Nama mahasiswa : Danial Yusi Gufran

Tempat praktek : RSUD Patut Patuh Patju

Tanggal : Selasa, 17 September 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. G
Suku : sasak
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lembar
Lama bekerja :
Tanggal masuk RS : 15 September 2019
Status perkawinan : belum menikah
Tanggal pengkajian : 17 September2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Nyeri
 P (Provocatif) : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu
karena bekas Operasi
 Q (Quality) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti tusuk tusuk
 R (Region) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa
di pergelangan tangan kiri
 S (Servety) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
tergolong nyeri sedang skala nyeri 4 dari skala (0-10)
 T (Time) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sewaktu-
waktu

2. Riwayat penyakit sekarang:

 Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di tangan kiri akibat
terjatuh dari kapal, dan rencana melakukan operasi tetapi ada
masalah di ruang operasi sehingga tindakan yang dilakukan di
gif pada pergelangan tangan kiri, sehingga klien kembali pada
hari Minggu tanggal 15 September 2019 masuk IGD untuk
melakukan operasi setelah dipindah ke ruang IRNA II untuk
Persiapan operasi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medis : fraktur close radius distal
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan Lab (
DL ) + rontgen pada tangan yang patah (fraktur close radius
distal)
1. Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL
20 tetes permenit, antibiotic ceftriaxone 2x1 gram.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat

klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan
menganggap kesehatan itu sangat penting sehingga klien
melakukan operasi
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Klien mengatakan makan semua makanan yang disediakan RS
dan habis.
Intake makanan:
 Tidak ada perubahan pola makan baik sebelum dan sesudah
sakit

Intake cairan :
 Tidak ada perubahan minum baik sebelum dan sesudah sakit
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum dilakukan
operasi klien BAB 1-2 kali dalam sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
BAK 2-4 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien BAK 4-
6 kali

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : Klien mengatakan tidak mengeluh sesak nafas dan

tidak tampak menggunakan alat bantu nafas.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
  Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidur
siang dari jam 14.00-16.00 WITA dan tidur malam tidak
tentu
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit sedikit tidak
nyaman sehingga kadang hanya dapat tidur 4-5 jam,
ruangan sedikit terasa panas.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak
ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan atau
masalah tidur.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit saat
bangun tidur terasa segar dan bersemangat kembali
untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit setelah
bangun tidur tidak terlalu bersemangat
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Klien mengatakan tidak ada masalah
dengan penglihatanya
 Pendengaran : Klien mengatakan tidak memiliki
masalah dengan pendengaranya.
 Pengecap : Klien mengatakan tidak memiliki
memiliki masalah dengan pengecapanya.
 Sensasi : Klien mengatakan tidak memiliki
memiliki masalah dengan pengecapanya.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan
yang maha Esa dan menerimanya dengan lapang dada.
  Kecemasan : klien mengatakan tidak terlalu cemas dengan
keadaan tangannya, kontak mata dan focus dalam berbicara
dengan perawat
 Konsep diri : Klien mengatakan anak muda yang
belajar mandiri

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : klien mengatakan belum berkeluarga
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : ---
 Kontrasepsi : ---

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
 Komunikasi : Klien mengatakan dirumah selalu
bekomunikasi dengan tetangga, keluarga maupun masyarakat
sekitar rumahnya
 Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien
mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang baik
dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber
pendapatannya dari beliau bekerja
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan semenjak tangan kirinya patah klien
terganggu dala melakukan sehari-hari dikarenakan nyeri.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll)
  Pandangan klien tentang agama : keluargan Klien
mengatakan bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita
sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha penciptanya
 Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1.Bentuk Dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2.Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 X/mnt dengan irama reguler

3.Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan klien normal

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra

Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena
penutupan katub antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada
interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir
dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi 87 x/menit reguler
2. Irama : reguler
3. Tekanan Darah 110/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V

6. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung

Nyeri Dada : Tidak serasa nyeri pada dada
7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
 a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, klien bias melihat dengan normal dari jarak 6
meter

c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna :tidak klien masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih: tidak ada
Produksi urine 1500 ml/hari Frekuensi 4-6 x/hari
Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah :normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : kotor
Tenggorokan : tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
d. Abdomen Abdomen : Kenyal
 e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM):
bebas terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Ya ( pergelangan tangan kiri)
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak hematom, tetapi luka tampak basah
dibagian bagian post op dipergelangan tangan
kiri dan di balut dengan kassa

2. Integumen
Warna kulit : pucat Akral : hangat
Turgor :Elastik

Tulang Belakang : -

Reproduksi
Laki-Laki:
Kelamin
Bentuk : Normal
Kebersihan : bersih

Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak pernah
3. Kelainan endokrin
Program terapi

No Nama obat Jenis Sediaan Dosis

1 Ketorolac NSAID Cairan 30 gr(3x1)

2 Ceftriaxone Antibiotik Cairan 1 gr (2x1)

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksa : 15 September 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 9,02 10^3/uL 3,60-11,00
MONO 0,76 10^3/uL 0,00-0,70
EO 0,19 10^3/uL 0,00-0,40
BASO 0,02 10^3/uL 0,00-0,10
NEUT 5,71 10^3/uL 1,50-7,00
Neu% 60,4 % 50,0-70,0
Lym% 25,9 % 25,0-40,0
Mon% 8,4 % 2,0-8,0
Eos% 2,1 % 2,0-4,0
Bas% 0,2 % 0,0-1,0
RBC 4.72 10^6/Ul 3,80-5,20
HGB 12,8 g/Dl 11,7-15,5
HCT 38,5 % 35,0-47,0
MCV 81,6 Fl 80,0-100,0
MCH 27,1 Pg 26,0-34,0
MCHC 33,2 g/Dl 32,0-36,0
RDW-CV 13,2 % 11,5-14,5
RDW-SD 38,4 fL 35,0-56,0
PLT 317 10^3/uL 150-440
MPV 9,8 fL 7,2-11,1
PDW 10,5 fL 9,0-17,0
PCT 0,31 % 0,17-0,35
P-LCR 22,3 % 11,0-45,0
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : fraktur Nyeri akut
 P:Klien mengatakan penyebab
nyerinya karena bekas pembedahan
operasi
 Q:Klien mengatakan nyeri
Luka insisi
yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
 R: Klien mengatakan nyeri Kerusakan jaringan
yang dirasakan terasa di
pergelangan tangan kiri
 S: Klien mengatakan nyeri Pelepasan prostaglandin
yang dirasakan nyeri sedang
dengan skalanya 4 dari
Stimulasi dihantarkan
skala (0-10)
 T: Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan sewaktu – Spinal cord
waktu
DO :
Cortek cerebri
Klien tampak meringis

Klien melakukan posisi

Persepsi nyeri
menghindari nyeri
 Klien melakukan Gerakan

menghindari nyeri
Nyeri
Skala nyeri 4

TTV

TD : 110/80 mmHg

N : 87 x/menit

S : 36,5 ° c

RR : 20 x/menit

2 DS : fraktur Resiko infeksi

Klien mengatakan luka
operasinya nyeri pembedahan

Luka insisi
DO :
Kerusakan jaringan
 Tampak luka post op di
tangan kiri
Terbukanya jaringan
 Tampak luka tertutup
kassa
Resiko infeksi
 Kondisi luka masih
sedikit basah
  Suhu 36,5 ◦c

3 DS : fraktur Kesiapan
Peningkatan tidur
Klien mengatakan waktu
pembedahan
tidurnya tidak menentu

Klien Klien mengatakan saat

Luka insisi
sakit sedikit tidak nyaman

DO : Kerusakan jaringan

Lama tidur klien 4-5 jam

Pelepasan prostaglandin
Klien tampak kurang

bersemangat
Stimulasi dihantarkan
Klien tampak sebelum tidur
Spinal cord
sering bermain handphone
Cortek cerebri
sehingga untuk memulai
Persepsi nyeri
tidur sedikit terganggu

Nyeri

Bermain handphone
 Lama untuk tidur

Kesiapan Peningkatan tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka operasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
3. kesiapan peningkatan tidur berhubungan dengan rasa nyeri
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Dx
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri 1. Membantu dalam
tindakan (penyebab, kualitas, menentukan kebutuhan
keperawatan selama lokasi, skala dan waktu) manajemen nyeri
3x24jam diharapkan 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Membantu menentukan
nyeri klien dari ketidaknyamanan skala nyeri yang
berkurang dengan 3. Gunakan teknik komunikasi dirasakan klien
Kriteria hasil: terapeutik untuk 3. Dengan terjalinnya
mengetahui pengalaman komunikasi yang baik
 Mampu mengontrol nyeri klien membantu klien terbuka
nyeri 4. Kaji kultur yang degan masalahnya
 Melaporkan bahwa mempengaruhi respon nyeri 4. Membantu klien
nyeri berkurang mengetahui faktor yang
dengan mempegaruhi nyerinya
menggunakan 5. Kontrol lingkungan yang 5. Lingkungan yang tenang
manajemen nyeri dapat mempengaruhi nyeri membantu membuat klien
 Mampu mengenali seperti suhu ruangan, nyaman sehingga membantu
nyeri (skala, pencahayaan dan kebisingan menurunkan nyeri
intensitas, 6. Ajarkan klien teknik 6. Membantu klien
frekwensi dan relaksasi nafas dalam menangani nyeri secara
tanda nyeri) 7. Kolaborasi dengan dokter mandiri
 dalam pemberian analgetik 7. Analgetik dapat
membantu menurunkan
nyeri

2 Setelah dilakukan 1. Bersihkan lingkungan 1. Kebersihan lingkungan

tindakan setela dipakai pasien dan pasien dapat
keperawatan selama lain mencegah terjadinya
3x24jam diharapkan infeksi nosokomial
klien terhindar 2. Pertahankan tekhnik 2. Meminimalkan resiko
dari infeksi isolasi infeksi
Kriteria hasil : 3. Batasi pengunjung bila 3. Meminimalkan patogen
 Klien bebas dari perlu yang ada di sekeliling
tanda dan gejala pasien
infeksi
4. Instruksikan pada 4. Mencuci tangan dapat
 Mendeskripsikan
pengunjung untuk mencegah infeksi silang
proses penularan
penyakit, factor mencuci tangan saat

yang berkunjung dan setelah

mempengaruhi berkunjung meninggalkan

penularan serta pasien

penatalaksanaann 5. Gunakan sabun untuk

5. Mengurangi mikroba
ya cuci tangan
bakteri yang dapat
 Menunjukkan menyebabkan infeksi
6. Inspeksi kondisi
kemampuan untuk 6. Deteksi dini
 mencegah luka /insisi bedah perkembangan infeksi
timbulnya memungkinkan untuk
infeksi melakukan tindakan
 Menunjukkan dengan segera dan
perilaku hidup pencegahan komplikasi
sehat selanjutnya

7. Inspeksi kulit terhadap 7.

membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas

3 Setelah dilakukan 1. 1. Tidur merupakan kebutuhan

tindakan yang dibutuhkan tubuh
keperawatan selama untuk membantu
3x24jam diharapkan mempercepat mulihkan sel-
pola tidur pasien sel yang rusak
terpenuhi dengan 2. 2. Lingkungan yang nyaman
Kriteria hasil : mampu membuat klien lebih
cepat tidur
 Jam tidur dalam 3. 3. Posisi yang nyaman akan
batas normal mempercepat tidur klien
(6-8 jam/hari) 4. 4. Membantu klien untuk
 Pola tidur, tetap tenang sehingga
kualitas dalam tidur menjadi lebih
 batas normal nyaman
 Perasaan segar
sesudah tidur
atau istirahat
 IMPLEMENTASI
Selasa, 17 september 2019
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Selasa, 17 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
september (penyebab, kualitas,
2019 lokasi, skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
Jam 20.50 dirasakan sudah berkurang
2. Mengobservasi reaksi P : Klien mengatakan penyebab
nonverbal dari nyerinya yaitu karna luka
ketidaknyamanan operasinya
3. Menggunakan teknik Q : Klien mengatakan nyeri yang
komunikasi terapeutik dirasakan seperti tusuk-tusuk
untuk mengetahui sudah berkurang
pengalaman nyeri klien R : Klien mengatakan nyeri yang
4. Kaji kultur yang dirasakan terasa di bagin
mempengaruhi respon pergelangan
nyeri S : Klien mengatakan nyeri yang
5. Mengontrol lingkungan dirasakan sudah berkurang dengan
yang dapat mempengaruhi skalanya 3 yang termasuk
nyeri seperti suhu kategori nyeri ringan (0-10)
ruangan, pencahayaan dan T : Klien mengatakan nyeri yang
kebisingan dirasakan biasanya 2-3 kali
6. Mengarkan klien teknik dalam sehari dan yang paling
 relaksasi dalam
distraksi sering terasa pada malam hari

7. Melakukan kolaborasi sebelum tidur

dengan dokter dalam  Klien mengatakan sudah bisa

pemberian analgetik melakukan relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sudah meminum
obat nyeri

O :

 Klien tampak tidak meringis

 Klien tampak melakukan relaksassi
nafas dalam dengan bimbingan
TTV
TD : 110/80 mmHg
S : 36,8°c
N : 84x/menit
RR : 19x/menit

A :
Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-7

2 Selasa, 17 1. Membersihkan S : klien mengatakan luka operasinya
september lingkungan setelah sudah tidak terlalu nyeri
2019 dipakai pasien lain
Jam 20.50 2. Mempertahankan O :
tekhnik isolasi  Kondisi luka tampak terlihat
3. Membatasi pengunjung kering
bila perlu  Suhu 36,9 ◦c
4. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk A : masalah teratasi sebagian
mencuci tangan saat P : intervensi dilanjutkan 1-8
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Menggunakan sabun
untuk cuci tangan
6. Menganjurkan klien
istirahat
7. Menginspeksi kondisi
luka /insisi bedah
8. Menginspeksi kulit
terhadap membrane
mukosa terhadap
kemerahan, panas

3 Selasa, 17 1. Dukungan Tidur S :

september 2. Manajemen
2019 lingkungan
Jam 20.50 3. Pengaturan posisi  Klien mengatakan tidurnya normal
4. Promosi koping tapi dengan jam tidur tidak
menentu

O :

 Klien tampak tenang

 Jam tidur 5 jam/hari

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-4

RABU, 18 September 19 2019
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu, 18 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
September (penyebab, kualitas,
2019 lokasi, skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
Jam 08.00 2. Mengobservasi reaksi dirasakan sudah berkurang
nonverbal dari P : Klien mengatakan penyebab
ketidaknyamanan nyerinya yaitu karna terlalu
3. Menggunakan teknik sering bergerak.
komunikasi terapeutik Q : Klien mengatakan nyeri yang
untuk mengetahui dirasakan seperti disobek sudah
pengalaman nyeri klien berkurang
4. Kaji kultur yang R : Klien mengatakan nyeri yang
mempengaruhi respon dirasakan terasa di bagian perut
nyeri S : Klien mengatakan nyeri yang
5. Mengontrol lingkungan dirasakan sudah berkurang dengan
yang dapat mempengaruhi skalanya 2 yang termasuk
nyeri seperti suhu kategori nyeri ringan (0-10)
ruangan, pencahayaan dan T : Klien mengatakan nyeri yang
kebisingan dirasakan hilang timbul
6. Mengarkan klien teknik  Klien mengatakan sudah bisa
relaksasi dalam melakukan relaksasi nafas dalam
distraksi  Klien mengatakan sudah meminum
 7. Melakukan kolaborasi obat nyerinya
dengan dokter dalam
pemberian analgetik O :

 Klien tampak tidak meringis

 Klien tampak melakukan relaksassi
nafas dalam dengan bimbingan
TTV
TD : 120/90 mmHg
S : 36,5°c
N : 87x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1, 5-7

2 Rabu, 18 1. Membersihkan S :
September lingkungan setela  Klien mengatakan luka operasinya
2019 dipakai pasien lain sudah tidak terlalu nyeri
Jam 08.00 2. Mempertahankan  Klien mengatakan badannya tidak
tekhnik isolasi panas lagi
3. Membatasi pengunjung
bila perlu O :
 4. Menginstruksikan pada  Kondisi luka tampak terlihat
pengunjung untuk kering
mencuci tangan saat  Suhu 36,5 ◦c
berkunjung dan
setelah berkunjung A : Masalah teratasi sebagian
meninggalkan pasien P : Intervensi dilanjutkan 7-8

5. Menggunakan sabun
untuk cuci tangan
6. menganjurkan klien
istirahat
7. menginspeksi kondisi
luka /insisi bedah
8. menginspeksi kulit
terhadap membrane
mukosa terhadap
kemerahan, panas

3 Rabu, 18 1. Menjelaskan pentingnya S :

September tidur yang adekuat
2019  Klien mengatakan masih tidak bisa
2. Menciptakan lingkungan cepat tidur
Jam 08.00
yang nyaman
O :
3. Menganjurkan klien
 Klien tampak tenang
untuk minum air hangat
 sebelum tidur  Jam tidur 5 jam/hari
4. Memonitor /catat
kebutuhan tidur klien A : Masalah teratasi sebagian
setiap hari dan jam
P : Intervensi dilanjutkan 2-4

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Rabu, 18 S :
September
2019  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang
Jam 08.00 P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karna
terlalu sering bergerak.
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di
tusuk sudah berkurang
R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di
bagian tangan
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
berkurang menjadi nyeri ringan dengan skalanya 2
dari skala (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
 Klien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi nafas
dalam

O :

 Klien tampak tidak meringis

 Klien terlihat segar
TTV
TD : 120/90 mmHg
 S : 36,5°c
N : 83x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

2 Rabu, 18 S :
September
2019  Klien mengatakan nyenyak tidur
Jam 08.00
O :

 Klien tampak tenang

 Klien tampak terlihat segar

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 2-4

3 Rabu, 18 S :
September  Klien mengatakan luka operasinya sudah tidak
2019 terlalu nyeri
Jam 08.00
O :
 Kondisi luka sudah kering
 Suhu 36,5 ◦c

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan