FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : -- 

Nama : Ny. Eulis Hidayah

Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
ANAMNESIS Pekerjaan : IRT
Ruang : Poli Bedah Onkologi
Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal masuk : 29 Desember 2021
Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember 2021
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Borok di payudadra kanan

ANAMNESA
Ny. E, perempuan berusia 46 tahun, datang ke Poliklinik Bedah Onkologi RSUD Al-Ihsan dengan keluhan borok pada
payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus dan muncul secara tiba-tiba. Awalnya borok terlihat sebesar
koin seratus rupiah dan sekarang meluas ke seluruh permukaan payudara kanan. Keluhan disertai dengan keluar darah dan nanah dari
borok. Keluhan juga disertai dengan nyeri yang dirasakan terus menerus.
Pasien mengaku keluhan disertai dengan sesak yang dirasakan terus menerus. Pasien juga mengalami mual, muntah, dan
pusing. Selama sakit nafsu makan pasien berkurang sehingga pasien lemas dan berat badan pasien turun hingga 21 kilogram. Pasien
mengatakan satu bulan terakhir di payudara kiri muncul benjolan sebesar biji melonjo. Selain itu benjolan juga ditemukan di daerah
ketiak kanan sebesar biji melinjo.
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis, keluhan sering haus, sering lapar, sering buang air kecil, dan
memiliki riwayat luka sulit sembuh. Pasien juga menyangkal sering merasa nyeri kepala. Pasien tidak merasakan adanya keluhan nyeri
di tulang belakang, kelumpuhan anggota gerak, dan pembesaran perut kanan atas.
Pasien mengatakan keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhan
sebelumnya. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan dengan sinar dan pekerjaan pasien tidak berhubungan dengan penyinaran.
Pasien mengatakan ibunya meninggal karena mengalami kanker rahim. Pasien pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun. Saat ini
pasien sudah menopause. Pasien sudaah menikah dan memiliki dua orang anak. Pasien menyusui kedua anaknya masing-masing
sampai usia 2 tahun. Sebelum menopause pasien menggunakan KB suntik tiga bulan sekali. Pasien sudah pernah melakukan biopsy di
RS Pakuwon Sumedang dengan hasil merujuk ke keganasan payudara. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum
alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan tidak sedang mengonsumsi obat-obatan apapun.
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : 00-789922

Nama : Ny. Eulis Hidayah

Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
PEMERIKSAAN Pendidikan : SMA
Ruang : Poli Bedah Onkologi
FISIK Pekerjaan : IRT
Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda
STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang
KESADARAN : Compos mentis (GCS 15)
TANDA VITAL
TEKANAN DARAH : 120/85mmHg SUHU : 36.7oC
NADI : 95 x/m PERNAPASAN : 22 x/m
KEPALA : Normocephal
MATA : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
● PUPIL : Bulat, isokor
● REFLEKS CAHAYA : (+/+)
HIDUNG : Deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-), PCH (-/-)
TELINGA : Simetris, sekret (-/-)
MULUT / LIDAH : Mukosa oral basah, sianosis (-), perdarahan (-)
GIGI : Tidak ada kelainan
LEHER : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-), peningkatan JVP (-)
DADA THORAKS : Gerak simetris, vocal fremitus (+/+)
JANTUNG : S1 S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
PARU-PARU : VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
PERUT : Datar, lembut, massa (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
● HATI : Tidak ada pembesaran hati
● LIMPA : Tidak ada pembesaran limpa
GENITALIA EXTERNA : Tidak dilakuakn pemeriksaan
TANGAN : Akral hangat, kering, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-)
KAKI : Akral hangat, kering, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-)
STATUS LOKALIS :
a/r Mamae Dextra
Inspeksi
- Kemerahan (+)
- Edema (+)
- Pus (+)
- Ulkus (+)
- Darah (-)
- Nipple dischare (-)
- Nodul satelit (-)
- Kulit seperti jeruk (-)

Palpasi
- Nyeri tekan (+)
- Batas tegas
- Permukaan tidak rata
- Tepi irregular

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL”

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN:

Tidak dilakukan pemeriksaan

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : 00-789922

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :

Ny. E, perempuan berusia 46 tahun, datang ke Poliklinik Bedah Onkologi RSUD Al-Ihsan dengan keluhan borok pada
payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus dan muncul secara tiba-tiba. Awalnya borok terlihat sebesar
koin seratus rupiah dan sekarang meluas ke seluruh permukaan payudara kanan. Keluhan disertai dengan keluar darah dan nanah dari
borok. Keluhan juga disertai dengan nyeri yang dirasakan terus menerus. Keluhan juga disertai dengan sesak yang dirasakan terus
menerus. Pasien juga mengalami mual, muntah, dan pusing. Selama sakit nafsu makan pasien berkurang sehingga pasien lemas dan
berat badan pasien turun hingga 21 kilogram. Pasien mengatakan satu bulan terakhir di payudara kiri muncul benjolan sebesar biji
melonjo. Selain itu benjolan juga ditemukan di daerah ketiak kanan sebesar biji melinjo. Pasien mengatakan ibunya meninggal karena
mengalami kanker rahim. Pasien sudah pernah melakukan biopsy di RS Pakuwon Sumedang dengan hasil merujuk ke keganasan
payudara.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tanda vital pasien dalam
batas normal. Pada pemeriksaan head to toe didapatkan terdapat borok berbatas tegas dengan tepi irregular dan permukaan tidak rata
pada seluruh permukaan payudara kanan disertai dengan kemerahan, keluar darah dan nanah yang nyeri apabila ditekan.

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

1) Tumor Mamae Dextra T4dN1M0 maligna

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Darah rutin
- Hb : 13.4 g/dL
- Trombosit : 135000 sel/mL
- GDS : 112 mg/dL

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- Rontgen thoraks
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : 00-789922

Nama : Ny. Eulis Hidayah

Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
PEMERIKSAAN LAIN Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Ruang : Poli Bedah Onkologi
Pekerjaan : IRT
Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda

TERAPI :

Konsultasi ke dokter spesialis bedah onkologi untuk kemoterapi dan mastektomi

KONSELING :

1. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi dan penyakit yang dialami oleh pasien
2. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai tatalaksana yang akan diberikan kepada pasien
3. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai prognosis pasien

PROGNOSIS :

 Quo ad Vitam : dubia ad bonam

 Quo ad Functionam : ad malam
 Quo ad Sanationam : dubia ad malam

Dokter Muda Penguji 1 Penguji 2

(Syalma Fadilla & Hasna Zaidah) ( ) ( )