ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM KARDIOVASKULER

CHF ( Congestive Heart Failure )

I. Pengkajian
a. Identitas
Nama/Inisial : Ny. R
Umur : 59 tahun
Alamat : Majalengu Tanjung
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 23 Desember 2019
Tgl pengkajian : 23 Desember 2019
Penanggung jwb : Ny.N Alamat : Majakengu Tanjung
Alamat : Majalengu Tanjung
No. Register : 047653
Diagnose medis : CHF

b. Keluhan utama
Saat MRS
Ny. R ke IGD dengan keluhan sesak

Saat Pengkajian
Ny. R datang ke IGD dengan keluhan sesak saat beraktivitas, lelah dan batuk. Hal itu
dirasakan dari hari mingu Ny.R Nampak lemas, konjungtiva Anemis. Ny. R terpasang
kateter ( DC) dan pempers. Setelah dilakukan pemeriksaan, tanda-tanda vital, TD:
180/100 mmHg, suhu: 36,0oC, nadi 108x/menit, SPO2: 93% dan RR: 28x/menit.
c. Riwayat penyakit
Ny. R mengatakan mempunyi riwayat penyakit hipertensi sebelumnya.

d. Riwayat Lingkungan
 Ny. R mengatakan lingkungan rumahnya kotor karena masih tinggal dirumah
sementara (berugak), di depan rumahnya terdapat selokan, banyak sampah dan
terdapat ternak yang dipelihara.

e. Pemeriksaan Fisik
 Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada trauma cervikal atau fraktur wajah.
Batuk dengan sputum, penggunaan otot bantu pernafasan dan oksigen.
 Breathing
Pernafasan cepat (dipsneu) saat beraktivitas, frekuensi nafas 28x/menit, irama
teratur, gerakan dada simetris, suara nafas ronki, tidak ada tanda jejas, dan
terpasang Oksigen 3 Liter/menit
 Circulation
Nadi lemah, akral hangat, mukosa bibir kering, turgor kulit baik, CRT 2-3 detik.
Riwayat HT stg II dan Irama jantung aritmia.
 Disability
Pasien mengatakan tidak kuat berjalan, pasien merasa lelah dan sesak ketika
berjalan.
 Full vital sign & five Intervention
- Nadi : 108x/menit
- TD : 180/100 mmHg
- Suhu : 36,0oC
- RR : 28x/menit
- Monitor Denyut Jantung (+)
- Pulse Oximetri (+) : SPO2 93 %
- Indwelling kateter (+)
- Pemeriksaan Laboratorium + (pemeriksaan DL)
- Give a Comfort
- History & Head to toe assessment
 History
Ny. R mengatakan datang ke IGD karena sesak setelah beraktifitas
berjalan menuruni tangga. Ny. R ke IGD dengan keluhan sesak, lelah dan
batuk.
Head to toe
o Kepala :

Inspeksi: tidak terdapat lesi dikepala, tidak terdapat benjolan, rambut

bersih tidak berketombe.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba ada benjolan

• Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, mata simetris, reflex pupil
terhadap cahaya baik atau tidak ada gangguan,tidak terdapat
benda asing pada mata
Palpasi : tidak terdapat benjolan , tidak terdapat peradangan
pada mata berupa mata kemerahan , tidak terdapat lesi.
• Hidung
Inspeksi : tidak terdapat pembekakan pada lubang hidung,
terdapat secret, tidak terdapat cuping hidung.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
• Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, tidak terdapat benda asing
yang menganggu pendengaran.
• Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat karang gigi,
warna lidah putih, lidah nampak bersih
o Leher :
 Inspeksi : posisi trakea simetris, tidak terdapat lesi.
 Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak
terdapat pembesaran vena jugularis , nadi karotis teraba, tidak
terdapat nyeri tekan.
o Dada :
 Inspeksi : bentuk toraks simetris, terdapat pernafasan
dyspnea.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan, getaran dinding dada
cepat.
 Perkusi : terdapat suara dullness
  Auskultasi : intensitas suara paru kiri dan kanan sama,
suara nafas tambahan ronki.
o Abdomen :
 Inspeksi : tidak terdapat lesi diarea perut , tidak terdapat
benjolan di abdomen.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati,tidak
terdapat benjolan, turgor kulit kembali dalam >2detik.
 Perkusi : suara abdomen timpani
 Auskultasi : bising usus normal, paristaltik usus normal
o Hepar
• Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
• Perkusi : suara pekak
o Alat kelamin :
 Inspeksi : Nampak bersih, tidak terdapat luka atau lesi
o Ekstermitas :
 Atas :
 Inspeksi :tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan atau
pembengkakan
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,akral hangat. CRT:
<2 detik
 Bawah :
 Inspeksi :tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan atau
pembengkakan
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. , CRT: <2detik

f. Riwayat penyakit dahulu

Anak pasien mengatakan ibunya memiliki penyakit yang lain sebelumnya yaitu
hipertensi.
g. Riwayat keluarga
Penyakit yang di derita keluarga/ orang tua pasien adalah hipertensi
 Genogram

Ket : = pasien
= garis perkawinan
= garis keturunan
= Meninggal
= Tinggal serumah

h. Pola pemenuhan ADL

- Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : 3 x sehari 1 porsi habis
Saat sakit : 2- 3 x sehari + 4sendok makan
- Pola eliminasi
BAK
Sebelum sakit : sering 5-7 kali dan banyak
Saat sakit 1000 ml, (dilihat dari kateter ).
BAB
Sebelum sakit : 1x sehari
Saat sakit : belum BAB
- Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : 6-7 jam sehari
Saat sakit : 3 jam sehari
- Pola aktivitas
Sebelum sakit : beraktifitas seperti biasa
Saat sakit : tidak bisa beraktifitas kerena mudah letih dan sesak.
- Pola kebersihan diri
Sebelum sakit : mandi 3 kali sehari
Saat sakit : belum mandi
 - Pola komunikasi
Pola komunikasi terganggu saat sakit sedangkan saat sehat tidak terganggu.
i. Pemeriksaan laboratorium/ radiologi
- Laboratorium
- Pemeriksaan darah Lengkap
- Pemeriksaan EKG
- Terapi medis
Spironolocton
Candesartan
Bixoprolol
Flurias inhaler
Ambroxol

II. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS : Tekanan diastole Pola nafas tidak efektif
b/d hiperventilasi
klien mengatakan sesak saat
Bendungan atrium
kanan
beraktivitas, nyeri pada dadanya

dan nyeri ulu hati.

Bendungan vena
sistemik
DO :

1. Keadaan umum lemah

Mendesak diafragma
2. Kesadaran compos mentis
Sesak nafas
3. Hasil TTV

Tekanan darah 180/100

Pola nafas tidak efektif
mmHg, Nadi 108x/menit,

Pernapasan 28x/menit, Suhu

36,0 C

4. Posisi duduk klien semifowler.

5. Tampak klien pucat dan

 berkeringat

DS: CHF Penurunan curah

jantung b/d respon
- Pasien mengatakan
fisiologis otot jantung
nyeri di ulu hati Menurunnya curah
- Pasien mengatakan jantung
dadanya berdebar
- Pasien mengatakan Hipertrofi Ventrikel
masih lelah
Peningkatan pengisian
DO: LVFP
- Tampak pasien
Aliran darah kejantung
memegangi
dan otak tidak adekuat
dadanya sebelah

kiri Penurunan curah

jantung
- Pasien tampak
lelah
DS : Tekanan vena Gangguan pertukaran
gas b/d kongesti paru
- Pasien mengatakan pulmonalis
sesak
- Pasien mengatakan Tekanan kapiler paru
batuk
Edema paru
DO :
- Bunyi nafas Ronkhi basah
tambahan ronki
- Hidung pasien Iritasi mukosa paru
tampak kotor dan
secret juga ada Reflek batuk
- Pasien tampak
lelah Penumpukan secret
 Gangguan pertukaran
gas

III. Diagnose keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi
b. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung
c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru