RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Sulastri P. Kimalaha tanggal :

Ruangan : Interna I Stase : KMB I
Informasi Umum : Nn. L.I, umur 16 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pendidikan SMP,
alamat Paguyaman, NRM : 00019703, Dirawat di Interna I kamar 01 pada tanggal 27-05-2021 pukul
81:48. Keluhan utama lemas, keluhan sat ini nyeri sendi kaki sebelah kanan, nafsu makan menurun,
pusing, demam (-), akral dingin, warna kulit pucat, Tanggal pengkajian 28-05-2021

Diagnosa Medis : Anemia Defisensi besi

Pengkajian :
1. Oksigen (Sirkulas & Oksigen) : Respirasi : 20x/m, Tekanan Darah : 110/60 mmHg, Nadi : 80X/m,
Suhu Badan : 36ºc, Akral dingin, (Pemeriksaan Darah) Hemoglobin : 2,8 g/dL, Leokosit : 2,44
10/Ul, Eritrosit 0,9 10/uL, Hematoksit : 8,7 %, Trombosit 36 10/dL
2. Nutrisi & Caira Elektrolit : klien makan bubur 3x1/hari dengan porsi yang di habiskan, minum 2
liter/hari.
3. Eliminasi : Klien BAK 3-4X/Hari, BAB 2x/h
4. Aktifitas : klien hanya berbaring dan duduk di tepat tidur
5. Pola kepercayaan : klien beragama islam dan belum melakukan ibadah sholat selama di rawat, nilai
dan spritual ini baik tentang penyakit ini cobaan dari Allah Swt.
6. Interaksi Sosial : interaksi klien dengan orang lain sangat baik

Diagnosa Keperawatan : Menejemen Medikasi

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d kurang aktivitas fisik d.d 1. Ivfd RL 2tpm + farbion 1
akral dingin, warna kulit pucat. amp
2. Inteloran Aktivitas b.d kelemahan d.d tekanan darah berubah 2. Ranitidin 50mg 2x1 IV
>20% dari kondisi istrahat 3. Trf pro trombosit
4. ADT sebelum transfusi

Rencana Keperawatan :
1. Perfusi Perifer
2. Toleransi Aktifitas
Implementasi
Dx 1 : Perfusi perifer tidak efektif : memeriksa sirkulasi perifer, memonitor nyeri pada ekstremitas,
menghindari pemasangan infus pada area keterbatasan perfusi, menghindari penekanan pada area pada
area yang cedera, melakukan pencegahan infeksi, menganjurkan berolahraga rutin, menganjurkan
program rehabilitas vaskular.
Dx 2 : Inteloran Aktivitas b.d kelemahan d.d tekanan darah berubah >20% dari kondisi istrahat :
memonitor gangguan fungsi tubuh yang menyebabkan kelelahan, memonitor pola dan jam istrahat,
menyediakan lingkungan yang nyaman dan renda stimulus, latiham gerak pasif dan aktif, memfasilitasi
duduk di tepi tempat tidur, mengajurkan tirah baring, menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap,
mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan.

Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih lemah
O : TD : 90/60 mmHg, Nadi : 124x/m, Respirasi : 20x/m, Suhu Badan : 36ºc, Akral dingin
A : Masalah Perfusi Perifer Tidak Efektif dan Intoleran Aktivitas belum teratasi
P : Lnjutkan Intervensi
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Setelah diberi tindakan keperawatan
kurang aktivitas fisik d.d akral dingin, 1x24jam maka perfusi perifer meningkat
warna kulit pucat. dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Nyeri ekstremitas menurun
4. Pengisian kapiler membaik
5. Akral membaik
6. Turgor kulit membaik
Intervensi Keperawatan
Perawatan sirkulasi
Observasi
1. memeriksa sirkulasi perifer,
2. memonitor nyeri pada ekstremitas,
terapautik
3. hindari pemasangan infus pada area
keterbatasan perfusi
4. hindari penekanan pada area pada
area yang cedera,
5. lakukan pencegahan infeksi
edukasi
6. anjurkan berolahraga rutin.
7. anjurkan program rehabilitas
vaskular.

2. Inteloran Aktivitas b.d kelemahan d.d
tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istrahat
Setelah diberi tindakan keperawatan
1x24jam maka toleransi Aktifitas
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kemudaham melakukan aktivitas
sehari-hari
2. Kekuatan tubuh bagian bawah
meningkat
3. Keluhan lemah menurun
4. Dispnea saat beraktivitas menurun
5. Dispnea setelah beraktivitas
menurun
6. Frekuensi nadi membaik
Menejemen Energi
Observasi :
1. monitor gangguan fungsi tubuh yang
menyebabkan kelelahan.
2. monitor pola dan jam istrahat,
terapautik
3. sediakan lingkungan yang nyaman
dan renda stimulus,
4. latiham gerak pasif dan aktif,
5. fasilitasi duduk di tepi tempat tidur,
edukasi
6. ajurkan tirah baring,
7. anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap,
kolaborasi
8. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan.
No Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d
kurang aktivitas fisik d.d akral
dingin, warna kulit pucat.
2. Inteloran Aktivitas b.d
kelemahan d.d tekanan darah
berubah >20% dari kondisi
istrahat
Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi
1. memeriksa sirkulasi perifer 09:00 Jam 09:30
hasil : sirkulasi perifer sudah tidak
mengalami penyempitan S : Klien mengatakan masih lemah
2. memonitor nyeri pada ekstremitas O : - TD : 90/60 mmHg,
Hasil: Klien mengatakan Masih - Nadi : 124x/m,
Nyeri - Respirasi : 20x/m,
3. menghindari pemasangan infus - Suhu Badan : 36ºc,
pada area keterbatasan perfusi - Akral dingin
Hasil : infus terpasang pada area A : Masalah Perfusi Perifer Tidak
yang tidak keterbatasan perfusi Efektif belum teratasi
4. menghindari penekanan pada area
pada area yang cedera P : Lnjutkan Intervensi (2,6,7)
hasil : tidak melakukan penekanan
pada area yang cedera
5. melakukan pencegahan infeksi
Hasil : Pencegahan infeksi seperti
mencuci tangan, menjaga
kebersihan sekitar, tidak jajan
sembarang.
6. menganjurkan berolahraga rutin
Hasil : Olahraga seperti lari pagi
atau jalan sehat setiap 2x/minggu
7. menganjurkan program rehabilitas
vaskular.
Hasil : Seperti mengurangi
merokok dan menajuhi narkoba.
1. memonitor gangguan fungsi tubuh 09:30 Jam 09:35
yang menyebabkan kelelahan
Hasil : Memancing bagian tubuh S : Klien mengatakan masih nyeri
yang menyebabkan nyeri dengan pada area sendi sebelah kiri
menggerakan tubuh klien. O : - TD : 90/60 mmHg,
2. memonitor pola dan jam istrahat - Nadi : 124x/m,
Hasil : menganjurkan klien untuk - Respirasi : 20x/m,
tidur ebih awal - Suhu Badan : 36ºc,
3. menyediakan lingkungan yang - Akral dingin
nyaman dan renda stimulus A : Masalah Intoleransi aktivitas
Hasil : Menciptakan suasana yang belum teratasi
aman, nyaman dan tentram
4. latiham gerak pasif dan aktif P : Lnjutkan Intervensi
Hasil : menganjurkan klien untuk
menggerakan tubuh klien setiap
pagi
5. memfasilitasi duduk di tepi tempat
tidur
Hasil : memberikan kerendahan
pada tempat tidur klien, dan
memberikan pelindung agar tidak
terjadi resiko jatuh
6. mengajurkan tirah baring
Hasil : agar aktivitastubuh
berkurang, sehinggah tubuh fokus
pada kesembuhan
7. menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
Hasil : dimulai dengan
berolahraga setiap 2x dalam
seminggu
8. mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk meningkatkan asupan
makanan.
Hasil : menganjurkan untuk
makan makanan yang
mengandung vit. D dan Vitamin C
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN
Nama Mahasiswa : Sulastri P. Kimalaha tanggal :
Ruangan : Interna I Stase : KMB I
Informasi Umum : Ny. S.K, umur 71 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pendidikan SD,
alamat dulohupa, talaga, NRM : 00019701, Dirawat di Interna I kelas 03 pada tanggal 27-05-2021 pukul
16:00. Keluhan utama nyeri ulu hati, nyeri ulu hati muncul jika makan kananan yang pedas, keras dan
asam, mual (+), rasa ingin muntah, dada terasa panas, sering sendawa (+) BAB normal, BAK normal,
tidak ada nafsu makan.
Diagnosa Medis : Dispepsia + HPT
Pengkajian :
7. Oksigen (Sirkulas & Oksigen) : Respirasi : 20x/m, Tekanan Darah : 170/100 mmHg, Nadi : 80X/m,
Suhu Badan : 36ºc, Akral Hangat, (Pemeriksaan Darah) Hemoglobin : 12,7 g/dL, Leokosit : 9,71
10/Ul, Eritrosit 4,65 10/uL, Hematoksit : 38 %, Trombosit 338 10/Dl, gula darah sewaktu 122 mg/dL,
Colesterol Total 427 mg/dL
8. Nutrisi & Caira Elektrolit : klien makan bubur 3x1/hari dengan porsi yang tidak di habiskan, minum 2
liter/hari.
9. Eliminasi : Klien BAK 3-4X/Hari, BAB 1x/h
10. Aktifitas : klien hanya berbaring dan duduk di tepat tidur
11. Pola kepercayaan : klien beragama islam dan belum melakukan ibadah sholat selama di rawat, nilai
dan spritual ini baik tentang penyakit ini cobaan dari Allah Swt.
12. Interaksi Sosial : interaksi klien dengan orang lain sangat baik
Diagnosa Keperawatan : Menejemen Medikasi
1. Nyeri Akut 1. RL 20tpm + farbion 1 amp drips
2. Nausea 2. Omeprazole 4mg 2x1 IV
3. Sucralfat 5gr 3xIIc
4. Amlodopin 10mg 1x1 siang
5. Ondansetron 16mg 1x1 Malam
6. Abovvastatin 20mg 2x1
Rencana Keperawatan :
3. Menejemen Nyeri
4. Menejemen Mual
Implementasi
Dx 1 : mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri, mengIdentifikasi skala
nyeri, mengIdentifikasi pengetahuan dan keyakina tentang nyeri, mengIdentifikasikan faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri, memberikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri, memfasilitasi istrahat dan tidur,menjelaskan strategi
meredakan nyeri, menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
Dx 2 :mengIdentifikasi pengalaman mual, mengIdentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup,
mrngidentifikasi penyebab mual, mengidentifikasi antiemetik untuk mencegah mual, Memonitor mual,
Memonitor asupan nutrisi dan kalori, Kendali faktor lingkungan penyebab mual, mengilangkan atau
kurangi penyebab mual, memberikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik, memberikan makanan
dingin, cairan bening,tidak berbau dan tidak berwarnah, menganjurkan istrahat dan tidur yang cukup,
mdnganjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual, menganjurkan makan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak, mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual.
S : klien mengatakan masih nyeri dan mual
O : TD : 170/90, nadi : 20x/m, Respirasi : 80x/m, suhu badan : 36ºc
A : nyeri Akut dan Nausea belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera Fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menejemen Nyeri
d.d : x/24jam, tingkat nyeri menurun, dengan Observasi :
Ds : kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, intensitas nyeri
- Klien mengatakan nyeri ulu hati 1. Keluhan nyeri menurun
2. Identifikasi skala nyeri
- P : saat makan makanan keras, asam 2. Meringis menurun 3. Identifikasi pengetahuan dan
dan pedas 3. Kesulitan tidur menurun keyakina tentang nyeri
Q : mendadak 4. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasikan faktor yang
R : Ulu hati memperberat dan memperingan
S : Skala nyeri 6 nyeri
T : ±5 menit Terapautik
5. berikan tehnik nonfarmakologi
Do :
untuk mengurangi nyeri
- Keadaan Umum Sedang 6. kontrol lingkungan yang
- Ekspresi wajah meringis memperberat nyeri
- skala nyeri 6 7. fasilitasi istrahat dan tidu
- TD : 170/100 mmHg edukasi
- N : 80x/m 8. jelaskan strategi meredakan nyeri
- R : 20x/m 9. anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- S : 36ºc
2. Nausea b.d iritasi pada lambung d.d mual Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menejemen mual
muntah x/24jam, tingkat nasea menurun, dengan Observasi :
Ds : kriteria hasil : 1. Identifikasi pengalaman mual
- Klien mengatakan mual saat makan 2. Identifikasi dampak mual
1. Perasaan ingin muntah menurun
terhadap kualitas hidup
2. Perasaan asam dimulut menurun
Do : 3. Identifikasi penyebab mual
3. Nafsu makan membaik
- Ku Sedang 4. Identifikasi antiemetik untuk
4. Frekuensi menelan membaik
- Tampak pucat mencegah mual
- Mukosa kering 5. Monitor mual
6. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapautik
7. Kendali faktor lingkungan
penyebab mual
 8. Hilangkan atau kurangi penyebab
mual
9. Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
10. Berikan makanan dingin, cairan
bening,tidak berbau dan tidak
berwarnah
Eduksi
11. Anjurkan istrahat dan tidur yang
cukup
12. Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
13. Anjurkan makan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
14. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian antiemetik,
jika perlu
 No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi
1. 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
Nyeri Akut b.d agen pencedera Hasil : Lokasi :Ulu hati
Fisiologis d.d : - Durasi : ±5 Menit
Ds : - Kualitas : Hilangtimbul
- Klien mengatakan nyeri
ulu hati 2. Mengidentifikasi skala nyeri
- P : saat makan makanan Hasil : skala nyeri 6
keras, asam dan pedas 3. Mengidentifikasikan faktor yang
memperberat dan memperingan
Q : mendadak nyeri
R : Ulu hati Hasil : saat makan makanan yang
S : Skala nyeri 6 keras, asam dan pedas
T : ±5 menit 4. memberikan tehnik
Do : nonfarmakologi untuk mengurangi
- Keadaan Umum Sedang nyeri
Hasil : tehnik yang diberikan
- Ekspresi wajah meringis
adalah tehnik relaksasi nafas
- skala nyeri 6 dalam
- TD : 170/100 mmHg 5. Mengontrol lingkungan yang
- N : 80x/m memperberat nyeri
- R : 20x/m Hasil : Membatasi pengunjung
- S : 36ºc pasien dalam ruangan
6. Memfasilitasi istrahat dan tidur
Hasil : Menganjurkan untuk tidur
lebih awal
7. Nausea b.d iritasi pada lambung 1. Mengidentifikasi pengalaman 09:30 Jam 09:35
d.d mual muntah mual
Ds : Hasil : mual sebelumnya akibat
- Klien mengatakan mual apa dan kapan
saat makan 2. Mengidentifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup
Do : Hasil :bisa menyebabkan
- Ku Sedang kekurangan dan kelemahan tubuh
- Tampak pucat 3. MengIdentifikasi penyebab mual
- Mukosa kering Hasil : menjauho=i makanan
yang menyebabkan mual
4. MengIdentifikasi antiemetik
untuk mencegah mual
Hasil : Bmemberikan obat yang
mengatasi mual
5. MeMonitor asupan nutrisi dan
kalori
Hasil : memberikan makanan
yang mengandung nutrisi dan
kalori