ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

B DENGAN
POST LAPAROMY + SEPSIS DI RUANG NURI
RSD IDAMAN BANJARBARU

OLEH : KELOMPOK 1
DEVI RESKITASARI, S.KEP
DITA AMALIA, S.KEP
DINAN LEONARDO, S.KEP
HASNI DINNIYA, S.KEP
M. NASIR INDRA W, S.KEP
ROMI, S.KEP
USUP, S.KEP
YUDI SUNATA, S.KEP
STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
PROGRAM PROFESI NERS A STASE MANAJEMEN
TAHUN 2019
1. IDENTITAS KLIEN
 Nama : Tn.B
 Umur : 77 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status perkawinan : Menikah
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Alamat : Jl Mufakat Guntung Paikat Banjarbaru
 Diagnose medis : Post Laparomy+ Sepsis
 No. medical record : 30-27-xx
 Tanggal masuk : 29 Mei 2019
 Tanggal pengkajian : 21 Juni 2019
2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
 Nyeri perut post Lapatomy

b. Riwayat penyakit sekarang

 Pasien SMRS tanggal 29 Mei 2019 mengeluh nyeri perut, badan mengigil dan muntah
berwarna hitam. Pasien langsung dibawa ke IGD RSD Idaman Banjarbaru saat
dilakukan pemeriksaan TTV TD: 100/70 , N: 156x/menit, T: 40oC, RR:52x/menit,
SPO2:87% , karena kondisi pasien memerlukan tindakan yang lebih intensif sehingga
pasien dipindahkan ke ruang ICU RSD Idaman Banjarbaru dan pada tanggal 30 Mei
2019 dilakukan operasi lapatomy dan setelah operasi kondisi pasien mengalami
penurunan sehingga pasien kembali dirawat di ruang ICU selama 20 hari sejak tanggal
29 Mei 2019 sampai 17 juni 2019 dan dipindahkan ke ruang Nuri tanggal 18 juni 2019.
 Pasien mengatakan perut pasien terasa nyeri setelah dilakukan operasi Lapatomy.

 P: Agen injury fisik ( Prosedur invasif laparatomy)

 Q: nyeri seperti tersayat-sayat

 R: nyeri hilang timbul

 S: nyeri sedang skala 4 (0-10)

 T: nyeri timbul ± 5 menit dan nyeri pasien bertambah jika bergerak.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk

rumahsakit pasien mengalami syaraf kejepit dan
sudah melakukan terapi selama 3 bulan.

4. Riwayat penyakit keluarga

 Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya
tidak memiliki penyakit HT,DM,Ginjal dan
penyakit serius lainnya tetapi dari Saudara
kandung pasien ada memiliki penyakit Ginjal.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum pasien
 Pasien tampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur

b. Tanda vital pasien

 TD: 110/70 mmHg
 N: 97 x/menit
 T: 38,2oC
 RR: 27x/menit
 SPO2: 98% (Terpasang O2 Nasal Canul 3 Lpm)

c. Kesadaran
Composmentis E: 4 V: 5 M: 6 (15)
D. SISTEM PERNAFASAN
inspeksi :pergerakan dinding dada simetris, nafas cepat dengan frekuensi
27x/mnt
palpasi :taktil premitus bergetar simetris
perkusi :suara sonor pada dekstra dan suara redup pada sinistra
auskultasi :suara nafas vesicular pada intercosta 2 dextra dan menghilang
pada intercosta 4 dextra

e. Sistem musculoskeletal.
Inspeksi : terdapat odem pada kaki kanan dan kiri, tangan kanan dan tangan
kiri, terdapat luka pada tangan kanan dan pada kaki kiri, pada tangan kiri
terpasang infus.
ROM pergerakan pasien dibantu total.
Skala kekuatan otot
3 3
2 3
palpasi :
terdapat nyeri tekan disekitar luka pada tangan kanan dan kaki kiri.
F. SISTEM INTEGUMENT

 Inspeksi : Warna kulit pasien sawo

matang,tidak ada sianosis
 Palpasi : Kulit pasien teraba kering, terdapat
odem, turgor kulit kembali dalam 4 detik,akral
teraba panas
6. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium

Tanggal 18 Juni 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 7,9 g/dl 14.0-18.0 g/dl

Lekosit 6,900 ribu/ul 4.0-10.5 ribu/ul

Hematokrit 22,8% 42.0-52.0%

Trombosit 154.000 ribu 150-450 ribu

Hitung jenis
Basofil 0% 0-1 %
Staf/Batang 3% 2-6 %
Segmen 0% 35-80%
Eosinofil 71 % 1-4%
Limfosit% 15 % 15-50%
Monosit 11 % 2-8%
b. Rontgen
1. Tulang Pelvis
 Hasil :
 Distribusi gas usus normal dengan distrubusi hingga cavum pelvis
 Tak tampak gambaran coiled spring,hearing bone,maupun double wall sign
 Bayangan hepar lien tak tampak membesar
 Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas
 Tampak bayangan radioopaque multiple yang terproyeksi setinggi VL 2 sisi
kanan
 Psoas shadow kanan kiri simetris
 Tampak lipping VL 2,3,4,5, pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik.
 Posisi LLD:
 Tak tampak step ladder patologis
 Tak tampak gambaran udara bebas di luar contour usus
 Kesimpulan:
 -Multiple nefrolithiasis kanan
 -Tak tampak ileus maupun pneumoperitonium
LANJUTAN....
2. Thorax
 Hasil :
 Cor : Kesan membesar
 Pulmo: Tampak tampak
infiltrat,Cephalisasi (+)
 Sinusbphrenicocostalis
kanan kiri tajam
 Tulang tulang masih baik.
 Kesimpulan :
 Cardiomegali dengan
congestif pulmonum.
3. USG Abdomen
 Kesimpulan:
 -Tak tampak dilatasi usus
halus maupun colon
 -Multiple nefrolithiasis
kanan non obstruktif
 -Kista ginjal kiri
 -Sludge GB
 -Efusi pleura bilateral
 -Saat ini
hepar,pankreas,spleen tak
tampak kelainan.
3. THERAPY

 Infus RL : KAENB3 : D5 (2:1:1) 30 Tpm/24 jam.

 Injeksi Ceftazidine 2 x 1 gram (12 jam)
 Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg (24 jam)
 Injeksi Metoclopramide 3 x 10 mg ( 8 jam)
 Injeksi Ondansentron 3 x 4 mg ( 8 jam)
 Injeksi Santagesik 3 x 1 gram ( 8 jam)
 Siyup Sukralfat 1 x 2 sendok teh (24 jam)
 Oral Paracetamol 4 x (6 jam)
 E:\MANAJEMEN\RONDE
KEPERAWATAN\Analisa Data
dan Diagnosa.docx
Analisa Data
Dan Diagnosa
E:\MANAJEMEN\RONDE
Nursing Care Planning KEPERAWATAN\NCP.docx

Implementasi E:\MANAJEMEN\ROND
E
KEPERAWATAN\Implem
entasi.docx

Catatan Perkembangan E:\MANAJEMEN\RONDE

KEPERAWATAN\CATATAN
PERKEMBANGAN.docx