Kasus Mhs No.

1
IDENTITAS Seorang wanita 43 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan diantarkan
suaminya, pasien dengan riwayat CKD dengan program cuci darah rutin, saat
ini pasien terlambat melakukan cuci darah sehingga pasien mengeluh sesak
nafas, perut bertambah besar sejak satu minggu yang lalu. Dari pemeriksaan
fisik bagian ekstermitas bawah pasien odema, terdapat ascites, dengan tanda-
tanda vital TD: 100/140 mmHg, HR: 90 x/menit, RR: 25 x/menit, S: 36 0 celcius..
RIWAYAT Px mengeluh nyeri pasien mengeluh sesak nafas, perut bertambah besar sejak
satu minggu yang lalu.
Pengkajian pola Dilakukan pengkajian tgl 30 Juni 2020, Saat sakit pasien mengeluh sesak nafas,
perut bertambah besar sejak satu minggu yang lalu. Dari pemeriksaan fisik
bagian ekstermitas bawah pasien odema, terdapat ascites, dengan tanda-tanda
vital TD: 100/140 mmHg, HR: 90 x/menit, RR: 25 x/menit, S: 36 0 celcius..
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum lemah
Kesadaran Composmentis
GCS 4,5,6
TD 100/1400 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 360 C
RR 25 x/menit
1.Kepala dan rambut Rambut beruban, lurus, bersih
Tidak ada benjolan, bentuk kepala simetris
2.Mata Konjungtiva anemis, sclera putih, bentuk mata bulat, pupil isokor, gerak bola
mata normal, pandangan agak kabur
Tidak ada nyeri tekan
3.Hidung Bentuk hidung simetris, Pernafasan cuping hidung (-), hidung bersih dan tidak
ada sekret,Terpasang O2 nassal 4 Lpm
Tidak ada nyeri tekan
4.Telinga Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat serumen
Telinga kenyal, tidak ada nyeri tekan

5.Mulut-Leher Mukosa bibir kering, sianosis (+)

Tidak terdapat nyeri telan dan nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
6.Pemeriksaan Warna kulit pucat
Integument Turgor kulit baik, CRT < 2 detik, akral hangat
7.Pemeriksaan Thorax Bentuk dada simetris, tidak ada luka dan jejas, retraksi dada (+)
a.Paru Pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan di dada, tidak ada benjolan
Suara paru sonor
Terdapat suara nafas tambahan (Ronchi di lapang paru bagian kanan, whezzing
(+)

b.Jantung
Suara jantung redup
-Perkusi
Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal, irama jantung regular
-Auskultasi
9.Pemeriksaan Tidak terdapat luka
Abdomen Terdapat nyeri tekan di abdomen sebelah kanan, skala nyeri 7, tidak teraba
 pembesaran hepar, tidak teraba pembesaran ginjal
Hipertimpani
Bising usus 16 x/menit
10.Pemeriksaan Tidak terdapat luka di genetalia dan anus, tidak terdapat benjolan di genetalia
Genetalia-Anus dan anus, terdapat pembesaran skrotum, genetalia dan anus bersih, terpasang
dower kateter (urine ± 600 cc), warna kuning, bau amoniak. Selama di RS BAB
cair, warna kuning
Tidak ada nyeri tekan di kandung kemih dan anus
11.Pemeriksaan Bentuk ekstremitas atas bawah kanan dan kiri simetris,
Ekstremitas Kekuatan Otot 5 4

5 5