ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

H DENGAN
STROKE HEMORAGIK

A. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 39 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : tanah bumbu
No.Medical Record : 1.41.65.39
Tanggal Masuk : 24 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2019
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.I
Umur : 38 Thn
Jenis kelamin : Perempun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan Dengan Klien : kaka
Alamat : desa tarjuh kota baru
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri,mual
P : nyeri kepala
Q : tertindih benda berat
R : Di tengkuk
 S : Nyeri 2 (1-5) (berat)
T : Nyeri hilang timbul durasi ±10

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak klien mengatakan bahwa ibunya 2 hari sebelum mengalami
serangan sedah mrasa nyri kepala, kebas, kesemutan kemudian
klien dibawa ke puskesmas dan diberikan obat penurun tekanan
darah kemudian karena tensi darah ibu klien tinggi. Kemudian pada
tangal 22 januari 2018 klien mengalami kelemahan dan nyeri
kepala hebat dan dibawa ke RS.dr.H Andi Abdurahman Noor klien
dirawat selama satu hari klien didiagnos mengalami stroke
hemoragik kemudian di rujuk Ke RSUD Ulin banjarmasin pada
tanggal 23 januari 2018 klien mengalami penuruna kesadaran dan
di rawat di ruang seruni pada pukul10.20 wita untuk mendapatkan
perawatan yang lebih intensif.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi,
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan klien ataupun hipertensi, dan diabetes mellitus,
5. Genogram
 Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
Meninggal lk
Meninggal pr
Tinggal 1 Rumah
Garis Keturunan
Ny.A memiliki 3 saudara, 2 saudara perempuan dan 1 saudara laki-laki,
kaka laki-laki klien sudah meninggal. Ibu klien tidak mempunyai riwat
penyakit , orang tua klien sudah meninggal dunia, klien tinggal bersama
suami serta anak, dan klien memiliki 2 orang anak .

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum Selama
Sakit Sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB a. BB 43 kg dan 150 a. LILA 19cm dan 150 cm
b. Diet cm b. Tidak ada
c. Kemampuan b. Tidak ada c. Kemampuan
- Mengunyah c. Kemampuan - ada masalah (NGT)
- Menelan - Tidak ada masalah - Tidak ada masalah
- Bantuan total/sebagian - Tidak ada masalah - Bantuan Total
d. Frekuensi - Mandiri
e. Porsi makan d. 3x/hari
f. Makanan yang d. 3x/hari e. 1 porsi
menimbulkan alergi e. 1 porsi habis f. Tidak ada alergi
g. Makanan yang disukai f. Tidak ada alergi g.Semua makanan di sukai
g.Semua makanan di
sukai
2. Cairan
a. Intake a.Intake a. Intake
- Oral  Air putih
 Jenis  Air putih dan teh  ± 400 cc/hari
 Jumlah..... cc/hari
 Bantuan  ± 1680 cc/hari  Bantuan total
 total/sebagian (7 gelas)
- Intravena  Mandiri - Intravena
 Jenis  Infus Ns terpasang
 Jumlah.......cc/hari  1000 cc (20 tpm)
b. Output b. Output b. Output
 Jenis - BAK - BAK
 Jumlah...cc/hari
3. Eliminasi Eliminasi Eliminasi
a. BAB a. BAB a. BAB
- Frekuensi - 1x/hari - Tidak Bab
- Konsistensi - Lunak - lunak
- Warna - Kuning - kunimg
- Keluhan - BAB - BAB
- Bantuan - Mandiri - Bantuan total
total/sebagian
b. BAK b. BAK b. BAK
- Frekuensi - 4-5x/hari - 1 kg popok/hari
- Warna - kuning jernih - kuning
- Jumlah...cc - 960 cc/hari - 250 cc/hari
- Keluhan - tidak ada - tidak ada
- Bantuan - mandiri - bantuan total
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur a. Mulai tidur jam 8 a. Mulai tidur jam 10
malam
b. Lama tidur b. Lama tidur ± 8 jam b. ± 6-7 jam
c. Kesulitan memulai c. Tidak ada c. Tidak ada
tidur
d. Gangguan tidur d. Tidak ada d.kelemahan pada tangan
e. Kebiasaan sebelum e. Menonton tv dan kaki kiri
tidur e. tidak ada

5. Personal hygine
a. Mandi a. 3x/ hari (mandiri) a.Sekali 1x/hari
(frekuensi,bantuan
total/sebagian)
b. Gosok gigi b. 3x/hari b. tidak ada
(frekuensi) c. 3x/hari c. tidak ada
c. Cuci rambut d. Tidak menentu d. tidak ada
d. Gunting kuku e. 3x/hari e. tidak menentu
 e. Ganti pakaian
(frekuensi perhari)
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik a. baik a. ROM aktif
b. Olahraga b. tidak ada b. tidak ada
c. Rekreasi c. tidak ada c. tidak ada

Skala Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan Minum  

Mandi 

Eliminasi (BAK&BAB) 

Berpakaian 

Mobilisasi ditempat tidur 

Pindah 

Ambulasi 

Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

E. Data Psikologis
Klien mengatakan sakit nya akan sembuh. Dan bisa beraktivitas seperti
biasanya. Klien mengatakan akan berobat agar penyakit nya bisa
sembuh. Klien mengatakan lemah tangan dan kaki sebelah kiri tidak
bisa di gerakkan.
 Klien mengatakan merasa cemas. Klien mengatakan berharap sakitnya
segera sembuh.
F. Data Sosial
Klien dalam kesahariannya bekerja, dan klien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarganya baik-baik saja, hubungan klien dan
keluarga dengan tim kesehatan tampak baik.

G. Data Spritual
Selama dirawat pasien tidak menjalankan ibadah 5 waktu, namun klien
sering berzikir. dan Klien mengatakan sakitnya ini mungkin sebagai
cobaan hidup, klien tidak melaksanakan shalat, hanya berdoa saja.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : Lemah pada tangan dan kaki sebelah kiri.
2. Tanda vital pasien
a. TD : 160/90 mmHg
b. N : 82x/menit
c. R : 22x/menit
d. T : 36,5 C
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS E= 4 V= 5 M= 6
4. Kepala dan muka
a. Inspeksi : Saat dilihat kulit kepala bersih dan muka simetris
distribusi rambut sedikit, dan warna rambut hitam.
b. Palpasi : Keadaan rambut pasien kuat, dan terdapat nyeri
tekan di bagian belakang kepala
5. Kulit
Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada kulit dan turgor kulitk 1
detik
6. Mata
 a. Inspeksi : Bola mata simetris dan pergerakkan bola mata
normal, reflex pupil terhadap cahaya normal, konjungtiva
anemis, sclera mata ikterik, dan klien susah untuk membuk
matanya.
b. Palpasi :Tidak ada tekanan bola mata dan tidak ada nyeri.
7. Hidung (penciuman)
a. Inspeksi : Bentuk hidung dan letaknya simetris dan tidak
terdapat cairan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau peradangan
8. Telinga (pendengaran)
a. Inspeksi : Bentuk daun telinga dan letaknya simetris dan
pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan fungsi
pendengaran normal
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan ketika diraba
9. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir simetris, warna kecoklatan, mukosa lembab. Lidah
simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada
hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan
nyeri. Fungsi pengecapan baik terbukti pasien mampu
membedakan rasa manis dan asin, saat menelan klien juga tidak
mengatakan sakit pada saat menelan.
10. Leher
a. Inspeksi : Leher tampak simetris, tidak ada bekas luka pada
leher klien, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjat tiroid di bawah rahang, reflex menelan
baik.
b. Palpasi : Tidak ada teraba kelenjar limfe, saat di raba tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
11. Dada
a. Inspeksi : Tidak ada sianosi CRT 1 detik, bentuk dada
simetris, bersih dan nafas cepat, batuk, frekuensi pernafasan
22x/menit
b. Palpasi : Nadi 82x/menit tidak didapatakan nyeri tekan.
c. Perkusi :Normal (pekak)
d. Auskultasi :Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama regular

12. Abdomen
a. Inspeksi : Terlihat simetris, gerakan abdomen normal saat
inspirasidan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik, dan pasien
tidak bisa BAB selama 5 hari.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium atau
perut pada bagian kiri dan kanan atas.
c. Perkusi : Terdengar timpani normal
d. Auskultasi : Bising usus ± 8x/menit
13. Genetalia
a. Inspeksi : Genitalia bersih, tidak terpasang kateter.
b. Palpasi : Tidak ada lesi dan nyeri tekan pada genetalia
14. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : ROM pergerakan klien kurang berfungsi dengan baik
klien tidak bisa beraktivitas secara mandiri Skala kekuatan Otot
(Robert Priharjo, 1996)
5 1
5 1
0 : Tidak ada kontraksi otot

1 : Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendian

2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakkan pasif)

melawan tahanan gravitasi

 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi

4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,

mampu melawan dengan tahan sedang

5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak

penuh, mampu melawan gaya gravitasi , mampu melawan

dengan tahan penuh.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7 12,0-16,0 g/dl Colorimetric
Lekosit 9,5 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,69 4.00-5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 39,3 3.70-2.70 % Analyzer Calculates
Trombosit 36,3 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 17,2 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 83,8 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 24,9 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 29,9 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 62,5 50.0-81.0 % Impedance
eosinofil% 6,6 1,0-3,0 %
Limfosit% 25,8 20.0-40.0 % Impedance
Monosit% 8.5 2.0-8.0 %
Gran# 5.92 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 2,30 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
MID# 0.6
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 152 <200.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
HATI DAN PANKREAS
SGOT 17 5-34 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SGPT 20 0-55 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
GINJAL
Ureum 21 0-50 Mg/dl UREASE
Keratinin 0,97 0.57-1.11 Mg/dl Kinetik Alkaline Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 141 136-145 Meq/L ISE
Kalium 2,5 3.5-5.1 Meq/L ISE
 Chlorida 105 98-107 Meq/L ISE
Faal Lemak Dan Jantung
kolesterol total 185 0-200 mg/dl
HDL 42 >40.00 mg/dl
LDL 125 0-100 mg/dl
Trigreserida 104 0-150 mg/dl
Urinarisa Markoskopi
warna kuning kuning
kejernihan agak jernih
keruh
berat jenis 1.015 1.0005-
1.030
Ph 8.0 5.0-6.5
keton negatif negatif
protein –albumin negatif negatif
glukos negatif negatif
bilirubin negatif negatif
darah samar 2+ negatif
nitrit negatif negatif
urobilinogen 0,2 01-1,0
leokosit negatif negatif
sendimen urin
leokosit 0-2 0-3
eritritrosit 20-25 0-5
bakteri 2+ negatif
Hasil

Terapy
Injeksi
Ketorolac 30 mg 3x1
- Terapi manitol
- Antrain 3x1
- Ranitidin 2x1
 - Citicolin 2x250
Oral
- Amiodipine 1x10mg
- Candesartan 1x8 mg

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

DS : 1 desak ruang sekunder Risiko tinggi

-
Klien
. mengatkan dari kompresi korteks peningkatan tekanan
merasa mual
serebri dari adanya intracranial
DO :
perdarahan
- TD :160/80 mmHg intraventrikuler
- Klien tampak mual dan
mau muntah
- KU : lemah
- GCS : 15
- Terpasang NGT
DS : 2 peningkatan vaskuler Nyeri (akut)

- Klien. mengatakan sakit cerebral

kepala
- Pusing bertambah jika
terlalu banyak bergerak
- rasanya seperti diremas-
remas
- nyeri hanya pada bagian
kepala dan tidak
menjalar kebagian yang
lain
- skala nyeri 4 (1-10)
- waktunya tidak tentu
karena nyeri kadang
hilan timbul.
-
DO :

- Tekanan darah 160/80

mmHg
- N : 82x/mnt
 - R : 22x/mnt
- S: 36,5
- Terpasang NGT
- Hasil CT scen

2 DS: Neoromuskular Hambata Mobilitas

klien mengatakan a hanya Fisik
berbaring di tempat tidur
Klien mengatakan kakinya
sebelah kiri lemah dan
tangan kiri sulit di gerakan
DO :
 Pasien tampak hanya
berbaring di tempat tidur
 kebutuhan pasien seperti
makan, toileting dibantu
oleh keluarga
 klien tidak mampu untuk
mengegam
 Skala aktivitas 2

 Skala otot
5 1
5 1
 TTV
T : 36,5o C
N : 82x/menit
R : 22 x/menit
T D : 160/90 mmHg
SpO2: 97%
terpasang NGT
hasil CT scen
J. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan

desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya

perdarahan intraventrikuler.

2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral.

3. Hambatan Mobilitas Fisik B.D ganguan neuro muscular

Nursing care planing

Nic
Diagnosa Noc (Nusing Intervention
No.
Keperawatan (Nursing Outcome) Clasification)

1. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda

vital setiap 1 jam dan
peningkatan tindakan keperawatan
intake output.
tekanan intracranial selama 1 x 24 jam 2. Observasi kesadaran
(GCS) setiap jam 3.
b/d desak ruang diharapkan Risiko tinggi
3. Posisikan head up 15-30.
sekunder dari peningkatan tekanan 4. Hindarkan pemberian
cairan yang berlebihan.
kompresi korteks intracranial dapat teratasi.
5. Kolaborasi pemberian
serebri dari adanya Krikteria Hasil : obat
perdarahan Indikator IR ER
intraventrikuler
Tanda – 3 5
Tanda Vital
normal

mual tidak 4 5
ada
2. Nyeri (akut) b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
peningkatan tindakan keperawatan
termasuk lokasi,
vaskuler cerebral selama 1 x 1 jam karakteristik, durasi,
frekuensi dam kualitas.
diharapkan nyeri akut
2. Lakukan observasi non
dapat teratasi. verbal terhadap ketidak
nyamanan.
Krikteria Hasil :
3. Kaji kultur yang
Indikator IR ER mempengaruhi nyeri
pasien.
4. Ajarkan tentang teknik non
Pain control 3 5
farmakologi seperti teknik
relaksasi.
level pain 3 5 5. Kolaborasi dengan tim
medis lainnya.
menajemen 3 5
pain
KU baik 3 5

3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign

fisik berhubungan keperawatan selama 2x24 sebelum/seseudah latihan
lihat respon pasien saat
dengan ganguan jam diharapkan masalah
latihan
neuro muscular dapat teratasi. 2. Kaji kemampuan pasien
Kriteria Hasil : pasien dalam mobilisasi
3. Ajarkan klien dan keluarga
Indikator IR ER
untuk melakukan ROM
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
5. Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
 1. Klien 2 3
meningkat
dalam
aktivitas
fisik
2. Mengerti 2 3
tujuan dari
peningkatan
mobilitas
3. Bantu klien 2 3
untuk
mobilisasi
Ket :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Implementasai
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Risiko tinggi 28-01-2018 (10.00) 28-01-2018 (12.30)

peningkatan tekanan S:
1. Mengobservasi tanda-
intracranial b/d desak tanda vital setiap 1 jam - Klien mengatakan
dan intake output. masih merasa mual
ruang sekunder dari
Hasil : dan mualnya sedikit
kompresi korteks berkurang.
TD : 160/80 O:
serebri dari adanya
N : 82x/m
perdarahan - TD : 140/80 mmHg
T : 36,5o C
intraventrikuler - N : 91x/m
R : 22x/m - R : 20 x/m
- T : 36,8oC
Intake : 480 cc (infus)
- Intake :450 cc
 Output :100 cc - Output : 100 cc
- KU : Lemah
2. Mengobservasi
- Kesadaran : CM
kesadaran (GCS) setiap
A : Masalah belum teratasi
3 jam .
Hasil :
Indikator IR ER
Composmentis
3. Memposisikan head up Tanda – 3 4
15-30
Hasil : Tanda Vital
Kepala klien lebih normal
ditinggikan.
mual tidak 4 4
4. Menghindarkan
pemberian cairan yang ada
berlebihan.
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
Infus RL 10 tpm
1. Observasi tanda-tanda
Injek (12.00) vital setiap 1 jam dan
Ketorolac 30 mg intake output.
- Terapi manitol 2. Observasi kesadaran
- Antrain (GCS) setiap jam 3.
- Citicolin 3. Posisikan head up 15-
Oral 30
- Amiodipine 4. Hindari terjadinya
- candesartan hiperkapnia dengan
oksigenasi yang
adekuat.
5. Hindarkan pemberian
cairan yang berlebihan.

2. Nyeri (akut) b/d 28-01-2019 (10.00) 28-01-2019 (12.30)

peningkatan vaskuler S:
1. Melakukan pengkajian
cerebral nyeri secara - Klien mengatakan
komprehensif termasuk masih sakit kepala,
lokasi, karakteristik, terkadang nyerinya
durasi, frekuensi dam berkurang.
kualitas. O:
Hasil :
- TD : 140/80 mmHg
- Klien mengatakan
- Klien tampak gelisah
 sakit kepala, -
Pusing bertambah A : Masalah belum teratasi
jika terlalu
banyak bergerak, Indikator IR ER
rasanya seperti
diremas-remas,
nyeri hanya pada pain level 4 5
bagian kepala dan
tidak menjalar control level 3 3
kebagian yang
lain, skala nyeri 6
(1-10), waktunya menajemen 3 5
tidak tentu karena level
nyeri kadang
hilan timbul. KU baik 3 4
2. Melakukan observasi
non verbal terhadap P : Intervensi dilanjutkan
ketidak nyamanan.
Hasil : 1. Lakukan pengkajian
klien tampak gelisah nyeri secara
komprehensif
3. Mengajarkan klien termasuk lokasi,
tentang teknik non karakteristik,
farmakologi seperti durasi, frekuensi
teknik relaksasi. dam kualitas.
Hasil : 2. Lakukan observasi
klien bisa melakukan non verbal terhadap
ketidak nyamanan.
teknik relaksasi. 3. Ajarkan tentang
4. Kolaborasi dengan tim teknik non
medis lainnya. farmakologi seperti
Hasil : teknik relaksasi.
4. Kolaborasi dengan
Kolaborasi dalam tim medis lainnya.
pemberian obat :

Injek (12.00)
Ketorolac 30 mg
- Terapi manitol
- Antrain
- Citicolin
Oral
- Amiodipine
- candesartan
3 Hambatan mobilitas 10.40 WITA 13.40 WITA
fisik berhubungan .1 Memonitoring vital sign S:
dengan ganguan neuro sebelum/seseudah Ibu klien mengatakan
latihan lihat respon
muscular anaknya hanya berbaring
pasien saat latihan
.2 Mengkaji kemampuan di tempat tidur
pasien pasien dalam
mobilisasi Klien mengatakan kakinya
.3 Mengajarkan klien dan sebelah kiri lemah dan sulit
keluarga untuk
di gerakan
melakukan ROM
.4 Melatih pasien dalam O:
pemenuhan kebutuhan  Pasien tampak hanya
ADL s secara mandiri
sesuai kemampuan berbaring di tempat tidur
.5 Mendampingi dan bantu  kebutuhan pasien seperti
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
makan, toileting dibantu
kebutuhan oleh keluarga
 Skala aktivitas 2

 Skala otot
5 1
5 1
 TTV
- TD : 140/80 mmHg
- N : 91x/m
- R : 20 x/m
- T : 36,8oC

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
1. Klien 2 3
meningkat
dalam
aktivitas 2 3
 fisik
2. Mengerti
tujuan dari
peningkatan 2 3
mobilitas
3. Bantu klien
untuk
mobilisasi
Ket :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi

Catatan perkembangan

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Risiko tinggi 29-01-2019 (10.00) 29-01-2019 (13.00)

peningkatan tekanan S:
1. Mengobservasi tanda-
intracranial b/d tanda vital setiap 1 jam - Klien mengatakan
dan intake output. mualnya sudah berkurang.
desak ruang
Hasil : O:
sekunder dari
TD : 150/90 mmHg
kompresi korteks - TD : 130/80 mmHg
N : 88x/m - N : 86 x/m
serebri dari adanya - R : 24 x/m
T : 36,2o C
perdarahan - T : 22oC
R : 21 x/m - KU : Lemah
 intraventrikuler 2. Mengobservasi kesadaran - Kesadaran : CM
(GCS) setiap jam 3. A : Masalah belum teratasi
Hasil :
Composmentis Indikator IR ER
3. Memposisikan head up
15-30 Tanda – 4 4
Hasil : Tanda Vital
Kepala klien lebih normal
ditinggikan.
4. Menghindarkan mual tidak 4 4
pemberian cairan yang ada
berlebihan.
Hasil :
P : Intervensi dilanjutkan
Infus RL 20 tpm
1. Observasi tanda-tanda
Injek (12.00) vital setiap 1 jam dan
Ketorolac 30 mg intake output.
- Terapi manitol 2. Hindarkan pemberian
- Antrain cairan yang berlebihan
- Citicolin 3. Kolaborasi medis lain.
- Ranitidin
Oral
- Amiodipine

2. Nyeri (akut) b/d 29-01-2019 (10.00) 29-01-2019 (13.00)

peningkatan vaskuler
1. Melakukan pengkajian S :
cerebral nyeri secara
- Klien mengatakan masih
komprehensif termasuk
sakit kepala, terkadang
lokasi, karakteristik,
nyerinya berkurang.
durasi, frekuensi dam
O:
kualitas.
Hasil :
- TD : 140/80 mmHg
Klien mengatakan masih - Klien tampak gelisah
sakit kepala, Pusing A : Masalah belum teratasi
bertambah jika terlalu
Indikator IR ER
banyak bergerak, rasanya
seperti ditusuk-tusuk,
 nyeri hanya pada bagian TTV dalam 4 4
kepala dan tidak menjalar batas norma
kebagian yang lain, skala Nyeri 3 3
nyeri 4 (1-10), waktunya berkurang
tidak tentu karena nyeri KU baik 4 4
kadang hilan timbul.
P : Intervensi dilanjutkan
2. Melakukan observasi non
verbal terhadap ketidak
nyamanan. 1. Lakukan pengkajian
Hasil : nyeri secara
komprehensif termasuk
klien tampak gelisah lokasi, karakteristik,
3. Mengajarkan klien durasi, frekuensi dam
tentang teknik non kualitas.
farmakologi seperti 2. Lakukan observasi non
teknik relaksasi. verbal terhadap ketidak
Hasil : nyamanan.
3. Ajarkan tentang teknik
Klien bisa melakukan non farmakologi seperti
teknik relaksasi. teknik relaksasi.
4. Kolaborasi dengan tim
4. Kolaborasi dengan tim medis lainnya.
medis lainnya.
Hasil :
Kolaborasi dalam
pemberian obat :
Infus RL 20 tpm
Injek (12.00)
Ketorolac 30 mg
- Terapi manitol
- Antrain
- Citicolin
- Ranitidin
Oral
- Amiodipine
3 Hambatan mobilitas 14.40 WITA 16.40 WITA
fisik berhubungan .1 Memonitoring vital sign S :
dengan ganguan neuro sebelum/seseudah latihan klien mengatakan hanya
lihat respon pasien saat
muscular berbaring di tempat tidur
latihan
.2 Mengkaji kemampuan
 pasien pasien dalam Klien mengatakan kakinya
mobilisasi
sebelah kiri lemah dan sulit di
.3 Mengajarkan klien dan
keluarga untuk melakukan gerakan
ROM O:
.4 Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan  Pasien tampak hanya
ADL s secara mandiri berbaring di tempat tidur
sesuai kemampuan
.5 Mendampingi dan bantu
 kebutuhan pasien seperti
pasien saat mobilisasi dan makan, toileting dibantu oleh
bantu penuhi kebutuhan
keluarga
 Skala aktivitas 2
 Skala otot
5 1
5 1
 TTV
- TD : 130/80 mmHg
- N : 86 x/m
- R : 24 x/m
- T : 22oC

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
4. Klien 2 3
meningkat
dalam aktivitas
fisik 2 3
5. Mengerti
tujuan dari
peningkatan
mobilitas 2 3
6. Bantu klien
untuk
mobilisasi
Ket :
 6. Kuat
7. Berat
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
4 Risiko tinggi 30-01-2019 (15.00) 30-01-2018 (20.00)
peningkatan tekanan S:
1. Mengobservasi tanda-
intracranial b/d tanda vital setiap 1 jam - Klien mengatakan
dan intake output. mualnya masih ada
desak ruang
Hasil : kadang-kadang.
sekunder dari O:
TD : 140/90 mmHg
kompresi korteks
N : 96x/m - TD : 130/80 mmHg
serebri dari adanya - N : 88 x/m
T : 36o C
perdarahan - R : 22 x/m
R : 24 x/m - T : 36, 2oC
intraventrikuler - KU : Lemah
2. Menghindarkan
- Kesadaran : CM
pemberian cairan yang
A : Masalah belum teratasi
berlebihan.
Hasil :
Indikator IR ER
Infus RL 20 tpm

Tanda – 4 4
Injek (17.00)
Ketorolac 30 mg Tanda Vital
- Terapi manitol
normal
- Antrain
- Citicolin
- Ranitidin mual tidak 4 4
Oral ada
Amiodipine

P : Intervensi dilanjutkan

1. Observasi tanda-tanda
vital setiap 1 jam dan
intake output.
2. Hindarkan pemberian
cairan yang berlebihan.
5. Nyeri (akut) b/d 30-01-2018 (15.00) 30-01-2019 (20.00)
peningkatan vaskuler 1. Melakukan pengkajian S :
nyeri secara
cerebral
komprehensif termasuk - Klien mengatakan masih
lokasi, karakteristik, sakit kepala, terkadang
durasi, frekuensi dam nyerinya berkurang.
kualitas. O:
Hasil :
Klien mengatakan masih - TD : 130/80 mmHg
sakit kepala, Pusing - Klien tampak gelisah

bertambah jika terlalu

banyak bergerak, rasanya A : Masalah belum teratasi
seperti ditusuk-tusuk,
Indikator IR ER
nyeri hanya pada bagian
kepala dan tidak menjalar TTV dalam 4 4
kebagian yang lain, skala batas norma
nyeri 4 (1-10), waktunya
Nyeri 3 3
tidak tentu karena nyeri
berkurang
kadang hilan timbul.
KU baik 4 4
2. Melakukan observasi non
verbal terhadap ketidak P : Intervensi dilanjutkan
nyamanan.
Hasil :
1. Lakukan pengkajian
klien tampak gelisah nyeri secara
3. Mengajarkan klien komprehensif termasuk
tentang teknik non lokasi, karakteristik,
farmakologi seperti durasi, frekuensi dam
teknik relaksasi. kualitas.
Hasil : 2. Lakukan observasi non
verbal terhadap ketidak
Klien bisa melakukan nyamanan.
teknik relaksasi. 3. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi seperti
4. Kolaborasi dengan tim teknik relaksasi.
medis lainnya. 4. Kolaborasi dengan tim
Hasil : medis lainnya.
Kolaborasi dalam
pemberian obat :
 Injek (12.00)
Ketorolac 30 mg
- Terapi manitol
- Antrain
- Citicolin
- Ranitidin
Oral
Amiodipine

6 Hambatan mobilitas 14.40 WITA 16.40 WITA

fisik berhubungan .1 Memonitoring vital sign S:
dengan ganguan neuro sebelum/seseudah latihan klien mengatakan hanya
lihat respon pasien saat
muscular berbaring di tempat tidur
latihan
.2 Mengkaji kemampuan Klien mengatakan kakinya
pasien pasien dalam
mobilisasi sebelah kiri lemah dan sulit di
.3 Mengajarkan klien dan gerakan
keluarga untuk melakukan
O:
ROM
.4 Melatih pasien dalam  Pasien tampak hanya
pemenuhan kebutuhan berbaring di tempat tidur
ADL s secara mandiri
sesuai kemampuan  kebutuhan pasien seperti
.5 Mendampingi dan bantu makan, toileting dibantu oleh
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
keluarga
 Skala aktivitas 2
 Skala otot
5 1
5 1
 TTV
- TD : 130/80 mmHg
- N : 86 x/m
- R : 24 x/m
- T : 22oC

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
7. Klien 2 3
 meningkat
dalam aktivitas
fisik 2 3
8. Mengerti
tujuan dari
peningkatan
mobilitas 2 3
9. Bantu klien
untuk
mobilisasi
Ket :
11. Kuat
12. Berat
13. Sedang
14. Ringan
15. Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi