FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. T
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
ANAMNESIS Pekerjaan : IRT
Ruang : Poliklinik
Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal masuk : 21 November 2022
Tanggal Pemeriksaan : 21 November 2022
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Benjolan di payudara kanan

ANAMNESA

Pasien datang ke RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan di payudara kanan. Benjolan muncul sejak 2
tahun yang lalu. Benjolan awalnya berukuran sebesar melinjo, kemudian benjolan semakin lama semakin besar
hingga berukuran sebesar bola pingpong selama 2 tahun.
M Keluhan disertai dengan adanya perubahan kulit pada payudara menjadi seperti kulit jeruk. Pasien
mengeluhkan adanya benjolan di ketiak sisi kanan dengan konsistensi keras, nyeri, dan tidak dapat digerakkan.
Pasien mengatakan adanya darah, nanah dan borok pada payudara kanannya. Pasien juga mengatakan
sebelumnya tidak pernah terbentur pada payudara sisi kanan. Pasien menyangkal adanya sesak, batuk dan
demam yang lama, serta penurunan berat badan.
Pasien mengatakan tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Pasien memiliki
3 orang anak dan menyusui ketiga anaknya selama 2 tahun. Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada
usia 12 tahun. Pasien mengatakan menstruasinya teratur. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok atau
meminum alkohol.
Pasien mengatakan sebelumya pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2019 dengan
keluhan benjolan tanpa disertai adanya darah, nanah dan borok pada payudara kanannya namun pasien tidak
melakukan medical check up, lalu pasien merasa benjolan semakin membesar dan nyeri pada tahun 2020,
kemudian pasien konsul dan dilakukan biopsy dengan hasil dinyatakan terdapat keganasan pada payudara
kanannya, lalu didilakukan kemoterapi pada tahun 2022 dan sudah menjalani kemoterapi sebanyak 8 kali, lalu
pasien kembali dengan keluhan serupa namun kini benjolan disertai adanya darah, nanah dan borok pada
payudara kanannya.
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
FISIK Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :
STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang
KESADARAN : Compos mentis (GCS 15 E4M6V5)
TANDA VITAL
TEKANAN DARAH : 120/80 mmHg SUHU : 36,7oC
NADI : 90x/menit PERNAPASAN : 20x/menit
KEPALA
MATA : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
● PUPIL : Bulat, Isokor
● REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-)
TELINGA : Simetris, sekret (-/-)
MULUT / LIDAH : Mukosa oral basah, perioral cyanosis (-)
GIGI : Tidak ada kelainan
LEHER : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, tidak terdapat peningkatan JVP
DADA THORAKS : Bentuk simetris, pergerakan simetris
● JANTUNG : S1 S2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
● PARU-PARU : VBS kanan=kiri, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
● KGB                              : Teraba pembesaran KGB di Axilla kanan
PERUT : Cembung, nyeri tekan (-), tympanic (+), bising usus (+) normal
● HATI : tidak ada pembesaran
● LIMPA : tidak ada pembesaran
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT <2 detik, akral hangat
KAKI : CRT <2 detik, akral hangat
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :
a/r Mammae Dextra

⮚ Inspeksi :
Terdapat massa
- Lokasi : a/r mammae kuadran superolateral dextra
- Bentuk : tidak rata
- Ulkus (+)
- Eritema (+)
- Darah (+)
- Pus (+)
- Peau d’orange (+)
- Retraksi kulit (+) di sekitar mammae
- Retraksi puting (+)
- Gerakan dinding dada: mamae ikut terangkat (-)
- Cairan dari puting tidak dapat dinilai

⮚ Palpasi :
Terdapat massa pada kuadran lateral atas, dengan:
- Ukuran : diameter 5x4x1 cm
- Tepi : ireguler
- Bentuk : asimetris
- Batas : tidak tegas
- Permukaan : rata
- Konsistensi : keras, padat
- Nyeri Tekan : (+)
- Mobilitas : tidak mobile
- KGB axilla : (+)
- KGB supraclavicular : (-)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :
Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN:

Tidak terdapat kelainan
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :
Pasien datang ke RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan di payudara kanan. Benjolan muncul sejak 2
tahun yang lalu. Benjolan awalnya berukuran sebesar melinjo, kemudian benjolan semakin lama semakin besar
hingga berukuran sebesar bola pingpong selama 2 tahun.
Keluhan disertai dengan adanya perubahan kulit pada payudara menjadi seperti kulit jeruk dan puting
tertarik ke dalam. Pasien mengeluhkan adanya benjolan di ketiak sisi kanan. Pasien mengatakan sebelumya
pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2019, dan sudah pernah dibiopsi 2020
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran penuh, tanda-
tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan payudara kanan ditemukan massa di kanan dengan tepi
ireguler, peau d’orange (+), retraksi puting (+), diameter 5x4x1 cm, berbatas tidak tegas, konsistensi keras,
padat, nyeri tekan (+), immobile, ulkus (+) eritema (+) darah (+), pus (+), retraksi kulit (+) di sekitar mammae,
gerakan dinding dada: mammae ikut terangkat (-).

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

Tumor Mammae Dextra stadium III (T3N2M0)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :
- Darah rutin
- USG Mammae
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :
TERAPI :
Rujuk ke dokter Spesialis Bedah Onkologi untuk kemoterapi

KONSELING :

- Edukasi tentang penyakit payudara, komplikasi penyakit, prognosis penyakit

- Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kontrol selanjutnya
- Edukasi kepada pasien mengenai prognosis yang mungkin terjadi

PROGNOSIS :

- Quo ad vitam : Ad bonam

- Quo ad functionam : dubia Ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( Yudhistira Adji P.) ( Dr. H.Yusuf Heriady, dr., Sp.B(K)Onc) ( )