FORMAT ACUAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRODI

Sl DAN PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

1. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien:
Nama :
Tempat tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat :
Tanggal masuk rs :
No medrec :
Diagnosa medis :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawab :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

B. SURVEY PRIMER
1. Airway (A)
Keluhan Masalah Tindakan Evaluasi
2. Breathing (B)
Keluhan Masalah Tindakan Evaluasi

3. Circulation (C)
keluhan Masalah Tindakan Evaluasi

Sirkulasi perifer :
Nadi denyut (kuat/lemah/tidak kuat) :
Tekanan darah :
Ekstremitas (hangat/dingin) :
Warna kulit (cyanosis/pucat/kemerahan) :
Pengisian kapiler (CRT)
Edema :

4. Disability (D)

Tingkat Kesadaran (AVPU)•

- Alert/perhatian :

- Voice respon/respon terhadap suara :

- Pain respon/respon terhadap nyeri :

 - Unresponsive/tidak berespon :

- Glasgow Coma Scale (GCS)

E :
M :
V :

5. Exposure (E)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fluid, Fahrenheit / Foley Chateter (F)
Fluid (Cairan) :
Fahrenheit (Suhu) :
Foley Chateter (Output urine) Jumlah:
cc, Warna :

7. Get Vital Sign / Gastric tube (G):

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...............
8. Heart Monitor
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

C. SURVEY SEKUNDER

Riwayat Kesehatan Sekarang :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan lalu :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Riwayat Kesehatan Keluarga .

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Anamnesa singkat(AMPLE)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Head to Toe
Kepala:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Leher:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Dada (IPPA):

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Abdomen (IAPP)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Ekstremitas/muskuloskeletal

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kulit/integumen

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

5. Inspect the Posterior (I) (Periksa bagian posterior pasien)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

D. Data Psiko- Sosial — Spiritual

1. Data Psikologis
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Data Social

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

3. Data Spiritual

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

E. Data Penunjang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

F. Therapi
Nama Obat (Dosis,Rute) Indikasi Kontraindikasi Efek samping
G. ANALISA DATA

No/Tanggal Data Etiologi Masalah

PRIORITAS MASALAH
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Masalah Kolaboratif (PK)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

H. ANALISA DATA
Tanggal Data Etiologi Masalah

I. CATATAN PERKEMBANGAN
 No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf
DX

J. EVALUASI
 Tgl & Jam SOAPIER Nama/Paraf
Dx
 Rencana
No Diagnosa Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional

J. INTERVENSI