ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

H DENGAN DIAGNOSA
MEDIS STROKE INFARK, AKI, SEPSIS, KAD DI RUANG ICU RSUD KARAWANG

Diajukan Sebagai Laporan Hasil Praktik Lapangan Keperawatan Kritis

Disusun Oleh:
RANDY RESMANA
NIM. 433811490122030

PROGRAM STUDI STRATA SATU KEPERAWATAN

STIKes HORIZON KARAWANG
2021/2022

Jl. Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Tanjungpura, Karawang Barat

Kabupaten Karawang, Jawa Barat 41316
 SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP KRITIS

PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama Klien : Ny. H No. Register : 86.89.74

Usia : 50 th Tanggal Masuk : 12/11/2022

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 15/11/2022

Diagnosa Medis : Stroke infark,

AKI, KAD
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya……………………………………………
Rujukan : Tidak Ya,
RS…………………. Puskesmas…………. Dokter ……………
Diagnosis rujukan -
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya………
Pekerjaan Pasien :

A. PRIMERY SURVEI

AIRWAY :  Gurgling
(Jalan Nafas)  Stridor
 Sonor
 Tidak ada sumbatan

BREATHING : RR : 12 x/mnt Auskultasi

(Pernafasan) Sianosis : Tidak  Vesikuler
 Ronchi
Inspeksi
 Whezing
 Simetris
 Crackles
 Asimetrik
 Terdapat jejas Tidak
 Deviasi Trachea Tidak Palpasi
 Krepitasi Tidak
Perkusi  Nyeri tekan Tidak
 Sonor
 Hipersonor
 Pekak
CIRCULATION : Nadi : 105 x/mnt Tekanan Darah : 134/52
mmHg
Irama : Reguler
MAP : 73
Pulsasi : Teraba
kuat Suhu: 38,8

CRT : < 3 dtk Nyeri dada :-

Akral : Teraba Intake =

hangat -Interal = 150 cc/jam
-Parenteral= -renxamin 30
Warna Kulit : -vascon 6,7
-Nacl cup 20
 Sianosis Ya/ -sedacum 2
Tidak = 58,7
Parenteral hari sebelumnya
117,4. Ditambah dengan
parenteral sekarang=176,1
58,7+150=208,7
208,7+117,4=326,1

Output = Urine: 100 cc

Balance cairan dari jam=
326,1-100 = + 226,1 cc
IWL= (15xBB)/24
= 15x60
= 900

DISABILITY Tingkat Kesadaran :

GCS : E : 2 M: 2 V: Terpasang ETT
Respon Cahaya : Miosis / Midriasis
Ukuran Pupil : Ka: 4 mm Ki: 4 mm Isokor / anisokor
 Kejang
 Pelo
 Hemiparase Ka / Ki
 Hemiplegia Ka / Ki
 Aphasia
 Disatria
 Pelo
Kekuatan Otot:
Sedang dalam
pengaruh obat
(sedasi)

Refleks Patologis
 Babinski: negatif
 Chadoks: negatif
 Ophenhand: negatif
Skala Nyeri Numerik :

Skala Nyeri Menggunakan CPOT : -

Interprestasi :
EKSPOSURE Skala Branden : Tidak ada luka
Posisi Luka

B. SECONDARY SURVEI

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : Bersih Sumbatan ( BerupaSputum Darah )
Pernapasan
RR 12 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya

Terpasang ETT : Tidak Ya

Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : SIMV TV : 390 RR : 12 PEEP : 5
I:E : 1:2
FiO2 : 50
 Irama  Tidak  Teratur
: Teratur  Teratur
 Kedalaman  Tidak  Hijau
:  Kuning
Teratur
 Sputum  Kental
 Putih
:  Wheezing  Vesikuler
 Tidak
 Konsistensi Kental
:
 Ronchi
 Suara napas

b. Sistem Kardiovaskuler : Sirkulasi Perifer

Nadi : 1 0 5 x/mnt Tekanan darah: 134/52 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : -
 Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : -
Jumlah.............cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Sopor

Soporcoma Koma
GCS : 5 dengan ETT. Eye: 2. Motorik : 2. Verbal : Terpasang ETT
Kekuatan otot: Sedang dalam pengaruh obat (sedasi)

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut..................cm
Peristaltic : Tidak Ya, Lama 15 x/mnt
Defekasi : Tidak Normal Normal

e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya

Penggunaan catheter urine : Ya

Jumlah urine 100 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT : …………… Keluhan :………………

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya Tidak ada masalah

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka..............Lokasi luka / Lesi lain

Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
Kesulitan bergerak : Tidak Ya
Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat :
…………………………………………………….....
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti: Tidak ada
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
 HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat:

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga pasien selalu mendoakan dan bertilawah untuk pasien

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a.Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran  Penglihatan  Kognitif Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya Tidak
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
  Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan

c. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan
4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan Bedrest, penurunan
kesadaran

6. TERAPI OBAT
Terapi Dosis Fungsi
Sedakum 2 ml Obat yang digunakan untuk
(Midazolam) sedasi (penggunaan obat yang
memberikan efek mengantuk)
sebelum melakukan prosedur
diagnostic dan intervensi
terapeutik dengan anestesi
local, premedikasi, induksi
anestesi
Vascon 0,05 ml Digunakan untuk membantu
(Norepinephrine) meningkatkan tekanan darah
Infus NaCl 20tpm Mengembalikan
intravena keseimbangan elektrolit dan
cairan tubuh
Oksigen 15 lpm Memperbaiki status
oksigenasi dan memenuhi
kebutuhan oksigen

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Urine lengkap
Warna Kuning muda Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
pH 6.0 4,80-7,50
Protein +1 Negatif
Glukosa +3 Negatif
Keton +4 Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
E.U/dL
Urobilinogen 0.2 0,2-1,0
Darah +2 Negatif
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Analizer
Hemoglobin 9,6 10.85-14.90 g/dL
Eritrosit 3,14 4,11-5,55 x10^6/uL
Leukosit 30,66 4,79-11,34 x10^3/uL
Hematokrit 27,4 34,00-45,10 %
Eosinofil 0 0,70-5,40 %
Neutrofil 95 42,50-71,00 %
Limposit 1 20,40-44,60 %
RDW-CV 14,6 11,3-14,6 %
GDS 300 70-139 mg/dL
Ureum 337,3 12,8-42,8 mg/dL
Creatinin 9,49 0,50-0,90 mg/dL

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO HARI/ DATA PROBLEM
TGL PENYEBAB
1. Selasa/ DS: - Gangguan Riwayat
16-11- Penyapihan ketergantungan
2022 DO: Ventilator ventilator > 4 hari
- Pasien terpasang
ventilator lebih dari 4
hari
- Mode pada ventilator
yaitu SIMV
- Pasien tampak gagal
weaning
- Adanya napas megap-
megap
- Warna kulit tampak
pucat
- Nadi: 105x/mnt
- TD: 134/52 mmHg
- RR: 12x/mnt
- SPO2: 100% dengan
ventilator
- S: 38 C
2. Selasa/ DS : - Penurunan Peningkatan tekanan
16-11- kapasitas adaptif vena, edema serebral
 2022 DO : intrakranial
- Nadi: 105x/mnt
- TD: 134/52 mmHg
- RR: 12x/mnt
- Kesadaran: sopor
- GCS: 5 dengan ETT
E: 2 M: 2 V: terpasang
ETT
- Refleks pupil midriasis
- Motorik dekortikasi
3. Selasa/ DS: - Hipervolemia Kelebihan asupan
16-11- cairan
2022 DO:
- Terdapat pitting oedem
pada ektremitas atas
dan bawah derajat 3
- Pernafasan pasien
dibantu dengan
ventilator
- Balance cairan positif=
+ 226,1 cc
- CPP: 21 (tinggi)
- Hemoglobin: 9,6 g/dL
- Hematokrit: 27,4 %
4. Selasa/ DS: - Risiko luka tekan Periode imobilisasi
16-11- yang lama diatas
2022 DO: tempat tidur
- Pasien telah tirah
baring/imobilisasi
lama ± 4 hari
- Tampak adanya oedem
pada ektremitas atas
dan bawah derajat 3
- Kulit tampak kering
- S: 38,8 (hipertermi)
- Berat badan berlebih

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
a. Gangguan penyapihan ventilator
b. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
c. Hipervolemia
d. Risiko luka tekan
6. PERENCANAAN (Menggunakan SIKI & SLKI)

No Tujuan dan Kriteria Rencana

DX Hasil
1. Setelah dilakukan Penyapihan ventilasi mekanik
tindakan
keperawatan selama Observasi
1x24 jam gangguan - Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
penyapihan hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
ventilator dapat - Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (mis.
teratasi dengan kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal,
kriteria hasil : gerakan dinding abdomen paradoks) hipoksemia, dan
- Penggunaan otot hipoksia jaringan saat penyapihan
bantu napas
menurun, dari Terapeutik
cukup meningkat - Posisikan pasien semi-Fowler (30-40 derajat)
(2) menjadi cukup - Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
menurun (4)
- Berikan fisioterapi dada, jika perlu
- Napas megap-
- Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan
megap (gasping)
napas spontan yang dibantu ventilator)
menurun, dari
- Berikan dukungan psikologis
cukup meningkat
(2) menjadi cukup
menurun (4) Edukasi
- Frekuensi napas - Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
membaik, dari
cukup memburuk Kolaborasi
(2) menjadi cukup - Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
membaik menjadi kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
(4)
2. Setelah dilakukan Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
tindakan
keperawatan selama Observasi
1x24 jam - Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (mis. tekanan
diharapkan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
penurunan kapasitas
napas ireguler, kesadaran menurun)
adaftif intracranial
teratasi dengan - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
kriteria hasil : - Monitor CVP (Central Verious Pressure), jika perlu
- Postur desebrasi - Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
(ekstensi) - Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
menurun, dari
- Monitor status pernapasan
cukup meningkat
(2) menjadi cukup - Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi)
menurun (4)
- Tekanan darah Terapeutik
membaik, dari - Atur ventilator agar PaCO2 optimal
cukup memburuk - Pertahankan suhu tubuh normal
(2) menjadi cukup
membaik (4)
- Tekanan nadi Kolaborasi
membaik, dari - Kolaborasi pemberian sedasi: sedakum (midazolam) 2 ml
cukup memburuk
(2) menjadi cukup
membaik (4)
- Respon pupil
membaik, dari
cukup memburuk
(2) menjadi cukup
membaik (4)
3. Setelah dilakukan Manajemen hipervolemia
 tindakan
keperawatan selama Observasi
1x 24 jam - Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung,
Hipervolemia tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), Jika
teratasi dengan
tersedia
kriteria hasil:
- Keluaran urin - Monitor intake dan output cairan
meningkat, dari - Monitor kecepatan infus secara ketat
cukup menurun - Monitor efek samping diuretik (mis. hipotensi ortostatik,
(2) menjadi hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
cukup
meningkat (4)
Terapeutik
- Edema
- Batasi asupan cairan dan garam
menurun, dari
cukup
meningkat (2) Kolaborasi
menjadi cukup - Kolaborasi pemberian diuretik
menurun (4) - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
- Turgor kulit
membaik, dari
cukup
memburuk (2)
menjadi cukup
membaik (4)
4. Setelah dilakukan Pencegahan luka tekan
tindakan
keperawatan selama Observasi
1x 24 jam - Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala
Risiko luka tekan Norton, skala Braden)
dapat teratasi - Periksa adanya luka tekan sebelumnya
dengan kriteria
- Monitor suhu kulit yang tekanan
hasil:
- Elastisitas - Monitor berat badan dan perubahannya
meningkat, dari - Monitor status kulit harian
cukup menurun - Monitor tetap area yang merah
(2) menjadi - Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat
cukup membaik mengubah posisi
(4) - Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Kemerahan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu
menurun, dari
cukup
meningkat (2) Terapeutik
menjadi cukup - Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat,
menurun (4) cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urine
- Suhu kulit - Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
membaik, dari - Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
cukup - Buat jadwal perubahan posisi
memburuk (2)
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
menjadi cukup
membaik (4) - Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada
- Tekstur kerutan/lipatan
membaik, dari - Gunakan kasur khusus, jika perlu
cukup - Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
memburuk (2) - Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau
menjadi cukup kemerahan
membaik (4)
- Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat
mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein,
vitamin B dan C, zat besi, dan kalori
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
 7. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Hari, Tgl No Implementasi Respon TTD

Jam Dx
Selasa/16-
1,2,3,4 S :-
Melakukan monitoring tanda-tanda vital
O:
11-2022 - Tekanan darah: 170/62
mmHg
- Frekuensi nadi : 109 x/mnt,
teratur, kuat
- RR : 17 x/mnt, vesikuler
- Suhu : 37,8 C
- SPO2 : 100%
Melakukan pengkajian keperawatan
1,2,3,4 kritis (primary survei) S:-
O:
- Airway: adanya gurgling
- Breathing: RR: 17x/mnt,
inspeksi simestris,
auskultasi vesikuler,
perkusi sonor, palpasi tidak
ada krepitasi
- Circulation: Nadi:
109x/mnt, irama regular,
teraba kuat, CRT <3 dtk,
akral hangat, TD 170/62,
balance cairan +226,1
- Disability: kesadaran
sopor, GCS: 5 dengan
ETT, respon cahaya
miosis, kekuatan otot
sedang dalam pengaruh
obat
Merubah posisi pasien ke semi-fowler
(30-45 derajat)

S:-
O : RR membaik (17x/mnt), SPO2
membaik (100%)
Melakukan penghisapan jalan napas
(suction)
S :-
O : Sekret tampak keluar, berwarna
putih cair
Memberikan obat Vascon
(Norepinephrine)
S: -
O: TD meningkat menjadi: 170/62
mmHg
Memberikan Sedakum (Midazolam)

S:-
Pasien tampak tidur (dalam
Melakukan monitoring balance cairan
 pengaruh sedasi)
1,2,3

S: -
O: Hasil monitoring balance
Melakukan pemeriksaan CPP
cairan positif yaitu: + 226,1
Tampak udem pada
2, 3 ekstremitas

Melakukan monitoring MAP

S: -
O: Nilai CPP pasien
menunjukan angka 21 (tinggi)
Melakukan monitoring status kulit

S: -
O: MAP= 98

S: -
O:
- Tampak adanya oedem
Memberikan bantalan pada titik pada ektremitas atas dan
tekan atau tonjolan tulang bawah derajat 3
- Kulit tampak kering
- S: 38,8 (hipertermi)

S:-
O: Kulit pasien tampak aman,
tonjolan tulang tidak cedera

8. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari, tgl Evaluasi TTD
Dx jam
1. S :-
O : Sekret tampak keluar, berwarna putih cair
- Frekuensi nadi : 109 x/mnt, teratur, kuat
- RR : 17 x/mnt, vesikuler
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Napas megap menurun
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
- Merubah posisi pasien ke semi-fowler (30-45
derajat)
- Melakukan penghisapan jalan napas (suction)
2. S: -
O: Nilai CPP pasien menunjukan angka 21 (tinggi)
- Frekuensi nadi : 109 x/mnt, teratur, kuat
- RR : 17 x/mnt, vesikuler
- TD 170/62
- Pasien tampak tidur (dalam pengaruh sedasi)
- Postur desebrasi masih tetap
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
- Melakukan pemeriksaan CPP
- Melakukan monitoring balance cairan
3. S: -
O: MAP= 98
- Nilai CPP pasien menunjukan angka 21 (tinggi)
- Hasil monitoring balance cairan positif yaitu: +
226,1
- Tampak udem pada ekstremitas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
- Melakukan pemeriksaan CPP
- Melakukan monitoring balance cairan
4. S: -
O:
- Tampak adanya oedem pada ektremitas atas
dan bawah derajat 3
- Kulit tampak kering
- S: 37,8 C
- Kulit pasien tampak aman, tonjolan tulang
tidak cedera
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
- Melakukan monitoring status kulit
- Memberikan bantalan pada titik tekan atau
tonjolan tulang