
biaya, jenis asuransi)
2) Biodata Keluarga (data penanggung jawab pasien)
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Hal-hal yang dikeluhkan klien dan membuat dirinya datang
ke rumah sakit. Misal : klien mengeluhkan nyeri setelah mengalami luka bakar
akibat ledakan kompor)
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) (penjelasan detail mengenai keluhan
utama yang meliputi PQRST) dituliskan secara paragraf bukan disebutin aja
Singkatan Pertanyaan
P : provokes, Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri; apakah ada hal yang menyebabkan kondisi
palliative memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini
(penyebab) sampai mengganggu tidur.
Q : quality Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah rasanya tajam, sakit, seperti
(kualitas) diremas, menekan, membakar, nyeri berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan
pasien menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
R : Radiates Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik.
(penyebaran)
S : severety Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10 dengan 0 berarti tidak sakit dan 10
(keparahan) yang paling sakit. Cara lain adalah menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak
lebih dari 3 tahun atau pasien dengan kesulitan bicara
T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau tiba-tiba; apakah nyeri
muncul secara terus-menerus atau kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami
nyeri seperti ini sebelumnya. apabila "iya" apakah nyeri yang muncul merupakan nyeri
yang sama atau berbeda.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu (Penyakit yang pernah diderita klien dan penyakit
yang berpotensi kambuh/ penyakit-penyakit tidak menular lain)
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (Penyakit yang diderita keluarga dan berpotensi
untuk diturunkan ke anaknya/ penyakit yang sifatnya genetik bisa dibuatkan
genogram/pohon keluarga 3 generasi)
c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
 Frekuensi Data-data ini sebutkan misal
 Jenis makan 3 x sehari (disesuaikan
 Pantangan dengan kondisi klien kalau
 Keluhan ngga terkaji tulis tidak terkaji/
-)
Cairan dan Elektrolit
 Frekuensi
 Jenis
 Pantangan
 Keluhan
Eliminasi
BAB
 Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
 Frekuensi
 Keluhan
BAK
 Frekuensi
 Keluhan
Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan
 Frekuensi
 Keluhan
Personal Hygiene
 Mandi dan gosok
gigi
 Berpakaian
 Berhias
 Keluhan

2) Pemeriksaan Fisik (Data-data ini sebutkan kalau ngga terkaji tulis tidak terkaji/
-)
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran :
(2) Orientasi :
b) Tanda-tanda vital
(1) Temperatur :
(2) Denyut Nadi :
(3) Respirasi :
(4) Tekanan Darah :
Keluhan :-
c) Pemeriksaan menyeluruh
(1) Kepala dan Leher
(a) Bentuk :
(b) Ekspresi wajah :
(c) Mata :
(d) Telinga :
(e) Hidung :.
(f) Mulut :
(g) Rongga mulut :
Keluhan :

(2) Dada
(a) Inspeksi :
(b) Palpasi :
(c) Perkusi :
(d) Auskultasi :
Keluhan :

(3) Perut
(a) Inspeksi :
(b) Auskultasi :
(c) Palpasi :
(d) Perkusi :
Keluhan :-

(4) Ekstremitas
(a) Ekstremitas Atas
  Pergerakan :
 Kekuatan otot :
 Massa otot :
 Turgor :
Keluhan :-

(b) Ekstremitas Bawah

 Pergerakan :
 Kekuatan otot :
 Massa otot :
 Turgor :
 Refleks :
Keluhan :-

d. Data Psikologi:
e. Data Sosial dan Spiritual
f. Data Penunjang
1) Darah/urine/feses/ Hasil laboratorium
2) Radiogram
g. Data Obat-obatan yang dikonsumsi

2. Analisa Data
Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
Minimal data penunjang Tulis dengan bahasa yang
adalah 3 data mudah dimengerti
1) DS :
Dibuat bagan alur terjadinya
DO : gejala/data yang
menyimpang hingga
menyebabkan masalah
keperawatam

2) DS :

DO :

3) DS :

DO :

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Tuliskan secara lengkap
DK berhubungan dengan …….. ditandai dengan……
Diurutkan berdasarkan prioritas yang dilihat dari mengancam nyawa/menurut
piramida maslow
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
(Nursing Care Plane)

Nama Pasien : Diagnosa :

Tanggal :
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Liat di NANDA/SDKI Liat di NOC/SLKI Liat di NIC/SIKI Rasional BUKAN fungsi/ TUJUAN Tindakan dari intervensi Tulis SOAP/
1. disesuaikan dengan Disesuaikan dengan Disesuaikan dengan kondisi klien intervensi NAMUN alasan mengapa biasanya ditulis dengan SOAPIER setelah
kondisi klien masalah klien Tulis dengan kalimat perintah intervensi tersebut dilakukan dan kalimat aktif tindakannya
respon fisiologis yang diberikan
Tulis juga kriteria hasilnya intervensi tersebut SOAPIER =
yang disesuaikan dengan S : Subjective
gejala Pernyataan atau
keluhan dari pasen
O : Objective
Data yang diobservasi
oleh perawat atau
keluarga.
A : Analisys
Kesimpulan dari
objektif dan subjektif
P : Planning
Rencana tindakan yang
akan dilakuakan
berdasarkan analisis
I : Implementation
Bagaimana dilakukan
E : Evaluation
Respons pasen
terhadap tindakan
keperawatan

rencana keperawatan
akan dirubah

Keterangan : Tujuan berdasarkan P (Problem), Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasar E (Etiologi)
 4. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama :
Diagnosa :
No.
No Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX
S:
1. O:
A:
P:
I:
E:
R:

S:
2. O:
A:
P:
I:
E:
R:

S:
3. O:
A:
P:
I:
E:
R: