LAPORAN KASUS

PPOK, Cor Pulmonale Chronic dan Bronkopneumonia

Diajukan untuk memenuhi tugas Dokter Interensip di RS PKU

Muhammadiyah Gubug Grobogan

DISUSUN OLEH

dr. Arief Wiratama

PENDAMPING
dr. Yulis Muktafi’ah

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GUBUG
2021/20221

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
HIPERTENSI EMERGENSI DENGAN HIPERGLIKEMIA

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Program

Internsip Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gubug

Disusun oleh :

Dr. Arief Wiratama

Grobogan, April 2022

dr. Yulis Muktafi’ah

2
 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Mukaroh

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 77 tahun
No. CM : 09xxxx
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 14 April jam 15.00

II. ANAMNESA
- Diperoleh dari : pasien (autoanamnesis)
- Keluhan Utama : Sesak
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD PKU muhammadiyah gubug dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak makin memberat 1 hari SMRS. Sesak
dirasakan seperti tertekan pada kedua dada dan sulit untuk bernafas. Sesak
dikatakan sangat berat sehingga pasien sulit beraktivitas. Sesak mulai
dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya ringan namun
dirasa terus memberat terutama jika beraktivitas berat dan semakin
memburuk. Sesak yang dialami pasien tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi, baik itu dalam keadaan duduk, terlentang maupun setengah tidur.
Keluhan disertai panas pada perut bagian ulu hati. Mual muntah disangkal,
demam disangkal, batuk pilek disangkal, riwayat batuk berdarah, nyeri
dada dan penurunan berat badan, disangkal oleh pasien. Nafsu makan
pasien juga dikatakan menurun jika sesaknya muncul. BAB dan BAK
dalam batas normal.
3
 - Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat Penyakit Serupa : Pasien menyatakan

keluhan sesak nafas pertama kali muncul sekitar 3 tahun yang lalu.
Sesak dirasakan muncul saat beraktivitas berat disertai batuk yang
kadang disertai dahak dan kadang tidak. Sesak dan batuk tidak benar-
benar sembuh, hanya menjadi lebih ringan atau lebih buruk saja sesuai
dengan kondisi pasien. Selama 3 tahun, ketika keluhan sesak muncul,
pasien sering berobat ke puskesmas, dan membaik setelah diberikan
obat-obatan. Riwayat asma, diabetes mellitus, penyakit jantung, rhinitis
alergi, gatal-gatal kemerahan pada kulit, alergi makanan dan obat-
obatan disangkal oleh pasien.Pasien memiliki riwayat penggunan
riwayat berotec inhaler sejak lama. Pasien tidak memiliki riwayat
pengobatan lain sebelumnya.

- Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat Penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Tekanan Darah Tinggi : ada bapak pasien
- Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal

- Riwayat Pribadi
Pasien adalah seorang Petani, Pasien punya Riwayat merokok sejak umur 20
tahun. Per hari menghabiskan 1-2 bungkus rokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK (26/01/2022)

 Kesan umum : Tampak lemah, gizi cukup.

 Kesadaran : komposmentis GCS 15
 Vital sign : TD: 140/90 mmHg
N : 83 kali/menit, isi dan tegangan
cukup,reguler RR : 24 kali/menit
Suhu : 36,5 ˚C
4
 Berat Badan 70 kg
SpO2 99%
Tinggi Badan 159 cm
 Kepala : Mesochepal
 Mata : Conjungtiva anemis negatif, sklera ikterik negatif,
edema palpebra negatif, lagoftalmus negatif,
ptosis negatif.
 Hidung : sekret negatif
 Telinga : sekret negatif
 Mulut : sianosis negatif, lipatan nasolabial menurun
negatif, deviasi lidah negatif
 Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi
negatif
 Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Teraba ictus cordis
Perkusi :Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler

Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi negatif, Barrel chest (+),
retraksi intercostal (-)
Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (positif/ positif)
ronkhi positif, wheezing positif
 Abdomen

Inspeksi : Supel
Auskultasi : Bising usus positif, tidak meningkat
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, tidak teraba perbesaran hepar dan
5
 lien, tidak ada nyeri tekan
 Extremitas :Akral hangat nadi teraba kuat
angkat,regular,simetris, oedem negatif,capillary refill
time < 2 detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hematologi (26/01/2022):

 GDS : 512 mg/dl

 Hb :10.8 gr/dl
 Leu :17 800 /uL
 Ht : 32.4 %
 Tro :498.000 /uL

6
  Eritrosit : 4,22 juta/uL
 MCV : 76.7 fl
 MCH : 25.6 pcg
 MCHC : 33,4 g/dl
 Hitung Jenis Leukosit:
 Netrofil :83.7 %
 Limfosit :7.3%
 Monosit :8.0 %
 Elektrolit :
 Natrium :134.0 mmol/L
 Kalium : 4.0 mmol/L
 Klorida : 95 mmol/L
 Ureum : 60.9
 Creatinine : 1.1

 EKG : normo sinus rytm

V. DAFTAR MASALAH
⚫ Anamnesis
- Badan Lemas

⚫ Pemeriksaan fisik
- TD : 200/90
- ulkus pedis dextra

 Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium
- GDS = 512

7
VI. DIAGNOSIS
Hipertensi emergensi dengan hiperglikemia dan ulkus diabetikum pedis dextra

VII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa :
⚫ Rawat inap
⚫ Pantau KU dan Tanda Vital
⚫ Edukasi saat keadaan sudah stabil dan pasien pulang :
- Diet dan nutrisi : mengurangi konsumsi gula, diet dengan banyak sayur
dan buah.
- Aktivitas fisik : rutin olahraga minimal 3 kali dalam seminggu selama
30 menit seperti jalan sehat, bersepeda, berenang.

Medikamentosa :
Terapi IGD
- Loading NaCl 0,9% 1 liter

Konsul dr.Lusito Sp.PD

- Infus NaCl 0,9% lanjut 20tpm
-Insulin scleding scale /6 jam
-Inj.Ceftriaxone 1x 2 gram
-Inj. Omeprazole 2x1 ampul
- inj ketorolac 1 amp (IGD ekstra)
- inj. Azelin 20 ui jam
21.00 PO amlodipine 1x 10
mg Suvralfat susp 3x1 cth
Vit BC 3x1 tab

Raber bedah
VIII. PROGNOSIS
8
 Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad
malam

IX. EDUKASI
1. Memberi tahu kondisi pasien dan diagnosis pasien kepada keluarganya
2. Memberi tahu tujuan dari pengobatan pasien kepada keluarganya
3. Memberitahu untuk kontrol satu minggu setelah keluar dari RS