ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIABETES MELLITUS

PADA NY. S DI RUANG GARDENIA 2

Nama Mahasiswa : Yoga Alis Oktriandika

Nim :
Hari / tanggal : Kamis , 1 Oktober 2020
Tempat Praktek : RSUD GONDO SUWARNO UNGARAN
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 3 Oktober 2020

Jam : 07.30 WIB

Ruang : GARDENIA 2

1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama : Tn. N
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : Gunug Pati
Tanggal Masuk Rs : 1 Oktober 2020
No. RM : 260431
Diagnosa medis : Diabetes M ellitus

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : penanggung jawab
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gunug Pati

1
 Hubungan dengan pasien : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : pasien mengatakan badan lemas
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke UGD dengan keluhan lemas, mual,
tidak nafsu makansemenjak 2 hari yang lalu pada tanggal 28 september 2020, dan
di UGD pasien diberikan terapy infuse RL 20 tpm. Kemudian dipindah ke ruang
Gardenia 2 untuk perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah dirawat di Puskesmas
Gunung Pati dengan keluhan luka diabetes mellitus dibagian kaki kiri selama 3
bulan rawat jalan.
d. Riwayat penyakit keluarga: pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang
mengalami sakit seperti yang di derita klien
e. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak punya riwayat alergi obat./ makanan
f. Genogram : Genogram Ny. S

Keterangan :

: Laki - laki meninggal : Tinggal serumah

: Perempuan meninggal : Klien
: Garis keturunan : Perempuan

: laki – laki
: Garis perkawinan

2
3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINA HENDERSON)
a. Pola Pernapasan
Sebelum sakit: pasien mengatakan bernafas dengan normal
Saat dikaji : pasien tampak bernafas di bantu menggunakan selang oksiger
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum dirawat: Pasien mengatakan pola makan 3x sehari tanpa dibatasi diet,
pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien
makan lewat mulut, tidak ada gangguan menelan, minum 600
ml.
Selama di RS : Pasien mengatakan makan satu porsi tidak habis

A: Berat badan : 45kg

Tinggi badan: 165cm dijadikan meter

BMI= BB: TBxTB = BMI=45:1,65 x 1,65=16,6

B: HB: 12,5

C: keadaan fisik lesu ,badan kurus,otot lemah

D: tidak nafsu makan,makan banyak ketika makanan

favorit,tidak ada diet.

c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum dirawat BAK: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan
dalam BAK dan BAK 5-6 x/hari dengan karakteristik urine
jernih agak kekuningan. Jumlah 1100 cc.
BAB : Pasien mengatakan BAB 1x perhari setiap pagi hari dengan karakteristik
feses lunak, warna hitam

Selama di RS

3
 BAK : Pasien mengatakan BAK sedikit mengalami kesulitan BAK 3-5x/hari
dengan karakteristik urine kuning jernih bau khas jumlah
1000cc
BAB : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan karakteristik feses lunak.

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit: Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur pada saat
siang hari jarang tidur
Saat dikaji : Pasien susah tidur karena nyeri perut yang muncul tiba-tiba
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah dengan
anggota keluarga dan lingkungannya
Saat dikaji :Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaannya
sekarang yang selalu berbaring ditempat tidur RS .
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Saat dikaji : Pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam mengenakan
pakaian
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika
panas pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat
Saat di Kaji : Pasien memakai daster tipis dan mudah menyerap keringat
h. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 3x sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya di sibin badannya dengan air 2xsehari
selama di RS.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan
Saat dikaji : Pasien hanya bergerak terbatas karena kelemahan anggota gerak
bagian kanan
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap harinya.
Saat dikaji : pasien belum bias berbicara
k. Kebutuhan Spiritual

4
 Sebelum sakit: Pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu dan
membaca Al- Qur’an
Saat dikaji : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan tidur
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum dirawat: Sehari-hari pasien bekerja berjualan diwarung dalam
melakukan aktifitas pasien dapat melakukannya secara
mandiri
Selama di RS : Pasien mengalami hemiparise yang menyebabkan kelemahan pada
tangan dan kaki kanannya sehingga sebagian ADL (toileting)
pasien di bantu oleh keluarga dan perawat.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit –langit ruangan
dan terkadang bicara dengan pasien disebelahnya.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan perawat.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : GCS 15: E4 : M6 : V5
c. TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36°C
RR : 20 x/menit
N :88 x/menit
d. Kepala Bentuk : mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala, simetris,
rambut warna hitam ada uban, kering,mudah rontok, bersih tidak berketombe,
kulit kepala putih, tidak ada lesi.
e. Wajah: Simetris, tidak ada bekas luka
f. Mata:Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kelopak mata cekung,
penglihatan kurang baik, pupil normal tidak membesar.

5
 g. Hidung: simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada kotoran dan cuping
hidung, tidak ada sekret, fungsi penciuman normal, tidak terpasang oksigen
h. Mulut : lidah bersih tidak ada bercak putih, tidak ada karang gigi, gusi baik
tidak ada perdarahan, gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak
sianosis, mukosa bibir kering.
i. Telinga: Tidak ada serumen, sistem pendengaran baik, simetris, bersih.
j. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
k. Dada :
 Paru
I : bentuk simetris, Retraksi dada (-)
P : Vokal fremitus teraba kanan dan kiri sama.
P : Sonor
A : Vesikuler
 Jantung
I : Simetris, Ictus kordis tidak tampak
P: Ictus kordis teraba pada mid clavikula 5 hampir sedikit ke mid
klavikula 6 arteripressure aritmia
P : Redup
A : reguler

l. Abdomen
I : Simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada acites
P : bising usus 3x menit
P : tidak ada nyeri tekan pada kuadran bawah
A : timpani diseluruh abdomen
m. Genetalia : bersih tidak berjamur
n. Ekstermitas :
Ekstremitas atas: tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus 15 tetes/menit
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, dan bisa berjalan

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat

6
Tanggal 3 Oktober 2020
Pukul : 08.30

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 344 mg% 80-150

Pukul : 08.00
LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 230 mg% 80-150

Tanggal 4 Oktober 2020

LABORAT KLINIK HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 15,7 gr % 12-16
Leucoccyt 7.230 mm3 4000-10000
Trombocyt 277.000 mm2 15000-40000
Hematokrit 34,1 % 37-43
LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 270 mg% 80-150

Tanggal 5 oktober 2020

Pukul : 09.26

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 258 mg% 80-150

7
b. Terapi Medis
Sabtu, 3 okt 2020
No Aturan
Nama Obat Satuan jenis indikasi
. pakai
1. Infus RL 500 mL 20tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit
Infus Ring
2. 500 mL 20 tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit
Aserin
3. Ceftriaxone 500 mg 2x1 Injeksi Antibiotic
4. Metronidazole 3x1 Injeksi Antibiotic
5. Tramadol 500 mg 2x1 Injeksi Meredakan nyeri
6. Paracetamol 6 mg 4x1 gram Oral Analgesic dan anti piretek
7. NaCl 0,9% 500 mL 20 tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit
Analgesi, antipiretik, dan
8. Dexketoprofen 25 mg 2x1 injeksi
imflamasi
9. Actrapid IM insulin

Minggu, 4 okt 2020

No Aturan
Nama Obat Satuan jenis indikasi
. pakai
1. Infus RL 500 mL 20tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit
Infus Ring
2. 500 mL 20 tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit
Aserin
3. Ceftriaxone 500 mg 2x1 Injeksi Antibiotic
4. Metronidazole 3x1 Injeksi Antibiotic
5. Tramadol 500 mg 2x1 Injeksi Meredakan nyeri
6. Paracetamol 6 mg 4x1 gram Oral Analgesic dan anti piretek
7. NaCl 0,9% 500 mL 20 tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit
Analgesi, antipiretik, dan
8. Dexketoprofen 25 mg 2x1 injeksi
imflamasi
9. Actrapid IM insulin

Senin, 5 okt 2020

Aturan
No. Nama Obat Satuan jenis indikasi
pakai

8
 1. Infus RL 500 mL 20tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit

2. Infus Ring Aserin 500 mL 20 tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit

3. Ceftriaxone 500 mg 2x1 Injeksi Antibiotic

4. Metronidazole 3x1 Injeksi Antibiotic

5. Tramadol 500 mg 2x1 Injeksi Meredakan nyeri

6. Paracetamol 6 mg 4x1 gram Oral Analgesic dan anti piretek

7. NaCl 0,9% 500 mL 20 tpm Infus Cairan hidrasi dan elektrolit

8. Dexketoprofen 25 mg 2x1 injeksi Analgesi, antipiretik, dan imflamasi

9. Actrapid IM insulin

A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS (DS&DO) PROBLEM ETIOLOGI

9
1. Sabtu, 3 oktober DS : Pasien mengatakan Gangguan nutrisi intake nutrisi
2020 tidak ada nafsu makan kurang dari tidak adekuat
karena nyeri pada ulu hati kebutuhan tubuh

DO : Tampak meringis dan

gelisah
Pola Nutrisi
Selera makan : nafsu makan
menurun
Frekuensi : 3x/hari
Menu makan : Bubur
Porsi makan :hanya
dimakan seperempat yang
telah disediakan dari rumah
sakit

A : bb : 45 tb :165 lila : 22
BMI : 16,6

B: gds:258 ureum : 20,0

creatinin: 0,5 urid acid: 3,9
cholesterol:174
trigliserid:175

C : Pasien terlihat lemah

TD 130/90, Nadi 84x/m,

pernapasan 18x/m, suhu
36c

GDS : 258

D : Pasien takut untuk

makan karena mengetahui
dirinya menderita penyakit
diabetus yang apabila
sering makan menurut

10
 pasien akan meningkatkan
gula darah
1. Sabtu, 3 Oktober DS :Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera
2020 merasakan nyeri pada Luka biologis
10.00 WIB post Amputatum.
P : Nyeri saat digerakkan
Q : ditusuk-tusuk
R : Nyeri bagian kepala
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
DO : keadaan umum lemas,
tampak gelisah
TTV
TD 130/90, Nadi 84x/m,
pernapasan 18x/m,
suhu 360C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ganguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
tidak adekuat
2. Nyeri akut b/d agen cidera biologis

11
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
JAM KEP HASIL

1. Sabtu, 3 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan 1. Presentasi jumlah makanan yang - Untuk Untuk
Oktober Nutrisi Kurang dari keperawatan selama 3 x 24 di konsumsi. mengetahui keadaan
2020 Kebutuhan Tubuh jam diharapkan nutrisi 2. Monitor TTV. umum klien
pasien dapat terpenuhi 3. Memberikan makanan kesukaan - Untuk memenuhi
dengan kriteria hasil: pasien untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi klien
1. Asupan nutrisi terpenuhi nafsu makan. - Agar klien mengetahui
(intake makanan 4. Beri edukasi pasien dan keluarga diet yang tepat untuk
meningkat) untuk mengonsumsi makanan klien
2. Nafsu makan meningkat yang tinggi kalori dan protein. - Agar menemukan diet
3. Tidak ada keparahan mual 5. Kolaborasi dengan tim medis yang tepat untuk klien
dan muntah lain dalam pemberian makanan
yang bergizi
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat.
2. Minggu, 4 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nyeri secara koprehensif - Untuk mengetahui kriteria
Oktober cidera biologis keperawatan 1x24jam diharapkam 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam nyeri yang dialami
2020
control nyeri dg KH: 3. Kolaborasikan pemberian analgesic - Untuk menentukan
10.00 WIB

12
160502 mengenali kapan nyeri serta monitor efektifitas penanganan intervensi keperawatan
(dari jarang 2 ditingkatkan kadang non farmakologi dan respon yang akan diberikan
kadang 3)160504 menggunakan terhadap obat yang diberikan kepada pasien
tindakan pengurangan nyeri tanpa - Untuk mengurangi nyeri
analgesic (dari kadang kadang yang dirasakan pasien
ditingkatkan ke sering 4)160511
melaporkan nyeri yang terkontrol
(dari jarang ditingkatkan ke
kadang kadang 3)

13
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

KEP KEPERAWATAN

1. Sabtu 3 okt Ganguan - Mengkaji pola nutrisi DS : pasien meengatakan yoga

2020 nutrisi kurang pasien tidak nafsu makan
08.00 WIB dari selera makan : Tidak baik
kebutuhan Frekuensi : 3x/hari
tubuh Menu makan : Bubur
Porsi : Tdk dihabiskan,
seperempat porsi dari
yang sudah disedikan
rumahsakit atau 100
cc
DO : pasien terlihat lemas
TTV: TD 140/90mmHg
- RR : 20x/menit
- N :80x/menit
- S : 36,0oC
12.30 WIB - Mengkaji apakah ada Mual (+)
mual-muntah Muntah (-)
12.45 WIB - Memberikan makanan porsi DS : pasien mengatakan
kecil tapi sering pasien makan namun
tidak habis
DO : pasien terlihat lemah

13.00 WIB - Berkolaborasi dengan DS : pasien mengatakan

dokter dlm pemberian diet makan dari diit yang
dan pola makan pasien diberikan RS
DO :
pasien tampak memakan
makanan dari rs.

2 Senin, 28 Nyeri akut - Manajemen nyeri secara S : - Klien mengatakan nyeri

14
 September komprehensif pada luka post
2020 amputatum.
08.00 WIB O : - pasien tampak kesakitan
menahan nyeri
T : 180/90 mmHg
N : 98x/menit
R : 24x/menit
S : 36.70C
10.30 WIB - Ajarkan teknik relaksasi DS : pasien mengatakan
nafas dalam bersedia
DO : Pasien terlihat
melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam.
12.30 WIB - mengukur tanda-tanda DS : Pasien mengatakan
vital masih sedikit nyeri
DO :
T : 170/90 mmHg
N : 98x/menit
R : 24x/menit
S : 36.70C
13.00 WIB DS : pasien mengatakan tidak
- Menganjurkan untuk biasa tidur siang hari
istirahat yang adekuat DO : pasien tampak lesu

1 Senin, 5 Ganguan - Mengkaji pola nutrisi pasien DS : pasien meengatakan Yoga

Oktober 2020 nutrisi kurang tidak nafsu makan
08.00 WIB dari selera makan : Tidak baik
kebutuhan Frekuensi : 3x/hari
tubuh Menu makan : Bubur
Porsi : Tdk dihabiskan,
seperempat porsi dari
yang sudah disedikan
rumahsakit atau 100
cc

15
 DO : pasien terlihat lemas
TTV: TD 140/90mmHg
- RR : 20x/menit
- N :80x/menit
- S : 36,0oC
12.30 WIB - Mengkaji apakah ada mual- Mual (+)
muntah Muntah (-)
13.00 WIB - Memberikan makanan porsi DS : pasien mengatakan
kecil tapi sering pasien makan namun
tidak habis
DO : pasien terlihat lemah
berkurang
14.00 WIB - Berkolaborasi dengan dokter DS : pasien mengatakan
dlm pemberian diet dan pola makan dari diit yang
makan pasien diberikan RS
DO :
pasien tampak memakan
makanan dari rs.

E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM
DX KEP
1. Sabtu, 3 okt Ganguan S : pasien mengatakan pasien makan namun tidak Yoga
2020 nutrisi habis
kurang
O : TD: 140/90 S:36 N: 84 RR: 20
dari
kebutuha GDS : 303

n tubuh A : masalah teratasi sebagian

P : - lanjutkan intervensi

16
2. Sabtu, 3 okt Nyeri S : - Klien mengatakan nyeri pada luka post Yoga
2020 Akut amputatum.
O : - pasien tampak kesakitan menahan nyeri
T : 180/90 mmHg
N : 98x/menit
R : 24x/menit
S : 36.70C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1. Minggu, 4 Ganguan S : pasien mengatakan jika pasien makan sudah Yoga

0kt 2020 nutrisi terasa enak
kurang
O : pasien makan tidak habis tapi sering
dari
kebutuha A : masalah teratasi sebagian

n tubuh P : masalah teratasi sebagian

Ajarkan diet yang tepat untuk menghindari

meningkatnya glukosa dalam darah dan bagaimana
cara hidup sehat
2. Sabtu 3 0kt Nyeri S : - Klien mengatakan nyeri pada luka post Yoga
2020 Akut amputatum.
O : - pasien tampak kesakitan menahan nyeri
T : 180/90 mmHg
N : 98x/menit
R : 24x/menit
S : 36.70C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

17
1. Senin, 5 okt Ganguan S : pasien mengatakan jika pasien makan sudah Yoga
2020 nutrisi terasa enak
kurang
O : pasien makan tidak habis tapi sering
dari
kebutuha A : masalah teratasi sebagian

n tubuh P : masalah teratasi sebagian

Ajarkan diet yang tepat untuk menghindari

meningkatnya glukosa dalam darah dan bagaimana
cara hidup sehat
2. Senin, 5 0kt Nyeri S : - Klien mengatakan nyeri pada luka post Yoga
2020 Akut amputatum.
O : - pasien tampak kesakitan menahan nyeri
T : 160/90 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22x/menit
S : 36.50C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

18