Keperawatan Gawat Darurat Pada Trauma Abdomen

Trauma abdomen

DEFINISI
Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera
(Sjamsuhidayat, 1998).

1.
2.
1.
2.
3.
4.
1.

2.

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak

diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang
menusuk
Trauma
pada
abdomen
dapat
di
bagi
menjadi
dua
jenis,
yaitu
:
A. Trauma penetrasi
Luka tembak
Luka tusuk
B. Trauma non-penetrasi
Kompres
Hancur akibat kecelakaan
Sabuk pengaman
Cedera akselerasi
Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :
Kontusio
dinding
abdomen
disebabkan
trauma
non-penetrasi
Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi
eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai
tumor.
Laserasi, Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen
harus
di
eksplorasi.
Atau
terjadi
karena
trauma
penetrasi.
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat
menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan
imonologi dan gangguan faal berbagai organ.

Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner (2002) terdiri dari:
1.
Perforasi organ viseral intraperitoneum
Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding
abdomen.
2. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen
Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah.
3. Cedera thorak abdomen
Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau
sayap kanan dan hati harus dieksplorasi (Sjamsuhidayat, 1998).
ETIOLOGI
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen,
umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor,
kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan
trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya.
Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan
kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga
diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada
organ internal diabdomen.
Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu :
1.
Paksaan /benda tumpul
Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka
tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan,
kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan,
deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas.
2. Trauma tembus
Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum.
Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka
tembak.
PATOFISIOLOGI
Jika terjadi trauma penetrasi atau non-pnetrasi kemungkinan terjadi pendarahan intra
abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi yang disertai
penurunan hitung sel darah merah yang akhirnya gambaran klasik syok hemoragik. Bila
suatu organ viseral mengalami perforasi, maka tanda-tanda perforasi, tandatanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen
tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen
tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum.Bila syok telah lanjut pasien
akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat
leukositosis. Biasanya tanda-tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase
awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat
2

kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus dilakukan

(Mansjoer, 2001).
MANIFESTASI KLINIS
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu :
1.
Nyeri
Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat
timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri
lepas.
2. Darah dan cairan
Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi.
3. Cairan atau udara dibawah diafragma
Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat
pasien dalam posisi rekumben.
4. Mual dan muntah
5.

Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)

Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan diagnostik
1.
Foto thoraks
2.

3.

4.

5.
6.

1.

Untuk melihat adanya trauma pada thorak.

Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus.
Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi
20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak
kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan
adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan
kemungkinan trauma pada hepar.
Plain abdomen foto tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat
duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.
Pemeriksaan urine rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang
jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.
VP (Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.
Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut.
Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan,
kerjakan laparatomi (gold standard).
Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :
3

Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

Trauma pada bagian bawah dari dada
Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak)
Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)
Patah tulang pelvis
Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :
Hamil
Pernah operasi abdominal
Operator tidak berpengalaman
Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan
Ultrasonografi dan CT Scan
Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan
adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.
B. Pemeriksaan khusus
o
o
o
o
o
o
2.
o
o
o
o
7.

1.

Abdomonal Paracentesis
Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya
perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan
NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100200 ml larutan NaCl
0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.
2. Pemeriksaan Laparoskopi
Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya.
3. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.
C. Penatalaksanaan Medis
1. Abdominal paracentesis
Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk
laparotomi.
2. Pemeriksaan laparoskopi
3.
4.
5.

Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.

Pemasangan NGT
Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen.
Pemberian antibiotik
Mencegah infeksi.
Laparotomi

PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL

A. Pre Hospital
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus
mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus
melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus

segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban
tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.
1. Airway
Dengan
kontrol
tulang
belakang.
Membuka
jalan
napas
menggunakan
teknik head tilt chin lift atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa
adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan,
makanan, darah atau benda asing lainnya.
2. Breathing
Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara lihatdengar-rasakan tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak.
Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat
tidaknya pernapasan).
3. Circulation
Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak
adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi,
lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam
RJP adalah 30 : 2 (30 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas).
1.
2.
3.
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
B.
1.

a.

Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)

Stop makanan dan minuman
Imobilisasi
Kirim kerumah sakit.
Penetrasi (trauma tajam)
Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh
dicabut kecuali dengan adanya tim medis.
Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain kassa pada
daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak memperparah luka.
Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan
dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam tersebut
dibalut kain bersih atau bila ada verban steril.
Imobilisasi pasien.
Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.
Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekang.
Kirim ke rumah sakit.
Hospital
Trauma penetrasi
Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli bedah yang
berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk menentukan dalamnya
luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila ada luka masuk dan luka keluar yang
berdekatan.
Skrinning pemeriksaan rontgen
Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau
pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intraperitonium. Serta rontgen
5

abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara
retroperitoneum.
b. IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning
Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.
c. Uretrografi.
Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.
d. Sistografi
Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing, contohnya
pada :
o fraktur pelvis
o trauma non-penetrasi
2. Penanganan pada trauma benda tumpul di rumah sakit :
a. Pengambilan contoh darah dan urine
Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin,
dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah lengkap,
potasium, glukosa, amilase.
b. Pemeriksaan rontgen
Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks anteroposterior dan pelvis adalah
pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin
berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di
bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.
c. Study kontras urologi dan gastrointestinal
Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendens atau decendens
dan dubur (Hudak & Gallo, 2001).

PATHWAY
Trauma
(kecelakaan)

Penetrasi & Non-Penetrasi

Terjadi perforasi lapisan abdomen

(kontusio, laserasi, jejas, hematom)

Menekan saraf peritonitis

6


Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen Nyeri

Motilitas usus

Disfungsi usus Resiko infeksi

Refluks usus output cairan berlebih

Gangguan cairan
dan eloktrolit

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik

(Sumber : Mansjoer,2001)
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Dasar pemeriksaan fisik head to toe harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh
dari
bagian
kepala
ke
ujung
kaki.
Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah :
1. Aktifitas/istirahat

2.

3.

4.
5.

6.

Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas

Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma).
Sirkulasi
Data Obyektif : Kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas(hipoventilasi,
hiperventilasi, dll).
Integritas ego
Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis)
Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi.
Eliminasi
Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.
Makanan dan cairan
Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan.
Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen
Neurosensori

Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo

Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
7. Nyeri dan kenyamanan

Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya
lama.
8.
9.

Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.

Pernafasan
Data Subyektif : Perubahan pola nafas
Keamanan
Data Subyektif : Trauma baru / trauma karena kecelakaan.
Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif, gangguan rentang gerak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit
Volume
cairan
dan
elektrolit
berhubungan
Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan.
Intervensi
:
1. Kaji tanda-tanda vital
R/ untuk mengidentifikasi defisit volume cairan
2.
3.
4.
5.

dengan

perdarahan

Pantau cairan parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin

R/ mengidentifikasi keadaan perdarahan
Kaji tetesan infus
R/ awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan.
Kolaborasi : Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.
R/ cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh.
Tranfusi darah
R/ menggantikan darah yang keluar.
Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
Tujuan : Nyeri teratasi

Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
R/ mengetahui tingkat nyeri klien.
2. Beri posisi semi fowler.
3.
4.
5.

R/ mengurngi kontraksi abdomen

Anjurkan tehnik manajemen nyeri seperti distraksi
R/ membantu mengurangi rasa nyeri dengan mengalihkan perhatian
Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.
R/ analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.
Managemant lingkungan yang nyaman
R/ lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien
Resiko infeksi berhubungan
pertahanan tubuh.

dengan

tindakan

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Intervensi :
8

pembedahan,

tidak

adekuatnya

1.

Kaji tanda-tanda infeksi

2.

R/ mengidentifikasi adanya resiko infeksi lebih dini.

Kaji keadaan luka

3.
4.
5.

R/ keadaan luka yang diketahui lebih awal dapat mengurangi resiko infeksi.
Kaji tanda-tanda vital
R/ suhu tubuh naik dapat di indikasikan adanya proses infeksi.
Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi
R/ teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial
Kolaborasi pemberian antibiotik
R/ antibiotik mencegah adanya infeksi bakteri dari luar
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan
Tujuan : Ansietas teratasi

Intervensi :
1. Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada
waktu lalu
R/ koping yang baik akan mengurangi ansietas klien.
2. Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut dan berikan
penanganan
R/ mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan untuk
memberikan penjelasan kepada klien.
3. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit
R/ apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan, klien mengerti
dan diharapkan ansietas berkurang
4. Pertahankan
lingkungan
yang
tenang
dan
tanpa
stres
R/ lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam menghadapi situasi
5. Dorong dan dukungan orang terdekat
R/ memotifasi klien
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : Dapat bergerak bebas
Intervensi
:
1.
Kaji kemampuan pasien untuk bergerak
R/ identifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien
R/ meminimalisir pergerakan kien
3. Berikan latihan gerak aktif pasif
R/ melatih otot-otot klien
4. Bantu kebutuhan pasien
R/ membantu dalam mengatasi kebutuhan dasar klien
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
R/ terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien
9

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. T
Umur
: 65 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
Tangga&Jam Pengkajian
: 15 Oktober 2009
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. W
Umur
: 41 tahun
Alamat
: Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungan dengan klien
: Anak
3.

Riwayat Penyakit
a.
Keluhan Utama
Sakit pada perut sebelah kanan.
b.
Riwayat Penyakit Sekarang
2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai
sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk
yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan
membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan
mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien
merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas.
Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
c.
Riwayat Keluarga
Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.
4. Primary Survay
a.
Airway
10

Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret

b.
Breathing
Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit
R : 26x/menit, pernafasan reguler
c.
Circulasi
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
Capillary reffil : < 2 detik
d.
Disability
GCS : E4M5V6
Kesadaran : Compos Mentis
e.
Exposure
5.

Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Secondary Survay
a.
AMPLE
o Alergi :
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.
o Medicasi :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.
o Pastillnes :
Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru.
o Lastmeal :
Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
o Environment

b.

Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.

Pemeriksaan Head To Toe
o Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah,
pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada secret.
o Leher
Tidak ada kaku kuduk
o Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
o Abdomen

: bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama

: fremitus vokal kanan dan kiri sama
: sonor
: vesikuler

Inspeksi
: terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
Palpasi
: tidak ada pembesaran hati
Perkusi
: pekak
o Ekstremitas
11

Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan
bawah dalam batas normal.
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009
Hemoglobin
: 14,5 g/dl
(n : 14-17,5 g/dl)
6
Eritrosit
: 5,05 10 /ul
(n : 4,5-5,9 106/ul)
Leukosit
: 12,1 103/ul
(n : 4,0-11,3 103/ul)
Hematokrit
: 43,8%
(n : 40-52%)
Trombosit
: 204
Gol darah
:O
HBSAG
:ANALISA DATA
No

Data (Sign & Symptom)

Etiologi

Problem

1.

DS :
Penurunan ekspansiPola
nafas
Klien mengatakan sesak nafas
paru
efektif
Klien mengatakan perut sebelah
kanan terasa ampeg
DO :
Klien gelisah
R : 26x/menit

2.

DS :
Trauma abdomen
Klien mengatakan perut sebelah
kanan sakit
P : bila bergerak dan bernafas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S :7
T : hilang timbul
DO :
Klien
tampak
mengerang-erang
menahan sakit.
Terdapat luka lecet dan jejas pada
abdomen sebelah kanan

3.

DS : Luka non-penetrasiResiko infeksi

DO :
abdomen
Terdapat luka lecet pada perut kanan
Terdapat jejas dan hematoma pada
abdomen sebelah kanan
Hb : 14,5 g/dl
Leukosit : 12,1 103/ul
12

Nyeri akut

tidak

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2.
Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.
3.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.

NURSING CARE PLAN

No Tujuan/Kriteria Hasil
Dx
1.

Intervensi

Setelah dilakukan
Kaji pola nafas
tindakan
Kaji tanda vital
keperawatan selama Posisikan klien semi fowler
1x15 menit, pola
Beri oksigen sesuai indikasi
nafas efektif
Dengan KH :
Klien mengatakan sesak
nafas berkurang
Klien rileks
Pernafasan normal : 20-24
x/ menit

2.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1x10
menit, nyeri teratasi
Dengan KH :
Klien mengatakan nyeri
berkurang/hilang
Klien tenang tidak
mengerang-erang
kesakitan
Skala nyeri 1-3

3.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1x20
menit, tidak terjadi
infeksi
Dengan KH :
Tidak ada tanda-tanda

Kaji intensitas nyeri

Jelaskan penyebab nyeri
Beri posisi nyaman
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian analgetik

Pasang kateter

Rasional
Untuk menentukan
intervensi yang tepat
Mengetahui perkembangan
klien
Mengurangi sesak nafas
Mengurangi sesak nafas

Untuk menentukan
intervensi yang tepat.
Untuk menenangkan klien
dan keluarga.
Meningkatkan kenyamanan
klien. Mengurangi
ketegangan otot sehingga
mengurangi nyeri.
Analgetik berfungsi
menghilangkan nyeri
Untuk mengurangi
aktivitas klien.

Pasang NGT
Pasang trail pada tempat tidur klien Untuk mengetahui adanya
Ajurkan keluarga untuk menemani perdarahan dalam.
klien
Menurunkan resiko cidera.
Monitor hasil laboratorium terutama Memenuhi kebutuhan klien.
Hb
Mengetahui perkembangan
13

infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik
Tidak ada
perdarahan
Suhu tubuh normal :
36-37

klien
Mencegah infeksi

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No Tgl&Jam
Dx
1.

2.

Implementasi

Evaluasi

15 Okt 09
11.10

Mengkaji pola nafas klien

11.25

Mengkaji tingkat nyeri

S :

TTD
Rima

Memposisikan klien semi fowler

klien mengatakan sesak nafas
Memberikan nasal kanul 2L/menit berkurang
klien mengatkan lebih nyaman
R : 24x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S:

Rima

Memberikan injeksi ketorolak 2ml klien mengatakan nyeri sedikit

Mengajarkan nafas dalam bila nyeri berkurang
timbul
O:
klien masih gelisah
klien masih tampak merintih
kesakitan
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi di bangsal
3.

11.45

Memasang kateter

S :-

Memasang NGT
Mengambil sample darah
Memasang trail tempat tidur
Memonitor NGT
Memberikan injeksi cefotaxim 1g

O:
urine jernih tidak ada perdarahan.
Volume urine 200cc
Keluaran NGT cairan bersih
Hb : 14,5 g/dl
A:
Masalah teratasi sebagian
P:

14

Rima

lanjutkan intervensi di bangsal

15