(JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

NRM : 00000076
Nama : Tn. S.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 2-12-1975
Tanggal Masuk RS : 7-juni-2021

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Klien datang di antar oleh keluarga.
KELUHAN : Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 7 juni 2021 pukul 01:00 pagi
dengan keluhan nyeri ulu hati, rasa panas di dada, klien mengeluh mual, dan
nyeri tenggorokan serta nyeri menelan.

ASSESMENT AWAL IGD

Pada tanggal 7-06-2021 pada pukul 01:00 pagi dengan keluhan nyeri ulu hati, rasa panas di dada,
klien mengeluh mual, dan nyeri tenggorokan serta nyeri menelan.
Tekanan darah : 140/70 mmHg, Nadi : 87x/m, R : 22x/m, Suhu 37®C, GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Lemas, Kesadaran Composmentis, Ekstremitas : akral hangat.
Pemeriksaan Penunjang : Hemoglobin : 12.1 g/dL, Leukosit : 13.18/uL, Eritrosit : 4.51 10/uL,
Hematokrit 35,5 %, trombosit 2.70 10/uL, GDS 272mg/dL, GOT 18 U/L, GPT 25 UL
Diagnosa Medis : Syndrom Dispepsia, Susp faringitis, DM Type II
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut, Nausea, Konstipasi
Treatment : IVFD RL 20 tpm, Ranitidine /12jam IV, Ondan Setron /8jam IV, Sucralfat 3XIIc/Oral

Observasi Pasien Keluhan Umum : Nyeri Ulu Hati, mual, nyeri tenggorokan, susah
menelan.
Treatment :
Ivfd Nacl 0,9% + Kcl 25mg 20 tpm, omeprazole 40mg/Inj, Ondansetron 4mg/8jm IV,
Nourosanbe 1 amp, Sucralfat syr 3, domperidon 3x1/Inj, Spasmolit
Diagnosa Medis : Syndrom Dispepsia, Susp Faringitis, DM Tipe II
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut, Nausea, Konstipasi

RESUME AKHIR DAN DISCHARGE PLANING

Pemeriksaan Penunjang : Hemoglobin RESUME: 12.1 g/dL, Leukosit
KEPERAWATAN : 13.18/uL, Eritrosit : 4.51 10/uL,
PASIEN
Hematokrit 35,5 %, trombosit
Nama Mahasiswa 2.70
: Sulastri 10/uL, GDS 272mg/dL, GOT 18 U/L, GPT tanggal
P. Kimalaha 25 UL :
Ruangan : Interna I
Diagnosa Medis : Syndrom Dispepsia, susp Faringitis, DM Tipe II Stase : KMB I
Informasi
Diagnosa Umum : Tn. S.R,
Keperawatan umurAkut,
: Nyeri 46 tahun, jenisKonstipasi
Nausea, kelamin laki-laki, agama islam, pendidikan SD, alamat
Edukasi Pasien : mengajarkan pasien untuk mengatur pola makan, menghindari makanan yang
mengandung lemak yang tinggi seperti coklat dan keju, menghindari makanan yang pedas,dan
stres yang berlebihan.
huntu selatan, NRM : 0000076, Dirawat di Interna II Digestive I pada tanggal 7 JUNI 2021 pukul 01:00
pagi. Keluhan utama nyeri ulu hati, keluhan saat ini : rasa panas di dada, klien mengeluh mual,
dan nyeri tenggorokan serta nyeri menelan, kembung, susah BAB, Feses keras dan berwarna
hitam
Diagnosa Medis : Syndrom Dispepsia
Pengkajian :
1. Oksigen (Sirkulas & Oksigen) : Respirasi : 22x/m, Tekanan Darah : 140/60 mmHg, Nadi : 87X/m,
Suhu Badan : 37ºc, Akral Hangat, (Pemeriksaan Darah) Hemoglobin : 12.1 g/dL, Leukosit :
13.18/uL, Eritrosit : 4.51 10/uL, Hematokrit 35,5 %, trombosit 2.70 10/uL, GDS
272mg/dL, GOT 18 U/L, GPT 25 UL
2. Nutrisi & Caira Elektrolit : klien makan bubur 2x1/hari dengan porsi yang tidak di habiskan,
minum 2 liter/hari.
3. Eliminasi : Klien BAK 3-5X/Hari, BAB klien belum pernah BAB selama di rawat
4. Aktifitas : klien hanya berbaring dan duduk di tepat tidur
5. Pola kepercayaan : klien beragama islam dan belum melakukan ibadah sholat selama di rawat,
nilai dan spritual ini baik tentang penyakit ini cobaan dari Allah Swt.
6. Interaksi Sosial : interaksi klien dengan orang lain sangat baik
Diagnosa Keperawatan : Menejemen Medikasi
1. Ketidakseimbangan Kadar Glukosa Darah 1. Ivfd Nacl 0,9% + Kcl 25mg
2. Resiko Keridakseimbangan Elektrolit 20 tpm.
3. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d nyeri ulu hati 2. omeprazole 40mg/Inj
4. Nausea b.d iritasi lambung d.d mengeluh mual 3. Ondansetron 4mg/8jm IV
5. Konstipasi b.d feses keras dan berwarna hitam
4. Nourosanbe 1 amp,
5. Sucralfat syr 3,
6. domperidon 3x1/Inj,
7. Spasmolit

Rencana Keperawatan :
1. Menejemen Hiperglekimia
2. Pemantauan Elektrolit
3. Menejemen Nyeri
4. Menejemen Mual
5. Menejemen Konstipasi
Implementasi
1. Menejemen nyeri : mengidentifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas nyeri,.
Mengindentifikasi skala nyeri, pengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
2. Menejemen Mual : mengidentifikasi pengalaman mual, identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup, identifikasi penyebab mual, monitor mual, monitor asupan nutrisi dan kalori, kurangi
keadaan penyebab mual, , anjurkan istrahat dan tidur cukup, anjurkan makanan tinggi karbohidrat,
ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengatasi mual.
3. Menejemen Konstipasi : periksa tanda dan gejala konstipasi, periksa pergerakan usus, karakteristik
fees, anjurkan diet tinggi serat, lakukan evakuasi feses secara manual, anjurkan peningkatan asupan
cairan, latih buang air besar secara teratur, kolaborasi pemberian obat pencahar.

S: - Klien mengatakan masih nyeri uluhati

 - Klien mengatakan masih nyeri tenggorokan
- Klien mengatakan masih susah menelan
- Klien masi susah BAB
O : TD : 140/60 mmHg, Respirasi 22x/m, Nadi 87x/m, Suhu badan 37ºc, akral teraba hangat
A : Nyeri akut, Nausea, konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Menejemen Nyeri
2. Menejemen Mual
3. Menejemen Konstipasi
 Syindrom Dispepsia

Kopi dan Alkohol Pemasukan makanan Stres

berkurang

Respon Mukosa Lambung

lambung Kosong Peningkatan HCI

peningkatan Produkasi HCL

Vasodilatasi mukosa gaster Mual

Terjadi Penurunan Peristaltik

Produksi HCL di lambung Muntah

Proses Difeksi sulit dilakukan

HCL kontak dengan mukosa gaster NAUSEA

Memaksa Usus Untuk Bekerja
NYERI AKUT

KONSTIPASI