CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE

KEPERTAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NO. RM : 00008545
NAMA LENGKAP : TN. A.M
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TANGGAL LAHIR : 04-04-2000
TANGGAL MASUK RS : 19-04-2021

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Klien datang sendiri kerumah sakit dengan bantuan orang tua
KELUHAN : Klien masuk rumah sakit pada tanggal 19-04-2021 dengan keluhan
luka di kaki sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas

ASSESMENT MASUK IGD

Pada tanggal 19-04-2021 pasien masuk rumah sakit dengan keluhan luka-luka di kaki kiri. Klien datang ke
rumah sakit sendiri dibantu oleh orang tua. Tingkat Kesadaran compossmentis GCS = 15 : E : 4, V = 5, M = 6.
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 120/60 mmHg, Frekuensi Nadi : 80x/m, Frekuensi Respirasi : 20x/m, suhu
badan : 37,7⁰c. Pemeriksaan Fisik : keadaan umum : kesadaran Composmentis. Sistem Respirasti : jalan
napas bersih, irama teratur, kedalaman normal, pola napas normal, batuk (-) sputum (-) clubbing (-) otot bantu
napas (-) krepetas (-) bentuk dada normal, ekspansi dada simetris, perkusi dada sokor. Sistem
Kardiovaskuler : sinosis (-), pucat (-) akral hangat, irama jantung teratur, distensi vena dugularis (-).
Gastrointestinal : mulut mukosa lembab, mual (-), muntah (-), asites (-), sclera ikterus (-. Neurosensoris :
pendengaran (-), alat bantu (-), penglihatan normal, alat bantu (-), pupil isokor (-) sclera anikterus (-) konjungtiva
normal, edemea (-) mata cekung (-). Eliminasi : devekasi : Via anus, frekuansi ±1 , konsistensi : lunak, urin
spontan, kelainan (-) palfebra edema (-) mata cekung (-). Kulit dan kelamin : warna kulit : sawo matang, turgor
kulit elastic, resiko dekubitus (-) lokasi luka : jari kaki kiri. Ekstremitas : kesulitan dalam bergerak (-) tonus otot
baik, edema (-). Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, diagnose Utama : Fraktur Digiti IV Pedis Sinitri.
Diagnose Sekunder : Multiple Vulnus Excoriatum. Diagnose Keperawatan : Nyeri Akut.
Penatalaksanaan/obat-obatan : IVFD Nacl 0,9% 20 Tetes/m, Ketorolac 3g/8jam IV, Ranitidine amp/12jm IV,
Paracetamol 3x500g, Ceftriaxone 19g/12jam IV. Dokter Penanggung Jawab : Dr. Junus Lihawa,Sp.B

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keadaan umum sedang, tingkat kesadaran Composmentis. Treatment : IVFD Nacl 0,9% 20
tetes/m IV, Ketorolac 3x30mg/IV, Ranitidin 2x1 amp/IV. Pemeriksaan Penunjang lanjutan : EKG dan Radiografi
Pedis Sinistra. Diagnose Medis : Fraktur Digiti IV Pedis Sinitra. Diagnose Keperawatan : Nyeri Akut