LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN

KEAMANAN DAN KENYAMANAN

Oleh:
Hendra Pranata, S. Kep.
NIM 202311101054

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 DAFTAR ISI

halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
LAPORAN PENDAHULUAN .............................................................................. 1
A. Definisi Kebutuhan Gangguan Sirkulasi .............................................................. 1
B. Review Anatomi Fisiologi ................................................................................... 1
C. Epidemiologi ........................................................................................................ 4
D. Etiologi ................................................................................................................ 5
E. Tanda dan Gejala .................................................................................................. 6
F. Patofisiologi dan Clinical Pathway ...................................................................... 7
G. Penatalaksanaan Medis ......................................................................................... 12
H. Penatalaksanaan Keperawatan ............................................................................. 13
a. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES) ........................................ 13
b. Perencanaan/ Nursing Care Plan ..................................................................... 14
I. Daftar Pustaka ...................................................................................................... 17
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN ............................ .............. 19
A. Pengkajian............................................................................................................. 19
B. Problem List ......................................................................................................... 40
C. Rumusan Diagnosis Keperawatan ......................................................... ............. 42
D. Perencanaan/Nursing Care Plan .......................................................................... 43
E. Implementasi Keperawatan .................................................................................. 48
F. Evaluasi Keperawatan .......................................................................................... 45
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar: Keamanan dan Kenyamanan

Rasa aman didefinisikan oleh Maslow dalam Potter & Perry (2006) sebagai suatu
kebutuhan yang mendorong individu untuk memperoleh ketentraman, kepastian dan
keteraturan dari keadaan lingkungannya yang mereka tempati. Rasa nyaman adalah suatu
keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman
(suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan
nyeri) Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito,
Linda Jual, 2000). Keamanan adalah suatu kondisi aman, dan tentram, bebas dari cedera
fisik dan psikologis serta suatu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Keamanan
adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan
tentram (Potter& Perry, 2006).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan
hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya. Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensional atau yang digambarkan dengan
kerusakan: awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan
salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan. Nyeri
dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan.
Menurut NANDA 2015-2017 klasifikasi nyeri ada dua yaitu: nyeri akut, yaitu
pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi dan
diprediksi. Seangkan nyeri kronis, yaitu pengalaman sensorik yang tidak menyenangkan
dengan kerusakan jaringan aktualatau potensional atau digambarkan sebagai suatu kerusakan,
awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi konstan
atau berulang dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari
tiga bulan.

B. Review Anatomi Fisiologi

1. Keamanan
Salah satu yang menjadi perhatian terkait dengan keamanan pasien adalah adanya
pencegahan jatuh. Pencegahan jatuh merupakan program multidisiplin, namun asuhan
keperawatan mempunyai peran penting dalam area ini. Selain multidisiplin, pencegahan jatuh
juga multikomponen dan dapat menurunkan risiko jatuh sebesar 30%. Beberapa strategi
pencegahan jatuh yang multikomponen berdasarkan penelitian meta-analisis adalah
pengkajian risiko jatuh, pendidikan untuk pasien dan staf, perhatian terhadap alas kaki, gelang
penanda, penjadwalan pergi ke toilet, tinjauan obat dan pemeriksaan setelah kejadian jatuh
untuk menemukan penyebab jatuh.
Pasien gangguan jiwa mempunyai risiko untuk jatuh tiga kali lebih besar dibandingkan
pasien yang tidak mengalami gangguan jiwa. Selain itu, pasien yang menderita kebingungan,
disorientasi atau impulsif mempunyai risiko yang tinggi untuk jatuh. Berdasarkan laporan
oleh Royal College Physician di London pada tahun 2012 angka kejadian jatuh pada unit
kesehatan mental berkisar 7,7 sampai 48 per 1000 occupied bed days (OBDs) yang mana
lebih tinggi dari pada angka kejadian jatuh di rumah sakit komunitas (4,5 sampai 12 per 1000
OBDs). Kejadian jatuh pada pasien rawat inap mempunyai dampak negatif secara fisik dan
psikologi, yaitu membuat ketidakmampuan, nyeri kronis, tidak mandiri, menurunnya kualitas
hidup dan kematian. Selain itu kejadian jatuh pada pasien menjadi beban pada layanan
kesehatan karena pasien membutuhkan pelayanan tambahan dan tinggal di rumah sakit lebih
lama karena pencegahan jatuh merupakan bagian dari keselamatan pasien. Pasien dengan
gangguan jiwa mempunyai risiko jatuh lebih tinggi karena usia, diagnosis depresi,
penggunaan obat anti psikotik, dan penatalaksanaan terapi medis electro convulsive therapy.
 2. Kenyamanan
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan tingkat kenyamanan pasien serta reseptor dan
adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah receptor, merupakan ujung-ujung
saraf sangat bebasyang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar
pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan
kandungempedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi
ataurangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamin, bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrikatau
mekanis.
Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan
berupaimpuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut yang bermyelin
rapat atau serabut A (delta) dan serabut lamban (serabut C). Impuls-impulsyang
ditransmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yangditransmisikan ke serabut
C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akardorsal (dorsal root) serta sinaps pada
dorsa horn. Dorsal horn terdiri atas beberapalapisan atau laminae yang saling bertautan. Di
antara lapisan dua dan tiga terbentuksubstantia gelatinosa yang merupakan saluran utama
impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan
bersambung ke jalurspinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT)
atau jalurspinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi tentang
sifatdan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya
nyeri,yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada
otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otaktengah dan
medula ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksidengan SLKIiceptor
impuls supresif. Serotonin merupakan neurotransmiter dalamimpuls supresif. Sistem supresif
lebih mengaktifkan stimulasi receptor yang ditransmisikan oleh oleh serabut A. Jalur
nonopiate merupakan jalur desenden yangtidak memberikan respons terhadap naloxone yang
kurang banyak diketahuimekanismenya (Hidayat, 2009).

C. Epidemiologi
Hasil penelitian multisenter di unit rawat jalan pada 14 rumah sakit pendidikan di
seluruh Indonesia yang dilakukan oleh kelompok studi nyeri pada bulan Mei 2002,
 didapatkan 4456 kasus nyeri yang merupakan 25% dari total kunjungan pada bulan
tersebut. Jumlah penderita laki-laki sebanyak 2200 orang dan 2256 orang
perempuan. Kasus nyeri kepala 35.86%, nyeri punggung bawah 18,3% dan
nyeri neuropatik yang merupakan gabungan nyeri neuropatik diabetika, nyeri paska
herpes, dan neuralgia trigeminal sebanyak 9.5%.
Hingga saat ini nyeri tercatat sebagai keluhan yang paling banyak
membawa pasien keluar masuk untuk berobat ke Rumah Sakit, diperkirakan
prevalensi nyeri kronis adalah 20% dari populasi dunia, di Eropa tercatat jumlah
pasien nyeri sebanyak 55% (JMJ, 2014). Murphy dalam Lumunon, Sengkey &
Angliadi (2015), melaporkan prevalensi nyeri akut di inggris mencapai 42% dengan
angka kejadian pada pria sebanyak 17% dan wanita sebanyak 25%. Sembilan dari 10
orang Amerika berusia 18 tahun atau lebih dilaporkan menderita nyeri minimal
sekali dalam satu bulan dan sebanyak 42% merasakannya setiap hari (Latief
dalam Sinardja, 2013). Berdasarkan hasil data yang diperoleh dari Word Health
Organization(WHO) (2015), jumlah pasien nyeri pembedahan meningkat dari tahun
ke tahun. Jumlah prevalensi nyeri secara keseluruhan belum pernah di teliti di
Indonesia, namun diperkirakan nyeri kanker dialami oleh sekitar 12,7 juta orang atau
sekitar 5% daripenduduk Indonesia(WHO, 2014), angka kejadian nyeri rematik di
Indonesia mencapai 23,6-31,3%(Purastuti dalam Fanada & Muda 2012),
sedangkan nyeri punggung bawah (LBP) sebanyak 40% penduduk dengan jumlah
prevalensi pada laki-laki sekitar 18,2% dan wanita 13,6% (Wulandari, Maja &
Khosama, 2013)
D. Etiologi
1. Agen cedera biologis (misal infeksi, iskemia, neoplasma);
2. Agen cedera fisik (misal, abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan);
3. Agen cedera kimiawi (misal luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen mustrad);
4. Ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (misal kanker metastasis, cedera neurologis,
dan arthritis).
Penyebab dari adanya gangguan kebutuhan keamanan dan kenyamanan sebagai
berikut:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera;
2. Iskemik jaringan;
3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau
tak terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan atau
diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama;
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan
juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya;
5. Post operasi;
6. Tanda dan gejala fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya
untuk tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk
mengkajitanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi
keterlibatansaraf otonom.
7. Efek perilaku Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan
gerakantubuh yang khas dan berespon secara vokal serta mengalami kerusakan
dalaminteraksi sosial. Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit
bibir,gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan
melindungibagian tubuh sampai dengan menghindari percakapan, menghindari
kontak sosial dan hanya fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri;
8. Pengaruh Pada Aktivitas Sehari-hari. Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang
mampu berpartisipasidalam aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam
melakukan tindakanhigiene normal dan dapat menganggu aktivitas sosial dan
hubungan seksual.

E. Tanda dan Gejala

Menurut NANDA (2015-2017) tanda dan gejala nyeri antara lain:
a. Dilatasi pupil;
b. Tekanan darah meningkat, lebih dari 120/80 mmHg;
c. Nadi meningkat, ≥90 x/menit;
d. Pernafasan meningkat,  20 x/menit;
e. Ekspresi wajah nyeri misalkan mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis);
 f. Mengekspresikan perilaku misalnya gelisah, merengek, menangis dan waspada
(posisi berhati-hati);
g. Perubahan selera makan;
h. Pasien nampak terlihat menghiundari nyeri, melindungi daerah nyeri;
i. Bukti nyeri dengan menggunakan standart daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkan nyeri.

F. Patofisiologi dan CliSIKIal Pathway

1. Patofisiologi
Secara ringkas, stimulasi nyeri di tranmisikan medulla spinalis, elanjutnya serabut
mentranmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini
mengandung sel-sel yang bisa mengontrol emosi khusunya ansietas. Area limbic yang
akan berperan dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah tranmisi saraf
berakhir di pusat otak, maka individu akan mempersepsikan nyeri.Pada saat sel sara!
rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti briakinin,
serotonin, dan enzim preteotik. Kemudian zat-zat tersebut meransang dan merusak
ujung syaraf reseptor nyeri yangransangannya tersebut akan di hantarkan ke
hipotalamus melalui syaraf asendon. Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain di hantarkan ke hipotalamus nyeri dapat
menurunkan stimulus terhadap reseptor mekanis sensitif pada termosensitif sehingga
dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit dan Mubarak, 2007).
2. CliSIKIal Pathway

Virus dan parasit Ketidakseimbangan potensial

membaran (ATP ASE)
Reaksi inflamasi
Difusi NA dan K

Srabut-Serabut Syaraf (seluruh

bagian otak) kejang Risiko jatuh

Merangsang reseptor nyeri

Risiko Kejang berulang Risiko cedera
Persepsi Nyeri

Kurang informasi, kondisi,

Nyeri akut prognosis pengobatan

Gangguan rasa aman dan Kurang pengetahuan

nyaman

Cemas
G. Penatalaksanaan Medis
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress.
Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman
atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien
menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga
secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri
dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan
dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana
untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus
nyeri.
c. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus
yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan,
menonton televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara
gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual
(bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti
pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf
perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid
(morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi
lebih nyaman walaupun terdapat nyeri
e. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau
terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti
decubitus
H. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul (PES)
1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera injury.
2. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan nyeri akut
3. Risiko cedera berhubungan dengan infeksi selaput otak ditandai dengan kejang.
4. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan yang ditandai
dengan pasien lemas.
5. Mual berhubungan dengan sensasi muntah yang ditandai dengan pasien mual.
b. Perencanaan/Nursing Care Plan

NO. HARI/TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI PARAF

/JAM KEPERAWATAN & NAMA

1. Selasa, 03 Maret Nyeri akut SLKI: Management Nyeri:

2020
a. Kontrol terhadap nyeri 1. Monitor rasa nyeri dengan skala nyeri
b. Tingkat nyeri Wong Baker
2. Monitor TTV
3. Atur posisi pasien senyaman mungkin
Setelah dilakukan tindakan 4. Lakukan tindakan manajemen nyeri
keperawatan selama 3x24 jam (tehnik distraksi dan relaksasi)
nyeri yang dialami pasien berkurang 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan
atau menghilang dengan kriteria lainnya mengenai pemberian terapi
hasil:

1. Mampu mengontrol nyeri yang

timbul (mengetahui penyebab
nyeri, mampu menggunakan
tehnik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
hubungan untuk mengatasi
nyeri)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
 3. TTV dalam batas normal (TD :
120/80 mmHg;
Suhu 36,5 oC;
Nadi: 60-100x/menit;
RR: 6-24x/menit)
4. Pasien tidak mengalami
gangguan tidur
2. Selasa, 03 Maret Gangguan rasa nyaman SLKI: 1. Manajemen Lingkungan:
2020 kenyamanan
 Cemas;
 Tingkat ketakutan; a. Jelaskan tujuan pasien dan keluarga
 kurang tidur; dalam mengelola lingkungan dan
 kontrol nyeri; kenyamanan yang optimal.
 tingkat kenyamanan b. Hindari gangguan yang tidak perlu dan
Tujuan: berikan waktu istirahat
Setelah dilakukan tindakan c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
keperawatan selama 2x24 jam mendukung
gangguan rasa nyaman berkurang, d. Sediakan lingkungan yang aman dan
dengan kriteria hasil: bersih
1. Pasien Mampu mengontrol rasa e. Sesuaikan suhu ruangan yang paling
cemas menyamankan individu jika
2. Status lingkungan yang nyaman memungkinkan.
3. Mampu engontrol nyeri f. Sesuaikan pencahayaan untuk pasien.
4. Kualitas tidur dan istirahat 2. Anxiety Reduction
adekuat a. Gunakan pendekatan yang
5. Status kenyamanan pasien menenangkan
meningkat b. Pahami prespektif pasien terhadap
6. Pasien dapat mengontrol situasi stres
ketakutan c. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
d. Dengarkan dengan penuh perhatian
e. Identifikasi tingkat kecemasan
f. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
g. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, dan persepsi
h. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
3. Terapi Relaksasi
a. Jelaskan rasionalisasi dan manfaat
relaksasi yang akan diberikan misalnya:
teknik nafas dalam
b. Evaluasi penurunan energi saat ini,
ketidakmampuan untuk konsentrasi atau
gejala lain yang mengiringi serta
mungkin mempengaruhi kemampuan
kognisi untuk berfokus pada teknik
relaksasi.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tanpa distraksi dengan lampu redup dan
suhu lingkungan yang nyaman (jika
memungkinkan).
d. Anjurkan pasien untuk mengambil
 posisi yang nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
e. Minta klien rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi
f. Gunakan suara yang lembut dengan
irama yang lambat untuk setiap kata
g. Tunjukkan dan praktikan teknik
relaksasi pada klien
h. Evaluasi tanda-tanda vital pasien
(tekanan darah, nadi dan suhu tubuh
dengan tepat)
4. Pendidikan kesehatan
a. Berikan pendidikan kesehatan kepada
pasien dan keluarga tentang kenyamanan,
penyebab ketidaknyamanan, hal-hal yang
dapat meperburuk kondisi, dan cara
mengatasi ketidak nyamanan.
3. Selasa, 03 Maret Risiko cedera Setelah diberikan tindakan Pencegahan Jatuh
2020 keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
nyeri pasien dapat teratasi dengan (gangguan keseimbangan)
kriteria hasil 2. Monitor kemampuan berpindah dari
SLKI tempat tidur ke kursi roda
1. Keseimbangan 3. Pastikan roda tempat tidur selalu
Skala dalam kondisi terkunci
Skala 4. Pasang handrall tempat tidur
Saat ini 5. Atur tempat tidur dengan mekanis
Capaian terendah
6. Anjurkan memanggil perawat jika
a. Kemampuan 2 4 membutuhkan bantuan untuk
Bangkit dari berpindah
Posisi duduk 7. Anjurkan untuk berkonsentrasi untuk
b. Keseimbangan 1 4 menjaga keseimbangan tubuh
Saat berdiri
c. Keseimbangan 1 4
Manajemen Kejang
saat berjalan
8. Monitor kejadian kejang berulang
9. Monitor ttv
2. Kontrol kejang 10. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
Skala 11. Pasang side-rall tempat tidur
Skala 12. Anjurkan keluarga menghindari
Saat ini memasukkan apapun ke mulut pasien
Capaian
saat periode kejang
a. Kemampuan 2
5
Mengidentifikasi
Risiko kejang
b. Kemampuan 1
4
Mencegah
Faktor risiko
I. Daftar Pustaka

Bulechek, Gloria M et al. 2013. Nursing Intervention Classification (SIKI). United Kingdom:
Elsevier. BO. Herdman, T. Heather.

Nanda International Inc. 2015. Diagnosis keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta:
EGC.

Kozier, Barbara. 2010. Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses, dan praktik edisi 7.
Jakarta : EGC. BQ. Moorhead,Sue et al. 2013.

Nusing Outcomes Classification. United Kingdom: Elsevier. BR. Wartonah, Tarwoto. 2006. KDM
dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Moorhead, Sue et al. 2013. Nusing Outcomes Classification. United Kingdom: Elsevier. BR.
Wartonah, Tarwoto. 2006. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC.

Wartonah, Tarwoto. 2006. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Dhewanti, T, S & Nurjannah, &. 2017. Description and Management of Mental Ilness Patients Risk
for Falls in the Hospital. Universitas Gadjah Mada. Departemen Keperawatan Jiwa dan
Komunitas, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat,dan Keperawatan. Vol 1 (3)
November 2017, Jurnal Keperawatan Klinis dan Komunitas