LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Ny. A PADA PENDERITA HIPERTENSI DI KELURAHAN

WAHYU UTOMO KECAMATAN NGALIYAN

Disusun Oleh :

CHANTIKA NATALIA (1905013)

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI

PRODI DIII KEPERAWATAN

TAHUN 2022
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
World Health Organization (WHO) dan The International Society of Hypertension
(ISH) menetapkan bahwa hipertensi merupakan kondisi ketika tekanan darah (TD) sistolik
lebih besar dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih besar dari 90 mmHg. Nilai ini
merupakan hasil rerata minimal dua kali pengukuran setelah melakukan dua kali atau lebih
kontak dengan petugas (Yasmara, 2016).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan
darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu periode, hal ini
terjadi bila arteriole-arteriole kontriksi.Kontriksi arteriole membuat darah sulit mengalir
dan meningkatkan tekanan melawan dinding arteri. Hipertensi menambah beban kerja
jantung dan arteri yang bila berlanjut akan menimbulkan kerusakan janntung dan pembuluh
darah.(Udjianti, 2013)
B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi
terjadi sebagai respons peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer (Reni,
2010).
Penyebab terjadinya hipertensi dipengaruhi oleh beberapa factor yaitu yang dapat
dirubah dan tidak dapat dirubah. Factor yang tidak dapat dirubah diantaranya factor usia,
jenis kelamin, dan riwayat penyakit keluarga (Pratiwi, 2013). Dan untuk factor yang dapat
dirubah yaitu factor gaya hidup diantaranya kebiasaan merokok, konsumsi garam berlebih,
konsumsi lemak jenuh, dan obesitas, kurang aktivitas fisik (Kartikasari, 2012).
C. Tanda & gejala
Gejala umum yang ditimbulkan akibat menderita hipertensi tidak sama pada setiap
orang, bahkan terkadang timbul tanpa gejala. Secara umum gejala yang dikeluhkan oleh
penderita hipertensi sebagai berikut:
a. Sakit kepala
b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk
c. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh
d. Berdebar atau detak jantung terasa cepat
e. Telinga berdenging
 Sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahuntahun
berupa:
1) Nyeri kepala saat terjaga, terkadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan
tekanan darah intracranial
2) Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi
3) Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat
4) Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus
5) Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler
Gejala lain yang yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi, yaitu pusing,
muka merah, sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal
dan lain-lain (Novianti, 2006 dalam Reni, 2010).
D. Patofisiologi
Tekanan darah merupakan hasil interaksi antara curah jantung (cardiac out put) dan
derajat dilatasi atau konstriksi arteriola (resistensi vascular sistemik). Tekanan darah arteri
dikontrol dalam waktu singkat oleh baroreseptor arteri yang mendeteksi perubahan tekanan
pada arteri utama, dan kemudian melalui mekanisme umpan balik hormonal menimbulkan
berbagai variasi respons tubuh seperti frekuensi denyut jantung, kontraksi otot jantung,
kontraksi otot polos pada pembuluh darah dengan tujuan mempertahankan tekanan darah
dalam batas normal. Baroreseptor dalam komponen kardiovaskuler tekanan rendah, seperti
vena, atrium dan sirkulasi pulmonary, memainkan peranan penting dalam pengaturan
hormonal volume vaskuler. Penderita hipertensi dipastikan mengalami peningkatan salah
satu atau kedua komponen ini, yakni curah jantung dan atau resistensi vascular sistemik
(Nugraha, 2016)
Hemodinamik yang khas dari hipertensi yang menetap bergantung pada tingginya
tekanan arteri, derajat kontriksi pembuluh darah, dan adanya pembesaran jantung.
Hipertensi sedang yang tidak disertai dengan pembesaran jantung memiliki curah jantung
normal. Namun demikian, terjadi peningkatan resistensi vaskukar perifer dan penurunan
kecepatan ejeksi ventrikel kiri (Nugraha, 2016).
Saat hipertensi bertambah berat dan jantung mulai mengalami pembesaran, curah
jantung mengalami penurunan secara progresif meskipun belum terdapat tanda-tanda gagal
jantung. Hal ini disebabkan resistensi perifer sistemik semakin tinggi dan kecepatan ejeksi
ventrikel kiri semakin menurun (Nugraha, 2016).
Penurunan curah jantung ini akan menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai
organ tubuh, terutama ginjal. Kondisi ini berdampak pada penurunan volume ekstra sel dan
perfusi ginjal yang berujung dengan iskemik ginjal. Penurunan perfusi ginjal ini akan
mengaktivasi system renin angiostensin (Nugraha, 2016). Renin yang dikeluarkan oleh
ginjal ini merangsang angiotensinogen untuk mengeluarkan angiotensinogen I (AI) yang
bersifat vasokonstriktor lemah. Adanya angiotensin I pada peredaran darah akan memicu
pengeluaran angiotensin converting enzyme (ACE) di endotelium pembuluh paru. ACE ini
kemudian akan mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II (AII) yang merupakan
vasokpnstriktor kuat sehingga berpengaruh pada sirkulasi tubuh secara keseluruhan
(Nugraha, 2016).
Selain sebagai vasokonstriktor kuat, AII memiliki efek lain yang pada akhirnya
meningkatkan tekanan darah. Dampak yang ditimbulkan oleh AII antara lain hipertrofi
jantung dan pembuluh darah, stimulasi rasa haus, memicu produksi aldosterone dsn snit-
diuretic hormone (ADH) (Nugraha, 2016). Peningkatan tekanan darah sebagai dampak dari
adanya AII ini terjadi melalui dua cara utama yaitu efek vasokonstriksi kuat dan
perangsangan kelenjar adrenal.
a. Vasokonstriktor: AII menyebabksn vsdokondtriksi baik pada arteriol maupun vena.
Konstriksi arteriol akan meningkatkan tahanan perifer sehingga membutuhkan usaha
jantung lebih besar dalam melakukan pemompaan. Sedangkan pada vena dampak
konstriksinya lemah, tetapi sudah mampu menimbulkan peningkatan aliran balik darah
vena ke jantung. Peningkatan aliran balik ini akan menyebabkan peningkatan preload
yang membantu jantung untuk melawan resistensi perifer.
b. Perangsangan kelenjar endokrin: AII merangsang kelenjar adrenal untuk mengeluarkan
hormone aldosterone. Hormone ini bekerja pada tubula distal nefron. Dampak dari
keberadaan hormone aldosterone ini adalah peningkatan penyerapan kembali air dan
NaCl oleh tubulus distal nefron. Hal ini akan mengurangi pengeluaran garam dan air
melalui ginjal. Kondisi ini membuat volume darah meningkat yang diikuti pula dengan
peningkatan tekanan darah.
 Dampak hipertensi ke jantungadalah semakin meningkatnya beban jantung
sehingga dapat menimbulkan hipertrofi jantung. Kondisi hipertrofi ini menyebabkan
penyempitan ruang jantung sehingga menurunkan preloaddan curah jantung. Jika jantung
tidak dapat mengompensasi lagi, maka terjadilah gagal jantung (Nugraha, 2016).
Sedangkan tekanan intracranial yang berefek pada tekanan intraocular akan
mempengaruhi fungsi penglihatan bahkan jika penanganan tidak segera dilakukan,
penderita akan mengalami kebutaan. Penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari resistensi
sitemik ini dapat menyebabkan kerusakan pada parenkim ginjal. Jika tidak segera
ditangani, akan berakhir dengan gagal ginjal (Nugraha, 2016).
E. Pemeriksaan penunjang

Pemerikaan penunjang menurut (Nur arif dan kusuma, 2015)

a. Pemerikaan Laboratorium

1. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume

cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti

hipokoagubilita, anemia.

2. BUN /kreatinin : memberikaan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.

3. Glukosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat

diakibatkanoleh pengeluaran kadar ketokolamin.

4. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal

dan ada DM.

b. CT scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati

c. EKG : dapat menunjukkan pola rengangan, dimana

luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini

penyakit jantung hipertensi

d. IUP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,

perbaikanginjal.
 e. Photo dada : menujukkan destruksi klasifikasi pada area katup,

pembesaranjantung.

F. Penatalaksanaan medis
Menurut Triyatno (2014) penanganan hipertensi dibagi menjadi dua yaitu secara
nonfarmakologis dan farmakologi.
a. Terapi non farmakologi merupakan terapi tanpa menggunakan obat,terapi non
farmakologi diantaranya memodifikasi gaya hidup dimana termasuk pengelolaan
stress dan kecemasan merupakan langkah awal yang harus dilakukan. Penanganan non
farmakologis yaitu menciptakan keadaan rileks, mengurangi stress dan menurunkan
kecemasan. Terapi non farmakologi diberikan untuk semua pasien hipertensi dengan
tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor resiko serta penyakit
lainnya.
b. Terapi farmakologi
Terapi farmakologi yaitu yang menggunakan senyawa obat obatan yang dalam
kerjanya dalam mempengaruhi tekanan darah pada pasien hipertensi seperti :
angiotensin receptor blocker (ARBs), beta blocker, calcium chanel dan lainnya.
Penanganan hipertensi dan lamanya pengobatan dianggap kompleks karena tekanan
darah cenderung tidak stabil.
 DAFTAR PUSTAKA

ADP, S. G. (2013). Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta: CV Trans Info Media.

Ardiansyah. (2012). Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Ketidakpatuhan Pasien
Penderita Hipertensi pada Pasien Rawat Jalan di RSU H. Adam Malik. Medan: Universitas
Sumatera Utara.
Aspiani, Y. (2014). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta: EGC.
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. (2016). Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur .
Surabaya: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
Lubis, M. (2013). Pengaruh Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Menjalankan Terapi
pada Pasien Hipertensi di Puskesmas Indrapura Kabupaten Batu Bara. 6.
Mahmudah, S. d. (2015). Hubungan Gaya Hidup dan Pola makan Dengan Kejadian
Hipertensi pada Lansia di Kelurahan Sawangan Baru Kota Depok. 44. Mubarak, A., &
Iqbal, W. (2012). Ilmu Keperawatan Komunitas Konsep dan Aplikasi. Jakarta: Salemba
Medika.
Muttaqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kardiovaskuler.
Jakarta: Salemba Medika.
Novian, A. (2013). Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan Diit Pasien Hipertensi.
Universitas Negeri Semarang. Semarang.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Ny. A
b. Tempat/tgl lahir : Semarang/31 Januari 1952
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Cerai mati
e. Agama : Kristen
f. Suku : Jawa
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga
b. Pekerjaan sebelumnya : Tidak bekerja
c. Sumber pendapatan : Pesiunan
d. Kecukupan pendapatan : Cukup
3. Lingkungan tempat tinggal
Kebersihan dan kerapihan ruangan yang ada dirumah Ny. A bersih, nyaman dan
kerapihan setiap ruangan selalu tertata rapi. Penerangan nya juga cukup. Sirkulasi
udara yang ada dirumah Ny. A sangat baik ada jendela setiap ruangan. Keadaan
kamar mandi & WC dirumah Ny. A bersih dan menggunakan WC duduk.
Pembuangan air kotor selalu lancar tidak ada sumbatan seperti sampah – sampah
kotor. Sumber air minum artetis. Pembuangan sampah dirumah Ny. A kalau
sampah sudah penuh selalu di ambil oleh tukang sampah yang ada dirumahnya dan
keluarga selalu membuang sampah pada tempatnya. Dirumah Ny. A tidak ada
sumber pencemaran selalu asri dan banyak tanaman didepan rumah. Privasi di
rumah Ny. A tidak ada. Resiko injuri dirumah Ny. A tidak ada karena tempat rumah
Ny. A datar lantainya tidak licin.
4. Genogram

Keterangan
: Meninggal dunia
: pria
: wanita

5. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
Pasien memiliki penyakit hipertensi dengan TD : 150/120, pasien selalu minum
obat rutin kadang pasien pada saat tekanan darah tinggi pasien mengeluh leher
nya sakit.
Pasien di unit rehabilitasi sosia dan keluarga
1) Keluhan utama dalam 1tahun terakhir : pasien mengatakan secara bertahap
leher nya kenceng dan aktivitas pasien menjadi tergangu karena leher nya
kenceng
2) Gejala yang dirasakan : leher kenceng pada saat tensi tinggi
3) Faktor pencetus : karena makan – makanan yang berlemak seperti gorengan
4) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√) Bertahap
5) Upaya mengatasi : pad saat pasien merasakan leher nya kenceng pasien
mengatasinya dengan istirahat, minum obat tensi dan mengurangi makanan
yang mengakibatkan leher kenceng dan tensi naik
b. Riwayat Kesehtan Masa Lalu
 1) Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan tidak ada masalah dari
riwayat kesehatan lalunya hanya sakit gigi karena giginya berlubang
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu dll) : tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : tidak ada
4) Riwayat pernah dirawat di RS : tidak ada
5) Riwayat pemakaian obat : Candesartan 1x1 (8 mg), Amlodipine Besilate
1x1 (5mg).
6. Pola fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pasien tidak mempunyai kebiasan merokok, minuman keras, ketergantungan
terhadap obat.
b. Nutrisi metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3x sehari, nafsu makan biasa
selalu dihabiskan, makanan yang tidak disukai tidak ada, alergi terhadap
makanan tidak ada, pantanga makanan yaitu jeroan dan gorengan, keluhan yang
berhubungan dengan makan yaitu makan yang berlemak lalu makan yang
minyaknya banyak pasien langsung tekanan darah langsung tinggi.
Saat sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3x sehari, nafsu makan biasa selalu
dihabiskan, makanan yang tidak disukai tidak ada, alergi terhadap makanan
tidak ada, pantanga makanan yaitu jeroan dan gorengan, keluhan yang
berhubungan dengan makan yaitu makan yang berlemak lalu makan yang
minyaknya banyak pasien langsung tekanan darah langsung tinggi.
c. Eliminasi
1) BAK
Sebelum sakit : Frekuensi banyak ketika minum air putih banyak dan
waktunya pada saat bangun berwarna kuning kuning jernih, kebiasaan BAK
pada malam hari sebanayak 2x, keluhan berhubungan dengan BAK tidak
ada.
Saat sakit : Frekuensi banyak ketika minum air putih banyak dan waktunya
pada saat bangun berwarna kuning kuning jernih, kebiasaan BAK pada
malam hari sebanayak 2x, keluhan berhubungan dengan BAK tidak ada.
 2) BAB
Sebelum sakit : Frekuensi sedang BAB padat, BAB 3x sehari, tidak ada
keluhan dalam BAB dan tidak pernah menggunakan pencahar.
Saat sakit : Frekuensi sedang BAB padat, BAB 3x sehari, tidak ada keluhan
dalam BAB dan tidak pernah menggunakan pencahar.
d. Aktivitas pola latian
Sebelum sakit : mandi 2x sehari, selalu gosok gigi dan keramas, pasien aktivitas
dirumah yaitu bersih – bersih rumah, tidak ada masalah dengan aktivitas,
paseien selalu mandiri dalam keseharian.
Saat sakit : mandi 2x sehari, selalu gosok gigi dan keramas, pasien aktivitas
dirumah yaitu bersih – bersih rumah, pada saat tensi naik pasien masih
beraktivitas seperti biasa dan selalu mandiri tetapi diperbanyak istirahat.
e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : lama tidur 7 jam, jarang tidur siang, tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan tidur.
Saat sakit : lama tidur 5 jam sering terbangun, jarang tidur siang, tidak ada
keluhan yang berhubungan dengan tidur.
f. Pola kognitif persepsi
Sebelum sakit : untuk masalah penlihatan pasien kabur karena menggunakan
kacamata (-), tidak ada maslah pendengaran, tidak ada kesulitan membuat
keputusan pasien selalu mengambil keputusan dengan diri sendri.
Saat sakit : untuk masalah penlihatan pasien kabur karena menggunakan
kacamata (-), tidak ada maslah pendengaran, tidak ada kesulitan membuat
keputusan pasien selalu mengambil keputusan dengan diri sendri.
g. Persepsi diri- pola konsep diri
Pasein mengatakan memandang dirinya itu aktif dalam organisasi dan orang
memandang pasein juga aktif dan gesit meskipun sudah lansia.
h. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan suka bergaul dengan orang lain.
i. Sexualitas
Pasein mengatakan cerai mati
 j. Koping – pola tolerasi stress
Pasien mengatakan tidak ada yang mnyebabkan stress karena pasein
mengatakan hidup itu harus senang
k. Nilai – pola keyakinan
Pasien menganut agama Kristen, pasien sering kegereja setelah pandemic
pasien tidak pernah kegereja, pasien selalau hadir dalam doa bersama selama
pandemic menggunakan meet, pasien juga rajin untuk membaca alkitab.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : composmentis
b. TTV : 150 / 120 mmHg
c. BB/TB : 56kg / 159cm
d. Kepala
1) Rambut : beruban
2) Mata : sclera non ikterik
3) Telinga : tidak terdapat serum, pendengaran baik
4) Mulut, gigi dan bibir : mokusa bibir kering, mulut kering, gigi ompong
e. Dada : simetris, tidak ada pembengkakan, sonor, tidak ada nyeri tekan
f. Abdomen : simetris, terdengar bising usus 20x, tidak ada nyeri tekan, timpani
g. Kulit : keriput
h. Ekstermitas atas : simetris, terdengar bising usus 20x, tidak ada nyeri tekan,
timpani
i. Ekstermitas bawah : sering nyeri dan kesemutan
8. Pengkajian kusus :
a. Status fungsional (Katz indeks) : Nilai A (kemandirian dalam hal makan,
kontinen (BAK/BAB), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian)
b. Fungsi kognitif SPMSQ : Fungsi intelektual utuh,
karena salah 0 dari 10 soal yang di ujikan
c. APGAR Keluarga : Total nilai 8 menandakan Ny.A tidak
ada disfungsi keluarga
d. Skala depresi : Depresi tidak ada / depresi
minimal, karena hanya terdapat 3 poin yang berlainan dengan
nilai rujukan normal.
e. Morse Fall Scale : nilai 0. Menandakan Ny.S
 tidak memiliki resiko jatuh.
f. Norton scale : nilai 20. Menandakan tidak
ada resiko dekubitus pada Ny.A
 INDEKS KATZ

INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

Nama klien : Ny.A Tanggal : 18/4/2022
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 65tahun
Agama : Kristen TB/BB : 158cm/56kg
Pendidikan : SMA Gol.Darah :-
Alamat : wahyu utomo, wahyu asri IV/D145
Mandiri Tergant
Nilai ung
No Aktivitas
(1) Nilai
(0)
1. Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri.
2. Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan,
mengancing/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.
3. Ke kamar kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima Bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4. Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit, dari
kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik dan turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu / lebih tindakan
5. Kontinen : √
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot,
enema, dan pembalut (pampers)
6. Makan √
Mandiri :
 Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral
(NGT)
Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis hasil :
Nilai A : kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, ke
kamar kecil, mandi dan berpakaian
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPSQ)
PENILAIAN INI UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien :Ny.A Tanggal :18/4/2022
Jenis kelamin :Perempuan Umur :65 thn
Agama :Kristen TB/BB :158cm/56kg
Pendidikan :SMA Gol.Darah :-
Alamat : wahyu utomo, wahyu asri IV/D145
Benar Salah Nomer Pertanyaan
√ - 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ - 2 Hari apa sekarang ?
√ - 3 Apa nama tempat ini ?
√ - 4 Dimana alamat anda ?
√ - 5 Nemer berapa rumah anda ?
√ - 6 Kapan anda lahir ?
√ - 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
√ - 8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
√ - 9 Siapa nama ibu anda ?
√ - 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun

Analisi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
 SKALA DEPRESI BECK
PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA “Beck & Decle,1972”

Nama klien :Ny.A Tanggal :18/4/2022

Jenis kelamin :Perempuan Umur :65 thn
Agama :Kristen TB/BB :158cm/56kg
Pendidikan :SD Gol.Darah :-
Alamat : wahyu utomo, wahyu asri IV/D145

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
 1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
ALAT SKRINING SINGKAT YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK
MENGKAJI FUNGSI SOSIAL LANSIA
Nama klien :Ny.A Tanggal :18/4/2022
Jenis kelamin :Perempuan Umur :65thn
Agama :Kristen TB/BB:158cm/56kg
Pendidikan :SMA Gol.Darah :-
Alamat : wahyu utomo, wahyu asri IV/D145

No Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaptation
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 1
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas Growth
atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi Affection
saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 2
menyediakan waktu bersama-sama
Analisi hasil:
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
Keterangan :
Total nilai kurang dari 3, menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga
Hasil :
Total nilai 8 menandakan Ny.S tidak ada disfungsi keluarga

SKALA NORTON
 MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS LANSIA

Nama klien :Ny.A Tanggal :18/4/2022

Jenis kelamin :Perempuan Umur : 65thn
Agama :kristen TB/BB :158cm/56kg
Pendidikan :SMA Gol.Darah :-
Alamat : wahyu utomo, wahyu asri IV/D145
NO Kategori Skor
1. Kondisi umum
1. Baik 4
2. Cukup 3
3. Buruk 2
4. Sangat buruk 1
2. Kondisi mental
1. Waspada 4
2. Apatis 3
3. Bingung 2
4. Stupor 1
3. Aktivitas
1. Berjalan 4
2. Berjalan dengan bantuan 3
3. Duduk di kursi 2
4. Tetap berada di tempat tidur 1
4. Mobilitas
1. Penuh 4
2. Sedikit terbatas 3
3. Sangat terbatas 2
4. Immobilisasi 1
5. Inkontinensia
1. Baik 4
2. Kadang-kadang inkontinensia 3
3. Sering inkontinensia 2
4. Inkontinensia urine dan fekal 1
 KATEGORI SKOR:
16-20 : Kecil kemungkinan terjadi dekubitus
12-15 : kemungkinan terjadi dekubitus sedang
<12 :besar terjadi
Hasil :nilai 20. Artinya kecil kemungkinan terjadi dekubitus.

PENGKAJIAN MORSE FALL SCALE

MENGKAJI RESIKO PASIEN JATUH LANSIA

Nama klien :Ny.A Tanggal :18/4/2022

Jenis kelamin :Perempuan Umur :65 thn
Agama :Kristen TB/BB :158cm/56kg
Pendidikan :SMA Gol.Darah :-
Alamat : wahyu utomo, wahyu asri IV/D145
NO. ITEM SKALA SKOR
1. Riwayat Jatuh Tidak : 0 25
Ya : 25
2. Diagnosis sekunder Tidak : 0 15
Ya : 15
3. Bantuan berjalan
a. Berdrest/ bantuan perawat 0 30
b. Kruk/tongkat/walker 15
c. Furniture 30

4. Terapi intravena/heparin loc Tidak : 0

Ya : 20
5. Gaya berjalan
a. Normal / bedrest/ immobile 0 10
b. Lemah 10
c. Dengan bantuan 20
6. Status Mental
a. Orientasi terhadap kemampuan diri 0 0
sendiri
b. Melebih lebihkan / melupakan 15
keterbatasan
Total 80

Keterangan:

Skor 0-24 : resiko jatuh rendah

Skor 25-50 : resiko jatuh sedang

Skor ≥51 : resiko jatuh tinggi

Hasil : skor 0, jadi Ny.S tidak memiliki resiko jatuh.

 B. ANALISA DATA
Nama Klien :Ny. A Diagnosa Medis :Hipertensi
Usia :65 Tahun Hari/Tanggal :18/4/2022
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS: Ny.A mengatakan sering merasa Resiko perfusi Factor resiko
pusing dan kesemutan dibagian kaki, serebral tidak efektif
pasien mengatakan ada riwayat
hipertensi
DO:
Nadi :88/mnt, TD:150/120mmHg,
skala nyeri : 5

2. Ds : Ny.A mengatakan jika nyeri Nyeri akut Agen pencedera

kadang ditambah pusing, dan mati rasa fisiologis
disekitar kaki saat beraktifitas. Ny. A
juga mengatakan tidak tahu
benyababnya karena tidak pernah cek
Do :
Nampak raut muka pasien sedikit
cemas, nada bicara pelan. Skala nyeri 5

3. DS : Ny. S mengatakan tidak tahu Defisit pengetahuan Kurang terpapar

tentang sakit yang diderita selama ini, informasi
karena nyeri dan kesemutannya hilang
timbul.
Do: Nampak pasien memegangi
kakinya, turgor kulit kering, mata sayu

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d factor resiko
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
4. Resiko jatuh b.d penurunan fungsi kesadaran
D. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d factor resiko
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
E. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :Ny.A Diagno sa Medis :Hipertensi
Usia :65 thn Hari/tanggal :18/4/2022
TGL DIAGNOSA TUJUAN TUJUAN KHUSUS INTERVENSI RASIONAL TT
KEP UMUM D
18/4/2022 Resiko Setelah Kriteria hasil: Observasi : 1. Memonito
perfusi dilakukan 1. Tekanan darah 1. Monitor r nadi,
tindakan dalam rentang tekanan darah
serebral keperawatan 3x normal (110/80- 2. Monitor nadi
suhu dan
tidak efektif 24 jam 140/80) 3. Monitor suhu tekanan
b.d factor diharapkan 2. Tidak ada Terapeutik : darah
resiko risiko perfusi ortostatik 1. Atur interval 2. Mengetah
serebral tidak hipertensi pemantauan ui interval
terjadi. 3. Tidak ada sesuai kondisi
tanda-tanda pasien
pemantaua
peningkatan 2. Dokumentasik n sesuai
tekanan an hasil kondisi
intracranial pemantauan pasien
4. Klien Edukasi : 3. Mengetah
melaporkan atau 1. Jelaskan
menunjukkan tujuan dan
ui
tidak ada tanda prosedur dokument
dispnea, angina 2. Informasikan asi hasil
dan disritmia hasil pemantaua
pemantauan n
jika perlu
4. Untuk
mengetah
ui tujuan
dan
prosedur
5. Untuk
mengetah
ui
informasi
hasil
pemantaua
n
18/4/2022 Nyeri akut b.d Setelah kriteria hasil : Observasi : 1. mengidentifi
agen dilakukan 1. Klien mengatakan 1. identifikasi kasi skala
pencedera tindakan nyeri berkurang 2. Klien skala nyeri nyeri
fisiologis keperawatan 3 mengenal lamanya nyeri 2. identifikasi 2. mengidentifi
x 24 jam 3. Klien dapat respons nyeri kasi respons
diharapkan menggunakan teknik non non verbal nyeri non
masalah nyeri farmakologi 4. Klien terapeutik : verbal
dapat teratasi tidak gelisah 1. control 3. mengontrol
lingkungan lingkungan
yang yang
memperberat memperbera
rasa nyeri t
2. fasilitasi 4. memfasilitas
istirahat tidur i istirahat
edukasi : tidur
1. jelaskan 5. menjelaskan
penyebab penyebab
nyeri nyeri
2. jelaskan 6. mengetahui
 strategi strategi
meredakan meredakan
nyeri nyeri.
kolaborasi : kolaborasi 7. Mengkolabo
pemberian analgetik, rasikan
jika perlu pemberian
analgetik

F. IMPLEMENTASI

JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI HASIL TTD

18/4/2022 Resiko perfusi - Melakukan Ds : Ny. A
16.00 WIB serebral tidak TTV mengatakan tensi
efektif b.d nya sering tinggi
factor resiko DO : TD: 145/100
Nadi : 88x/mnt
RR : 24x.mnt

- Mengajarkan Ds : Ny.A
tekhnik non mengatakan mau
farmakologis menerima masukan
untuk tentang teknik non
menstabilkan farmakologis
tekanan darah hipertensi
Do: tampak Ny.A
kooperatif
- Ajarkan pola
tidur efktif Ds : Ny.A
mengatakan hanya
tidur 5 jam sehari
Do: tampak kantung
mata tebal dan
- Anjurkan hitam
minum obat jika
perlu Ds : Ny.A
mengatakan kadang
minum amlodipine
jika tekanan darah
tinggi dan
kesemutan
Do: tampak Ny.A
memperlihatkan
obatnya
18/4/2022 Nyeri akut b.d - Melakukan DS : Ny. A
16.05 WIB agen pencedera pengkajian mengatakan kakinya
fisiologis nyeri PQRST nyeri dan
kesemutan.
 Do :
P : nyeri pada
radang sendi
Q : seperti di remas-
remas
R : terasa dibagian
kaki
S : skala nyeri 5
T : setelah
- Mengajarkan melakukan aktivitas
tekhnik berat
relaksasi nafas
dalam Ds : Ny.A
Mengatakan belum
tahu cara relaksasi
nafas dalam.
Do : Ny.A
- Kolaborasi Kooperatif dan
pemberian obat, mengikuti arahan
jika perlu yang diajarkan

Ds : Ny.A
Mengatakan tidak
minum obat pereda
nyeri dan hanya
memakaikan
minyak
tawon/minyak
pereda nyeri seperti
cpunterpain
Do : tampak Ny.A
memperlihatkan
minyak pereda nyeri
19/4/2022 Resiko perfusi - Melakukan Ds : Ny. A
15.30 WIB serebral tidak TTV mengatakan tensi
efektif b.d nya berangsur
factor resiko membaik.
DO : TD: 143/98
Nadi : 87x/mnt
RR : 23x.mnt

- Mengevaluasi Ds : Ny.A
tekhnik non mengatakan sudah
farmakologis melakukan teknik
untuk non farmakologis
menstabilkan yang diajarkan
tekanan darah Do: tampak Ny.A
yang telah kooperatif
diajarkan
 - Ajarkan pola Ds : Ny.A
tidur efktif mengatakan masih
hanya tidur 5 jam
sehari
Do: tampak kantung
mata tebal dan
- Anjurkan hitam
minum obat jika
perlu Ds : Ny.A
mengatakan hari ini
tidak minum
amlodipine
Do: tampak Ny.A
tidak
memperlihatkan
obatnya
19/4/2022 Nyeri akut b.d - Melakukan DS : Ny. A
15.35 WIB agen pencedera pengkajian mengatakan kakinya
fisiologis nyeri PQRST masih nyeri dan
kesemutan.
Do :
P : nyeri pada
radang sendi
Q : seperti di remas-
remas
R : terasa dibagian
kaki
S : skala nyeri 4
T : setelah
- Mengevaluasi melakukan aktivitas
tekhnik berat
relaksasi nafas
dalam Ds: Ny.A
mengatakan
melakukan tekhnik
relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasi Do : tampak Ny.A
pemberian obat, bisa melakukan
jika perlu secara mandiri

Ds : Ny.A
mengatakan hanya
memberikan minyak
zaitun
Do : tampak bekas
minyak kayu putih
di sebelah Ny.A
20/4/2022 Resiko perfusi - Melakukan Ds : Ny. A
16.30 WIB serebral tidak TTV mengatakan tensi
nya sering tinggi
 efektif b.d tapi tidak setinggi
factor resiko kemarin
DO : TD: 132/90
Nadi : 88x/mnt
RR : 24x.mnt

- Mengajarkan Ds : Ny.A
tekhnik non mengatakan mau
farmakologis menerima masukan
untuk tentang teknik non
menstabilkan farmakologis
tekanan darah hipertensi
Do: tampak Ny.A
kooperatif
- Ajarkan pola
tidur efktif Ds : Ny.A
mengatakan tidur 7
jam sehari
Do: tampak kantung
- Anjurkan mata sudah
minum obat jika berkurang
perlu
Ds : Ny.A
mengatakan tidak
minum amlodipine
Do: tampak Ny.A
memperlihatkan
obatnya
20/4/2022 Nyeri akut b.d - Melakukan DS : Ny. A
16.45 WIB agen pencedera pengkajian mengatakan kakinya
fisiologis nyeri PQRST masih nyeri dan
kesemutan.
Do :
P : nyeri pada
radang sendi
Q : seperti di remas-
remas
R : terasa dibagian
kaki
S : skala nyeri 3
T : setelah
- Mengevaluasi melakukan aktivitas
tekhnik berat
relaksasi nafas
dalam Ds: Ny.A
mengatakan
melakukan tekhnik
relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasi Do : tampak Ny.A
pemberian obat, bisa melakukan
 jika perlu secara mandiri

Ds : Ny.A
mengatakan hanya
memberikan minyak
kayu putih
Do : tampak bekas
minyak kayu putih
di sebelah Ny.A

G. EVALUASI

Nama Klien :Ny. A Diagnosa Medis :Hipertensi

Usia :65 thn Hari/tgl :Rabu, 20/4/2022
NO. DIAGNOSA EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak S : Ny.A Mengatakan pusing
efektif b.d factor resiko dan tensinya berkurang
O : Tampak Ny.A lebih rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2. Nyeri akut b.d agen pencedera S : Ny.A Mengatakan nyeri nya
fisiologis sudah berangsur membaik
O : Tampak Ny.A masih
memegangi kaki nya sambil di
elus-elus
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi