FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Tn.HN Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 60 tahun

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Kasturi,

Landasan

ulin

No. RM : 267xxxxx Diagnosa Medis : Hemiparese Susp SNH, Ht

Emergency

GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)

Kesan Umum : Nyeri Kepala

Mekanisme Cedera : -

A :  V :  P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :

Paten
Kriteria Hasil :
≠ Paten

Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC ) :

 Lidah  Cairan Indikator IR ER

 Benda Asing
PRIMARY SURVEY

Suara Nafas :

Snoring Gurgling Keterangan :

1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Stridor Ronchi
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Wheezing 3: Keluhan sedang

Data Lain : Intervensi ( NIC ):

(TindakanPerawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER
3 4

P:

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)

 BREATHING (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :

 Simetris  Asimetris
Kriteria Hasil :
Pola Nafas:

Takipnea Dyspnea Kriteria hasil ( NOC ) :

KusmaulOrtopnea Indikator IR ER

EupneaCheyne - Stokes

Irama Nafas :

 Teratur ≠ Teratur
Keterangan :
Cuping Hidung: 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ada ≠Ada
3: Keluhan sedang
Retraksi otot dada : Intervensi ( NIC ):

 Ada ≠ada
(TindakanPerawat )
Sesak Nafas : ImplementasiKeperawatan :

 Ada ≠ada
Evaluasi
 RR : 21 x/mnt S:

Data Lain :
O:

A:
Indikator IR ER

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : Teraba≠Teraba Dx Keperawatan :
Lemah Kuat
Nadi : 96 x /mnt Kriteria Hasil :
TD : 210/110mmHg
CRT :< 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya ≠Ada Kriteria hasil ( NOC ) :

PerfusiPerifer : Indikator IR ER
HangatDingin
SianosisBasah
KeringPucat

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)

 Hasil pengkajian 30 menit Keterangan :
1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
kemudian
2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Nadi : Teraba≠Teraba
3: Keluhan sedang
Lemah Kuat
Intervensi ( NIC ):
Nadi : 98 x /mnt
TD : 180/100 mmHg
CRT :< 2 detik> 2 detik (TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :
Pendarahan : Ya≠ Ada
Evaluasi :
PerfusiPerifer : S:
HangatDingin
SianosisBasah O:
KeringPucat

A:
Indikator IR ER

P:

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis
 Somnolen Sopor Kriteria Hasil :
Soporo coma Coma
GCS: Kriteria hasil ( NOC ) :
 Eye 4
 Verbal 5 Indikator IR ER
Motorik 6
Pupil :
IsokorUnisokor
 Pinpoint Medriasis Keterangan :
RefleksCahaya : 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan

 Ada ≠ Ada 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan

Data Lain : 3: Keluhan sedang

Skala otot
Intervensi ( NIC ):
5 4
(TindakanPerawat )
5 4 Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)

 A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER

Deformitas : Keterangan :
 Ya Tidak 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
Combustio: 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ya Tidak
Contusio : 3: Keluhan sedang
 Ya Tidak
Commotio : Intervensi ( NIC ):
 Ya Tidak
Abrasi :
 Ya Tidak (TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :
Penetrasi :
 Ya Tidak
Laserasi : Evaluasi
 Ya Tidak S:
Jejas :
 Ya Tidak
Edema : O:
 Ya Tidak
Hematom :
 YaTidak A:
Kompresi : Indikator IR ER
 YaTidak
Impresi :
 Ya Tidak
Data Lain :
Luas Luka Bakar : %
Derajat Luka Bakar : P:

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)

 ANAMNESA (Reaksi Perawat)
( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Injuri Biologis
 kepala nyeri di bagian
tengkuk leher belakang
Kriteria Hasil :
 klien juga mengeluh
kelemahan ekstemitas atas
dan bawah sebelah kiri Kriteria hasil ( NOC ) :
 klien berbicara mulai pelo
Indikator IR ER
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Melaporkanadanyanyeri 3 4
 klien mengatakan  Ekspresi nyeri padawajah 3 4
sebelumnya mengalami  Perubahan padafrekuensi pernapasan 3 4
penyakit darah tinggi sudah
lama, klien belum pernah Keterangan :
mengalami penyakit stroke , 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
dm dan penyakit serius 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
lainnya .
3: Keluhan sedang
Karakteristik : Intervensi ( NIC ):
P : nyeri kepala bagian tengkuk  Oservasi TTV
belakang leher  Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk  Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah,
R : nyeri tengkuk leher belakang diaforesis.
S : skala nyeri 3 ringan (1-10)  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam,
SECONDARY SURVEY

T : nyeri terus-menerus sejak tadi mobilisasibertahap.

malam  Kolaborasikan pemberianan analgetik

SAMPLE :
Symptom :
Alergi : klien mengatakan tidak
ada mengalami alergi obat
maupun makanan
Medikasi : klien sering
mengkonsumsi obat darah tingi
yaitu captopril
(TindakanPerawat )
Implementasi Keperawatan : 11.00
 Meobservasi TTV
 Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
 Meobservasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, diforesis.
 Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam,
mobilisasi bertahap.
 Mengkolaborasikan pemberian analgetik.

P (Riwayat Pengobatan) : - Evaluasi : 11.30

S:
- pasien mengatakan nyeri berkurang
L (Makan/Minum Terakhir): O:
Klien mengatakan makan 3x - Pasien nampak tidak meringis lagi
sehari tetapi porsinya hanya  Pasien tampak tenang dan nyaman
sedikit  TTV
Klien minum menggunakan TD : 180 / 100 mmhg
sedotan Suhu : 36,10C
Nadi : 98 kali/menit,
Even/Peristiwa Penyebab: RR : 22 kali/menit
SpO2 : 97%

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)

 A : Masalah Teratasi sebagian
Indikator IR ER

 Melaporkanadanyanyeri 3 4
 Ekspresi nyerim pada wajah 3 4
 Perubahan pada frekuensi pernapasan 3 4

P : Intervensi dilanjutkan pasien dipindahkan ke ruangan rawat inap

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :
 Inspeksi : tidak ada
Kriteria Hasil :
pembesaran kelenjar tiroid
 Aukultasi : - Kriteria hasil ( NOC ) :
 Perkusi :-
 Palpasi : saat di palpasi Indikator IR ER
leher klien terasa tegang ,
tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid
Dada :
 Bentuk dada simetris
 Tidak terdapat jejas Keterangan :
Abdomen : 1 :Keluhan ekstrim 4: Keluhan ringan
 Tidak terdapat asites 2: Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Pelvis :
 Bentuk simetris 3: Keluhan sedang
 Bentuk semetris. Intervensi ( NIC ):
 Tidak ada kelainan tulang dan
sendi. (TindakanPerawat )
Punggung : ImplementasiKeperawatan :
 Bentuk punggung kiri dan Evaluasi
kanan simetris. S:
 Tidak ada trauma punggung.
Neurologis : O:
 GCS : (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6) A:
Ekstremitas
terdapat kelemahan pada Indikator IR ER
estremitas bagian atas dan bawah
sebelah kiri
Skala otot
5 4
5 4 P:

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)


Pola
Fusngsional Kesehatan
1. Persepsi dan Penanganan
Kesehatan
2. Nutrisi–Metabolik
3. Eliminasi
4. Aktivitas–Latihan
5. Istirahat –Tidur
6. Kognitif–Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi
10. Koping – ToleransiStres
11. Nilai – Kepercayaan
STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)
PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL
(TEORI GORDON)
Sebelum Sakit Saat Sakit
Keluarga mengatakan sakit nya murni Saat sakit pasien dibawa kerumah sakit
karena factor ilmiah, bukan karena guna-
guna/santet.
Keluarga mengatakan pasien makan 3 x Keluarga mengatakan pola makan pasien
sehari dengan sayu r dan lauk pauk, Porsi tidak teratur
1 sedikit. Untuk minum klien
menggunakan sedotan
Keluargamengatakan Keluargamengatakan ebelum ada BAB.
BAB : 1 x sehari , normal
BAK : 4 x sehari
Keluargamengatakan Polagerak :
Polagerak : biasabergerakdenganbebas terbatasuntukbergerakkarenadipasanginfus
Polaaktifitas : Polaaktifitas :
dapatberaktifitassepertibiasa hanyabisamelakukanaktifitas di
tempattidur
Keluargamengatakansetiapharitidurdenga Polatidurpasientidakteratur
nrentang 6 – 8 jam. Tidurmalampukul
23.00, bangunpagipukul 06.00
.
Keluargakurangmengetahuitentangpenya
kitnyasecaramendetail,
tapikeluargamengetahuibahwapasienterke
napenyakittersebut
HargaDiri : tidakbermasalah HargaDiri : tidakbermasalah
Body Image : tidakbermasalah Body Image : tidakbermasalah
Ideal diri : tidakbermasalah Ideal diri : tidakbermasalah
Peran : tidakbermasalah Peran : tidakbermasalah
Identitasdiri : tidakbermasalah Identitasdiri : tidakbermasalah
Keluargamengatakanpasiendapatberkomu Komunikasipasiendengankeluargamasihti
nikasidenganbaik, dakteratur
dengankeluargamaupuntemannya.
Keluargamengatakantidakadamasalahpola Polaseksualitasdanreproduksipasientidakte
seksualitasdanreproduksi. raturatauterganggu
Keluargapasienmengatakanjikamengalam Pasientidahdapatmenceritakankeluhannya
imasalah stress kepadakeluarga
akanberceritadenganteman.
Pasienmenganut agama Islam, Pasientidakbisamelakukanpersembahyang
danmelaksanakanpersembahyangan 5 x an danhanyabisaberdoa di tempattidur
sehari.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  C T-SCAN  USG √ EKG  ENDOSKOPI √ GDS

Interpretasi : GDS : 115 , Ekg : Irama sinus takikardi + LVH

HasilLaboratorium :
No Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan
1 HEMOGLOBIN (HB) 12 – 16
2 LEUKOSIT 4.0 – 10
3 ERITROSIT 4.2 – 5.4
4 TROMBOSIT 200 – 400
5 LIMFOSIT 1.7 – 3.5
6 MONOSIT 0.2 – 06
Interpretasi :

TerapiMedis :
MerekDagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamik
Infus Nacl 0,9 20 tpm - -
Ranitidine 1x5 mg H2 histamine blocker.  Ranitidin merupakan
antagonis kompetitif
reversibel reseptor
histamin pada sel
parietal mukosa
lambung yang
berfungsi untuk
mensekresi asam
lambung. Ranitidin
mensupresi sekresi
asam lambung dengan
2 mekanism
 Histamin yang
diproduksi oleh sel
ECL gaster diinhibisi
karena ranitidin
menduduki reseptor H2
yang berfungsi
menstimulasi sekresi
asam lambung
 ubstansi lain (gastrin
dan asetilkolin) yang
menyebabkan sekresi
asam lambung,
berkurang
efektifitasnya pada sel
parietal jika reseptor
H2 diinhibisi.
Citicoline 2x 500 mg Nootropik  untuk mempercepat
rehabilitasi
ekstremitas pada
pasien dengan
hemiplegia apopleksi.
Kehiangan kesadaran
karena kerusakan
otak, cedera kepala
atau pembedahan
otakdan infark
serebral

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)

 Tgl Pengkajian :Jam : Perseptor Klinik Mahasiswa
Keterangan :

(…………….......) (..........................)

STIKES Cahaya Bangsa (Ramonawati, S.Kep.)