IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh:
Hendra Pranata
NIM 152310101216

PROGAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Made Enstini S.P., S.Kep

NIM : 122311101035
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RS. Baladika Husada Jember
Tanggal : 16 Maret 2017
I. Identitas Klien
Nama : Tn. G No. RM : 061881
Umur : 76 th Pekerjaan Tidak Bekerja
Jenis : Laki-laki Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 16-03-2017
Pendidikan : SD Tanggal : 16-03-2017
Pengkajian Pukul 12.30 WIB
Alamat : Jember Sumber : Rekam medis,
Informasi observasi,wawancara
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik:
Hernia Reponible
2. Keluhan Utama:
Nyeri pada benjolan di lipat paha kiri
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan ada benjolan pada lipat paha kiri sejak tanggal 15
Maret 2015 dan benjolan mulai terasa nyeri. Pasien dibawa ke RS oleh
anaknya pada tanggal 16 Maret 2016. Klien tampak lemah, klien mengaku
tidak nafsu makan sejak bebrapa hari. Pada hari Kamis tanggal 16 Maret
2016 hingga pukul 12.30 WIB klien sama sekali belum mengkonsumsi
makanan.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien pernah mengalami typhoid kurang lebih tahun lalu dan baru kali
ini MRS.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi, baik obat, makanan, ataupun plester
 c. Imunisasi:
Klien menyatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi selama ini
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien sehari-harinya berkerja sebagai petani. Klien termasuk perokok
aktif, tetapi telah berhenti mulai setahun yang lalu. Klien termasuk
aktif bergerak sebelum sakit dan selalu menjaga kesehatannya.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan kecuali resep yang
diberikan dokter. Klien termasuk jarang mengalami sakit. Saat sehat,
klien rutin minum jamu untuk meningkatkan kesehatan tubuhnya.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga klien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang
pernah mengalami penyakit semacam ini

Genogram:

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal dunia
 : garis pernikahan

: garis keturunan

: klien

: tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum MRS
Persepsi pemeliharaan kesehatan klien baik. Klien selalu mengakses
pelayanan kesehatan saat merasa tubuhnya kurang sehat. Klien
mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien selalu rutin
minum jamu untuk membuat fisiknya selalu sehat hingga sekarang.
Sesudah MRS
Klien mengatakan bahwa selama MRS aktivitas dapat dilakukan secara
mandiri. Tidak ada yang berubah dari aktivitas antara sebelum MRS
dengan MRS.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometri
BB: 42 kg
TB: 150 cm
Interpretasi : Indeks Massa Tubuh (IMT) klien adalah sebagai
berikut IMT= BB/TB2 = 42/(1,5)2= 42/2,25= 18,66. Hal ini menunjukkan
bahwa IMT klien normal ideal.
- Biomedical sign:
Hb : 9,1 gr/dL
PCV : 27,5%
- Clinical Sign:
Keadaan umum lemah, membran mukosa kering dan pucat, wajah
nampak pucat
- Diet pattern (intake makanan dan cairan)
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
2. Porsi makan 1-1,5 piring/makan Klien tidak
menghabiskan diit
makanan di RS, hanya
 menghabiskan 1 sdm.
Pasien takut makan
banyak karena diare
3. Variasi makanan Nasi putih, sayur- Sesuai dengan diit
sayuran, tempe, makanan yang diberikan
tahu, telur, daging rumah sakit (bubur,
sayur-sayuran, tahu,
tempe, telur, dan
lainnya).
4. Nafsu makan Baik Menurun. Hal ini
dikarenakan klien
mengalami nyeri dan
terus memilih untuk
tidur
5. Lain-lain
Hidrasi 2-2,5 L/ hari Minum 500ml dan
mendapat terapi infus
RL 20 tpm
BMR 66,47x(13,75x60)+
66,47x(13,75xBB)+
(5x160)-(6,76x56)=
(5xTB)-(6,76xUsia)
1312,96 kkal
Kalori 1312,96x1,375=
BMRxLevel
1805,32 kkal
aktivitas
Lemak 10% x 1312,96 =
131,296:9 =14,5 gr
Protein 15% x 1312,96=
196,944: 4= 49,236 gr
Karbohidrat 65% x 1312,96=
853,424: 4= 213,356 gr

3. Pola eliminasi:
Sebelum MRS
Sebelum MRS, klien mengatakan BAK 5 kali sehari dan BAB 1 kali
sehari atau maksimal dua hari sekali.
Sesudah MRS
 Ketika di RS, klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari. Klien mengeluhkan
diare sejak beberapa hari. Klien tidak terpasang kateter. Klien mampu
berjalan secara mandiri ke toilet.
Input cairan:
Air metabolisme= 5Xbb = 5x60= 300 cc
Cairan infus = 1500 cc
Jumlah input cairan = 1800 cc
Output cairan:
Urine = 1xBBx24jam = 1x60x24= 1440cc
Feses = -
Muntah = -
IWL = 15Xbb/24 = 37,5 cc
Jumlah output cairan = 1477,5 cc
Menghitung balance cairan:
input cairan-output cairan= 1800-1477,5= 322,5 cc
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum MRS
Klien sehari-harinya klien sudah tidak berkerja. Klien termasuk aktif
bergerak sebelum sakit dan selalu menjaga kesehatannya.
Sesudah MRS
Klien lebih banyak diam dan berbaring ditempat tidur Klien terpasang
infuse.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
5. Pola tidur & istirahat
Sebelum MRS
 Klien mengatakan sebelum MRS, klien tidur siang ±2 jam setiap harinya
dan tidur di malam hari pada pukul 21.00 WIB hingga 04.00 WIB. Klien
tidur ±7 jam/hari.
Sesudah MRS
Klien mengatakan selama beberapa hari tidak dapat tidur dengan nyenyak
karena nyeri. Keluarga klien mengatakan klien sering terbangun di malam
hari dan tidak dapat tidur lagi. Klien hanya tidur 3-4 jam saja.

6. Pola kognitif & perceptual

Sebelum MRS
Klien mengatakan setiap mau melakukan apapun selalu dilakukan dengan
berpikir tenang dan sesuai aturan yang berlaku. Klien selalu ingin dirinya
sehat karena tidak ingin merepotkan anggota keluarganya. Oleh
karenanya, klien selalu melakukan apapun demi kesehatannya.
Sesudah MRS
Klien masih bisa berpikir tenang dan kooperatif dengan instruksi perawat.
Klien selalu menjalankan apapun yang dokter dan perawat jelaskan
mengenai penyakitnya karena sangat ingin sembuh.
7. Pola persepsi diri
Sebelum MRS
Klien selalu mengusahakan menjaga pola hidup sehatnya selama ini
Sesudah MRS
Klien merasa ingin segera pulang dari rumah sakit. Klien mengatakan
berusaha sembuh agar tidak menjadi beban pikiran anak dan cucunya
8. Pola seksualitas & reproduksi
Sebelum MRS
Klien mengatakan hubungan dalam keluarganya harmonis.
Sesudah MRS
Klien mengatakan hubungan keluarganya masih tetap seperti biasa.
9. Pola peran & hubungan
Sebelum MRS
Klien mengatakan sebelum sakit selalu menjadi suami, bapak, dan kakek
yang baik bagi keluarganya. Ia sangat menyayangi semua keluarga
besarnya.
Sesudah MRS
Klien mengatakan tidak ada yang berubah mengenai hubungan antara
klien-istri, klien-anak, dan klien-cucu.
 10. Pola manajemen koping-stress
Sebelum MRS
Klien mengatakan setiap ada masalah selalu berusaha menyelesaikannya
seorang diri. Apabila tidak sanggup, klien akan meminta bantuan pada istri
dan anaknya.
Sesudah MRS
klien mengatakan memahami pola hidup yang sehat dan berkeinginan kuat
untuk sembuh sehingga tidak merepotkan anggota keluarganya. Anaknya
selalu berharap bapaknya cepat sembuh seperti sedia kala.
11. System nilai & keyakinan
Sebelum MRS
Klien mengatakan selalu beribadah sebelum masuk rumah sakit. Saat
shubuh, klien selalu bangun sebelum adzan untuk mandi terlebih dahulu
kemudian dilanjutkan dengan sholat shubuh.
Sesudah MRS
Klien mengatakan selalu ingat dengan tuhan, berdoa untuk kesembuhan
dan kebaikannya.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Lemah, Compos mentis, GCS E4 V5 M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/80 mm/Hg
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 23x/mnt
- Suhu : 360 C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala:
I: kepala simetris, cukup bersih, distribusi rambut merata dan bersih
P: tidak ada nyeri tekan pada kepala
2. Mata:
I: mata kanan normal, mata kiri normal, sklera putih, konjungtiva merah
muda
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa, terdapat kantung
mata, nampak sayu
3. Telinga:
I: telinga tidak ada kelainan, tidak ada benjolan atau massa, cukup bersih,
P: tidak ada nyeri tekan, mampu mendengar dengan baik
4. Hidung:
 I: tidak ada benjolan atau massa, tidak ada polip, cukup bersih, tidak ada
P: nyeri tekan, pernafasan cuping hidung (-)
5. Mulut :
I: membran mukosa pucat, cukup bersih
P: tidak ada benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan
6. Leher: tidak ada benjolan atau massa, tidak ada pembesaran tiroid.
7. Dada:
Paru :
I : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri
P : integritas kulit baik, tidak ada massa/ tanda-tanda peradangan,
ekspansi simetris, fremitus vocal teraba
P : suara perkusi paru sonor
A : suara nafas vesikuler, ronchi -/-
Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS 5
P : suara perkusi jantung redup
A : S1 dan S2 tunggal
8. Abdomen:
I : tidak ada lesi, bersih, tidak ada benjolan/massa
A : bising usus 7x/menit
P : nyeri tekan pada kuadran I abdomen, ada pembesaran hati
P : Terdengar suara pekak pada kuadran I dan suara hipertimpani
pada kuadran II, III, IV abdomen
9. Urogenital:
warna urine kuning jernih, bau khas urine.
10. Ekstremitas:
ekstremitas atas: tepatnya tangan kiri terpasang infus. Kedua tangan
mampu berfungsi dengan baik
Ekstremitas bawah: kaki kanan dan kiri mampu berfungsi dengan baik.
5 5
4 4
11. Kulit dan kuku: kurang bersih, tidak ada benjolan atau massa, CRT<2
detik.
12. Keadaan lokal: Klien nampak meringis menahan sakit dan terkadang
nampak memegangi perutnya. Terpasang infus di tangan kiri.
V. Terapi
Terapi cairan Natrium Chlorida 0,9% : 1500ml/24 jam= 20 tpm
Injeksi profilaksis
Injeksi Ceftriaxone 2gr
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Foto Thorax:
 Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tidak tampak infiltrat
Tulang- tulang tampak baik
Laboratorium:
Hasil
No Jenis pemeriksaan (hari/tanggal) Nilai Normal
16-03-2017
1 LED - L0-15 : P0-20 mm/jam
2 Hb 15,1 L12,4-17,7:P 11,4-15,1 gr/dl
3 Leucosit 13.100 4.000-11.000/ul
4 Diff -/-/-/76/19/5 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6
5 PCV 41,4 L 38-42 : P 40-47%
6 Trombosit 213.000 150.000-450.000/ul
7 Eritrosit 4,58 4,5-5,5: P 4,0-5,0 juta/ul
8 MCV 90,4 80-100fl
9 MCH 33,0 26-36 gr/dl
10 MCHC 36,5 32-37 gr/dl
11 RDW 10,9 12-15 %
12 BSS 145,9 70-140 mg/dl
VII. Analisis masalah
Tanggal Data Etiologi Masalah Nama/ paraf

16 Maret 2016 Ds : Output yang berlebih Ketidakseimbangan Ns. HP

• Pasien mengeluh diare sejak nutrisi
beberapa hari Penurunan nafsu makan
Do :
• Nafsu makan klien menurun Kurang minat pada makanan

• Klien hanya menghabiskan

makanan 1 sdm Mukosa bibir kering

• Mukosa bibir kering

Ketidakseimbangan nutrisi

VIII. Diagnosa
Ketidakseimbangan nutrisi: berhubungan dengan output yang berlebih ditandai dengan penurunan nafsu makan, kurang minat pada makan,
dan mukosa bibir kering.
Intervensi
Hari/ Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Nama/ paraf

16 Maret 2016 Ketidak- Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor 1. Untuk memberikan tindakan Ns. HP
pencetus diare. keperawatan mengatasi
seimbangan asuhan keperawatan
2. Berikan antiemetik dan diare.
nutrisi b.d selama 3x 24 jam atau analgesik sebelum 2. Mengatasi atau
makan atau sesuai menghilangkan diare.
diare diharapkan klien
program. 3. Makanan kesukaan yang
dapat 3. Tanyakan makanan tersaji dalam keadaan hangat
kesukaan pasien dan akan meningkatkan
menyeimbangkan
sajikan dalam keadaan keinginan untuk makan.
nutrisi yang adekuat hangat. 4. Tempat yang bersih akan
4. Ciptakan lingkungan mendukung pasien utnuk
dengan kriteria hasil
yang menyenangkan peningkatan nafsu makan.
kebutuhan nutrisi untuk makan. 5. Untuk mengetahui seberapa
5. Kolaborasi dengan ahli kadar nutrisi dan kalori yang
klien terpenuh.
Gizi untuk pemenuhan dibutuhkan pasien
Kriteria hasil: kebutuhan nutrisi pasien 6. Untuk memandirikan
6. Ajarkan keluarga untuk keluarga guna pemenuha
1. Pasien melaporkan
membuat makanan kebutuhan pasien
asupan makanan harian sesuai kebutuhan
pasien
dan cairan yang
adekuat.
2. Pasien mampu
 menghabiskan diit
satu porsi.
3. Tidak diare.
Shif jaga perawat
07.00-14.00 14.00-21.00 21.00-07.00
07.00-07.30 operan
08.00 memberi analgesik
09.00 kaji makanan
09.15 identifikasi diare
10.00 Kolaborasi dengan ahli
gizi
11.00 ciptakan lingkungan
yang nyaman
13.00 ajarka keluarga
13.30-14.00 post conference
dan operan shift siang
Implementasi pada shif pagi
Tanggal No. Dx Kep Jam Tindakan respon Paraf
7 Mei 2019 1 08.00 Memberikan antiemetik dan atau analgesik IV Pasien tidak Ns. HP
sebelum pasien makan atau sesuai program
meraasakan adanya
yang dianjurkan.
alergi
7 Mei 2019 1 09.00 Menanyakan makanan yang disukaan pasien Pasien menjelaskan Ns. HP
dan disajikan dalam keadaan hangat.
beberapa makanan
yang disukainya
Pasien mengatakan
saat waktu dimana
dia sering diare
7 Mei 2019 1 09.15 Mengidentifikasi faktor pencetus diare yang Pasien mengatakan Ns. HP
timbul pada pasien
saat waktu dimana
dia sering diare
7 Mei 2019 1 10.00 Mengkolaborasikan dengan ahli Gizi untuk - Ns. HP
pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien

7 mei 2019 1 11.00 Menciptakan lingkungan yang menyenangkan Pasien mengatakan Ns. HP
untuk makan bagi pasien.
senang dengan
lingkungan yang
membuat dia nyman
7 Mei 2019 1 13.00 Mengajarkan keluarga untuk membuat Keluarga memahami Ns. HP
makanan harian sesuai kebutuhan pasien
makanan yag sesuai
dengan kondisi
pasien
13.30 Post conference

14.00 Operan shift